STANY CHOROBOWE

PĘCHERZA

MOCZOWEGO

PĘCHERZ MOCZOWY-BUDOWA

Pęcherz moczowy jest kulistym narządem, wchodzącym w skład układu
moczowego, położonym w podbrzuszu, tuż poza spojeniem łonowym. Jego
ściana, dzięki swej mięśniowej budowie, posiada zdolność rozciągania się (w
trakcie gromadzenia moczu), oraz kurczenia się (w chwili wydalania moczu).
Do ściany pęcherza dochodzą moczowody ( łączą one nerki z pęcherzem,
nimi spływa mocz), a odchodzi cewka moczowa (przez nią zgromadzony
mocz zostaje wydalony na zewnątrz organizmu). Do funkcji pęcherza zatem
należy gromadzenie moczu oraz
wydalanie go na zewnątrz.
Ściana pęcherza składa się z kilku warstw. Podstawową, najgru-
bszą jest warstwa mięśniowa odpowiadająca za sprawne wypeł-
nianie i opróżnianie pęcherza. Upraszczając, schematycznie,
ścianę pęcherza podzielić można na następujące warstwy (licząc
od środka):
 błona śluzowa, (nabłonek kilkuwarstwowy pokrywający ścianę
pęcherza od wewnątrz, nazywany nabłonkiem przejściowym lub
urotelialnym)
 błona podśluzowa ( tworząca podścielisko nabłonka)
 błona mięśniowa
 tkanka tłuszczowa okołopęcherzowa (otaczająca pęcherz od
zewnątrz)

Do chorób pęcherza moczowego

zaliczamy:



Zapalenie pęcherza moczowego



Zapalenie cewki moczowej



Krwiomocz



Nowotwór pęcherza moczowego



Kamica pęcherza moczowego



Białkomocz



Wysiłkowe nietrzymanie moczu



Uchyłki i złogi



Pęcherz moczowy o upośledzonej kurczliwości



Pęcherz neurogenny



Przetoki moczowe



Niestabilność wypieracza moczu



Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Zapalenie pęcherza moczowego



jest to stan w którym obecność drobnoustrojów w pęcherzu
moczowym powoduje wystąpienie objawów klinicznych. W
warunkach prawidłowych mocz znajdujący się w pęcherzu
moczowym, moczowodach i nerkach jest jałowy. W
końcowym odcinku cewki moczowej mogą znajdować się
bakterie, które jednak zwykle nie powodują zakażenia.



Organizm dysponuje szeregiem mechanizmów obronnych
zapobiegających rozmnażaniu się bakterii w układzie
moczowym, takich jak niskie pH moczu, obecność
specjalnych związków wyścielających błonę śluzową dróg
moczowych, wydzielanie do moczu przeciwciał
odpornościowych, prawidłowy mechanizm opróżniania
pęcherza itp.

Przyczyny



Drobnoustroje najczęściej dostają się do układu moczowego drogą
wstępującą z cewki moczowej (95% przypadków). Bardzo rzadko, przy
współistniejących innych poważnych schorzeniach, zarazki mogą być
przeniesione do układu moczowego z innych narządów, z krwią lub limfą.



Główną przyczyną zapalenia pęcherza moczowego są bakterie stanowiące
około 50% przyczyn. Najczęściej spotykanymi są pałeczki jelitowe
(Escherichia coli stanowi około 70-80%) oraz gronkowiec. Grzybicze
zakażenie występuje najczęściej u osób z obniżoną odpornością, długotrwale
zażywających antybiotyki lub leki immunosupresyjne, zacewnikowanych albo
po innych zabiegach na drogach moczowych. Innymi patogenami
odpowiedzialnymi za zakażenie dróg moczowych są chlamydie, mikolazmy,
dwoinka rzeżączki oraz wirusy (głównie herpes simplex). Te drobnoustroje są
zwykle przenoszone drogą płciową i zakażenie dróg moczowych przez nie
wywoływane stanowią główny problem u kobiet aktywnych seksualnie.



Ze względu na różnice w budowie anatomicznej zakażenie dróg moczowych
częściej rozwija się u kobiet niż u mężczyzn. Dodatkowym czynnikiem
zwiększającym ryzyko zakażenia u kobiet jest stosunek płciowy.

Objawy

Typowe objawy zapalenia pęcherza moczowego
obejmują:



bóle w dole brzucha w okolicy nadłonowej
również w czasie oddawania moczu, nie
występują bóle w okolicy nerek



częste parcie na mocz,



pilna potrzeba oddania moczu,



pieczenie, palenie w czasie oddawania moczu,



nietrzymanie moczu u niektórych osób,



wzrost temperatury do 38°C.

Leczenie

Postępowanie w stanie zapalnym pęcherza moczowego polega na leczeniu
przyczynowym polegającym na usunięciu przeszkody w odpływie moczu
lub wyeliminowaniu i leczeniu czynników predysponujących.

W pozostałych przypadkach postępowanie polega na leczeniu objawowym.
Postępowanie ogólne polega na:



leżeniu w łóżku



przyjmowaniu co najmniej 2 litrów płynów na dobę, tak aby dobowa ilość
wydalanego moczu wynosiła ok. 2 litrów przy braku przeciwwskazań



regularne wypróżnianie pęcherza, oddawanie moczu bezpośrednio przed
snem oraz po stosunku płciowym



utrzymywanie właściwej higieny osobistej, częste podmywanie pod
bieżącą wodą



unikanie zaparć



odstawienie leków przeciwbólowych uszkadzających nerki

Zapalenie cewki moczowej



Zapalenie cewki moczowej może wynikać ze stanu
zapalnego lub z podrażnienia. Zapalenie cewki
moczowej powstaje w dużym odsetku przypadków na
skutek zakażenia dwoinką rzeżączki, czyli jest to
choroba przenoszona drogą płciową.



Zapalenie cewki moczowej często wywołuje
przenoszona drogą płciową bakteria zwana Chlamydia
trachomatis. Zakażenie może również powodować
inny rodzaj bakterii - Neisseria gonorrhoeae. Niekiedy
zapalenie cewki moczowej mogą wywoływać inne
patogeny, np. wirus opryszczki. Zapalenie cewki
moczowej może też być wynikiem urazu lub
podrażnienia substancjami chemicznymi.

Wyróżnia się zapalenie rzeżączkowe

(swoiste) i nierzeżączkowe (nieswoiste).

 Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej – NGU. Najczęstszym

czynnikiem etiologicznym NGU jest Chlamydia trachomatis (30 - 50%
przypadków, rzadziej w zapaleniach bezobjawowych). Ureaplasma
urealyticum i Mycoplasma genitalium (hominis) odpowiadają za 10-
20% zapaleń. 1-17% zakażeń przypisuje się Trichomonas vaginalis
(rzęsistek pochwowy). Innymi czynnikami sprawczymi (razem <10%
przypadków) mogą być: Candida albicans, herpeswirusy, bakterie,
zwężenie cewki moczowej, urazy i ciała obce (np. cewnik).

 Rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej wywoływane jest przez

bakterie Neisseria gonorrhoeae, którym mogą towarzyszyć m.in.
Trichomonas vaginalis, Candida albicans i Chlamydia trachomatis.

 Zachorowanie w następstwie terapii doustną izotretynoiną.

Przyjmowanie dziennych dawek izotretynoiny przewyższających 60mg
powoduje urethiritis (czyli zapalenie cewki moczowej). To zapalenie
zostało rozpoznane u dwóch mężczyzn, który byli leczeni izotretynoiną
ze względu na trądzik. Po zakończeniu terapii doustną izotretynoiną i
zaczęciu antybiotykoterapii zapalenie cewki moczowej ustąpiło.

Objawy



ból podczas oddawania moczu



pieczenie podczas oddawania moczu



zaczerwienienie i obrzęk w okolicach cewki moczowej



ropna wydzielina z cewki



wyciek z cewki moczowej



swędzenie ujścia cewki



upławy (w przypadku kobiet)



w badaniu laboratoryjnym moczu stwierdza się w nim niewielkie ilości
białka oraz dość liczne krwinki białe, mniej liczne krwinki czerwone oraz
złuszczone komórki nabłonka i bakterie



stany chorobowe w których stwierdza się zaleganie moczu w pęcherzu

Objawy sporadyczne



rozdrażnienie



wahania nastrojów



złe samopoczucie



mdłości



bóle brzucha

Leczenie



Obowiązuje leczenie partnerów seksualnych, pacjentom zaleca się
powstrzymanie się od kontaktów seksualnych do czasu wyleczenia.



W NGU zaleca się doksycyklinę (2x 100 mg przez 7 dni) lub azytromycynę
(jednorazowo 1 g). Leczeniem alternatywnym jest podawanie erytromycyny (2x
500 mg przez 14 dni) lub ofloksacyny (2x 200 mg lub 1x 400 mg przez 7 dni).



W przypadku zapalenia cewki moczowej spowodowanego rzęsistkiem
pochwowym poleca się szczególnie metronidazol (jednorazowo 2 g).



W zapaleniu rzeżączkowym wskazane są cyprofloksacyna (jednorazowo 500
mg), ofloksacyna (jednorazowo 400 mg) lub ceftriakson (domięśniowo -
jednorazowo 250 mg). Ze względu na niską oporność szczepów rzeżączki na
penicylinę w Polsce, w zaleceniach Instytutu Wenerologii znajduje się penicylina
prokainowa.



W leczeniu empirycznym (patogen nieustalony) poleca się zażywanie
azytromycyny (jednorazowo 2 g) lub ofloksacyny (2x 200 mg lub 1x 400 mg
przez 7 dni).

Krwiomocz



Krwiomocz to pojawianie się w moczu krwinek
czerwonych w ilości większej niż norma. Norma ta, to
stwierdzana badaniem ogólnym moczu, ilość do 3
erytrocytów ( krwinek czerwonych) w polu widzenia. Z
praktycznego punktu widzenia, przyjmuje się krwiomocz,
jako zjawisko obecności w moczu domieszki krwi
widocznej gołym okiem.



Wystąpienie krwiomoczu to zawsze ponad wszelka
wątpliwość konieczność konsultacji z lekarzem.
Krwiomocz jest objawem łatwo dostrzegalnym, szybko
zwraca więc uwagę chorego. Trzeba nadmienić jednak,
że często jest przez pacjentów lekceważony, szczególnie
gdy ustępuje samoistnie i nie towarzyszą mu inne
objawy. Krwiomocz jest sporadycznie lekceważony także
przez lekarzy.

Nowotwór pęcherza moczowego



jest najczęstszym nowotworem złośliwym układu moczowego. Rozpoznawany
najczęściej w siódmej dekadzie życia, stanowi 3% wszystkich nowotworów
złośliwych. U mężczyzn występuje cztery razy częściej niż u kobiet. Za czynniki
ryzyka sprzyjające zachorowaniu uważa się: palenie papierosów, narażenie na
związki chemiczne , występowanie przewlekłych stanów zapalnych pęcherza
moczowego, wiek, występowanie wśród najbliższych osób w rodzinie lub
wcześniejszy (wyleczony) rak pęcherza.



Do rozwoju raka pęcherza dochodzi, gdy jego zdrowe komórki zmieniają się i
rozwijają w sposób niekontrolowany tworząc masę zwaną guzem. Zmiana ta może
mieć charakter łagodny (zmiana niezłośliwa) lub złośliwy (zmiana rakowa). Guz
nowotworowy jest to zbiór dużej liczby komórek nowotworowych, które mają
zdolność do rozprzestrzeniania się do innych części ciała.



Najczęstszym rodzajem raka pęcherza, jest nowotwór wywodzący się z komórek
błony śluzowej wyściełającej drogi moczowe. Stanowi on ponad 90% nowotworów
pęcherza. Jest to tzw. rak przejściowokomórkowy (TCC - transitional cell carcinoma).
Wzrasta od błony śluzowej i początkowo ograniczony jest on jedynie do tej właśnie
warstwy ściany pęcherza. W tym przypadku mówimy o raku powierzchownym.



Rozwijający się nowotwór z czasem przenika do podścieliska (błony podśluzowej), co
prowadzi do przejścia w kolejne stadium guza- inwazyjne. W miarę postępu choroby
nowotwór zaczyna penetrować w głąb warstwy mięśniowej ściany pęcherza. W tym
momencie mamy do czynienia z rakiem naciekającym, który poprzez krew ( mięsień
jest bogato unaczyniony) lub chłonkę, może się rozsiać w postaci przerzutów.

KAMICA PECHERZA

MOCZOWEGO



Kamica pęcherza moczowego jest schorzeniem polegającym na
występowaniu złogów zbudowanych z soli wapnia lub kwasu
moczowego w pęcherzu moczowym. wielkość i ilość złogów z
pęcherzu moczowym może być różnorodna . W skrajnych
przypadkach złogi w pęcherzu moczowym mogą swoją masą
całkowicie wypełniać światło pęcherza moczowego.

Przyczyny kamicy pęcherza moczowego



przeszkoda podpęcherzowa - przerost gruczołu krokowego,
zwężenie cewki moczowej lub szyi pęcherza, pęcherz
neurogenny



nawracająca infekcja układu moczowego



ciało obce wprowadzone do pęcherza przez pacjenta lub w
celach leczniczych (cewniki, nici chirurgiczne)



kamica pęcherza moczowego spowodowana narastaniem
kamienia nerkowego przemieszczonego moczowodem z nerki do
pęcherza moczowego

BIAŁKOMOCZ



fizjologiczne wydalanie białka do 100 mg dobowo. Białkomocz
pochodzenia nerkowego jest spowodowany zwiększoną
przepuszczalnością kłębków nerkowych lub upośledzeniem wchłaniania
zwrotnego w cewkach nerkowych.

Może być:



organiczny (glomerulopatie i tubulopatie), pojawia się przy uszkodzeniu
nefronów u chorych z zapaleniem dróg moczowych, kamicą, zastojem,
nowotworami,



czynnościowy występuje po zmarznięciu, znacznym wysiłku fizycznym,
emocjach, gorączce,



ortostatyczny po długotrwałym staniu lub siedzeniu,



ponadto występuje przy obecności we krwi białek patologicznych, o
niskim ciężarze cząsteczkowym (poniżej 15 000 kDt). Przy nadprodukcji
immunoglobulin monoklonalnych, w hemoglobinurii, w mioglobinurii,



białkomocz, tzw. pozorny, pochodzi z rozpadu nabłonków, leukocytów
(krwinki białe), erytrocytów (krwinki czerwone), bakterii, szczególnie w
moczu zasadowym.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu



to objaw polegający na mimowolnym wycieku moczu podczas
wysiłku, kichania lub kaszlu, czyli wykonywaniu czynności,
które powodują wzrost ciśnienia w brzuchu. Początkowo mocz
gubiony jest przy dużym wysiłku fizycznym, stopniowo jednak
nawet chodzenie powoduje jego wyciek. W najcięższych
postaciach mocz gubiony jest także w spoczynku.



Jest to najczęstszy typ nietrzymania moczu, spowodowany
nieprawidłowym mechanizmem zamknięcia cewki moczowej.



Istnieją dwa typy wysiłkowego NTM, które często współistnieją:



anatomiczny (nadmierna ruchomość pęcherza i cewki
moczowej)



zwieraczowy (osłabienie mięśnia zwieracza cewki)



Dolegliwość ta dotyczy w szczególności kobiet. Wysiłkowe NTM
występuje u co siódmej kobiety w wieku powyżej 20 lat.

Uchyłki i złogi



Jeśli odpływ moczu z pęcherza jest przez dłuższy czas utrudniony, jak zdarza
się to u mężczyzn z łagodnym przerostem gruczołu krokowego, ściana
pęcherza moczowego ulega rozciągnięciu. W takim przypadku dochodzi do
powstawania małych jamek (uchyłków) w słabszych obszarach ściany
pęcherza. Mocz gromadzony w tych uchyłkach może ulec zakażeniu.



Uchyłki mogą ulec obkurczeniu, jeśli utrudnienie w odpływie moczu leczy się
chirurgicznie. Czasami jednak konieczny jest kolejny zabieg operacyjny w
celu usunięcia uchyłków.



Utrudnienie w odpływie moczu może również prowadzić do powstawania
złogów, które mogą się gromadzić w pęcherzu moczowym, powodując
podrażnienie pęcherza i dalsze utrudnienie w oddawaniu moczu. W
większości przypadków złogi są widoczne na zdjęciu RTG.



Większość złogów pęcherzowych można usunąć podczas zabiegu zwanego
cystoskopią. Małe złogi można usunąć w całości, podczas gdy duże złogi
trzeba rozkruszyć przy użyciu specjalnego instrumentu do mniejszych
fragmentów, które wypłukuje się z pęcherza za pomocą wody lub
rozcieńczonego roztworu soli.



Czasami może być konieczne chirurgiczne usunięcie złogu przez cięcie w
podbrzuszu.



Najkorzystniejsze jest leczenie zwężenia powodującego utrudnienie dpływu
moczu, aby zapobiec dalszemu formowaniu się złogów.

Pęcherz moczowy o

upośledzonej kurczliwości



Niektórzy pacjenci tracą zdolność wykonywania skurczu pęcherza moczowego
podczas oddawania moczu. Mówimy wtedy o upośledzonej kurczliwości
pęcherza moczowego.



Pacjenci z upośledzoną kurczliwością pęcherza moczowego mogą potrzebować
więcej czasu, aby oddać mocz, często oddawać małe ilości moczu oraz nie móc
całkowicie opróżnić pęcherza. Zwiększa to ryzyko infekcji dróg moczowych,
które mogą często nawracać i oddziaływać na nerki. Infekcjom tym można
zapobiegać, przyjmując każdego dnia niskie dawki antybiotyków.



Gdy problem nie jest zbyt poważny, pomocna jest terapia z zastosowaniem
leków cholinergicznych, takich jak karbachol lub betanechol. Leki te zwiększają
siłę skurczu pęcherza moczowego podczas mikcji, nie działają jednak w
poważniejszych przypadkach lub w razie stosowania ich przez dłuższy czas.



Pacjenci z bardziej zaawansowanymi postaciami upośledzenia kurczliwości
pęcherza moczowego będą musieli nauczyć się techniki okresowego
samodzielnego jałowego cewnikowania, co umożliwi im całkowite opróżnianie
pęcherza.



W niektórych przypadkach konieczny może być zabieg wytworzenia
odprowadzenia moczu za pośrednictwem wstawki jelitowej, który polega na
obejściu pęcherza moczowego i wytworzeniu otworu w powłokach brzusznych
w celu odprowadzania moczu do worka.

Pęcherz neurogenny



Długotrwałe choroby układu nerwowego obejmujące rdzeń kręgowy, a czasami
również mózg, mogą powodować zaburzenia ze strony pęcherza moczowego,
które zazwyczaj można leczyć.



U większości pacjentów z rozszczepem kręgosłupa mięśnie pęcherza moczowego
są nadmiernie aktywne i kurczą się bez potrzeby. Nadczynny może być również
zwieracz cewki moczowej, czyli pierścień mięśni wokół cewki moczowej.



Gdy zwieracz cewki moczowej jest nadczynny, pęcherz moczowy nie może się
opróżnić. Zaburzenia te mogą prowadzić do nietrzymania moczu, formowania się
złogów, a nieleczone - ostatecznie do niewydolności nerek.



Zaburzenia pęcherza moczowego, wywołane uszkodzeniem rdzenia kręgowego w
wyniku urazu lub wypadku komunikacyjnego, będą zależeć od lokalizacji
uszkodzenia rdzenia. Zaraz po urazie mięśnie pęcherza moczowego często nie
będą się kurczyć w celu opróżnienia pęcherza, lecz później mogą stać się
nadczynne.



Zaburzenia pęcherza mogą występować także u pacjentów po udarze mózgu, w
przebiegu stwardnienia rozsianego i choroby Parkinsona. Pacjenci muszą często
korzystać z toalety i mają parcia naglące.



Pacjenci mogą także cierpieć na nietrzymanie moczu z parć naglących, co
oznacza, że mają oni silne parcie na mocz, a następnie nagle mimowolnie go
oddają. Szczególnie u pacjentów z chorobą Parkinsona zaburzenie może dotyczyć
zwieracza cewki moczowej, co może utrudniać oddawanie moczu.

Przetoki pęcherza moczowego



Najczęściej dochodzi do powstania przetoki
pęcherzowo-jelitowej, a przedostająca się do
pęcherza treść kałowa powoduje przewlekłe i
nawracające zapalenia jego błony śluzowej.
Przyczyn jej wytworzenia może być wiele. Są
to najczęściej choroby związane z rozpadem
błony śluzowej jelita lub pęcherza moczowego,
takie jak: nowotwory, uchyłki, nieswoiste
zapalenia jelit. Jest to zmiana trudna do
diagnostyki. W pierwszej kolejności wykonuje
się badanie kontrastowe jelita grubego i
cystografię.

Niestabilność wypierania moczu



W prawidłowym pęcherzu moczowym mięśnie pęcherza kurczą się
tylko wtedy, kiedy chcesz oddać mocz i zwykle następuje to, gdy
pęcherz jest pełen. W niestabilności pęcherza moczowego mięśnie
pęcherza kurczą się w sposób mimowolny, zanim pęcherz jest pełen i
czasem zupełnie nagle,



Dolegliwość ta występuje zwykle rodzinnie i powoduje częste,
gwałtowne parcie na mocz, popuszczanie moczu przed dojściem do
toalety, od dawanie moczu kilka razy w nocy lub bezwiednie w czasie
snu oraz przy napięciu tłoczni brzusznej spowodowanym wysiłkiem,
śmiechem. kaszlem lub kichaniem. Zwykle współistnieją zaparcia. W
badaniu urodynamicznym stwierdza się niepohamowane skurcze
wypieracza. Przeciwdziałanie zaparciom, częste oddawanie moczu i
ćwiczenie całkowitego opróżniania pęcherza przy mikcji znacznie
zmniejsza dysfunkcje pęcherza. Pomocne mogą być leki
antycholinergiczne 1 imipramina stosowane łącznie lub oddzielnie.
Stosując imipraminę trzeba sprawdzać, czy nie występują zaburzenia
snu lub zaburzenia rytmu serca.

Śródmiąższowe zapalenie

pęcherza moczowego



Niektóre osoby często oddają mocz. Może być to spowodowane chorobą, którą można
zdiagnozować przy użyciu testów urodynamicznych. Gdy jednak wyniki tych testów są
negatywne, u pacjentów stwierdza się nadwrażliwość pęcherza moczowego.



W niektórych przypadkach zwiększenie objętości płynu, jaki może się gromadzić w
pęcherzu moczowym, może pomóc w złagodzeniu objawów. W znieczuleniu ogólnym
przeprowadza się zabieg rozciągania pęcherza moczowego, który rozpycha
wypełniająca go pod ciśnieniem woda, co przypomina nadmuchiwanie balonu.



Czasami śluzówka pęcherza moczowego wygląda jakby była zmieniona zapalnie, choć
nie stwierdzono obecności infekcji. Stan taki nazywamy śródmiąższowym zapaleniem
pęcherza moczowego. Jego przyczyny są znane, lecz może być ono dziedziczne. Dużo
częściej spotyka się je u kobiet i w niektórych przypadkach może ono powodować
wiele dolegliwości bólowych.



Jeśli objawy śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego nie ulegają złagodzeniu
po zabiegu rozciągania pęcherza, może pomóc płukanie pęcherza specjalnym
roztworem leków. Do pęcherza moczowego wprowadza się przez cewkę cewnik.
Następnie przez cewnik do pęcherza moczowego wprowadza się roztwór i pozostawia
go tam na pół godziny. Możesz odczuwać niewielki ból, ale znieczulenie miejscowe
złagodzi go.



Pomocna w złagodzeniu objawów śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego
może być również farmakoterapia z zastosowaniem siarczanu sodowego pentozanu,
cymetydyny, amitryptyliny lub hydroksyzyny.