PSYCHIATRIA
DZIECI
I MŁODZIEŻY

lek. med. Izabela Gorzkowska

specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży

certyfikowany psychoterapeuta PTP

Donald Winnicitt (1896-1971)

„nie ma czegoś takiego jak dziecko”

Winnicott D. W.

The Maturational Processes and the Facilitating

Environment:

Studies in the Teory of Emothional

Development”

Lndon: Hogarth Press 1965

Rozumienie

kogo?

„…dzieci nie są głupsze od dorosłych, tylko mają mniej

doświadczenia…”

„…nie ma dzieci – są ludzie; ale o innej skali pojęć,

innym zasobie doświadczenia, innych popędach,
innej grze uczuć….

Pamiętaj, że my ich nie znamy…”

Janusz Korczak
Henryk Goldszmit
(1878-1942)

Rozumienie

kogo?

William

Saroyan
(1908-

1981)

„

Dziecko poszukuje dziecka w każdym kogo

spotka.
Jeśli znajdzie je w dorosłym, podoba mu się ta

osoba więcej niż
inne…”

Chłopiec na lotnym trapezie (1934)

Śmierć nie omija Itaki 1943 (Oskar za

scenariusz)

KOMUNIKACJA

«ruch środków lokomocji między odległymi od siebie miejscami; też: drogi,
szlaki i środki lokomocji»

«przepływ informacji między urządzeniami, np. telefonami lub komputerami»

«przekazywanie i odbieranie informacji w bezpośrednim kontakcie z
drugą osobą»

«możliwość przedostania się z jednego pomieszczenia lub miejsca do
drugiego»

Słownik Języka Polskiego [online],

Warszawa:

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:

[dostęp 25. marca

2009]. Dostępny w internecie:

http://portalwiedzy.onet.pl/2,abc-

polszczyzna.html?S=Dzi&tr=pol-pol

KOMUNIKACJA

JĘZYKOWA

Aktem komunikacji językowej

nazywamy przekaz treści

kierowany przez nadawcę

(adresanta) do odbiorcy (adresata).

Komunikatem nazywamy treść przekazywaną kanałem

komunikacyjnym:

dotykowym

wzrokowym

słuchowym

CZY KOMUNIKACJA

JĘZYKOWA?

ZOBACZ

USŁYSZ

POCZUJ

Komunikacja językowa
to proces porozumiewania się ludzi za pomocą znaków językowych

Rozumienie

jak?

„…wszelkie poznanie odbywa

się za pomocą zmysłów….

…to co ukazują zmysły jest

prawdą,

błąd może pojawić się

dopiero

w ludzkim sądzie….”

EPIKUR
(341-270 pne

Rozumienie

jak?

ROZUMIENIE

jak?

zakłócenia zdolności ruchowych

zakłócenia emocji

zakłócenia funkcjonowania społecznego

DYSFUNKCJE ZMYSŁÓW
MOGĄ POWODOWAĆ:

„DOŚWIADCZENIE MOCY JEST MOTOREM SKUTECZNOŚCI

DZIAŁANIA”

„Schaffer H. R.: Psychologia dziecka.
Wyd. 1. Warszawa:
Wydaw. Naukowe PWN s.a.;
2005. 394s. ISBN
978-83-01-14534-7

Dezorganizacja może być

wynikiem przeciążenia

zmysłowego

MÓZG TO NACZELNY ORGAN

PRZEŻYCIA

Strategie zapewniające przeżycie i pomyślną

reprodukcję

wymagają adaptacji do zmiennych warunków

otoczenia,

a wiec wysokiego stopnia

plastyczności

RÓŻNE ASPEKTY

PLASTYCZNOŚCI

MÓZGU

plastyczność ewolucyjna

plastyczność ontogenetyczna

(osobnicza)

naprawa uszkodzeń

zmiany struktury i funkcji w odpowiedzi na
działanie stresu i leków

reorganizacja mózgu pod wpływem
doświadczenia

ROZUMIENIE

jak?

MANIFEST KANEDLA

wszystkie czynności

umysłu

stanowią odzwierciedlenie czynności

mózgu

czynniki genetyczne mają znaczenie w determinacji czynności umysłu i zaburzeniach

psychicznych

czynniki zewnętrzne poprzez wpływ na procesy uczenia się mogą modyfikować

ekspresję genów

zmiany w ekspresji genów pod wpływem uczenia się powodują modyfikację połączeń

synaptycznych.

modyfikacja połączeń synaptycznych wiąże się z kształtowaniem osobowości człowieka oraz

powstawaniem zaburzeń psychicznych

psychoterapia powoduje zmiany przez wpływ na procesy uczenia się

American Journal of Psychiatry1998(A New Intellectual Framework for Psychiatry)

ROZPOZNANI
E

KLASYFIKACJE

• Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń

zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki

diagnostyczne

• Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR

• Klasyfikacja Diagnostyczna DC:0-3R Klasyfikacja

diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie

niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa

ROZpoznanie

jak?

TYPY ZABURZEŃ SENSORYCZNYCH

Nadwrażliwość

A typ lękowy
B typ buntowniczy

Obniżona wrażliwość/niskareaktywność

(niedowrażliwość)

Poszukiwanie stymulacji sensorycznej

ROZPOZNANI
E

JAK?

ZA CHWILĘ… WEJDZIE TU

DZIECKO…..

20

Będzie z Matką,………………………………

a może przyjdzie też Ojciec ?

21

„Kardynalnym błędem jest

teoretyzowanie przed

zebraniem wszystkich faktów.

Wypacza to sąd.„

Sherlok Holms

22

DZIECKO

RODZINA

SZKOŁA

SPOŁECZNOŚĆ

KONTEKSTY

PSYCHIATRII DZIECI I MŁODZIEŻY

24

Jestem niegrzeczny…

Jestem do niczego…

Boję się…

Jestem świrem…

Nikt sobie ze mną nie radzi…

JAK POMÓC DOROSŁYM?

Przysyła mnie szkoła;

znowu się uwzięli…

On jest agresywny….

Dzieci zawsze robią na złość…

Chcę być

DOBRYM

RODZICEM

Pani naprawi mi to

dziecko, bo przestało
działać….

Boję się, że moje dziecko jest
WARIATEM…….

„

RODZINA,

tu powstaje człowiek”

„Gdy miałam pięć lat postanowiłam, że kiedy dorosnę

zostanę

…

detektywem działającym dla dobra dzieci”.

„Nie do końca wiedziałam, co będę tropić,
ale zdawałam sobie sprawę, że w rodzinach często
mają miejsce wydarzenia, o których nie wie nikt z zewnątrz;
że istnieje wiele zagadek, których nie potrafię zrozumieć”

Virginia Satir

Rodzina tu powstaję

człowiek

GWP 2000

Virginia Satir








(1916-
1988)

ZADANIA RODZINY

FAZY CYKLU RODZINY WG E. DUVALL (1957

)

LEKARZ PSYCHIATRA

wiedza

umiejętności

doświadczenie zawodowe,
życiowe, rodzinne

ELEMENTY BADANIA

wywiad z rodzicami

rozmowa lub/i zabawa z dzieckiem

informacje z instytucji zajmujących się dzieckiem

kwestionariusze

PODSTAWOWE PYTANIA

OBJAW

co jest powodem spotkania?

JAKI JEST JEGO WPŁYW NAFUNKCJONOWANIE

dziecka i rodziny?

CZYNNIKI RYZYKA

jakie czynniki zapoczątkowały i podtrzymują problem?

MOCNE STRONY

jakie mocne strony dziecka i rodziny można wykorzystać do leczenia?

OBJAWY DOTYCZĄ

ROZWOJU (F 70–F 89)


EMOCJI (F93-F 98 )


ZACHOWANIA (F 90-F 91)


TRUDNOŚCI SPOŁECZNYCH (Z 60–Z 63)

OBJAWY POWODUJĄ:

dyskomfort psychiczny dziecka

zakłócenia w funkcjonowaniu otoczenia

OBJAWY WPŁYWAJĄ NA ŻYCIE

dziecka…i

życie rodzinne

osiągnięcia szkolne

przyjaźnie

spędzanie wolnego czasu

CELEM LECZENIA JEST CHOROBA…

SPOSÓB LECZENIA
ZALEŻY OD TEGO CO ZDROWE…

CZYNNIKI OCHRONNE

poczucie własnej wartości dziecka

poczucie kompetencji rodzicielskiej
więzi w rodzinie
zasoby rodziny
wsparcie w środowisku szkolnym

CZY ROZWÓJ PSYCHICZNY DOKONUJE SIĘ

PRZEZ KONTAKT Z PSYCHIKĄ INNYCH ?

35

ROZWÓJ

CYKL PRZEOBRAŻEŃ,

W KTÓRYM

ISTOTA LUDZKA

PRZEMIENIA SIĘ
Z BEZRADNEGO NIEMOWLĘCIA,

ŻYJĄCEGO
W CAŁKOWITEJ ZALEŻNOŚCI
OD OTOCZENIA

W JEDNOSTKĘ SAMODZIELNĄ.

„Zaburzenia psychiczne

dzieci i młodzieży”

red prof. M. Orwid PZWL

1981

TOŻSAMOŚĆ

„termin tożsamość […] oznacza zarówno fakt bycia niezmiennie tym

samym

wewnątrz siebie[…]

jak i fakt dzielenia niezmiennie tych samych
zasadniczych cech

z innymi”

1902-1994

(Erikson E.: The problem of ego identity. JAPA. 1
za Moore B. S, Fine B. D.: Słownik Psychoanalizy.
Warszawa: Jacek Santorski & COWydawnictwo1996.

442s.

IBSN 83-85386-95-5

CZY ROZWÓJ PSYCHICZNY DOKONUJE SIĘ

PRZEZ KONTAKT Z PSYCHIKĄ INNYCH ?

Teoria rozwoju psychospołecznego

E. H. Eriksona

Teorie relacji z obiektem

O. Krenberg

H. Kohut

M. Mahler

M. Klein

PSYCHOSPOŁECZNA TEORIA

ROZWOJU

(Erick H. Erikson)

Rozwój

przeciwstawianie się konfliktom wewnętrznym

kolejne stadia rozwoju wyłaniają się po sobie

każde służy rozwiązaniu konfliktu wewnętrznego

dla każdego stadium wiodąca jest inna cnota (siła ego) inny sposób

nabywania umiejętności (rytualizacja) i inne ograniczenie

(rytualizm)

DZIECIŃSTWO (I-IV)

DOJRZEWANIE (V)

STAŁOŚĆ I STAROŚĆ (VI-VIII)

STADIA ROZWOJU

wg Ericka H. Eriksona

1 rok życia

STADIUM INKORPORACYJNE

(konflikt pomiędzy podstawową ufnością, a podstawową nieufnością)

łatwość przyjmowania pokarmu
głębokość snu
bezbolesne wypróżnianie
pozwolenie matce na zniknięcie z pola
widzenia bez wyrażania lęku i gniewu

To, ile ufności dziecko wynosi ze swych
najwcześniejszych doświadczeń , nie
zależy od

ilości

pokarmu czy okazywania

mu miłości ale raczej od

jakości

związku

.

RODZICE

muszą wypracować metody

kierowania dzieckiem i przekazać mu
głębokie (fizyczne) przekonanie,

ŻE TO

CO ROBIĄ MA SENS

Cnotą tego okresu jest:
NADZIEJA

2 rok życia

STADIUM RETENCYJNO-

ELIMINACYJNE

(konflikt pomiędzy autonomią, a wstydem i zwątpieniem)

dojrzewanie układu mięśniowego
dojrzewanie intelektualne

Równowaga pomiędzy:
ZATRZYMYWANIEM I PUSZCZANIEM

Decyduje się tu proporcja pomiędzy:

miłością, a nienawiścią
współpracą, a samowolą
wyrażaniem siebie, a stłumieniem

Z poczucia samokontroli, poczucia

własnej godności

wywodzi się:

trwała życzliwość wobec innych

Z poczucia utraty samokontroli i bycia kontrolowanym:

skłonność do zwątpienia i wstydu

Cnotą tego okresu jest:

WOLA

3-5 rok życia

STADIUM ITRUZYWNO-

INKLUZYWNE

(konflikt pomiędzy inicjatywą, a poczuciem winy)

rozwój inicjatywy
rozwój umiejętności
rozwój pomysłowości

(fantazjowania)

OTOCZENIE

akceptując poczynania dziecka

ułatwia mu rozwój inicjatywy

wyrażając dezaprobatę dla pomysłów

powoduje poczucie winy

Cnotą tego okresu jest:

ZDECYDOWANIE

„Dorosłym trzeba pomagać…,
żeby się
nie pomylili”

Zosia

6-10 rok życia

STADIUM LATENCJI

(konflikt pomiędzy pracowitością, a poczuciem niższości)

koncentracja na świecie zewnętrznym
rozwój pracowitości
rozwój umiejętności praktycznych

OTOCZENIE
zachęcając i chwaląc powoduje

rozwój intelektualny

nadmiernie krytykując wywołuje

poczucie niższości

Cnotą tego okresu jest:

KOMPETENCJA

…„I jeśli chce pani uratować moją

psychikę, to musi pani sprawić,
żeby w domu naprzeciwko
zamieszkała jakaś rodzina z
dziećmi, bo inaczej się wykończę.
I

jeszcze

jedno

musi

pani

sprawić… jakieś zaświadczenie,
żebym więcej nie musiała chodzić
do szkoły, bo stres szkolny po
prostu mnie zabija”

D.Suwalska „Znowu kręcisz

Zuźka”

11-19 rok życia

STADIUM POKWITANIA

(konflikt pomiędzy tożsamością , a pomieszaniem tożsamości)

dojrzewanie fizyczne i umysłowe
doznawanie nowych wrażeń i pragnień
szukanie odpowiedzi na pytanie:

KIM JESTEM, A KIM MOGĘ BYĆ W

PRZYSZŁOŚCI ?

Nastolatek jest

intelektualnie

przygotowany do

integrowania spostrzeżeń, we wspólną całość-
tożsamość

„ja”

Jeśli dzięki otoczeniu wchodzi w okres adolescencji
z poczuciem ufności, autonomiczności, inicjatywy,
pracowitości ma duże szanse na osiągnięcie
satysfakcjonującej tożsamości psychospołecznej

Poczucie nieufności, wstydu, zwątpienia

i własnej niższości te szanse osłabiają

Cnotą tego okresu jest:
WIERNOŚĆ

POMIMO

WSZYSTKO

„Wszędzie dobrze, gdzie jesteśmy-bo to właśnie my.
Bez nas byłoby nam smutniej i wogóle wstyd.
Lecz dopóki jesteś z sobą, lepiej ci niż bez
Ważną jesteś wszak osobą, gdyś wogóle jest!”

M.

Wojtyszko „Bromba i inni”

OBJAWY DOTYCZĄ

ROZWOJU (F 70–F 89)


EMOCJI (F93-F 98 )


ZACHOWANIA (F 90-F 91)


TRUDNOŚCI SPOŁECZNYCH (Z 60–Z 63)

DEKLARACJA PRAW OSÓB Z UPOŚLEDZENIEM UMYSŁOWYM

Zgromadzenie Ogólne Organizacji Narodów Zjednoczonych uchwała 2856 (XXVI) 20 XII 1971r

 

Osoba z upośledzeniem umysłowym ma, w możliwie największym stopniu, te

same prawa, co inni ludzie

Deklaracja Praw Osób Niepełnosprawnych

Zgromadzenie Ogólne Organizacji Narodów Zjednoczonych uchwała 2856 (XXVI) 9 XII 1975 r
Tokarski J.(red): Słownik Wyrazów Obcych Warszawa:1980; PWN

DE

BIL

IS

(łac

)

wą

tły,

bez

siln

y. c

zło

wie

k n

ied

oro

zw

inię

ty

um

ysło

wo

IMBECIL

LIUS

(łac)

osobnik

niedoro

zwinięty

umysło

wo, ma

jący prz

ytępion

y umys

ł,

głuptak

IDIO

S

(gre

c)

wła

sny

, pr

ywa

tny

,

swo

isty

IDIO

TES

(gre

c)

pros

tak

Osoba Niepełnosprawna

oznacza każdą osobę, która w wyniku deficytu swoich fizycznych lub
umysłowych zdolności, wrodzonych lub nabytych, nie jest w
stanie zapewnić sobie, częściowo lub całkowicie, warunków
koniecznych do swego indywidualnego lub społecznego życia

NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA

(PODZIAŁ UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWEGO wg ICD-10)

F 70 Upośledzenie stopnia lekkiego

debilizm

II 50-69 rozumie jak 9-12

latek

F 71 Upośledzenie stopnia

umiarkowanego

imbecyli

zm

II 49-35 rozumie jak 6-9

latek

F 72 Upośledzenie stopnia znacznego

idiotyzm

II 34-20 rozumie jak 3-6

latek

F 73 Upośledzenie stopnia znacznego

kretyniz

m

II pon-

20

rozumie poniżej 3

latka

AUTYZM

AUTOS - gr. SAM

50

CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE

(ICD-10 F. 84 )

ZABURZENIA AUTYSTYCZNE

( DSM IV)

51

zaburzone
funkcje
społeczne

ograniczony
powtarzalny
wzorzec
aktywności

zaburzenia

języka

ZABURZENIE FUNKCJI SPOŁECZNYCH

( przynajmniej dwa spośród następujących objawów)

a. wyraźne zaburzenie w posługiwaniu się

zachowaniami niewerbalnymi :

kontakt wzrokowy, wyraz twarzy (ekspresje

mimiczne), pozycje ciała oraz gesty,

b. nieumiejętność rozwijania relacji z rówieśnikami

c. brak spontanicznego poszukiwania kontaktów, w

celu dzielenia się z innymi swoją

radością,zainteresowaniami lub osiągnięciami (np.

brak takich zachowań jak: pokazywanie,

przynoszenie,wskazywanie obiektów, którymi

dziecko jest zainteresowane),

d. brak społecznego lub emocjonalnego

odwzajemniania

ZABURZENIA KOMUNIKACJI

( przynajmniej jedno z następujących)

a. opóźnienie lub całkowity brak rozwoju mowy (którym

nie towarzyszą próby kompensowania braków mowy

(np. mimika lub gesty)

b. u osób posługujących się mową - wyraźne zaburzenie

zdolności do inicjowania i podtrzymywania rozmowy

c. używanie języka w sposób stereotypowy

(schematyczny),z powtórzeniami

d.

brak zróżnicowanego, spontanicznego udawania w

trakcie zabawy, lub społecznych zabaw

naśladowczych, adekwatnych do poziomu rozwoju.

OGRANICZONY POWTARZALNY

WZORZEC AKTYWNOŚCI

(przynajmniej jeden z następujących)

a. pochłaniające dziecko zaabsorbowanie jednym (lub

więcej) stereotypowym i ograniczonym wzorem

zainteresowań, które są nieprawidłowe ze względu na

intensywność bądź przedmiot

b. dostrzegalne sztywne trzymanie się specyficznych,

dysfunkcjonalnych rytuałów lub ustalonych form

c. stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe

(np. trzepotanie lub kręcenie palcem, ręką, lub złożone

ruchy całego ciała)

d. uporczywe zaabsorbowanie częściami obiektów

(przedmiotów, istot żywych)

ROZPOZNANIE

CAŁOŚCIOWEGO ZABURZENIA ROZWOJU

(ICD-10)

A. Ogółem sześć objawów z grup (1), (2) i (3), z czego

przynajmniej dwa

z grupy (1) i po jednym z (2) i(3).

B. Opóźnienia lub zaburzenia funkcjonowania w co

najmniej jednym

z następujących obszarów życia przed ukończeniem

3-go roku życia

• interakcje społeczne
• używanie języka do komunikowania się z ludźmi
• zabawa symboliczna lub oparta o wyobraźnię

KONCEPCJE WYJAŚNIAJĄCE PODŁOŻE ZABURZEŃ

AUTYSTYCZNYCH

Biologiczne

Psychogenne

Łączące działanie czynników biologicznych i

psychogennych

NIEPRAWIDŁOWOŚCI NEUROANATOMICZNEI

NEUROFIZJOLOGICZNE W AUTYŹMIE dotyczą:

• wielkości i masy mózgu

• części skroniowo-potylicznej mózgu (rozpoznawanie

bodźców społecznych, funkcj. emocjonalne),tzw. mózgu
społecznego, tj. ciała migdałowatego i płatów czołowych

• nadmiaru komórek w układzie limbicznym

• nieprawidłowości w budowie dendrytów (powstających

przed 30 tygodniem ciąży)

CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA

ROZWOJOWE

Jak rozumieć autystę?

(„teoria umysłu” D. Permacka i G. Woodruffa”)

SPECYFICZNY DEFICYT POZNAWCZY W

AUTYŹMIE

(koncepcja S. Barona-Cohen społeczno- poznawcza teoria powtarzanych

form aktywności)

Niezdolność do myślenia lub wyobrażenia sobie

stanu

umysłu innej osoby

Nieumięjetność przewidywania zachowania

innych osób

Lęk wzrastający w nieprzewidywalnej sytuacji

społecznej

Redukcja lęku przez wysoce przewidywalną

powtarzaną

aktywność

0DCZUCIA OSOBY Z AUTYZMEM

…Niekiedy bardzo trudno się skoncentrować na słuchaniu

i patrzeniu jednocześnie. Ludzi trudno zrozumieć , bo
ich słowa są często bardzo

tajemnicze

, ale kiedy

dodatkowo porusza im się twarz, brwi unoszą się i
opadają, a oczy najpierw rozszerzają , a potem zwężają ,
nie mogę przy jednym podejściu tego wszystkiego
opanować i prawdę powiedziawszy nawet nie próbuję…..

Luke Jakson

„ Świry dziwadła i zespół Aspergera”
wyd. Fraszka Edukacyjna 2005

59

ZABURZNIA ZACHOWANIA I EMOCJI

Z POCZĄTKIEM W DZIECIŃSTWIE

ICD 10 (F90-

F98)

F 90

Zaburzenia hyperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości

psychoruchowej)

F 91

Zaburzenia zachowania

F 92

Mieszane zaburzenia zachowania i emocji

F 93

Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w

dzieciństwie

F 94

Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające

się zwykle

w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym

F 95

Tiki

F 98

Inne zaburzenia emocji i zachowania rozpoczynające się

zwykle

w dzieciństwie i wieku młodzieńczym

ADHD

ZABURZENIE HYPERKINETYCZNE

61

rozpoznanie

Wykłady na Temat:
Kilka nietypowych stanów psychicznych u

dzieci

( Still G.F.: The Goulstonian Lectures on Some Abnormal Psychical Conditions in Children. Lancet 1902; April

12)

http://adhd-npf.blogspot.com/2008/10/history-of-adhd-1902-sir-
george.html

Sir George Frederick Still (1868-
1941)
The father of British pediatrics.

ROZPOZNANIE

Wykłady na Temat:

Kilka nietypowych stanów psychicznych u dzieci

Still opisywał grupę 46 dzieci, które charakteryzowały się:

„…tendencją do porywczości,
różnych dewiacji i złośliwości
brakiem woli hamowania swojej popędliwości
nadruchliwością
pracujących lepiej w małych grupach…”

W rodzinach tych dzieci Still G. F. stwierdzał częste

występowanie:
depresyjnych matek, po próbach samobójczych
ojców z chorobą alkoholową i problemami z prawem

Sir George Frederick Still (1868-
1941)
The father of British pediatrics.

Rozpoznanie

historia w Polsce

Hanna Nartowska 1972 r.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej

„…Pełny zespół objawów występuje u dziecka w wieku 4-6

lat.

Można wyróżnić cztery grupy zaburzeń:
nadruchliwość,
wzmożoną pobudliwość emocjonalną,
trudności skupienia uwagi
i zaburzenia w zakresie poszczególnych funkcji

poznawczych…”

Nartowska H. : Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo : zaburzenia w

zachowaniu i trudności szkolne.

Warszawa. Państwowe Zakłady

Wydawnictw Szkolnych; 1972. 187 s.

Nartowska H. : Wychowanie dziecka nadpobudliwego. Warszawa :

Nasza Księgarnia; 1982. 131 s.

Rozpoznanie

statystyka

czyli co

obowiązuje lekarza w Polsce!!!

F. 90

Zaburzenia
hyperkinetyc

zne

(zespoły nadpobudliwości

ruchowej)

F 90.0 Zaburzenie aktywności i uwagi
F 90.1 Hyperkinetyczne zaburzenie zachowania
F 90.8 Inne zaburzenia hyperkinetyczne
F 90.9 Zaburzenie hyperkinetyczne, nie określone

Rozpoznanie

kto?

Kołakowski A. Wolańczyk T. Bryńska
Pisula A.:
Dziecko z ADHD-Poradnik dla rodziców;
Centrum CBT, Eli Lilly Polska Warszawa
2005 r.

Rozpoznanie

co potrzebne?

obserwacja

dialog

wywiad od rodziców

informacja od
nauczyciela lub innej
osoby zajmującej się
pacjentem

Konsultacje

specjalistyczne

(w zależności od potrzeb)

psychologiczna/psychiatry
czna

pedagogiczna

neurologiczna

endokrynologiczna

nefrologiczna

(i inne)

Rozpoznanie

czego szukamy?

Początek zaburzenia

przed 7 rokiem życia

Objawy muszą

występować w co

najmniej dwu

sytuacjach

(w domu i w szkole)

Objawy muszą

utrzymywać się co

najmniej przez 6

miesięcy

Istotne kliniczne

cierpienie lub

upośledzenie

funkcjonowania

Objawy nie są

spowodowane innym

zaburzeniem

psychicznym lub

somatycznym

ZABURZENIA

UWAGI

NADMIERNA

AKTYWNOŚĆ

IMPULSYWNOŚĆ

Rozpoznanie

ile?

BRAK UWAGI

Przynajmniej

6 z 9

wymienianych

w klasyfikacji objawów

NADMIERNA

AKTYWNOŚĆ

Przynajmniej

3 z 5

wymienionych

w klasyfikacji objawów

IMPULSYWNOŚĆ

Przynajmniej

1 z 4

wymienionych

w klasyfikacji objawów

CZAS TRWANIA OBJAWÓW PRZYNAJMNIEJ 6
MIESIĘCY

ROZPOZNANIE

jak objawy zależą od wieku?

PRZEDSZKOL
E

niepokój ruchowy (zawsze w ruchu)

kłopoty w kontaktach

rozrzucanie zabawek, innych przedmiotów

„destrukcyjne” zabawy

wyzywający, hałaśliwy, przerywa innym

częste napady złości

nienasycona ciekawość

“nie boi się”- może narażać na
niebezpieczeństwo

siebie lub innych

nie słucha rodziców, nie współpracuje

DuPaul GJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry

2001;40:508-15.

ROZPOZNANIE

jak objawy zależą od wieku?

SZKOŁA

nie słucha, nie uważa, łatwo rozprasza się
odpowiedzi często wyprzedzają pytania
odpowiada, gdy nie jest pytane
często przeszkadza innym
często przerywa innym i wtrąca się do
zabawy lub rozmowy
nie może usiedzieć w miejscu
nie może doczekać się swojej kolejki w
grach i zabawach
przejawia agresję
trudności w wykonywaniu zadań

domowych (słaba organizacja, często

niedokończone, błędy, niestaranność)
słabe wyniki w nauce
niska samoocena
trudności w kontaktach z grupą

rówieśniczą
“niedojrzałość”

Greenhill LL. J Clin

Psychiatry 1998;59 Suppl 7:31-41.

ROZPOZNANIE

jak objawy zależą od wieku?

NASTOLA
TKI

odkładanie „na później”
nauka w szkole zdezorganizowana
trudności w nauce
nie może samodzielnie pracować
słabe kontakty z grupą rówieśniczą
ryzykowne zachowania
brak dbałości o własne bezpieczeństwo

(zranienia, wypadki)
konflikty z prawem
zachowanie nie ulega zmianie na skutek

nagrody lub kary
poczucie niepokoju wewnętrznego
niska samoocena
frustracja, gniew

Greenhill LL. J Clin

Psychiatry 1998;59(Suppl 7):31-41.

ROZPOZNANIE

jak objawy zależą od wieku?

STUDENCI

słaby „time management” i
organizacja
słabe wyniki w nauce
niepokój

Funkcjonowanie w

środowisku często
komplikują stany
współistniejące:

uzależnienia
depresja

1. Heiligenstein E, et al. J Am

Coll Health 1999;47:181-185.

2. Heiligenstein E, et al. J Am

Coll Health 1995;43:226-228

ROZPOZNANIE

jak objawy zależą od wieku?

DOROŚLI

trudności w koncentracji, roztargnienie

niepokój

słaba pamięć

zaburzenia emocjonalne, frustracja, zły humor

słabe planowanie i organizacja

niskie osiągnięcia w sferze zawodowej czy

naukowej

trudności w dokończeniu rozpoczętej czynności

współistniejące zaburzenia

problemy rodzinne

wypadki samochodowe

zachowanie „bez zasad”

Faraone SV, et al. Biol

Psychiatry 2000;48:9-20.

Powikłania w ADHD w zależności od

wieku

PRZED

SZKOLA

K

opozycyjne

zaburzenia

zachowani

a

UCZEŃ

zaburzenia

zachowania

trudności w

nauce

złe

nawiązywanie

kontaktów

współchorobo

wość

NISKA

SAMOOCENA

NASTOLATE

K

trudności w

nauce

trudności w

kontaktach

społecznych

papierosy,

alkohol

współchorobow

ość

konflikty z

prawem

NISKA

SAMOOCENA

STUDENT

trudności w

nauce

trudności w

kontaktach

społecznych

uzależnienia

wypadki, urazy

współchorobow

ość

NISKA

SAMOOCENA

DOROSŁY

trudności w

utrzymaniu

pracy

problemy w

związkach

uzależnienia

wypadki,

urazy

współchorobo

wość

NISKA

SAMOOCENA

Rozpoznanie

jak często?

3%-7%

dzieci w wieku szkolnym

1 – 6 %

w okresie dorosłości

stosunek chłopców do dziewcząt jak

4:1

(American Academy of Pediatrics)

kobiety najczęściej reprezentują podtyp z zaburzeniami uwagi

60% pacjentów ma objawy w wieku dorastania i dorosłości

rozpowszechnienie jest podobne w różnych kulturach

Goldman, et al. JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash EJ,
Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996:63-112

.

Współchorobowość

ADHD

bez powikłań

ODD

40%

Lęk

34%

CD

14%

Grupa badana
N = 579
Wiek 7-10 lat

Tiki

11%

ADHD

31%

Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC, et al. ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. J Am Acad
Child Adolesc Psychitry. 2001; 40(2); 147-158.

4
%

Depresja

ROZUMIENIE

czy geny i wychowanie mają coś
wspólnego?

ROZUMIENIE

jak?

ADHD

TO ZABURZENIE

NEUROROZWOJOWE

ZACHOWANIE
ODZWIERCIEDLA AKTYWNOŚĆ

MÓZGU!!!

Mózg

odpoczywa

Mózg
myśli

ADHD

USZKODZENIE CUN

1

Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol. 1998;8:263-271.

2

Hauser P, et al. N Engl J Med. 1993;328:997-1001. Cook EH, et al. Am J Hum Genet. 1995;56:993-

998. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry. 1998;3:38-41.

3

Milberger S, et al. Biol Psychiatry. 1997;41:65-75.

4

Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:607-616. Swanson JM, et al. Lancet.

1998;351:429-433.

ROZUMIENIE

jak?

ADHD możliwe przyczyny (etiologie)

2

1

GENETYKA

NEUROANATOMIA

NEUROCHEMIA

CZYNNIKI
ŚRODOWISKOWE

3

4

ROZUMIENIE

jak?

GENETYKA

kierunki badań:

badania nad bliźniętami
pokazują, że nadpobudliwość
psychoruchowa jest zespołem
uwarunkowanym genetycznie
dziedziczenie poligenowe

(to wiele różnych genów i ich

specyficzny układ)

ADHD u bliźniąt

jednojajowych 60-80%
dwujajowych 30-40%

ADHD u

rodzeństwa 20-30%
w populacji 3-8%

ADHD u

ojców dzieci z rozpoznaniem15-40 %
w populacji1-20%

ADHD u

matek dzieci z rozpoznaniem 18-

40%

w populacji 1-10%

ROZUMIENIE

jak?

Niewielki wpływ wielu genów

prawdopodobny efekt

kulminacji - determinacja genetyczna

Gen receptora dopaminy DRD 4 na chromosomie 11

Gen transportera dopaminy DAT1 na chromosomie 5

Geny receptorów dopaminy Drd2 i DRD 5

Gen betahydroksylazy dopaminy

Geny układu serotoninergicznego 5HT1B i 5 HTT

Gen SNAP-25 dla białka związanego z przyłączaniem
pęcherzykow synaptycznych

ROZUMIENIE

jak?

NEUROANATOMIA

kierunki badań:

mózg osób z ADHD jest o 3%
mniejszy niż w średniej
populacji

kora mózgowa dzieci z ADHD
dojrzewa

wolniej o średnio trzy lata

synaptogeneza jest wolniejsza
u osób z

ADHD

Noworodek

Sześciolatek

Czternastolatek

Zametkin, Shallice 2000

ROZUMIENIE

jak?

Przedni ośrodek
uwagi, skupianie
się na jednym
bodźcu
(DOPAMINA)

Tylny ośrodek
uwagi, „szum
informacyjny”

(NORADRENALINA
)

NEUROCHEMIA

kierunki badań:

Zaburzenia równowagi pomiędzy
układem noradrenalinowym i
dopaminowym

„…Wender 1973 przypuszcza, że istotne znaczenie
w powstawaniu tego zespołu może mieć obnizony
poziom dopaminy w jądrach podkorowych, jak i
nieprawidłowa aktywność mediatrorów
neurohormonalnych, co powoduje niedostateczną
kontrolę kory mózgowej nad czynnością ośrodków
podkorowych…”

Popielarska A (red) Psychiatria wieku rozwojowego PZWL W-wa 1981

ROZUMIENIE

jak?

NEUROCHEMIA

kierunki badań:

Zaburzenia metabolizmu glukozy

zmniejszony metabolizm glukozy okolic
przedruchowych kory czołowej (premotor

cortex) i

części górnej kory przedczołowej (superior

prefrontal

cortex), które są prawdopodobnie

obszarami

odpowiedzialnymi za kontrolę uwagi i

aktywność

motoryczną

Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M, et al. "Cerebral glucose
metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset." N Engl J
Med. Listopad 1990 15;323(20):1361-6.

ROZUMIENIE

jak?

GEN

Y

USZKODZE

NIE CUN

WYCHOWA

NIE

ROZUMIENIE

jak?

USZKODZENIE CUN

alkohol w ciąży

papierosy w ciąży

niedotlenienie okołoporodowe

urazy głowy

zapalenie opon mózgowych

DLACZEGO dziś CZEŚCIEJ MÓWIMY O

ADHD?

CO ZMIENIŁO SIĘ OD CZASÓW SIR

G.F. STILLA?

George Still as child

ROZUMIENIE

jak?

MODELOWANIE
terapia poznawczo-behawioralna

(paradygmat uczenia się)

uczenie zachodzi również
poprzez
obserwowanie kogoś innego

Albert Bandura 1925

ROZUMIENIE

jak?

EKSPERYMENT Z LALKĄ BABO

(A. Bandura 1973r)

Dzieci oglądały kasetę z agresywnym atakiem na lalkę

Babo

Zaprowadzono je potem do pomieszczenia z atrakcyjnymi

zabawkami

ale nie mogły się bawić

Sfrustrowane dzieci były prowadzone ponownie do pomieszczenia

z lalką Babo

88% dzieci imitowało zachowanie agresywne
8 miesięcy później 40 % tych dzieci powtórzyło obserwowane

reakcje

ROZUMIENIE

jak?

MANIFEST KANEDLA

wszystkie czynności

umysłu

stanowią odzwierciedlenie czynności

mózgu

czynniki genetyczne mają znaczenie w determinacji czynności umysłu i zaburzeniach

psychicznych

czynniki zewnętrzne poprzez wpływ na procesy uczenia się mogą modyfikować

ekspresję genów

zmiany w ekspresji genów pod wpływem uczenia się powodują modyfikację połączeń

synaptycznych.

modyfikacja połączeń synaptycznych wiąże się z kształtowaniem osobowości człowieka oraz

powstawaniem zaburzeń psychicznych

psychoterapia powoduje zmiany przez wpływ na procesy uczenia się

American Journal of Psychiatry1998(A New Intellectual Framework for Psychiatry)

leczenie

od czego zacząć?

„…Ważnym czynnikiem niepowodzeń szkolnych są zaburzenia koncentracji uwagi, często występujące u dzieci nadmiernie
wrażliwych, delikatnych, o słabym systemie nerwowym. Dzieci te, jak mówiliśmy już w poprzednich rozdziałach, mają słabą

zdolność

do eliminacji niektórych nieistotnych bodźców działających na nie razem z bodźcami ważnymi i znaczącymi.
Dla dziecka wrażliwego i czującego mocniej wszystko, co się dzieje w otoczeniu pobudza jego uwagę, wyobraźnię i wyzwala silne
emocje. W klasie szkolnej sygnały docierają doń ze wszystkich stron- od nauczyciela, od kolegów, zza drzwi

prowadzących na

korytarz i zza okna.
Uwaga nadmiernie wrażliwego dziecka jest więc podzielona i rozproszona, jest skierowana na coraz nowe przedmioty osoby
i wydarzenia, niekoniecznie właśnie na te, które są istotne w procesie nauczania i przebiegu lekcji.
Po skończonych zajęciach takie dzieci wracają do domu zmęczone, pełne rozmaitych wrażeń i przeżyć ale nie wiedzą co mówił
nauczyciel, co jest zadane do domu itp.

Jeżeli nauczyciel jest zdolnym pedagogiem i potrafi prowadzić lekcję w sposób zajmujący, dzieci z zaburzoną zdolnością

koncentracji

uwagi łatwiej przełamują swoje trudności, łatwiej śledzić im tok lekcji i zrozumieć co było w niej najważniejsze.
W innych przypadkach tego typu nasilają się zaległości dziecka narastają z dnia na dzień.

Są dzieci które mają złe wyniki w nauce, ponieważ nie wiedzą, po co mają opanować określone umiejętności i wiadomości szkolne,
nie są nimi zainteresowane albo też nie wierzą, by mogły kiedykolwiek mieć sukcesy

Makowska J.: Dzieci trudne do kochania IWZZ W-

wa 1985 str 97

LECZENIE

Diagnoza ADHD

Diagnoza ADHD

Psychoedukacja;
Poradnictwo

Psychoedukacja;
Poradnictwo

Dziecko poniżej 6 roku
życia

Dziecko poniżej 6 roku
życia

Nie

Nie

Tak

Tak

Silne zaburzenie
funkcjonowania

Silne zaburzenie
funkcjonowania

Nie

Nie

Problemy w domu?
Trening rodzicielski.
Praca z dzieckiem

Problemy w domu?
Trening rodzicielski.
Praca z dzieckiem

Problemy w szkole?
Współpraca ze
szkołą i praca z
dzieckiem

Problemy w szkole?
Współpraca ze
szkołą i praca z
dzieckiem

Zaburzenie nie
ustępuje

Zaburzenie nie
ustępuje

Dobra
odpowiedź

Dobra
odpowiedź

Tak

Tak

Kuracja lekiem
psychostymulując
ym

Kuracja lekiem
psychostymulując
ym

Dobr
a
odp.

Dobr
a
odp.

Wypróbuj inny
psychostymulant

Wypróbuj inny
psychostymulant

Zaburzone
funkcjonowanie trwa

Zaburzone
funkcjonowanie trwa

Zaburzone
funkcjonowanie trwa

Zaburzone
funkcjonowanie trwa

Rewizja rozpoznania
terapia behawioralna
leczenie wspołchor lek
noraadrenergiczny

Rewizja rozpoznania
terapia behawioralna
leczenie wspołchor lek
noraadrenergiczny

Utrzymaj lek
Zbadaj
ponownie i
lecz zaburz.
Współwystęp.

Utrzymaj lek
Zbadaj
ponownie i
lecz zaburz.
Współwystęp.

Interwencje
psychospołeczne
Trening rodzicielski

Interwencje
psychospołeczne
Trening rodzicielski

Nadal znaczne
zaburzenie
funkcjonowania

Nadal znaczne
zaburzenie
funkcjonowania

Ponowne badanie
specjalisty
Identyfikacja problemu
Rozważ leki

Ponowne badanie
specjalisty
Identyfikacja problemu
Rozważ leki

Wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
2008r

PLAN TERAPEUTYCZNY

ADH

D

Edukacja

Biblioterapia

Warsztaty

dla rodziców

Opinia do

szkoły

Leczenie

farmakologic

zne

Terapia

rodzinna

Terapia dla

dziecka

Postępowanie w leczeniu ADHD

DL

A

PA

CJEN

TA

•p

sy

ch

oe

duk

ac

ja

•t

era

pia

po

zn

aw

czo

-

be

haw

io

ralna

•s

oc

jo

tera

pia

•t

era

pia

S

I

•fa

rm

ak

ote

ra

pi

a

DL

A ROD

ZIN

Y

•p

sy

cho

eduk

ac

ja

•w

ars

zta

ty

um

ie

jęt

noś

ci

wy

cho

wa

wc

zyc

h

•t

erap

ia

ro

dzi

ny

DL

A SZK

OŁ Y

•p

sy

cho

eduk

ac

ja

•w

ars

zta

ty

d

la

nau

czy

cie

li

•g

rupa

w

sp

arc

ia

dla

na

uc

zy

ciel

i

interwencje terapeutyczne

Wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
2008r

ADHD- rodzaje interwencji

ciężkie lub

powikłane ADHD

wszystkie Dzieci z ADHD

psychoterapia

leki

CBT

edukacja

Rodzice, Dzieci i Nauczyciele

Rada

dlaczego edukacja?

„…Postępowanie wychowawcze dla każdego

dziecka zaczyna się tam,

gdzie jego naturalny rozwój się zatrzymał.

Ile jest dzieci, tyle jest początków…”

1866 Eduard Seguin

DLACZEGO LEKI ?

ADHD- leki fakty

FAKT

metylfenidat pierwsze leczenie ADHD

1937r

FAKT

metylfenidat pierwsze zarejestrowanie do leczenia ADHD

1955r

FAKT

w USA w latach 70 XXw. 7% rozpoznań 10-20% leczonych

FAKT

w USA 70-80% recept wypisuje lekarz rodzinny

FAKT

w Polsce

metylfenidat

TYLKO

na ściśle kontrolowane recepty

FAKT

podanie leku tańsze i mniej angażuje otoczenie

FAKT

niektóre leki pomagają niektórym dzieciom

FAKT

czasem pomaga dopiero czwarty lek

FAKT

leki wymagają stosowania się do wskazań

FAKT

leki mają działania uboczne

FAKT

działanie niektórych leków ujawnia się po kilku tygodniach

ADHD- leki fakty

LEKI W ADHD DZIAŁAJĄ JAK W:

NADCIŚNIENU LUB CUKRZYCY

POPRAWIAJĄ FUNKCJONOWANIE
I OBNIŻAJĄ RYZYKO POWIKŁAŃ

NIE LECZĄ JAK W ANGINIE

ADHD- leki fakty

LEKI DZIAŁAJĄ NA ZASADNICZE OBJAWY

FAKT

dziecko łatwiej się skupi podczas pracy i nauki

FAKT

dziecko będzie pracować dłużej bez przerw

FAKT

dziecko zacznie lepiej słyszeć co się do niego mówi

FAKT

dziecko będzie mniej ruchliwe

FAKT

dziecku będzie łatwiej zapanować nad emocjami

ADHD- leki mity

MIT

lek zastąpi wychowanie i nauczanie

MIT

lek poprawi motywację do nauki

MIT

lek spowoduje, że dziecko będzie dostawać piątki i

szóstki

MIT

lek zmieni postawę dziecka bitego („agresja za

agresję”)

MIT

lek

zmieni psychikę dziecka

MIT

lek jest zawsze szkodliwy

MIT

lek na pewno uzależni

ADHD- leki obawy

RODZICE:

lek zmieni psychikę dziecka
lek zmieni dziecko
lek uzależni
lek może zaszkodzić
lek wpłynie na rozwój

NASTOLATKI:

jeśli będę brać lek w szkole wszyscy się dowiedzą
jeśli biorę leki jestem psycholem
nigdy nie będę mógł prowadzić auta
będę mieć kłopoty z seksem
będę musiał brać leki całe życie

ADHD- leki grupy

LEKI PSYCHOSTYMULUJĄCE

metylfenidat

(zarejestrowany w Polsce w formie o działaniu przedłużonym-oros)

skuteczność potwierdzona 160 badaniami
najwyższa skuteczność u dzieci w młodszym wieku szkolnym
skuteczność potwierdzona wynikami badań testowych i skal oceniających zachowanie

Działania uboczne

:

kłopoty ze snem, spadek apetytu, bóle brzucha, bóle głowy, drażliwość, lęk, skłonność do płaczu,

nasilenie lub

pojawienie się tików, tachykardia, nadciśnienie

INHIBITOR WYCHWTU ZWROTNEGO NORADRENALINY

atomoksetyna

(zarejestrowana do leczenia od 2002r)

wysoka skuteczność
podawana codziennie
efekt terapeutyczny po 2 tygodniach
działa przeciwtikowo

Działania uboczne

:

spadek łaknienia, bóle brzucha, zawroty głowy, drażliwość, zmiany nastroju, przeciwwskazany przy

chorobach

wątroby

ADHD- leki grupy

TLPD

(imipramina, nortryptylina, klomipramina, desipramina

)

nie zalecane

(hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny)

skuteczne u 50% pacjentów
efekt terapeutyczny ujawnia się 3-4 tygodni podawania leku

Działania uboczne:

tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, ryzyko powikłań krążeniowych, senność, suchość w

ustach, zaparcia,

zaburzenia w oddawaniu moczu

Klonidyna

(hamowanie uwalniania noradrenaliny z zakończeń nerwowych)

stosowana w leczeniu choroby tikowej
skuteczny w hamowaniu agresji( wpływ na impulsywność)
ułatwia zasypianie
efekt terapeutyczny po 6 tygodniach

Działania uboczne:

senność, suchość w ustach, pobudzenie, bóle głowy, zawroty głowy, obniżenie ciśnienia,
wymaga restrykcyjnego podporządkowania się wskazówkom lekarza ze względu na

możliwość

wystąpienia powikłań kardiologicznych

ADHD- leki grupy

NEUROLEPTYKI

stosowane w ostateczności
stosowane do tłumienia agresji (powikłania ADHD)
zmniejszają pobudzenie ruchowe

INNE

(moklobemid, buprioprion, reboxetyna, kwasy omega)

brak dostatecznych badań skuteczności

FARMAKOTERAPIA KAŻDA !!!!!!

RÓWNIEŻ TZW

ZIOŁOWA

WYMAGA KONTROLI LEKARZA, BO OBARCZONA JEST
DZIAŁANIAMI

UBOCZNYMI !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

DZIECKO
JEST KIMŚ
KTO

POJAWIA SIĘ
W TWOIM ŻYCIU

A POTEM
ZNIKA

JAKO DOROSŁY

DZIĘKUJĘ

ZABURZENIA LĘKOWE

( F 93 ICD 10 )

ETIOLOGIA

występowanie rodzinne
wydarzenia życiowe związane z wystąpieniem zaburzeń stresowych
kumulacja wielu niewielkich ale trudnych sytuacji życiowych

Lęk jest wynikiem doświadczenia zagrożenia

Rodzaje:
lęk separacyjny( nasilenie lęku jest nieodpowiednie do okresu rozwoju dziecka,

powoduje pogorszenie funkcjonowania społecznego ; martwienie się

bez uzasadnionych powodów, że ktoś wyrządzi krzywdę rodzicom , lub

że rodzice opuszczą dziecko, obawa , że dziecko się zgubi, zostanie

porwane, oddzielone od rodziców ; występują koszmary nocne, napady

złości, płaczu, skarg somatycznych)

zaburzenie lękowe uogólnione (zamartwianie koncentrujące się na przyszłości,

na obawie o własne kompetencje. Towarzyszy mu silne napięcie , brak

możliwości wypoczynku, potrzeba ciągłego upewniania się, dolegliwości

somatyczne. Objawy powodują istotny dyskomfort psychiczny, cierpienie

lub zaburzenie funkcjonowania społecznego.

fobie ( obawy przed zwierzętami, obawy przed ciemnością , obawy przed

wymyślonymi postaciami obawy przed śmiercią. Podstawą rozpoznania jest

unikanie danego obiektu ,dyskomfort psychiczny, pogorszenie

funkcjonowania społecznego)

społeczne zaburzenia lękowe (wyolbrzymianie i przedłużanie się normalnej fazy

leku przed obcymi ( u wszystkich dzieci występuje ona do 30 miesiąca

życia)Unikają kontaktów z osobami poza rodziną, mają lęk przed oceną

publiczną , upokorzeniem. Mają związek z zaburzeniami osobowości typu

unikającego

MUTYZM WYBIÓRCZY

(ICD 10 F 94.0)

DEFINICJA:

Dziecko nie odzywa się w pewnych sytuacjach, a rozmawia swobodnie w innych.
(rozumienie mowy jest niezaburzone)

1877r. A. Kussmaul „aphasia voluntaria”
1934r. M.Tramer „mutyzm wybiórczy”

Tramer M (1934) Elektive Mutismus bei kindern. Zeitschrift für Kinderpsychiatrie 1 :30-35

Częstość występowania:

w populacji 0,02%

w populacji dzieci leczonych psychiatrycznie 0,2%

Wiek występowania:

3-6 lat

Płeć:

częściej występuje u dziewczynek

Czas trwania:

od kilku miesięcy do 2 lat brak prawidłowości

dotyczących występowania

wystąpienie w 10 roku życia zła prognoza

Adolf Kussmaul

1822-1907

MUTYZM WYBIÓRCZY

(ICD 10 F 94.0)

ETIOLOGIA

Współdziałanie czynników biologicznych, rodzinnych,

środowiskowych

Biologiczne:

organiczne uszkodzenie mózgu, indywidualne predyspozycje dziecka „vulnerabilities”

Rodzinne:

odrzucenie przez rodziców, maltretowanie, zaobserwowanie sceny pierwotnej, zakaz

ujawniania

tajemnic rodzinnych, śmierć kogoś bliskiego, ograniczona komunikacja werbalna w

rodzinie, lękliwość,

alkoholizm, sprawy kryminalne, rodziny posługujące się gwarą, rodziny imigrantów szok

po ugryzieniu

psa

Środowiskowe:

uraz psychiczny np. po ugryzieniu przez psa, wykorzystanie

MUTYZM WYBIÓRCZY

(ICD 10 F 94.0)

OBRAZ KLINICZNY

głowa i ramiona lekko przygięte do przodu, prosty kręgosłup,
sztywne napięte kończyny

unikanie kontaktu wzrokowego z rozmówcą spojrzenie w dół lub w
bok, uboga mimika twarzy ale wyraz oczu zaciekawiony

poza rodziną bojaźliwe i wycofane

w domu dominujące i pełne życia, obrażające się, manipulujące
otoczeniem, czasem agresywne

MUTYZM WYBIÓRCZY

(ICD 10 F 94.0)

RÓŻNICOWANIE / ROZPOZNANIE

wykluczenie zaburzeń słuchu, zaburzeń neurologicznych
ocena rozwoju intelektualnego (np. taśma z nagraniami z domu)
całościowe zaburzenia rozwoju, upośledzenie umysłowe, zaburzenia
rozwoju mowy

i języka, zaburzenia depresyjne, fobia społeczna, schizofrenia

LECZENIE

psychoedukacja otoczenia
psychoterapia
farmakoterapia (SSRI)

SPECYFICZNE ZABURZENIA

ROZWOJU MOWY I JĘZYKA

( F. 80 ICD 10)

F80.0 Specyficzne zaburzenia artykulacji-

występuje wtedy kiedy

posługiwanie się przez dziecko dźwiękami jest poniżej jego poziomu

odpowiedniego do jego wieku umysłowego, ale w którym poziom

umiejętności językowych jest prawidłowy.

F80.1 Zaburzenie ekspresji mowy-

zdolność dziecka do posługiwania

się mową ekspresyjną jest znacznie poniżej poziomu typowego dla

wieku umysłowego, ale rozumienie mowy pozostaje w granicach normy.

Nieprawidłowości artykulacji mogą występować lub nie.

F80.2 Zaburzenie rozumienia mowy-

rozumienie mowy nie osiąga

poziomu odpowiedniego dla wieku umysłowego dziecka. W prawie

wszystkich przypadkach ekspresja mowy jest wyraźnie zaburzona oraz

pospolite są nieprawidłowości w wytwarzaniu dźwięków mowy.

-wrodzone zaburzenia percepcji słuchowej
-rozwojowa afazja.
-rozwojowa afazja Wernickego

F80.3 Nabyta afazja z padaczką

( zespół Landau-Kleffnera) -

dziecko o dotychczasowym prawidłowym rozwoju języka traci zdolności

rozumienia i ekspresji mowy, zachowując poziom ogólnej inteligencji.

Zmiany napadowe dotyczą głównie obustronnie płatów skroniowych.

Rozpoczynają się w wieku ok. 7- go roku życia

F80.8 Seplenienie

113

114

LITERATURA

Bobkowicz - Lewartowska L. Autyzm dzieciecy zagadnienia diagnozy i terapii Of. Wyd.
Impuls K-ków 2000r;
Brauner A i F Dziecko zagubione w rzeczywistości Wyd Szkol. I Ped.W-wa 1988r;
Brereton A.V Tonge B.J Autyzm i zaburzenia z kręgu autyzmu u dorosłych w Current
opinion in Psychiatry T 1 nr 6 2003;
Erikson H Eric Dzieciństwo i społeczeństwo Dom Wydaw Rebis 2000
Goodman R. Scott S. Psychiatraia dzieci i młodzieży Wy. Med. W-wa 2000r;
ICD 10 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ( opisy kliniczne i

wskazówki

diagnostyczne) U W Vesalius IPN K-ów, W-wa 1997;
Jaklewicz H. Autyzm wczesnodziecięcy GWP 1993r.str 73-75.;
Kościelska M. Oblicza upośledzenia WN PWN W-wa 1998r str .41-67
Namysłowska I. red Psychiatria Dzieci I Młodzieży PZWL W-wa 2004/2005
Olechnowicz H. U źródeł rozwoju dziecka Nasza Księgarnia 1988r;
Olechnowicz H. Dziecko własnym terapeutą .WSiP 1994r;
Orwid M. Zaburzenia psychiczne u młodzieży PZWL W-Wa 1981r;
Pisula E. Autyzm u dzieci diagnoza, klasyfikacja, etiologia. Wyd. Nauk. PWN W-wa 2000r;
Rozwens A. i w-sp.Zespół nadpobudliwosci psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych.

Wiad. Psych.

T 7 nr 1/2004
Wolańczyk T. i wsp. Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Bi Folium 1999r;
Winnicott D W Dziecko jego rodzina i świat J Santorski AW W-wa 1993r;