METODY DIAGNOSTYCZNE W POŁOŻNICTWIE

Lek.K.Kowalski

• OCENA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ PŁODU

• OSŁUCHIWANIE CZYNOŚCI SERCA PŁODU

• KTG, NST, OCT, AMNIOSKOPIA, EFM (poród)

• EKG, FBS.

• USG w czasie ciąży, standardy PTG

• PROFIL BIOFIZYCZNY

• MONITOROWANIE STANU PŁODU ORAZ ROZWOJU CIĄŻY W OPARCIU O METODĘ DOPPLERA.

OCENA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ PŁODU

• Ocena przez ciężarną aktywności ruchowej płodu jest prostym, niemniej bardzo wartościowym, sposobem monitorowania jego stanu.

• Jest to zarazem "najstarszy" parametr charakteryzujący zachowanie się płodu, gdyż wzmiankę o nim można znaleźć już w Biblii, gdzie dotyczyła ona bliźniąt Rebeki: "A gdy walczyły z sobą dzieci w jej łonie".

OCENA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ PŁODU

• Wykorzystując badanie ultrasonograficzne wykazano, że w trzecim trymestrze ciąży płód około 10% czasu spędza wykonując tzw. duże ruchy ciała (ruchy całego ciała, ruchy kończyn).

• Okresy aktywności ruchowej płodu mogą wynosić około 40 minut, natomiast przeciętnie okresy braku aktywności ruchowej wynoszą 20-30 minut

OCENA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ PŁODU

• Należy jednak podkreślić, że zgodnie z obserwacjami Patricka i wsp., w ciąży o przebiegu prawidłowym okres braku aktywności ruchowej płodu może wynosić nawet 75 minut.

• Uważa się, że ciężarna może odczuwać od 70 do 80% tzw. dużych ruchów płodu. Największą aktywność ruchową płodu obserwuje się między 21 a 1 godziną w nocy.

OCENA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ PŁODU

• Istnieje wiele schematów oceny aktywności ruchowej płodu przez ciężarną.

-Sadovsky i wsp. zalecają ciężarnym ocenę aktywności ruchowej płodu w okresach 30-60 minutowych dwu- lub trzykrotnie w ciągu tygodnia. W przypadku, gdy ciężarna odczuwa mniej niż trzy ruchy w ciągu godziny lub brak aktywności w ciągu 12 godzin, wspomniani powyżej autorzy sytuację taka określili jako sygnał alarmowy, będący wskazaniem do poszerzenia diagnostyki.

- Moore i Piacquadio w ciąży wysokiego ryzyka zaproponowali stosowanie schematu nazwanego Cardiff Count-to-Ten (liczenie do 10 ruchów przeprowadza się w okresie największej aktywności płodu, tzn. w godzinach wieczornych). W przeprowadzonych badaniach stwierdzili, że w ciąży o przebiegu prawidłowym średni czas rejestracji przez ciężarną 10 ruchów wynosił 21 minut. Ciężarnym, które nie zaobserwowały 10 ruchów w ciągu 2 godzin zalecano kontakt ze szpitalem i poszerzenie diagnostyki stanu płodu

OCENA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ PŁODU

• Ocena aktywności ruchowej płodu przez ciężarną, ze względu na prostotę, wysoką wiarygodność ora niski koszt, powinno być szeroko stosowane w codziennej praktyce położniczej, szczególnie w ciążach wysokiego ryzyka. W wielu opracowaniach przyjmuje się, że liczenie ruchów płodu może rozpocząć się już w 18-20 tygodniu ciąży.

#

KTG

• Kardiotokografia (KTG) - jest to monitorowanie akcji serca płodu wraz z jednoczasowym zapisem czynności skurczowej mięśnia macicy. Badanie to przeprowadzane jest w ramach intensywnej opieki przedporodowej. Pozwala wcześnie wykryć sytuacje zagrożenia życia płodu.

KTG

• W skład kardiotokografii wchodzi:

tokografia - rejestracja czynności skurczowej macicy, która może odbywać się poprzez czujnik zewnętrzny umieszczony na brzuchu ciężarnej lub poprzez rejestrację zmiany ciśnienia wewnątrz jamy macicy, mierzonego przy pomocy cewnika

kardiografia - ciągła rejestracja akcji serca płodu przy pomocy elektrokardiografu lub ultrasonograficznej sondy określające czynność skurczowo-rozkurczową serca przy wykorzystaniu efektu Dopplera

? Aparat do monitorowania kardiotokograficznego płodu

Zasady przeprowadzania KTG

• Podstawowe badanie KTG powinno trwać 30 minut, ewentualnie zostać przedłużone do 60 minut

• Na wykresie badania kardiotokograficznego naniesiona zostaje częstość akcji serca płodu oraz występujące skurcze mięśnia macicy.

• W opisie wyróżnia się częstość podstawową oraz zmiany okresowe.

KTG

• Częstość podstawowa jest to średnia częstotliwość akcji serca płodu między akceleracjami i deceleracjami, a przy ich braku częstość rejestrowana przez 10 minut.

• prawidłowa częstość podstawowa akcji serca płodu waha się w granicach 120-160/min

KTG

• za tachykardię uznaje się częstość podstawową akcji serca płodu > 160/min - może wskazywać na zakażenie wewnątrzmaciczne, lub chorobę infekcyjną matki

• za bradykardię uznaje się częstość podstawową akcji serca płodu < 120/min - może być m.in. objawem niedotlenienia

KTG

• Oscylacje - są to wahania częstotliwości akcji serca płodu. Wyróżnia się następujące typy oscylacji:

oscylacja milcząca - amplituda zmian < 5 uderzeń/min - może być skutkiem podania leków uspokajających ciężarnej lub być następstwem niedotlenienia płodu

oscylacja falująca zawężona - amplituda zmian 5-10 uderzeń/min - zwykle spowodowana snem płodu

oscylacja falująca - amplituda zmian 10-25 uderzeń/min - najczęściej występuje podczas ruchów płodu

oscylacja skacząca - amplituda zmian > 25 uderzeń/min - może powstawać na skutek ucisku pępowiny

KTG

• Deceleracje jest to krótkotrwały spadek częstotliwości akcji serca płodu. Wyróżnia się:

• deceleracje wczesne - zgrane w fazie ze skurczami macicy, gdzie najmniejsza częstotliwość akcji serca płodu występuje w okresie najsilniejszego skurczu mięśnia macicy

• deceleracje zmienne - niezgrane w fazie z czynnością skurczową macicy, mogą być spowodowane uciskiem na pępowinę

• deceleracje późne - pojawiają się z opóźnieniem względem aktywności skurczowej macicy; groźne dla płodu, są wykładnikiem niewydolności łożyskowo-macicznej;

KTG

• Akceleracje - jest to krótkotrwały wzrost częstotliwości akcji serca płodu (> 15/min przez 10 sekund) - świadczą o ruchach płodu i są uznawane za cechy jego dobrostanu.

KTG

• W ocenie zapisu KTG stosujemy punktową skalę wg Fishera.

10-8 pkt. - stan płodu dobry

7-5 pkt. - zagrożenie płodu, wymaga nadzoru

4-0 - bezpośrednie zagrożenie płodu, wskazanie do ukończenia ciąży

Zmienność czynności serca płodu

#

NST

• Test niestresowy - polega na ciągłym 30 minutowym zapisie KTG, gdzie w przypadku nie stwierdzenia okresowych zmian częstotliwości akcji serca płodu przedłuża się monitorowanie o kolejne 30 minut.

NST

• test reaktywny - w zapisie 30 minutowym znajdują się minimum dwie akceleracje o amplitudzie minimum 15 uderzeń/minutę, trwające minimum 15 sekund; towarzyszą one ruchom płodu

• test niereaktywny - brak akceleracji w zapisie 60 minutowym

• test wątpliwy - mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje krótsze niż 15 sekund o mniejszej niż wymagana amplitudzie

#

AMNIOSKOPIA

• TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
  Badanie polega na ocenie wzrokowej dolnego bieguna pęcherza płodowego przy pomocy przyrządu optycznego (wziernika) nazywanego amnioskopem. Wziernik wprowadzany jest przez pochwę do szyjki macicy.

AMNIOSKOPIA

• CZEMU SŁUŻY BADANIE?
  Amnioskopia informuje o barwie i ilości płynu owodniowego, o stanie błon płodowych oraz niekiedy o części przodującej płodu.

• Stwierdzenie zielonego płynu owodniowego lub zmniejszonej jego ilości wskazuje na prawdopodobieństwo zagrożenia płodu.

AMNIOSKOPIA

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA
Amnioskopię wykonuje się u tych kobiet ciężarnych, u których istnieją obawy o stan bezpieczeństwa płodu.
Przed rozpoczęciem badania należy mieć pewność co do dojrzałości płodu.

Wskazania szczegółowe to:

• ciąża przeterminowana,

• nadciśnienie u kobiety ciężarnej,

• obciążony wywiad położniczy,

• choroby nerek u kobiety ciężarnej,

• hypotrofia płodu,

• nieudane próby farmakologicznego wzniecenia czynności,

• niektóre sytuacje położnicze w I okresie porodu.
  AMNIOSKOPIA

• SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
  Nie ma specjalnych zaleceń.

Badania nie wykonuje się:

- w przypadku łożyska przodującego

- po odpłynięciu płynu owodniowego.

Wykonanie badania może być okresowo wstrzymane z powodu stanu zapalnego pochwy do czasu ustąpienia objawów choroby.

• OPIS BADANIA

AMNIOSKOPIA

• 
  Kobieta ciężarna układana jest na fotelu ginekologicznym lub łóżku porodowym. Badający zakłada pacjentce wzierniki pochwowe, uwidacznia ujście zewnętrzne szyjki macicy, a następnie wprowadza rurkę amnioskopową z obturatorem do kanału szyjki. Po ustaleniu pozycji amnioskopu wyjmuje obturator i wprowadza źródło światła do amnioskopu Pole widzenia jest zależne od stopnia rozwarcia kanału szyjki, od którego zależy wielkość stosowanego amnioskopu.
  Wynik badania przekazywany jest w formie opisu lub ustnie.

AMNIOSKOPIA

• MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
  -Rzadko może wystąpić krwawienie

-Pęknięcie pęcherza płodowego.

Jeśli jest taka potrzeba, badanie może być okresowo powtarzane.

#

Monitorowanie
utlenowania krwi płodu pulsoksymetria płodowa (SpO2 p)

Korzyści wynikające z zastosowania pulsoksymetrii płodowej

• bezpośredni pomiar utlenowania krwi płodu

• zapewnia ciągłość monitorowania w czasie rzeczywistym

• metoda nieinwazyjne, bezpieczna dla płodu

• ułatwia ocenę stanu płodu w przypadku pojawienia się deceleracji lub trudnego do interpretacji zapisu KTG

• oparta na technologii o udowodnionej użyteczności klinicznej

• poprawia czułość i swoistość wykrywania zaburzeń utlenowania płodu

Czynniki wpływające na wyniki pulsoksymetrii płodowej

• PŁODOWE

• przedgłowie

• kolor i gęstość włosów płodu

• grubość skóry

• obecność mazi płodowej

• miejsce przyłożenia czujnika

• MATCZYNE

• czynność skurczowa macicy

• aktywność ruchowa

• zmiany pozycji ciała

• oksytocyna

Zastosowanie pulsoksymetrii płodowej

• ocena stanu płodu oraz jego rezerw czynnościowych (niskie wysycenie hemoglobiny tlenem przy prawidłowym zapisie KTG w momencie przyjęcia rodzącej może sugerować ryzyko wystąpienia niedotlenienia i kwasicy w czasie porodu oraz brak zdolności adaptacyjnych)

• potwierdzenie dobrostanu płodu przy „podejrzanym” zapisie KTG

• ↓ częstości niepotrzebnych interwencji medycznych

• ↓ częstości oznaczania równowagi kwasowo-zasadowej z owłosionej skóry główki płodu

• rozpoznanie zagrożenia, gdy wysycenie krwi tlenem wskazuje na tendencję spadkową

• wcześniejsza interwencja w klinicznie uzasadnionych przypadkach

#

ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA
(Ekg p)

Krzywa płodowego EKG

>>?>>Zasady postępowania w przypadku nieprawidłowego zapisu EKG u płodu
(STAN®)

Mechanizmy obronne

Prawidłowa ocena równowagi kwasowo-zasadowej

• Natychmiastowe zaciśnięcie sznura pępowinowego

• Pobranie próbki krwi zarówno z tętnicy, jak i z żyły pępowinowej

• Wartości pH w tętnicy pępowinowej powinny być przynajmniej o 0,03 jednostki niższe, a wartości pCO2 co najmniej o 1,0 kPA wyższe niż w żyle

• Wysokie wartości BD w tętnicy przy prawidłowych w żyle pępowinowej - krótkotrwałe niedotlenienie

• Wysokie wartości BD zarówno w tętnicy, jak i w żyle pępowinowej - długotrwałe niedotlenienie

#

USG

• Standard ultrasonograficznego badania położniczego obejmuje:

- Wykonanie trzech badań ultrasonograficznych - przesiewowych w ciąży:

• 11 - 14 tydzień ciąży,

• 20 tydzień ciąży ( +/- 2 hbd )

• 30 tydzień ciąży ( +/- 2 hbd )

USG

• W wyjątkowych sytuacjach klinicznych komisja zaleca wykonanie dodatkowego badania ultrasonograficznego głównie ze wskazań lekarskich przed 10 tygodniem ciąży.

USG

Badanie ultrasonograficzne do 10 tygodnia ciąży.

W tym okresie celem badania ultrasonograficznego ze wskazań lekarskich jest:

• uwidocznienie i lokalizacja jaja płodowego.

• ocena wieku ciążowego (GS,CRL)

• uwidocznienie czynności serca płodu.

• ocenę liczby zarodków, kosmówek i owodni.

• stwierdzenie prawidłowego lub patologicznego rozwoju ciąży

USG

• Badanie ultrasonograficzne między 11 - 14 tygodniem ciąży.

• Szczegółowa ocena struktury jaja płodowego obejmuje następujące elementy:

• Liczba pęcherzyków ciążowych w jamie macicy.

• Ocena czynności serca płodu (FHR)

• Pomiary biometryczne: - długość ciemieniowo-siedzeniowa ( CRL )

• - wymiar dwuciemieniowy główki płodu ( BPD )

• Ocena anatomii płodu:

• czaszka (kształt), sierp mózgu, sploty naczyniówkowe komór bocznych,

• ściany powłok jamy brzusznej uwzględniając fizjologiczną przepuklinę pępkową

• do 12 tygodnia ciąży,

• żołądek

• serce płodu - lokalizacja i czynność serca,

• pęcherz moczowy

• Kręgosłup

• kończyny górne i dolne

• Ocena kosmówki.

• Ocena przezierności karkowej (NT) i kości nosowej (NB)

USG

• Wykonanie badania ultrasonograficznego między 11 - 14 tygodniem ciąży z oceną przezierności karkowej (NT) oraz kości nosowej (NB) i pozostałymi markerami zespołów wad uwarunkowanych genetycznie powinno się odbywać w ośrodku referencyjnym według zasad Fetal Medicine Foundation.

• Optymalny czas badania prenatalnego (11,0 - 13+6 t.c. ) ;. CRL 45 - 84 mm

• Nieprawidłowe wartości NT sugerują podwyższone ryzyko wystąpienia:

• aberracji chromosomalnych

• zaburzeń hemodynamicznych

• wad serca płodu

• zespółu przetoczenia krwi między płodami

• Stwierdzenie jakiejkolwiek nieprawidłowości lub wątpliwości jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki w ośrodku referencyjnym

USG

• Ultrasonograficzna ocena rozwoju ciąży (18 - 22 tydzień ciąży) oraz (28 - 32 tydzień ciąży).
  Stwierdzenie liczby płodów, ich położenia i czynności serca.

• Biometria płodu.

• BPD, HC, AC, FL + ewentualna orientacyjna masa płodu (OMP).

• Ocena budowy płodu.

• czaszka - ciągłość, kształt

• mózgowie - komory, sploty naczyniówkowe, tylny dół czaszki, móżdżek,

• twarz - profil, oczodoły, kości nosa, ewentualna ocena podniebienia i wargi górnej,

• kręgosłup - ciągłość, symetryczność,

• klatka piersiowa, serce - wielkość, położenie, prawidłowy obraz czterech jam, częstość i miarowość,

• jama brzuszna - ciągłość ściany powłoki jamy brzusznej, żołądek (lokalizacja, wielkość, kształt), echogeniczność jelit

• pęcherz moczowy

• nerki - opis ewentualnych nieprawidłowości ( szerokość UKM ),

• kończyny - ocena obecności kości udowych, ramieniowych, przedramienia, podudzia, rąk i stóp, ruchomość kończyn.

• Ocena łożyska.

lokalizacja

struktura - stopień dojrzałości wg Grannuma (opis ewentualnych nieprawidłowości budowy, krwiaków

pozałożyskowych )

• Ocena sznura pępowinowego.

liczba naczyń,

opis ewentualnych nieprawidłowości

• Ocena ilości płynu owodniowego - w przypadku nieprawidłowości AFI (Amniotic

Fluid Index)

• Ewentualna ocena mięśniaków, zmian patologicznych w przydatkach.

• W uzasadnionych klinicznie przypadkach - ocena szyjki macicy (długość, kształt ujścia wewnętrznego )- badanie głowicą przezpochwową

USG

• Badanie ultrasonograficzne serca płodu - (wykonywane przez lekarza położnika - ginekologa)

Badanie to powinno obejmować ocenę:

• Położenia serca

• Wielkości serca - (1/3 klatki piersiowej )

• Czterojamowości serca - (uwidocznienie tzw. „krzyża serca” )

• rytmu serca - ( miarowy 120 - 170/min )

• Zalecane jest uwidocznienie skrzyżowania dużych naczyń (drogi wypływu z lewej i prawej komory serca)

• Nieprawidłowość dotycząca położenia, wielkości, budowy lub rytmu serca jest wskazaniem do badania kardiologicznego płodu w ośrodku referencyjnym.

USG

Zalecane postępowanie w ciąży wielopłodowej.

• Ocena ilości kosmówek i owodni

• Ocena rozbieżnego wzrastania płodów

• Badania kontrolne

- o przebiegu prawidłowym - co 4 tyg.

- o przebiegu powikłanym - diagnostyka i leczenie w ośrodku referencyjnym.

• rozbieżne wzrastanie płodów - co 2 tyg. lub częściej

• obumarcie wewnątrzmaciczne jednego z płodów

• < 16 t.c. - co 4 tyg.

• > 16 t.c. - co 2 tyg. lub częściej

• TTTS (twin to twin transfusion syndrome), TRAP (twin reversed arterial perfusion), ciąża jednokosmówkowa, jednoowodniowa - od 26 tygodnia ciąży co jeden tydzień lub częściej w zależności od stopnia obserwowanych zaburzeń.

Współczesne metody wykorzystania metod dopplerowskich

• CDI - Color Doppler imaging

• CDE - Color Doppler energy

• Analiza prędkości przepływu

CDI - color Doppler imaging

• Metoda wykrywa ruch cząsteczek do i od głowicy ultrasonograficznej

• Ruch skierowany:

• do głowicy obrazowany jest w kolorze czerwonym

• od głowicy w niebieskim

• brak ruchu obrazowany jest w skali szarości

CDE - Color Doppler energy

• Wykrywa siłę sygnału odbieranego
  z poruszającej się krwi

• Metoda nie jest zależna od kierunku przepływu krwi

• Każdy ruch cząsteczek obrazowany jest
  w kolorze czerwonym

• Umożliwia potwierdzenie obumarcia wewnątrzmacicznego zarodka lub płodu

• Służy do monitorowania rodzaju ukrwienia narządów, guzów i tkanek

Analiza prędkości przepływu

• Analizę prędkości przepływu krwi
  w naczyniu tętniczym lub żylnym opisuje krzywa tętnienia kształtu fali

• Krzywą przepływu opisują wskaźniki przepływu

• PI indeks pulsacji wg Goslinga

• RI index oporu wg Pourcelota

• S/D (A/B) - wskaźnik skurczowo-rozkurczowy

Wskaźniki opisujące falę prędkości przepływu

((Zmiany wskaźników przy zmianach w przepływie tętniczym

• Wzrost oporu naczyniowego - maleje lub zanika przepływ rozkurczowy

• RI - rośnie - dąży do 1

• S/D - dąży do nieskończoności

• PI - rośnie

• Spadek oporu naczyniowego - rośnie przepływ rozkurczowy

• RI - maleje - dąży do 0

• S/D - maleje - dąży do 1

• PI - maleje

Wzrost oporu naczyniowego

Spadek oporu naczyniowego))-dotyczą zdjęć wyników badań-patologii

Metody dopplerowskiej analizy przepływu krwi w położnictwie

• Analiza przepływu maciczno - łożyskowego

• Analiza przepływu łożyskowo - płodowego

• Analiza przepływu płodowego

• Przepływ w OUN

• Przepływ obwodowy

Krążenie maciczno - łożyskowe

• Tętnica maciczna

• Tętnice łukowate

• Lokalizacja ultrasonograficzna tętnicy macicznej - sondą TV uwidocznić tętnicę biodrową wewnętrzną i odejście tętnicy macicznej

• Tętnica łukowata widoczna jest w miejscu przyczepu łożyska w obrębie mięśnia macicy

Krążenie maciczno - łożyskowe

• U nieciężarnej kobiety tętnica maciczna jest naczyniem wysokooporowym z niewielkim przepływem rozkurczowym, z widocznym zjawiskiem wcięcia rozkurczowego „Notch”

• Indeks pulsacji około - 2- 3

• W czasie ciąży na skutek implantacji, przemian w tętnicach spiralnych rośnie gwałtownie przepływ w tętnicy macicznej, aby zapewnić prawidłowy przepływ przez łożysko

• Indeks pulsacji maleje po 26 tygodniu ciąży jest mniejszy od 1, zjawisko „Notch” nigdy fizjologicznie nie występuje

• Fizjologiczny przepływ w tętnicy macicznej
  w fazie wydzielniczej cyklu

• PI > 1, obecne „Notch”

• Prawidłowy przepływ krwi w tętnicy macicznej powyżej 26 tygodnia ciąży

• PI<1,

• „Notch” - nie występuje

• Niprawidłowy przepływ w tętnicy macicznej po 26 tygodniu ciąży

• PI>1

• Zjawisko „Notch”

Zmiany pulsacji i oporu w tętnicy macicznej w przebiegu ciąży fizjologicznej

• Do 10Hbd bardzo wysoka pulsacja - fizjologicznie wystętuje „Notch”

• 10 - 25Hbd liniowy spadek pulsacji - „Notch” raczej nie występuje

• Powyżej 25Hbd PI<1, „Notch” nigdy nie występuje

Krążenie łożyskowo - płodowe

• Tętnice pępowinowe

• Żyła pępowinowa

• Naczynia pępowinowe lokalizuje się w okolicy przyczepu łożyskowego pępowiny lub w wolnej pętli pępowiny

• Im dalej od przyczepu łożyskowego pępowiny tym opór może być większy

Pępowina metoda CDI

Przepływ krwi w tętnicy pępowinowej w I trymestrze ciąży
RI około 1
PI>2
Pulsacja w żyle pępowinowej
Brak przepływu końcowo-rozkurczowego

Prawidłowy przepływ w AU(t.pępowinowa) w III trymestrze
PI około 1
RI <0,66
S/D <3

Zmiany PI w czasie trwania ciąży fizjologicznej

• Do 22Hbd pulsacja
  i opór bardzo wysokie
  PI>1,5

• Od 22Hbd pulsacja spada
  średni PI ok. 1

• Opór RI do 22Hbd
  >0,66

• Opór RI powyżej 22Hbd <0,66

Nieprawidłowy przepływ w AU w III trymestrze ciąży

• Wzrost oporu i pulsacji w AU

• AEDVF - absence of end diastolic velocity

• REDVF - reversed end - diastolic velocity

Wzrost oporu i pulsacji w AU

AEDVF - absence of end diastolic velocity
Brak przepływu końcowo - rozkurczowego

• Poprzedza o 72h karditokograficzne objawy zagrożenia płodu:

• STV<2,5ms

• Milcząca oscylacja

• Deceleracje późne

• Istnieje potencjalna możliwość kontynuowania ciąży

REDVF - reversed end - diastolic velocity odwrócony przepływ końcowo - rozkurczowy

Krążenie płodowe

• OUN

• Tętnica mózgu środkowa MCA

• Krążenie obwodowe

• Tętnicze

• Aorta zstępująca

• Tętnica nerkowa

• Tętnica śledzionowa

• Tętnice wątrobowe

• Inne (udowa, biodrowa wewnętrzna)

• Żylne

• Przewód żylny - Ductus venosus

Koło tętnicze Wilisa - CDE

Prawidłowy przepływ w MCA
w III trymestrze ciąży

MCA - tętnica mózgu środkowa

• Badania fali przepływu MCA wykonywane są w II i III trymestrze

• Pulsacja i opór w MCA maleje liniowo
  z czasem trwania ciąży

• Średnie prawidłowe wartości wskaźników przepływu w ciąży III trymestru

• PI - 1-2

• RI>0,66

• S/D>3

Zmiany PI w czasie ciąży fizjologicznej

Centralizacja krążenia płodowego

• Zmiany przepływu krwi w krążeniu płodowym są efektem reakcji płodu na niedotlenienie (niewydolność przewlekła łożyska, niedokrwistość, wada serca i inne)

• Nadnerczowy wyrzut adrenaliny

• Pobudzenie adrenergicznych receptorów β2, zlokalizowanych w naczyniach OUN, nadnerczy, nerek, naczyń wieńcowych

• Wzrost przepływu w ww. narządach - spadek PI, RI, S/D w naczyniach ww. narządów

Brain sparing effect (BSE)
Efekt centralizacji krążenia mózgowego

• Spadek PI, RI, S/D w MCA

• Wynik kompensacji zaburzeń utlenowania płodu

• Pojawia się przed wystąpieniem zmian w KTG
  i profilu biofizycznym

• Jest pierwszym objawem wczesnego zagrożenia płodu

• Jest wskazaniem do weryfikacji dobrostanu płodu - OCT

• Może wystąpić w przebiegu:

• IUGR

• Ciąża po terminie - niewydolność łożyska

• Małowodzie

• Okręcenie płodu pępowiną

• Niedokrwistość płodu

Brain sparing effect (BSE)
Efekt centralizacji krążenia mózgowego

• Aby rozpoznać BSE należy wykonać badanie przepływu
  w MCA oraz AU

• Wyliczyć wskaźnik CPP mózgowo-łożyskowy

• CPP=PIMCA/PIAU

• BSE gdy CPP<1,08

Aorta zstępująca - TA

• Przepływ w aorcie zstępującej badany jest w odcinku piersiowym aorty bezpośrednio nad przeponą

Prawidłowy przepływ w TA

Prawidłowy przepływ w AU w III trymestrze
PI około 1
RI <0,66
S/D <3

Zmiany PI w TA
w ciąży fizjologicznej

• PI w ciąży donoszonej
  około - 2

• RI w TA jest wartością względnie stałą

Wskaźnik mózgowo - aortalny

• PIMCA/PITA

• w sytuacji zagrożenia płodu PI w MCA - maleje
  w TA - rośnie

• PIMCA/PITA - maleje

AEDVF
Brak przepływu końcowo - rozkurczowego

Przewód żylny DV

• Utlenowana krew przepływa z łożyska przez przewód żylny, otwór owalny do lewego serca i dalej do mózgu i tętnic wieńcowych

• Przez DV przepływa 50% krwi z żyły pępowinowej

Uwidocznienie DV w badaniu CDI

• Skośny przekrój górnej połowy brzucha płodu

Charakterystyka przepływu w DV

• Dwa piki przepływu

• S - skurcz komór

• D - rozkurcz komór

• A - skurcz przedsionków

Prawidłowy przepływ w DV

• Przewód żylny jest naczyniem niskooporowym

• Duży przepływ rozkurczowy

• Niski PIV

Współczynniki opisujące przepływ żylny

• PIV - indeks pulsacji dla żył

• PVIV - indeks maksymalnego przepływu

• S/A - wskaźnik skurczowo - rozkurczowy

• PIV - (S-A)/t (średni czas max. przepływu)

• PVIV - (S-A)/D

• S/A - S/A

Patologiczne przepływy w DV

• Pojawiają się na skutek wzrostu oporu
  w krążeniu płodu

• Maleje przede wszystkim przepływ
  w okresie skurczu przedsionków
  serca płodu

• Rośnie: PIV, PVIV

Wzrost oporu w DV

Wzrost oporu w DV oraz zanik w okresie A

Wzrost oporu naczyniowego oraz odwrócony przepływ w okresie A

Kliniczne zastosowanie dopplerowskiej analizy fali przepływu

• Prewencja PIH

• Monitorowanie stanu płodu w przebiegu IUGR

• Monitorowanie stanu płodu w HRP

• PIH, DMG, małowodzie, wielowodzie

• Monitorowanie stanu płodu w ciąży po terminie

• Monitorowanie stanu płodu w ciąży powikłanej niedokrwistością płodu

• Monitorowanie stanu płodu w ciąży z wadą serca płodu

Prewencja PIH

• Wykonanie badania przepływu w tętnicy macicznej
  ok. 22-25Hbd

• Stwierdzenie obustronnego „notch” - duże ryzyko pojawienia się nadciśnienia indukowanego ciążą

Monitorowanie stanu płodu
w przebiegu IUGR

• Typowe objawy USG
  w ciąży powikłanej IUGR

• EFW<10 centyla

• FL/AC>24 (20-24)

• HC/AC>1,08 (0,89-1,08)

• Brak przyrostu masy płodu
  w badaniach co 10 dni

• Małowodzie

• BSE

• Wzrost oporu w:
  AU, TA, DV

Brain sparing effect (BSE)
Efekt centralizacji krążenia mózgowego

• Aby rozpoznać BSE należy wykonać badanie przepływu
  w MCA oraz AU

• Wyliczyć wskaźnik CPP mózgowo-łożyskowy

• CPP=PIMCA/PIAU

• BSE gdy CPP<1,08

Wzrost oporu i pulsacji w AU

Wzrost oporu w DV

AEDVF - absence of end diastolic velocity
Brak przepływu końcowo - rozkurczowego

• Poprzedza o 72h karditokograficzne objawy zagrożenia płodu:

• STV<2,5ms

• Milcząca oscylacja

• Deceleracje późne

• Istnieje potencjalna możliwość kontynuowania ciąży

REDVF - reversed end - diastolic velocity odwrócony przepływ końcowo - rozkurczowy

AEDVF
Brak przepływu końcowo - rozkurczowego

Wzrost oporu w DV oraz zanik w okresie A

Wzrost oporu naczyniowego oraz odwrócony przepływ w okresie A

Monitorowanie stanu płodu w ciąży po terminie

• Typowe objawy USG w ciąży po terminie

• Spadek AFI
  poniżej 100 - 50mm

• Wzrost przepływu rozkurczowego
  w MCA

• CPP>1,08

• Wzrost oporu w AU

---