Standard opieki nad pacjentką diagnozowaną

w kierunku niepłodności

Wstęp

Niepłodność (sterilitas) według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) to niemożność zajścia w ciążę mimo regularnych stosunków płciowych (4-5 w tygodniu) utrzymywanych powyżej 12 miesięcy bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych. Niepłodność dzieli się na pierwotną - niemożność zajścia w ciążę i brak ciąży w wywiadzie; niepłodność wtórną - w wywiadzie ciąża zakończona porodem lub poronieniem i niemożność ponownego zajścia w ciążę oraz niemożność donoszenia ciąży - brak kłopotów z zajściem w ciążę, a w wywiadzie ciąże zakończone poronieniem lub porodem przedwczesnym.

Światowa Organizacja Zdrowia określa niepłodność jako chorobę społeczną. Według szacunkowych statystyk światowych problem niepłodności dotyczy 10-18% par małżeńskich, z czego wynika, że co 6 małżeństwo na świecie ma problem rozrodem. Płodność pary jest wypadkową płodności obydwojga partnerów. Dane szacunkowe Europejskiego Towarzystwa Reprodukcji Człowieka i Embriologii oceniają częstość występowania niepłodności w Polsce na 10-15% par, czyli dotyczy ona około1 miliona polskich małżeństw w wieku w wieku reprodukcyjnym. Jednocześnie okazuje się, że tylko 19% par niepłodnych poszukuje specjalistycznej pomocy lekarskiej.

Na przełomie ostatnich lat zaburzenia płodności wykazują gwałtowną tendencję wzrostową i co roku na świecie przybywa około 2 milionów nowych niepłodnych par. Fakt ten wiąże się z wieloma czynnikami, które w znaczny sposób mogą wpływać na płodność: wzrost zachorowalności na choroby przenoszone drogą płciową, częsta zmiana partnerów seksualnych, wczesna inicjacja seksualna młodzieży, opóźnienie wieku planowania rodziny, narażenie na duży stres w życiu codziennym, jak również większa świadomość społeczna, z czym wiąże się wcześniejsze poszukiwanie pomocy specjalistycznej przez pary małżeńskie.

Etiopatogeneza niepłodności

Problem niepłodności dotyczy mężczyzn i kobiet, ale często zjawisko zaburzeń płodności jest złożone i występuje u obojga partnerów. W około 10% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny niepłodności dostępnymi metodami diagnostycznymi - wówczas niepłodność określamy jako idiomatyczną.

Główne przyczyny niepłodności żeńskiej to: zaburzenia owulacji (40%), patologia jajowodów i miednicy mniejszej (40%), niepłodność idiomatyczna (10%) oraz niepłodność spowodowana innymi czynnikami (10%). W niepłodności małżeńskiej przyczyny układają się w innych proporcjach: niepłodność męska (35%), patologia jajowodów i miednicy mniejszej (35%), zaburzenia owulacji (15%), niepłodność idiomatyczna (10%), oraz niepłodność spowodowana innymi czynnikami (5%).

W podziale etiopatogenetycznym niepłodności żeńskiej należy uwzględnić: zaburzenia jajeczkowania, przyczyny anatomiczne, czynnik jajowodowy i szyjkowy, endometriozę oraz aspekty immunologiczne. Wśród przyczyn zaburzeń owulacji wyróżnia się: dysfunkcję układu podwagórzowo-przysadkowego, hiperprolaktynemię, w tym zespół policystycznych jajników (PCOS) i wrodzony przerost nadnerczy.

Diagnostyczne kryteria rozpoznania PCOS według Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego to: Występowanie rzadkich miesiączek lub ich brak oraz wielotorbielowatych jajników w badaniu ultrasonograficznym oraz kliniczne lub biochemiczne objawy hiperandrogenizmu.

Anatomiczne przyczyny niepłodności kobiecej wiążą się z: wrodzonymi wadami narządów płciowych np. brak pochwy i macicy, macica podwójna lub z podwójną pochwą, macica całkowicie lub częściowo przegrodzona, macica jedno lub dwurożna, macica dwuujściowa, agenezja szyjki macicy, agenezja pochwy oraz zmianami anatomicznymi o podłożu wtórnym np. zrosty wewnątrzmaciczne, zrosty okołoprzydatkowe, zrosty miednicy mniejszej, podśluzówkowe mięśniaki macicy, zmiany pourazowe.

Patologia jajowodu w etiopatogenezie niepłodności obejmuje zarówno jego drożność, jak również czynność. Niepłodność jajowodowa może dotyczyć: nieprawidłowej morfologii jajowodów (zmiany zwłóknieniowe, ostre i przewlekłe procesy zapalne,jajowodowa lokalizacja endometriozy, zaburzenia rozwojowe, czynniki jatrogenne) oraz zaburzeń czynności jajowodów (defekt błony śluzowej jajowodu, nadmierna czynność skurczowa jajowodu).

Czynnik szyjkowy jako przeszkoda w migracji plemników może wiązać się z zaburzeniami drożności szyjki macicy (zrosty, przewężenia, polipy wewnątrzszyjkowe) lub z patologią śluzu szyjkowego (niedostateczna ilość i jakość śluzu szyjkowego, obecność przeciwciał przeciwplemnikowych).

Endometrioza to jedna z najczęściej spotykanych jednostek chorobowych w ginekologii. Wśród mechanizmów negatywnie wpływających na płodność kobiety w przebiegu endometriozy wymienia się: zaburzone stosunki anatomiczne w miednicy mniejszej (torbiele endometrialne, zrosty), zaburzenia funkcji hormonalnych (nieprawidłowa owulacja i faza lutealna), zaburzenia funkcji odpornościowych (nieprawidłowość fazy inplantacji zarodka) oraz zaburzenia mechanizmów wychwytywania komórki jajowej przez jajowód i procesu zapłodnienia związane z obecnością wolnego płynu, dużego stężenia prostaglandyn i interleukin.

Niepłodność o podłożu immunologicznym może dotyczyć zarówno kobiet jak i mężczyzn. Immunologiczne czynniki warunkujące niepowodzenie prokreacji mogą zakłócić każdy etap rozrodu poczynając od powstania komórek rozrodczych przez proces zapłodnienia komórki jajowej, a kończąc na fazie inplantacji zarodka. Do najlepiej poznanych i najczęściej występujących czynników immunologicznych zalicza się: przeciwciała przeciwplemnikowe, przeciwciała antyfosfolipidowe, przeciwciała przeciwjajnikowe, przeciwcziała przeciwendometrialne.

Metody diagnostyczne w niepłodności

Diagnostykę kliniczną pary niepłodnej standardowo rozpoczyna się po upływie 12 miesięcy regularnego współżycia i niepowodzeniu zajścia w ciążę.

I. Zakres badań pierwszego rzutu.

1. Dokładny wywiad, który powinien dostarczyć istotnych informacji dotyczących: schorzeń ogólnoustrojowych, przebytych chorób, zabiegów chirurgicznych, historii położniczo-ginekologicznej, czynników psychologicznych, seksuologicznych, stosowanych leków, używek, narażenia na czynniki toksyczne, stresu oraz obciążeń rodzinnych.

2. Całościowe badanie przedmiotowe w połączeniu z badaniem ginekologicznym i andrologicznym.

3. Analiza cyklu miesiączkowego. Pomiar podstawowej temperatury ciała, w celu pośredniej oceny występowania owulacji oraz badania hormonalne.

• stężenie estradiolu (faza folikularna i okołoowulacyjna około 6-7 i 13-14 dzień cyklu);

• stężenie gonadotropiny-folitropiny i lytropiny w celu oceny wydolności układu podwzgóżowo-przysadkowego (oznaczenie zalecane między 6-7 i 13-14 dniem cyklu);

• stężenie progesteronu-ocena owulacji i wydolności ciałka żółtego (3 krotne oznaczenie między 20 a 23 dniem cyklu);

• stężenie prolaktyny, tyreotropiny i androgenów

Wykonanie rozmazu cytologicznego szyjki macicy, jako badanie przesiewowe w profilaktyce raka szyjki macicy.

Badanie ultrasonograficzne głowicą dopochwową-ocena anatomii narządów miednicy mniejszej, występowania fizjologicznych zmian w przebiegu cyklu oraz rozpoznania zmian patologicznych

Zalecanym badaniem jest ocena występowania przeciwciał przeciwchlamydiowych i przeciwróżyczkowych w surowicy krwi.

II. Specjalistyczny etap diagnostyczny.

1. Histerosalpingografia (HSG) - badanie umożliwiające ocenę jajowodów i jamy

macicy.

2. Histeroskopia - ocena kanału szyjki macicy i jamy macicy, ujść macicznych

Jajowodów i możliwość jednoczesnego leczenia zabiegowego (usunięcie przegrody jamy macicy, mięśniaków podśluzówkowych, celowana biopsja endometrium).

3. Laparoskopia - ocena narządów miednicy mniejszej, drożności jajowodów

z jednoczesną możliwością wykonania procedur operacyjnych.

Jednocześnie przeprowadza się ocenę płodności mężczyzny na którą składa się badanie nasienia, zaliczane do diagnostyki pierwszego rzutu. Badanie przeprowadza się po 2-3 dniowej abstynencji seksualnej.

Po zakończeniu procesu diagnostycznego niepłodności, następny etap to ustalenie, czy podjęcie leczenia zwiększy prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. Decydując się na leczenie ostateczny wybór metody terapeutycznej, po przeanalizowaniu korzyści, powikłań i kosztów, należy wspólnie ustalić z parą niepłodną. Wybór metody leczenia zależy w głównej mierze od zdiagnozowanej przyczyny niepłodności, wieku partnerów, przeszłości położniczej, liczby wcześniejszych niepowodzeń terapeutycznych, czasu trwania niepłodności i wielu innych czynników klinicznych.

2

---