FARMAKOTERAPIA

NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ

LEKI

PRZECIWGRZYBICZE

Opracował Jarosław Pawlik 2009r

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Szpitalne, układowe zakażenia grzybicze:



Drożdżaki i grzyby drożdżopodobne



Candida albicans



Candida tropicalis



Candida parapsilosis



Candida glabrata, Candida krusei

( OIT)



Cryptococcus neoformans



Pleśnie:



Aspergillus fumigatus



Mucor, Rhizopus,Absidia



Fusarium sp.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



W ostatnich latach obserwuje się
podwojenie zakażeń grzybiczych u
pacjentów hospitalizowanych.



Najczęstszym patogenem grzybiczych
zakażeń szpitalnych jest

C.Albicans.



Najczęstsze zakażenia w oddziałach

IT

to

C.glabrata i C.krusei

( mające naturalna

oporność na flukonazol ).

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Czynniki zjadliwości grzybów:



1.zdolność przylegania

do komórek

nabłonkowych gospodarza (adhezyny-
monoproteiny w ścianie komórkowej grzyba)



2.zmiana fenotypu kolonii



3.Enzymy proteolityczne

(proteazy), fosfolipazy,

lipazy - umożliwiając wniknięcie grzyba w głąb
tkanek i rozwój krwiopochodnego zakażenia.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Czynniki sprzyjające zakażeniom grzybiczym:



Spadki odporności



Wyniszczenie



Cukrzyca



Ch. nowotworowe



Wkłucia centralne



Żywienie pozajelitowe



Wentylacja mechaniczna



Oparzenia



Sterydoterapia i chemioterapia cytotoksyczna.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Najczęstsze postacie fungemii:



Kandydoza uogólniona u chorych ze

spadkiem odporności i chorych w OIT

–

C.glabrata, C.krusei , C.albicans



Kandydoza uogólniona w

ch.nowotworowych

–

C.albicans , C.tropicalis



Kandydoza układu oddechowego

( noworodki, osoby starsze)



Kandydoza przewodu pokarmowego

( u

chorych z neutropenią , AIDS).

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Najczęstsze postacie fungemii:



Kryptokokoza u chorych na AIDS :

Cryptococcus neoformans

(zap.mózgu, zap.opon m-

rdz., zap.płuc, szpiku, zap. przełyku,
ukł.moczowego).



Kandydoza wsierdzia

( po oper. Kardiochirurg.)



Zakażenia ran oparzeniowych



Odcewnikowe uogólnione zakażenia szpitalne

(C.parapsilosis)



Aspergilloza inwazyjna postać płucna

(Aspergillus

fumigatus)

(u chorych z obniżona odpornością,

białaczką – obecność pleśni w klimatyzacji )

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Przed rozpoczęciem leczenia należy
wykonać wymaz na posiew
grzybiczy.



Leczenie można rozpocząć przed
otrzymaniem wyników posiewu, a
następnie odpowiednio dostosować,
gdy wyniki będą dostępne.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Czas trwania leczenia należy ustalić
na podstawie reakcji klinicznej
pacjenta.



Zazwyczaj leczenie
przeciwgrzybicze należy
kontynuować przez co najmniej 14
dni po ostatnim dodatnim posiewie.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Czy stosować profilaktykę u ciężko
chorych pacjentów w oddziale IT ?



Różne opinie na temat profilaktyki.



Profilaktyka u tych chorych zmniejsza
częstość uogólnionych zakażeń ,
zmniejsza śmiertelność.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Argumentem przeciwko szerokiemu
stosowaniu profilaktycznemu leków
przeciwgrzybiczych może być obawa
przed działaniami niepożądanymi, w
tym przed rozwojem lekooporności i
selekcją szczepów
wielolekoopornych.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Leki p/grzybicze:



Antybiotyki polienowe: Echinokandyny:



Amfoterycyna B

Kaspofungina

Mikafungina



Azole

Anidulafungina



Klotrimazol



Ketokonazol



Itrakonazol



Flukonazol



Worykonazol

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



AMFOTERYCYNA B:



Mechanizm działania amfoterycyny B

polega na wiązaniu się z ergosterolem błony
komórkowej grzyba, co powoduje jej
uszkodzenie, ucieczkę
wewnątrzkomórkowego potasu i magnezu
oraz zaburzenia metabolizmu, prowadzące
do śmierci komórki grzyba



Ograniczenie stosowania ze względu na

nefrotoksyczność.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



AMFOTERYCYNA B:



1 x dziennie ,wlew i.v. 1-4 godz.



Dawka 0,25 – 1 mg/kg /dobę



Rozpuszczalnik – 5% glukoza



Działania uboczne:



Nudności,wymioty,gorączka



Dreszcze



Zapalenie żył



NEFROTOKSYCZNOŚĆ

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



AMFOTERYCYNA B:



Nefrotoksyczność :



Przez obkurczanie naczyń nerkowych



Nadmierne wydzielanie K i Mg



Unikanie hypowolemi w trakcie leczenia

amfoterycyną.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



FLUKONAZOL:



Z grupy imidazolowych leków p/grzybiczych



Szeroki spektrum działania



Mniej działań ubocznych niż amfoterycyna.



Hamuje syntezę ergosterolu błon komórkowych
grzybów.



W leczeniu zakażeń

Candida i Cryptococcus

u

pacjentów z upośledzoną i prawidłową odpornością.



C.glabrata i C.krusei – oporne na Flukonazol.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



FLUKONAZOL:



400mg 1x dziennie

/redukcja o 50% w

niewydolności nerek/



Wchłania się prawie całkowicie z przewodu
pokarmowego.



Dobrze przenika do płynów ustrojowych

( w tym

CSF) !!!



Hepatotoksyczność

/u pacjentów z uszkodzoną już

wątrobą , z HIV/, wzrost enzymów wątrobowych

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



KETOKONAZOL – wskazania:



grzybice powierzchowne



kandydozy przewodu pokarmowego



układowe zakażenia grzybicze



zapobieganie zakażeniom grzybiczym u chorych
ze zmniejszoną odpornością (AIDS,nowotwory,
oparzenia, leczenie immunosupresyjne)



Ketokonazolu nie stosuje się w
grzybiczym zapaleniu opon mózgowych.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



WORYKONAZOL /V-fend/:



Tab. 50mg,200mg , zawiesina i.v. 200mg



Biodostępność p.o. to 96%



Hamuje syntezę ergosterolu w ścianie

komórkowej



Szersze spectrum działania niż flukonazol



Stosowany w kandydozach pacjentów bez

neutropenii, w ciężkich opornych na
flukonazol zakażeniach Candida,
Aspergillus, Fusarium.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



WORYKONAZOL /V-fend/:



Silne działanie p/grzybicze na:



C.albicans ,



C.glabrata, C.krusei

(naturalnie oporne na Flukonazol)



Aspergillus fumigatus



Fusarium



Scedosporium

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



WORYKONAZOL /V-fend/ c.d.:



Dawka nasycająca

6mg/kg

( wlew 1-

4godz.) iv co 12 godzin lub 400mg tab.
co 12 godz. – przez kilka dni



Dawka podtrzymująca

4mg/kg

i.v. co 12

godz. lub 200 mg tab. co 12 godz.



Terapia do 6 miesięcy.



Metabolizowany w wątrobie i wydalany

przez nerki

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



WORYKONAZOL /V-fend/ c.d.:



Ostrożność zastosowania:



Nadwrażliwość na azole



Niewydolność nerek



Marskość wątroby



Wydłużenie QT ( ryzyko zaburzeń rytmu

serca, Torsade de pointes)

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



WORYKONAZOL /V-fend/ c.d.:



Działania niepożądane:



Zaburzenia wzroku

( światłowstręt, nieostry wzrok,

zmieniona percepcja kolorów)-najczęściej.



Gorączka, objawy grypopodobne



Wysypka



Nudności, wymioty, biegunka



małopłytkowość, anemia, pancytopenia (aplazja

szpiku).



Dreszcze



Obrzęki obwodowe



Hepatotoksyczność.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



ECHINOKANDYNY:



Nowa generacja



Leki drogie !!!



Na układowe kandydozy u pacjentów bez
neutropenii oraz z neutropienią /cancidas/.



W tym na zakażenia grzybicze z opornością na
flukonazol i worykonazol.



C.albicans, C.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis



GRZYBOBÓJCZE - hamowanie powstawania
beta-(1,3)-Dglukanu, istotnego składnika ściany
komórkowej grzybów

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



ECHINOKANDYNY:



KASPOFUNGINA



MIKAFUNGINA



ANIDULAFUNGINA

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



KASPOFUNGINA /Cancidas/



Leczenie empiryczne przy podejrzeniu

zakażenia Candida lub Aspergillus u
pacjentów dorosłych lub dzieci z
gorączką i neutropenią.



Leczenie inwazyjne kandydozy i

aspergillozy u dzieci i dorosłych.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



KASPOFUNGINA / CANSIDAS/:



Fiolki a 50 mg , 70 mg kaspofunginy



W pierwszej dobie leczenia należy podać

pojedynczą dawkę nasycającą 70 mg

, następnie

stosuje się dawkę

50 mg na dobę



Do rozcieńczania preparatu CANCIDAS

NIE WOLNO STOSOWAĆ ROZTWORÓW

ZAWIERAJĄCYCH GLUKOZĘ

, ponieważ CANCIDAS

jest niestabilny w roztworach glukozy.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Czas trwania leczenia empirycznego
należy określić na podstawie reakcji
klinicznej u danego pacjenta.



Leczenie należy kontynuować przez
co najmniej 72 godziny po ustąpieniu
neutropenii (ANC≥500).

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Pacjenci ze zdiagnozowanym
zakażeniem grzybiczym powinni być
leczeni przez co najmniej 14 dni i
leczenie należy kontynuować przez
co najmniej 7 dni po ustąpieniu
zarówno neutropenii, jak i objawów
klinicznych.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Czas trwania leczenia inwazyjnej
kandydozy należy określić na
podstawie reakcji klinicznej i
mikrobiologicznej u danego pacjenta.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Po uzyskaniu poprawy objawów
podmiotowych i przedmiotowych w
przebiegu inwazyjnej kandydozy oraz
ujemnych wyników posiewów, można
rozważyć

zmianę

na doustne

leczenie

przeciwgrzybicze.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



ANIDULAFUNGINA /ECALTA/:



Amp. 100mg anidulafunginy



Leczenie inwazyjnej kandydozy u

pacjentów dorosłych bez neutropenii



W pierwszej dobie - pojedynczą

dawkę nasycającą

200 mg



Następnie stosuje się dawkę

100 mg

na dobę.



Zalecany powolny wlew i.v. 1-4 godz.

LEKI PRZECIWGRZYBICZE

Echinokandyny działania uboczne:



Zaburzenia krzepnięcia



Zaburzenia układu nerwowego, drgawki,

ból głowy



Zaburzenia żołądka i jelit biegunka,

wymioty, nudności, bóle w nadbrzuszu.



Zaburzenia nerek i dróg moczowych ,

podwyższone stężenie kreatyniny we
krwi

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Echinokandyny działania uboczne c.d.:



Reakcje alergiczne



Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

wysypka, świąd , pokrzywka



Zaburzenia metabolizmu i odżywiania



Hipokaliemia



Hiperglikemia



Podwyższona aktywność enzymów

wątrobowych

LEKI PRZECIWGRZYBICZE



Leczenie p/grzybicze to

bardzo ważny czynnik

zmniejszający śmiertelność

ciężko chorych pacjentów

oddziałów IT.