FARMAKOTERAPIA

NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ

Środki zwiotczające

mięśnie prążkowane.

Opracował Jarosław Pawlik
2009r

Środki zwiotczające



FIZJOLOGIA PRZEWODNICTWA
NERWOWO-MIĘŚNIOWEGO.



Ach / acetylocholina/

- neuroprzekaźnik w

złączu nerwowo-mięśniowym.



Syntetyzowana z choliny i acetylokoenzymu A

przez acetylotransferazę cholinową i
magazynowany w zakończeniach nerwowych.



Potencjał czynnościowy powoduje

depolaryzację

zakończenia nerwu,

napływ jonów Ca do

zakończenia nerwowego i

uwolnienie Ach do

szczeliny synaptycznej.

Środki zwiotczające



FIZJOLOGIA PRZEWODNICTWA
NERWOWO-MIĘŚNIOWEGO c.d.:



Ach

łączy się z receptorami

cholinergicznymi (rec.nikotynowe) na błonie
postsynaptycznej powodując otwarcie
kanałów jonowych Na-K (napływ Na i
wypływ K ) powodując

depolaryzację błony

postsynaptycznej

i wytworzenie potencjału

czynnościowego wzdłuż błony komórkowej
komórki mięśniowej umożliwiając

skurcz

mięśni.

Środki zwiotczające



FIZJOLOGIA PRZEWODNICTWA
NERWOWO-MIĘŚNIOWEGO c.d.:



Na błonie postsynaptycznej

znajduje się enzym

Acetylocholinesteraza

odpowiedzialna za ostateczny
rozkład Ach.

Środki zwiotczające



Środki zwiotczajace:



Depolaryzujace



Sukcynylocholina



Niedepolaryzujące



Benzyloizochinolinowe Aminosteroidowe



Tubokuraryna Pankuronium



Atrakurium

Wekuronium



Cis-atrakurium Pipekuronium



Doxacurium Rokuronium

Miwakurium Rapakuronium

Środki zwiotczające



Chlorek Sukcynylocholiny



Budowy 2 związanych ze sobą cząstek Ach



Łączy się z podjednostka α
rec.postsynaptycznego powodując

depolaryzację

bł. postsynaptycznej o przedłużonym działaniu w
porównaniu do Ach

( bez następowej po killku

milisekundach repolaryzacji) – początkowo

skurcz

mięśni /drżenia włókienkowe-pęczkowe/

następnie

zwiotczenie

z powodu zablokowania

depolaryzacją kanałów jonowych i braku
przechodzenia potencjałów czynnościowych.

Środki zwiotczające



Chlorek Sukcynylocholiny c.d.:



Dawka intubacyjna

1-1,5 mg/kg

(dzieci

2mg/kg).



Początek działania po ok.

60s



Czas działania

5-10 min.



Metabolizowany w osoczu przez

cholinesterazę

osoczową ( pseudocholinesterazę).



W niewielkim stopniu metabolizowana w
wątrobie oraz rozkładana przez niespecyficzne
esterazy osoczowe.

Środki zwiotczające



Chlorek Sukcynylocholiny c.d.:



Przedłużony czas działania :



WRODZONE

czynniki nieprawidłowej struktury

cholinesterazy osoczowej

: zaburzenia

sekwencji aminokwasów w strukturze
sukcynylocholiny ( atypowy gen) – u 4% osób
rasy kaukaskiej – czas działania
sukcynylocholiny

do 2-3 godz.



U tych pacjentów lek rozkładany jest przez
niespecyficzne esterazy osoczowe.

Środki zwiotczające



Chlorek Sukcynylocholiny c.d.:



NABYTE

czynniki zmniejszające aktywność

cholinesterazy osoczowej:



struktura cholinesterazy prawidłowa



Czas działania wydłużony o minuty, a nie godziny



CZYNNIKI:



Choroby wątroby ( spadek syntezy enzymu)



Rozsiany proces nowotworowy i wyniszczenie

(spadek

syntezy).



Ciąża

( zwiększenie objętości osocza ( efekt

rozcieńczenia) oraz spadek syntezy).



Leki hamujące acetylocholinesterazę /neostygmina/

Środki zwiotczające



Chlorek Sukcynylocholiny c.d.:



NABYTE

czynniki c.d.:



Leki metabolizowane przez cholinesterazy

osoczowe

( etomidat, propanidid, analgetyki

miejscowe o budowie steroidowej,
metotrexat, inhibitory MAO, esmolol)



Niedoczynność tarczycy



Choroby nerek



Krążenie pozaustrojowe

Środki zwiotczające



Działania uboczne Sukcynylocholiny :



Bóle mięśniowe –

następstwo drżenia

włókienkowatego-zapobieganie
prekuraryzacją



Wzrost ciśnienia śródgałkowego



Wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego



Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

( niewielki,

krótkotrwały, o małym znaczeniu klinicznym)



Bradykardia-

przez pobudzanie rec.

Muskarynowych nerwu błędnego.

Środki zwiotczające



Działania uboczne Sukcynylocholiny :



Reakcja anafilaktyczna



Wzmożone wydzielanie śliny i wydz. oskrzelowej.



Hypertermia złośliwa.



Hiperkaliemia

– w wyniku

drżenia mięśniowego,



u chorych z obrzękiem tkanek , uszkodzeniami
komórek mięśniowych lub nieprawidłowym
unerwieniem wł.mięśniowych, nadmiarem receptorów
pozasynaptycznych zwiekszony wypływ K.

Środki zwiotczające



Działania uboczne Sukcynylocholiny :



Hiperkaliemia c.d.:



Zakaz stosowania:



Oparzenia



Dystrofia mięśniowa



Miotonia dystroficzna



Paraplegia



Ciężkie urazy zmiażdżeniowe



Ciężkie zakażenia jamy brzusznej.

Środki zwiotczające



Chlorek Sukcynylocholiny c.d.:



BLOK PODWÓJNY /blok II fazy/

: przy

zwiotczeniu sukcynylocholiną i podażą kolejnej
dawki leku

wzmocnienie bloku

depolaryzacyjnego, zmiana charakteru na typ
niedepolaryzacyjny.



Utrzymujemy znieczulenie i monitorowanie
przewodnictwa nerwowo-mięśniowego do czasu
całkowitego ustąpienia blokady nerwowo-
mięśniowej.

Środki zwiotczające



Niedepolaryzujące środki
zwiotczające :



Hamują

receptory nikotynowe post- i

presynaptyczne konkurując z Ach.



Blokada może być przełamana zwiększona

ilością Ach (

blok kompetycyjny

).



Porażenie mięśni przy blokadzie

>75%

receptorów



Pierwsze blokowane drobne, szybkie

mięśnie: mm.okręzne oka, mm.krtani – mm.
przepony - m.przywodziciel kciuka

Środki zwiotczające



Niedepolaryzujące środki
zwiotczające :



Działanie uboczne:



Blok rec.M w zakończeniach n.X w sercu.

↓RR



Uwalnianie HISTAMINY

tachycardia



Reakcje anafilaktyczne



Hamowanie perystaltyki



Wydłużone działanie w niewyd. nerek i wątroby



Toksyczne metabolity: Laudanozyna

Środki zwiotczające



Benzyloizochinolinowe:



ATRAKURIUM



Dawka intubacyjna 0,5-0,6 mg/kg (dz.po 2-3min)



Wlew 10ug/kg/min.



Czas działania ok. 20-45min.



Rozkład niezależny od

czynności wątroby i nerek

oraz

od czynności pseudocholinesterazy.



Uwalnia HISTAMINĘ



Rozkład :



droga spontanicznej

eliminacji Hoffmana



Hydroliza estru niezależnie od pseudocholinesterazy



Rozkładany do

LAUDANOZYNY

– drgawkotwórcza.

Środki zwiotczające



Benzyloizochinolinowe:



CIS-ATRAKURIUM



Dawka intubacyjna 0,1– 0,15mg/kg ( Dz. Po 3-

5min)



Wlew 1-2 ug/kg/min



Czas działania ok. 45 min.



Silniejszy od atrakurium, wymaga mniejszych

dawek



Podlega eliminacji Hofmanna w większym

stopniu



Większa stabilność ukł. Sercowo- naczyniowego.



Brak uwalniania HISTAMINY

Środki zwiotczające



Benzyloizochinolinowe:



MIWAKURIUM:



Krótkodziałający ok.15-20 min.



Dawka intubacyjna

0,2-0,25 mg/kg (dz.po 3-

4min)



Nie nadaje się do szybkiej intubacji.



Inaktywowany przez

cholinesterazę osoczową



Wydłużony czas działania w przypadku

wrodzonej lub nabytej obniżonej aktywności
cholinesterazy.



Uwalnia HISTAMINĘ.

Środki zwiotczające



Aminosteroidowe:



W mniejszym stopniu uwalniają HISTAMINĘ



Większa stabilność układu krążenia



Wydalane w postaci niezmienionej przez

nerki i z żółcią



W niewielkim stopniu metabolizowane w

wątrobie



Czas działania zależy od redystrybucji.

Środki zwiotczające



Aminosteroidowe:



PANCURONIUM:



Dawka intubacyjna 0,07-0,1 mg/kg (dz.po 3-

4min)



Nie nadaje się do szybkich intubacji.



60% w postaci niezmienionej wydalane przez

nerki



25-40% metabolizowane w wątrobie

( metabolity biologicznie czynne)



Długi czas działania 45-60 min



Powoduje tachykardię i wzrost RR (bezpośredni

efekt wagolityczny i sympatykomimetyczny

)

Środki zwiotczające



Aminosteroidowe:



WEKURONIUM:



Dawka intubacyjna

0,08 - 0,1 mg/kg

(dz.po

3min.)



Czas działania 20-30min



Brak działania wagolitycznego- nie ma

bezpośredniego działania na układ sercowo-
naczyniowy



Bradykardia – nasila działanie kardiodepresyjne

opioidów.



Metabolizowany w wątrobie, wydalany głównie z

żółcią i w mniejszym stopniu przez nerki.

Środki zwiotczające



Aminosteroidowe:



PIPEKURONIUM:



Dawka intubacyjna

0,07 mg/kg

(dz.po 3min.)



Czas działania podobny do pancuronium



Wydalany głównie przez nerki



Niewielki wpływ na ukł. Sercowo-naczyniowy



Brak działania wagolitycznego i

sympatykomimetycznego.

Środki zwiotczające



Aminosteroidowe:



ROKURONIUM:



Dawka intubacyjna

0,06 mg/kg

( dz.po 60-90s)



Do szybkiej intubacji

0,08-1,2 mg/kg

( dz.po 45-

60s)



Czas działania klinicznego 30-45 min.



Wydzielanie HISTAMINY



Wydalane w postaci niezmienionej przez nerki i

z żółcią.



W niewielkim stopniu wpływa na ukł. Sercowo-

naczyniowy.

Środki zwiotczające



Czynniki wpływające na wydłużenie blokady
niedepolaryzacyjnej:



Wcześniejsze podanie

sukcynylocholiny



Jednoczesne stosowanie

gazów anestetycznych



Obniżenie pH

( kwasica) – więcej form zjonizowanych



Hipotermia

( obniżenie funkcji narzadów co daje

spowolnienie metabolizmu i wydalania leku).



Wiek

– u starszych wydłuzony czas ze względu na

pogorszenie funkcji narządów i zmniejszenie metabolizmu.



Niskie stężenie

K i Ca.



Miastenia



Niewydolność

nerek i wątroby.

Środki zwiotczające



Środki odwracające blok
niedepolaryzacyjny:



Inhibitory acetylocholinesterazy



Neostygmina



Edrofonium



Pirydostygmina



Związki fosfoorganiczne



Sugammadex / Bridion/

Środki zwiotczające



INHIBITORY Cholinesterazy:



Odwracacze bloku niedepolaryzacyjnego.



Hamują acetylocholinesterazę w okolicy

złącza nerwowo-mięśniowego - hamując
rozkład Ach (konkuruje z lekiem niedepol.o
receptor)



Neostygmina



Endrofonium



Pirydostygmina

Środki zwiotczające



NEOSTYGMINA /polstygmina/:



Wiąże się z acetylocholinesterazą w sposób
odwracalny.



Dawka 0,035-0,07mg/kg



Poczatek dz. po 2 min. , szczyt dz. po 5-7 min.



Czas połowiczej eliminacji

45 min.



Wzmacnia działanie Ach we wszystkich
miejscach gdzie Ach jest neuroprzekaźnikiem



Działania uboczne:



Bradykardia

Wzmożone wytwarzanie śliny



Skurcz oskrzeli Zaburzenie widzenia.

Środki zwiotczające



EDROFONIUM:



Tworzy wiązanie jonowe z

acetylocholinesterazą , nie wchodzi
w reakcje chemiczną.



Działa bardzo krótko-

tylko kilka

minut.



Dawka

0,5-1 mg/kg



Początek działania po 1min.

Środki zwiotczające



SUGAMMADEX /Bridion/:



Stosowany do zniesienia działania

rokuronium

i

prawdopodobnie

wekuronium.



Cyklodekstryna

- otacza rokuronium tworząc

kompleks nieaktywny wydalany z moczem.



Dawka

4 -16 mg/kg



Redukcja dawki w niewydolności nerek



Zalecany

czas odczekania 24 h

po podaniu

sugammadexu przed podaniem kolejnej dawki
rocuronium lub wekuronium lub podanie
niesteroidowego środka zwiotczającego.



MONITOROWANIE

PRZEWODNICTWA

NERWOWO-

MIĘŚNIOWEGO.

Środki zwiotczające



MONITOROWANIE PRZEWODNICTWA NERWOWO-
MIĘŚNIOWEGO.



Zastosowanie stymulatora nerwów obwodowych.



Ocena odpowiedzi :



m. przywodziciela kciuka lub mm. zginaczy palców na

stymulację nerwu łokciowego ( w nadgarstku).



m. okrężny oka na stymulację n. twarzowego



m. zginacz palucha na stymulację n. piszczelowego



Ocena wzrokowa lub ocena za pomocą elektromiografii

lub

akcelerometrii.

Środki zwiotczające



MONITOROWANIE PRZEWODNICTWA
NERWOWO-MIĘŚNIOWEGO.



Elektrody skórne w miejscu przebiegu

nerwu.



Elektroda mierząca skurcz na powierzchni

mm.



Bodziec supramaksymalny do 60mA



Impuls 0,2 ms i o przebiegu prostokątnym

Środki zwiotczające

Środki zwiotczające

Środki zwiotczające

Środki zwiotczające

Środki zwiotczające

Środki zwiotczające



Różne systemy stymulacji do pomiaru
zwiotczenia:



Bodziec pojedynczy



Stymulacja serią 4 bodźców /TOF/



Bodziec tężcowy



Torowanie potężcowe



Stymulacja podwójnym bodźcem
tężcowym /DBS/.

Środki zwiotczające



STYMULACJA BODŹCEM
POJEDYNCZYM



Pojedynczy bodziec



01,-0,2 ms 40-60 mA co minimum 10 s



porównuje się z wielkością skurczu sprzed

podania środka zwiotczającego.



Wady:



Potrzebna wartość kontrolna sprzed podania

środka



Konieczne zablokowanie 70-75% rec.,żeby

amplituda zmalała



Brak odpowiedzi przy bloku >90-95% rec.

Środki zwiotczające



TOF train-of-four

/Stymulacja serią 4 bodźców/



Seria 4 pojedynczych bodźców z

częstotliwością 2Hz (2x/s)



Nie wymaga ustalenia wartości kontrolnych

przed blokadą.



Nie jest bolesna.



4 bodźce przez 2 s z co najmniej 10 s

przerwą między seriami.

Środki zwiotczające



Współczynnik TOF / TOFR/

to stosunek wartości

amplitudy odpowiedzi na
czwarty bodziec do
amplitudy odpowiedzi na
bodziec pierwszy.

Środki zwiotczające



TOF train-of-four

/Stymulacja serią 4 bodźców/



Reakcja na stymulacje:



BEZ BLOKADY



wszystkie skurcze są maksymalne i o równej amplitudzie

.



BLOK DEPOLARYZACYJNY:



Amplituda mniejsza (taka sama przy wszystkich bodźcach)



TOFR bez zmian równy 1,0



BLOK NIEDEPOLARYZACYJNY:



Amplituda czwartego skurczu mniejsza niż amplituda

trzech pozostałych



TOFR maleje w miarę nasilania blokady

Środki zwiotczające



Jeśli przy

TOF występuje tylko 1

do 2

skurczów na 4 pojedyncze

bodźce , odpowiada to blokowi
90-95% rec.



Taka blokada wystarcza do
większości zabiegów.

Środki zwiotczające



Odwracanie bloku niedepolaryzacyjnego z
pomocą inhibitorów cholinesterazy powinno
się stosować dopiero od momentu
obecności odpowiedzi na drugi impuls.



Odnowa po blokadzie środkiem
niedepolaryzującym jest wystarczająca jeśli
TOFR przywodziciela kciuka wynosi

TOFR>0,9.

Środki zwiotczające



BODZIEC TĘŻCOWY:



Seria bodźców o wysokiej częśtotliwości 50Hz

przez 5 sekund.



Przy resztkowej blokadzie niedepolaryzacyjnej

obecne osłabienie tężcowe , ale odpowiedź na
pojedynczy bodziec jest prawidłowa.



Bolesny



Może wywrzeć działanie antagonistyczne

przeciwko blokadzie nerwowo-mięśniowej.

Środki zwiotczające



TOROWANIE POTĘŻCOWE:



Ocena bloku niedepolaryzującego



Osłabiona odpowiedź na pojedynczy

bodziec



Po 5 s przerwy stosujemy 5s bodziec

tężcowy 50Hz oraz następny pojedynczy
bodziec po 3 s, po którym odpowiedź
powinna być wzmocniona.



Liczba potężcowa

– ilość odpowiedzi na

pojedynczy bodziec po bodźcu tężcowym,
aż do ich zaniku.

PRZERWA