DIAGNOSTYKA

NIEPŁODNOŚC

I

Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu

UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

PŁODNOŚĆ

Prawdopodobieństwo

poczęcia

w

przebiegu

prawidłowego cyklu miesięcznego dla pary z liczbą
stosunków seksualnych średnio 2-3 razy w tygodniu

Średnia wartość

miesięcznego wskaźnika

płodności w grupie

wiekowej 20-30 lat

wynosi ok 30%

Średnia wartość

miesięcznego wskaźnika

płodności w grupie

wiekowej 20-30 lat

wynosi ok 30%

PŁODNOŚĆ

POPULACJA

OGÓLNA

84

%

92

%

93

%

???

12 miesięcy

24 miesiące

36
miesięcy

NIEPŁODNOŚĆ- definicja

Niemożność zajścia w ciążę u pary po 12
miesiącach regularnych stosunków płciowych (co 2-
3 dni) bez żadnej antykoncepcji

NIEPŁODNOŚĆ-

definicja

• NIEPŁODNOŚĆ PIERWOTNA
Niemożność zajścia w ciążę po roku regularnego
współżycia bez zabezpieczenia u kobiety poniżej 35
rż. ( > 35rż- 6 miesięcy) (Speroff & Fritz, 2005).

• NIEPŁODNOŚĆ WTÓRNA
Niemożność zajścia w ciążę kobiety, która była już
kiedyś w ciąży (Speroff & Fritz, 2005).

INFERTILITAS- niemożność donoszenia
ciąży

• Płodność pary zależy od obojga partnerów

• Większość osób zgłaszająca się do lekarza nie jest

niepłodna, lecz ma obniżoną zdolność koncepcji

• Dotyczy to obojga partnerów!!!!!

Lekarz zajmujący się

niepłodnością powinien

JEDNOCZEŚNI

E

diagnozować zarówno

kobietę,

jak i

mężczyznę!!!!!!

Lekarz zajmujący się

niepłodnością powinien

JEDNOCZEŚNI

E

diagnozować zarówno

kobietę

,

jak i

mężczyznę!!!!!!

Co zrobić?

• Para musi być konsultowana razem!

• Najpierw trzeba znaleźć przyczynę

niepłodności!

• Wstępny protokół diagnostyczny powinien

być wyjaśniony pacjentom i nie powinien

trwać dłużej niż 2 miesiące ( idylla ?)

 Diagnostyka niepłodności powinna zawsze

dotyczyć równocześnie obu partnerów!!!

 Należy pamiętać, że może występować kilka

przyczyn obniżających szansę na
wystąpienie ciąży.

PAMIĘTAJ!!!!!

Kto powinien szukać

pomocy?

• Stosunek bez zabezpieczenia > 1 roku

• Pacjentki > 35rż (>6 m-cy)

• Brak miesiączki lub nieregularne miesiączki

• Bolesne miesączki, bolesne stosunki

płciowe, badanie

• PID w wywiadzie

• Nawracające poronienia

 wiek pacjentów,
 czas trwania niepłodności,
 wiek pierwszej miesiączki,
 długość cyklu, objawy owulacji,
 występowanie bolesnego miesiączkowania,

bolesne stsunki

 wcześniejszy wywiad położniczy,

WYWIAD

WYWIAD

 występowanie wrodzonych chorób w

rodzinie,

 liczba partnerów seksualnych,
 przebycie stanów zapalnych przydatków,

jąder, aktualnych lub przebytych poważnych
chorób ogólnoustrojowych, chorób
przenoszonych droga płciową,

 Przebyte operacje
 Leki
 zawód
 stosowanie używek i występowanie

uzależnień

BADANIE FIZYKALNE

• Cechy androgenizacji
• Masa ciała, BMI
• Powiększenie tarczycy
• Wydzielina z gruczołów piersiowych
• Nieprawidłowości w obrębie pochwy i szyjki

macicy ( pH)

• Badanie oburęczne ( zmiany w obrębie

przydatków i macicy)

 wielkość i położenie macicy,
 obecność guzów, zgrubień w okolicach

przydatków, zatoki Douglasa.

Diagnostyka funkcji

jajnika

Regularnie miesiączkująca kobieta w rytmie od 21 do 35 dni z
bardzo dużym prawdopodobieństwem ma cykle jajeczkowe.

Obecność cykli jajeczkowych sugerują:
• występowania obfitego, wodnistego śluzu szyjkowego na 16 -

14 dni przed miesiączką

• pobolewania w dole brzucha na 16 – 14 dni przed miesiączką
• dwufazowy zapis krzywej podstawowej temperatury ciała.
• USG: obecność w jajniku rosnącego pęcherzyka i osiągającego

wymiary w okresie okołoowulacyjnym od 16 do 22 mm

• oznaczenie stężenia estradiolu w okresie okołoowulacyjnym

(150 – 300pg/ml)

• oznaczenie stężenia progesteronu w surowicy krwi na siedem

dni przed spodziewaną miesiączką (powyżej 10ng/ml).

•

Zgodnie ze stanowiskiem ESHRE spośród wszystkich

badań hormonalnych

tylko

oznaczenie

progesteronu

w środkowej fazie lutealnej wnosi

informacje, czy cykl jest owulacyjny.

Inne badania takie jak: metody wykrywania piku LH, badania śluzu

szyjkowego, pomiary podstawowej temperatury mają małą czułość i

specyficzność w wykrywaniu, czy cykl jest owulacyjny czy nie

Zgodnie ze stanowiskiem ESHRE spośród wszystkich

badań hormonalnych

tylko

oznaczenie

progesteronu

w środkowej fazie lutealnej wnosi

informacje, czy cykl jest owulacyjny.

Inne badania takie jak: metody wykrywania piku LH, badania śluzu

szyjkowego, pomiary podstawowej temperatury mają małą czułość i

specyficzność w wykrywaniu, czy cykl jest owulacyjny czy nie

Przyczyny zaburzeń

owulacji

• PCOS
• Otyłość
• Niewydolność podwzgórza
• Hiperprolaktynemia
• POF
• Wiek
• Niewydolność fazy lutealnej

BADANIA HORMONALNE

PROGESTERON

• 21-28 dzień cyklu
• 7 dni przed miesiączką
• > 3ng/ml - duże prawdopodobieństwo

owulacji

LH

• 2-4 DZIEŃ CYKLU

• >10 IU/L – podejrzenie PCOS

<1 IU/l – podejrzenie niewydolności

przysadkowo-podwzgórzowej

BADANIA HORMONALNE

FSH

• 2-4 dzień cyklu
• >10 IU/l – obniżona rezerwa jajnikowa
• >20 IU/l – bardzo małe prawdopodobieństwo

odpowiedzi na stymulację

• >25 IU/l- podejrzenie POF
• <5 IU/l- podejrzenie niewydolności

podwzgórzowo-przysadkowej

BADANIA HORMONALNE

ESTRADIOL

• 2-4 DZIEŃ CYKLU
• >80 pg/ ml –obniżona rezerwa jajnikowa

BADANIA HORMONALNE

AMH

• Każdy dzień cyklu
• <2 ng/ml – obniżona rezerwa jajnikowa
• >6ng/ml – podejrzenie PCOS

BADANIA HORMONALNE

TESTOSTERON

• każdy dzień cyklu
• Norma: 0,2- 0,8 ng/ml
• >1,4 ng/ml- hiperandrogenizm
• >2,0 ng/ml- wrodzony przerost nadnerczy

BADANIA HORMONALNE

PROLAKTYNA

• Każdy dzień cyklu ( uwaga na porę dnia,

stres, wysiłek fizyczny)

• Nieregularne miesiączki
• Mlekotok
• >100ng/ml – podejrzenie gruczolaka

przysadki

BADANIA HORMONALNE

TSH

• Każdy dzień cyklu
• Wywiad w kierunku chorób tarczycy
• Nawracające poronienia
• 0,4-4,5 mIU/l

BADANIA HORMONALNE

• Nie ma wskazań do badania funkcji tarczycy

lub poziomu prolaktyny jeżeli miesiączki są

regularne, brak jest mlekotoku, poronień

nawracających, objawów choroby tarczycy!

BADANIA HORMONALNE

KARIOTYP

• Pierwotny brak miesiączki
• POF ( do 30 roku życia)
• Podejrzenie aberracji chromosomowych
• Poronienia nawracające

Najczęstsze badania w

diagnostyce niepłodności

kobiecej

Czynniki zwiększające ryzyko

niedrożności jajowodów

• PID (pelvic inflammatory desease)
• Zapalenie wyrostka robaczkowego z

powikłaniami

• Poronienie septyczne
• Wcześniejsza operacja chirurgiczna w

miednicy mniejszej

• Ciąża ektopowa
• endometrioza
• Używanie wkładki domacicznej ???

Czynnik jajowodowy po PID

Częstość
występowania po PID

• 12% - po 1 epizodzie

PID

• 23% - po 2 epizodach

PID

• 54% - po 3 epizodach

PID

Etiologia:



Chlamydia

trachomatis

(często subklicznie)



Neisseria

gonorrhoeae

Westroom L ,Am J Obstet
Gynecol,1980,138;880

Patton DL et al

,

Am J Obstet Gynecol,1994,171,95

OCENA JAJOWODÓW

• HSG
• HyCoSy

• Laparoskopia + chromoskopia

OCENA JAJOWODÓW

• U ♀,u których nie podejrzewamy innej

współistniejącej patologii metodą

przesiewową oceny drożności

jajowodów jest

HSG

• Alternatywę stanowi

hysterosalpingosonografia z

zastosowaniem kontrastu

(HyCoSy)

• W przypadku podejrzenia innych

współistniejących patologii zaleca się

wykonanie laparoskopii i

chromoskopii

(NICE, 2004)

(Opsahl M.S. et

al. 1993)

• Diagnostyka niepłodności
• Wady wrodzone (?)
• Stan po operacji jajowodów
• Stan po operacji macicy
• Przed ART
• Stan po PID
• Stan po operacjach miednicy mniejszej

HSG- WSKAZANIA

HSG-

PRZECIWSKAZANIA

• II faza cyklu
• Infekcja ( CRP!)
• Podejrzenie ciąży
• Krwawienie maciczne
• Infekcja pochwy
• Uczulenie na kontrast
• Nieprawidłowa cytologia

HSG- PROCEDURA

• 5-12 dzień cyklu
• Pusty pęcherz moczowy
• Profilaktyka antybiotykowa (?)
• Leczenie przeciwzapalne (?)
• Chlamydia (??)

OCENA MACICY

• HSG
• Hysteroskopia (+ laparoskopia)
• USG



USG 2D (TV, TA)



Hysterosonografia

(SIS, SHS, HyCoSo)



Kolorowy Doppler i Power Doppler



USG 3D

• MRI

HISTEROSKOPIA

Nieprawidłowości

jamy macicy stwierdza

sie u

10%-15%

kobiet

leczonych z powodu

niepłodności

JAJOWODY

- uwidocznienie
jajowodów
- ocena ich szerokości
- wygląd strzępków
- ew.stan zapalny
- torbielki
okołojajowodowe
- ogniska endometriozy
- zrostów z innymi
narządami
- chromoskopia

JAJNIKI

- określenie
wielkości i
kształtu
- obecność
pęcherzyka
dominującego,
ciałka żółtego,
stigmy
- diagnostyka
PCOS
- diagnostyka POF
- torbiele
- zrosty
- ogniska
endometriozy

OTRZEWNA
-ogniska
endometriozy
- zrosty
- pogrubienie
więzadeł krzyżowo -
macicznych
- stan zapalny

MACICA

-wielkość i
kształt

-położenie

-zrosty

-adenomyosis
(?)

-mięśniaki

LAPAROSKOPI
A

Niepłodność anatomiczna -

leczenie przed ciążą

• W przypadku stwierdzenia

nieprawidłowości w układzie

rozrodczym

o mięśniaki

o wady macicy (przegroda, macica dwurożna,

inne)

o torbiele jajników (gł. endometrioza)

• Leczenie operacyjne przeprowadzane

przed planowaną ciążą

• Niebezpieczeństwo - w przypadku wad

macicy, dużych mięśniaków często

dochodzi do poronienia

Leczenie chirurgiczne przed

planowaną ciążą

• Niepłodność z przyczyn

anatomicznych

o Histeroskopia

(przegroda, zrosty, polipy,

mięśniaki)

o Laparoskopia

(zrosty , endometrioza,

torbiele jajników, mięśniaki)

o Laparotomia

(operacja m. Strassman)

•

Leczenie chirurgiczne PCO

o Klinowa resekcja w laparoskopii
o Kauteryzacja jajników
o Klinowa resekcja w laparotomii (metoda

historyczna)

BADANIE NASIENIA

• Szybkie, łatwe, tanie badanie

• Wiarygodne laboratorium!

• 3 dni abstynencji

• Bez lubrykantów

• Czyste, sterylne naczynie

BADANIE NASIENIA

Jaki parametr jest

najważniejszy ????

NORMY wg. WHO

Wynik nasienia poniżej

normy nie znaczy, że

pacjent jest

NIEPŁODNY!!!!!!!

Inseminacja

domaciczna

(IUI)

Celem jest zmaksymalizowanie szans na
zajście w ciążę

 Zwiększenie ilości oocytów

 Przybliżenie plemników do komórki

jajowej

AIH- WSKAZANIA

•

czynnik męski:



o łagodnym lub umiarkowanym stopniu nasilenia

•

Czynnik szyjkowy:



brak śluzu



nieprawidłowa jakość śluzu

•

Czynnik immunologiczny: przeciwciała w śluzie i/lub

płynie nasiennym

•

Zaburzenia ejakulacji:



anatomiczne



neurologiczne



psychologiczne

•

Niepłodność idiopatyczna

•

Endometrioza ( stopień łagodny )

AID- WSKAZANIA

• czynnik męski – azoospermia

• Niepowodzenia AIH i IVF

• ryzyko przekazywania chorób

genetycznych

• wielokrotne niepowodzenia IVF lub ICSI

Czy stymulować owulację

przed inseminacją?

TAK

•

endometrioza w stopniu minimalnym lub
łagodnym

•

niepłodność idiopatyczna

NIE

•

czynnik męski niepłodności

Fertility :assessment and treatment for people with fertility problems, 2004
National Collaborating Centre for Women’s Children’s Health

Czynniki ograniczające

płodność

• sytuacja socjoekonomiczna –

poziom życia (odżywienie, wykształcenie,
dostępność opieki zdrowotnej)

• wiek partnerów
• zaangażowanie się w rozwój zawodowy
• maksymalna płodność kobiety 20-25 lat
• średni wiek pacjentek leczących się z

powodu niepłodności - 31,2 lat

• STYL ŻYCIA (stres,alkohol, kofeina,

papierosy, otyłość , niedowaga)

Inne

• Istnieje zależność między zwiększoną

temperaturą w mosznie a obniżoną jakością
nasienia. Nie ma jednak pewności, że luźna
bielizna poprawia płodność.

NICE 2013