NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA
Niepłodność jest schorzeniem, definiowanym przez WHO jako brak wystąpienia ciąży pomimo 12 miesięcznego okresu współżycia seksualnego partnerów w celach koncepcyjnych. Wśród par zgłaszających się w poszukiwaniu pomocy a stanowią one około 10-15% wszystkich małżeństw w wieku reprodukcyjnym , najczęściej identyfikowaną przyczynę stanowi czynnik męski, sięgając 30-60%. Spośród tych mężczyzn zaledwie 3-5% stanowią osobnicy niepłodni, których nasienie nie zawiera plemników. Pozostałą część stanowią mężczyźni o nie udowodnionym ojcostwie ze zmniejszonym potencjałem rozrodczym na co wskazują obniżone wartości parametrów nasienia .
OKREŚLENIA
Ograniczenia męskiego potencjału rozrodczego zazwyczaj są nierozpoznane przez długi czas i stają się problemem diagnostycznym i leczniczym wówczas gdy małżeństwo , pomimo starań o potomstwo nie uzyskuje go w akceptowalnym czasie. Badania ostatnich lat udowodniły, że standardowa ocena nasienia nie dostarcza wszystkich koniecznych informacji umożliwiających określenie płodności danego mężczyzny. Ponieważ obserwuje się spontaniczne ciąże pomimo znacznego upośledzenia poszczególnych charakterystyk nasienia, jak również dość częste przypadki niewyjaśnionej niepłodności przy prawidłowym obrazie nasienia, podstawowym problemem staje się możliwość przewidywania zdolności nasienia do zapłodnienia. W odniesieniu do wartości nasienia przyjętych przez WHO jako prawidłowe, należy stwierdzić iż nie mają one wartości w indywidualnym prognozowaniu płodności. Faktem jest jednak , iż około 85% mężczyzn z prawidłowym nasieniem uzyskuje ciążę u zdrowej partnerki w czasie 12 miesięcy współżycia. W przypadku hypofertylnych mężczyzn, zaledwie 30% partnerek ma szansę uzyskać ciążę, przy czym wymagany okres oczekiwania wynosi 2 lata. Miesięczne prawdopodobieństwo ciąż , które wśród zdrowych małżeństw wynosi około 25% w przypadkach z towarzyszącym czynnikiem męskim nie przekracza 1,5% i w miarę trwania niepłodności zmniejsza się dramatycznie.
Aktualne rozumienie problemu niepłodności męskiej lokalizuje to schorzenie w całokształcie uwarunkowań rozrodu danej pary małżeńskiej jako całości. Upośledzenie płodności mężczyzny, najczęściej staje się widoczne wówczas gdy potencjał rozrodczy kobiety jest zmniejszony wskutek np.: oligoowulacji, niedorozwoju macicy czy też endometriozy. Przeciwnie, wysoka zdolność rozrodcza kobiety może kompensować niedostatki męskiego potencjału rozrodczego. Przemawia to za koniecznością diagnozowania i leczenia obojga partnerów jednocześnie .
Podstawowym narzędziem w procesie diagnostycznym niepłodności małżeńskiej oraz ocenie czynnika męskiego, zgodnie z zaleceniami WHO jest standardowe badanie nasienia. Badanie to opisujące liczbę, ruchliwość i budowę plemników jakkolwiek przydatne w określaniu płodności dużych populacji nie pozwala na
stwierdzenie zdolności nasienia do zapłodnienia komórki jajowej. Powoduje to konieczność stosowania dodatkowych testów i metod diagnostycznych umożliwiających określenie potencjału rozrodczego indywidualnego osobnika oraz identyfikację czynników wpływających pozytywnie lub negatywnie na potencjał
rozrodczy pary małżeńskiej.
PRZEBYTE CHOROBY
Wśród chorób przebytych o charakterze ogólnym, które mogą negatywnie wpływać na późniejszą płodność należy wymienić, wytwarzanie przeciwciał przeciwplemnikowych , endokrynopatie , pourazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego i/lub OUN oraz infekcje ogólnoustrojowe (grużlica) , choroby metaboliczne (cukrzyca szczególnie ze zmianami naczyniowymi), nadużywanie używek i leków. Do tej grupy należy też włączyć choroby uwarunkowane genetycznie.
Spośród przebytych schorzeń narządów płciowych u mężczyzn o poważnych konsekwencjach dla rozrodu wymienia się kryptorchizm , skręt jądra oraz urazy okolicy jąder i krocza, ostre, przewlekłe oraz asymptomatyczne choroby infekcyjne układu moczopłciowego, żylaki powrózka nasiennego (varicocele), niedrożność dróg wyprowadzających nasienie wrodzone i nabyte, interwencje chirurgiczne dotyczące układu moczopłciowego (pęcherza moczowego, orchidopexia). Spośród wymienionych schorzeń, te o największym znaczeniu w etiopatogenezie niepłodności męskiej zostaną omówione w dalszej części rozdziału.
PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ
Płodność naturalna mężczyzny zależy od prawidłowej spermatogenezy, wykształcenia mechanizmów transportu gamet, prawidłowej funkcji gruczołów dodatkowych oraz złożenia w pochwie nasienia w czasie stosunku płciowego. Stąd też , przyczyny niepłodności męskiej dzieli się klasycznie na przedjądrowe, jądrowe oraz pozajądrowe.
Tabela 1. Przyczyny dysfunkcji rozrodczych u mężczyzn.
Przedjądrowe |
Jądrowe |
Pozajądrowe |
1.Chromosomowe -Zespół Klinefeltera 2.Hormonalne -hypogonadyzm hypogonadotropowy -hyperprolaktynemia 3. Seksualne - nawyki seksualne - zaburzenia wzwodu - psychoseksualne - endokrynologiczne i - neurologiczne - cukrzyca - paraplegia - polekowe - zaburzenia ejakulacji -psychoseksualne -operacje urogenitalne -neurologiczne - polekowe |
1.Wrodzone - Kryptorchizm - Zespół Kartagenera
- orchtis
- żylaki powrózka nasiennego - skręt szypuły jądra
- chemioterapia - leki - promieniowanie - przegrzewanie
|
- najądrzowe: - wrodzone - infekcyjne - nasieniowodowe: - wrodzone - nabyte
- asthenozoospermia
|
PRZYCZYNY PRZEDJĄDROWE
Dysfunkcje płciowe i ejakulacyjne,to stosunkowo rzadkie przyczyny niepłodności. Rozpoznawane są zazwyczaj podczas zbierania wywiadu, niekiedy dopiero wyniki testu po stosunku umożliwiają ich identyfikację. Dysfunkcje seksualne najczęściej uwarunkowane są przyczynami psychoseksualnymi a objawiają się niedostatecznym wzwodem i/lub nieadekwatną dla koncepcji częstotliwością stosunków płciowych. Niekiedy mają podłoże organiczne z udziałem komponenty, naczyniowej (diabetes mellitus) , neurologicznej (urazy rdzenia kręgowego) lub też hormonalnej (hypoandrogenizm). Należy zwrócić uwagę że niektóre leki jak: metyldopa, guanetydyna, B blokery, tiazydy, cymetydyna mogą powodować lub nasilać zaburzenia wzwodu.
Zaburzenia ejakulacji są rozpoznawane , gdy stosunek płciowy przebiega prawidłowo ale nie ma wytrysku nasienia (anejaculation) lub też ejakulacja ma miejsce poza pochwą. Przyczyny mają charakter zarówno czynnościowy jak i anatomicznych ( np. spodziectwo). Ejakulacja wsteczna jest specyficzną formą zaburzeń, kiedy wytrysk nasienia jest skierowany wstecznie, w kierunku pęcherza moczowego mężczyzny. Może być konsekwencją przebytej operacji w okolicy szyi pęcherza moczowego, urazów, uszkodzenia unerwienia autonomicznego lub też niekiedy cukrzycy. W takich przypadkach, stwierdza się aspermię lub małą objętość ejakulatu , a analiza moczu po stosunku wykazuje obecność w nim plemników.
PRZYCZYNY JĄDROWE
Nieprawidłowy przebieg spermatogenezy zazwyczaj wiedzie do obniżenia liczby plemników oraz zmniejszenia potencjału rozrodczego mężczyzny. Przyczyny tego stanu rzeczy mogą mieć charakter ogólny jak i lokalny, związany z zaburzeniami koordynowania interakcji pomiędzy komórkami Sertoliego, Leydiga oraz komórkami peritubularnych. Wszystkie wymienione uczestniczą w regulacji spermatogenezy poprzez działanie parakrynne oraz autokrynne. U większości pacjentów ustalenie przyczyn zaburzeń regulacji wytwarzania gamet na poziomie jądra jest niemożliwe . Podobnie, bezpośrednie oddziaływanie terapeutyczne na proces spermatogenezy jest niemożliwe gdyż połączenia między sąsiadującymi ze sobą komórkami Sertoliego wytwarzają barierę krew-jądro przez co oddzielają postleptotenowe spermatocyty i póżniejsze stadia rozwojowe od wpływów ogólnoustrojowych.
PRZYCZYNY POZAJĄDROWE
Zaburzenia endokrynologiczne i genetyczne
W aspekcie endokrynologii klinicznej, prawidłowy przebieg spermatogenezy zależy od odpowiedniego wydzielania przez przysadkę mózgową follikulostymuliny (FSH) oraz hormonu luteinizującego (LH). Niedostateczna stymulacja jąder przez gonadotropiny wynikająca z ich niskiego stężenia w surowicy jest spotykana u 1% niepłodnych pacjentów. W większości przypadków początek choroby manifestuje się opóżnionym pokwitaniem i ma charakter konstytucjonalny. Idiopatyczna postać hypogonadyzmu hypogonadotropowego oraz jej odmiana skojarzona z anosmią lub hyposmią zwana Zespołem Kallmanna wymaga wczesnej diagnostyki i wdrożenia terapii w celu odpowiedniej maskulinizacji oraz podjęcia spermatogenezy w jądrach. Zdecydowanie rzadziej hypogonadyzm jest następstwem uszkodzenia przysadki mózgowej w następstwie guzów (craniofaryngioma, adenoma) operacjami oraz napromienianiem okolicy siodła tureckiego. Upośledzone wydzielanie gonadotropin może być związane również z nadużywaniem androgenów i sterydów anabolicznych, nadczynnością nadnerczy oraz obecnością guzów hormonalnie czynnych jak: Leydig cell tumor czy gruczolak nadnerczy. Stosunkowo rzadko występują zespoły izolowanego niedoboru poszczególnych gonadotropin których etiologia jest zazwyczaj niewyjaśniona. Wobec braku LH uderzający jest obraz kliniczny „płodnego eunucha” przebiegający z hypoandrogenizmem i zachowaną, chociaż często upośledzoną spermatogenezą.
Brak jąder po urodzeniu w worku mosznowym określane jako kryptorchizm jest najczęstszą wrodzoną przyczyną upośledzonej funkcji rozrodczej mężczyzn. Ponieważ stopień uszkodzenia spermatogenezy jest tym poważniejsy im dłużej jądra pozostawały poza moszną , proponuje się aktualnie zakończenie leczenia kryptorchizmu do 2-go roku życia . Upośledzenie funkcji drugiego jądra w przypadkach z jednostronnym kryptorchizmem powoduje konieczność podobnego postępowania jak przy obustronnym wnętrostwie.
Najczęstszą, chromosomalną przyczyną niepłodności u mężczyzn jest zespół Klinefeltera (47,XXY). Obraz kliniczny obejmuje małe (<5 ml) jądra o wzmożonej konsystencji wypełnione kanalikami nasiennymi pozbawionymi elementów germinatywnych , w różnym stopniu objęte włóknieniem i hyalinizacją. W przypadkach o mozajkowym kariotypie (47,XXY/XY) możliwa jest częściowa spermatogeneza oraz zachowana chociaż zazwyczaj upośledzona płodność. Wśród innych zaburzeń genetycznych wiodących do niepłodności męskiej należy wymienić mutacje genowe będące przyczyną braku syntezy niektórych białek wchodzących w skład aksonemy co powoduje utratę ruchu przez plemniki. Wśród najczęstszych identyfikowany nieprawidłowości wymienia się brak ramion dyneiny, połączeń neksynowych oraz promienistych włókien szprychowych (radial spoke) wchodzących w skład aparatu motorycznego witki plemnika. Typowy obraz nasienia przedstawia prawidłową liczbę plemników, które jednak nie posiadają zdolności ruchu. Ponieważ podobny typ białek kurczliwych występuje również w nabłonkach rzęskowych, omówione zaburzenia płodności często kojarzą się z upośledzoną funkcją rzęsków nabłonka oddechowego co prowadzi do nagminnych infekcji górnych dróg oddechowych z częstym powikłaniem w postaci rozstrzeni oskrzeli. W zestawieniu z situs inversus powstaje pełnoobjawowy zespół Kartagenera.
Inne
Wśród czynników infekcyjnych o charakterze wirusowym najczęstszą przyczyną zapalenia jąder jest wirus świnki (mumps orchitis). Przebiegające obustronnie często prowadzi do niepłodności, w przypadkach jednostronnych, przy prawidłowo prowadzonym leczeniu, przejściowe, trwające zazwyczaj około 3 m.-ce zahamowanie spermatogenezy ustępuje i czynności rozrodcze wracają do stanu wyjściowego. Wobec jedynie objawowego leczenia tego schorzenia oraz częstych powikłań w postaci niepłodności najważniejsze staje się zapobieganie temu schorzeniu poprzez możliwe aktualnie szczepienie profilaktyczne. W przypadkach o podłożu bakteryjnym, początkowo ostry przebieg, z silną tkliwością i powiększeniem jąder często przechodzi w postać przewleką, nawracającą w postaci zapalenia jąder i najądrzy (epidydymoorchitis) . Pomimo prawidłowego postępowania lekarskiego zahamowana w okresie ostrym spermatogeneza rzadko kiedy powraca do normy i zazwyczaj obraz nasienia zazwyczaj wskazuje na głębokie upośledzenie płodności. W dobie antybiotykoterapii udział chorób przenoszonych drogą płciową w etiopatogenezie niepłodności męskiej, poza niektórymi regionami Afryki, jest niewielki.
Większość leków stosowanych w celu chemioterapii prowadzi do upośledzenia funkcji lub też do uszkodzenia nabłonka plemnikotwórczego. Cyclofosfamid zazwyczaj powoduje nieodwracalne zmiany i trwałą niepłodność natomiast w przypadku sulfasalazyny, po przejściowym zahamowaniu spermatogenezy, jądra stosunkowo łatwo podejmują na nowo wytwarzanie gamet, chociaż indywidualne prognozowanie płodności po chemioterapii jest niemożliwe.
Poważne i zazwyczaj nieodwracalne uszkodzenie nabłonka plemnikotwórczego ma miejsce w przypadkach stosowania energii promienistej w okolicy miednicy małej i jąder. Wydaje się iż kriokonserwacja nasienia w tych przypadkach w skojarzeniu z zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu są w stanie skutecznie zapewnić rozród pomimo utraty naturalnej płodności.
Ekspozycja na nadmiernie wysoką temperaturę zewnętrzną jak również długotrwałe choroby przebiegające z gorączką wpływają hamująco na produkcję plemników. Podobny mechanizm jest brany pod uwagę w przypadkach varicocele, gdzie zwiększony przepływ krwi przez mosznę powoduje wzrost temperatury jąder.
Mechaniczne
Najczęstsza naczyniowa nieprawidłowość, która towarzyszy zaburzeniom płodności u mężczyzn to żylaki powrózka nasiennego (varicocele). Od lat trwa dyskusja nad udziałem varicocele w patogenezie niepłodności męskiej. Częstość występowania tego schorzenia wśród mężczyzn płodnych waha się od 6-26%. Analogicznie w grupie mężczyzn bezdzietnych oceniana jest przez różnych autorów od 19 do 41%. Wydaje się, że wśród mężczyzn z czynnikiem męskim, varicocele występuje dwukrotnie częściej . W badaniach na dużych grupach mężczyzn z oligospermią stwierdzono że schorzenie to wiąże się z mniejszą liczbą plemników oraz znaczniejszym upośledzeniem ich ruchliwości. Szczególnie jest to widoczne przy długotrwałym varicocele. Kontrowersyjne są również doniesienia odnośnie wyników leczenia chirurgicznego tego schorzenia wahające się od 0-50%. Wobec braku pewności co do celowości i skuteczności terapii istnieją próby uściślenia wskazań do leczenia operacyjnego varicocele. Według jednej z nich, za koniecznością terapii przemawiałby okres ponad 2 lat niepłodności, widoczne żylaki podczas próby Valsalvy, mniejsza objętość jądra po stronie żylaka, nieprawidłowy spermiogram, stężenie FSH w surowicy w zakresie normy oraz brak przyczyn niepłodności małżeńskiej ze strony partnerki. W ciągu ostatnich 15 lat, popularność zyskały metody wykorzystujące technikę embolizacji naczyń pod kontrolą aparatury RTG . W przypadkach varicocele znacznych rozmiarów wydaje się to być metoda leczenia z wyboru.
Ostre stany niedokrwienne jąder jak w przypadku skrętu szypuły jądra, wymagają szybkiej interwencji chirurgicznej gdyż nie leczone w sposób właściwy prowadzą nieodwracalnie do uszkodzenia nabłonka plemnikotwórczego. W przypadkach tych, po zaopatrzeniu skręconego jądra konieczne jest profilaktyczne ufiksowanie na dnie moszny, drugiego jądra.
Wśród wrodzonych przyczyn powodujących niedrożność przewodów wyprowadzających nasienie najczęściej występuje wrodzony brak nasieniowodów , w dużym odsetku skojarzony z genetycznie uwarunkowanym schorzeniem określanym jako „cystic fibrosis”. Zepół ten charakteryzuje się między innymi zaburzeniami elektrolitowymi oraz nieprawidłowym pasażem mucyny przez epitelium w najądrzach co jest prawdopodobnie czynnikiem uniemożliwiającym połączenie w rozwoju embrionalnym rozwijającego się najądrza z siecią jądra. W około 95% przypadków cystic fibrosis, obserwuje się brak nasieniowodów, natomiast połowa przypadków wrodzonego braku nasieniowodu występujących bez objawów cystic fibrosis jest nosicielem jednej z mutacji genowych tej choroby . Próby leczenia niepłodności takich pacjentów przy wykorzystaniu technik wspomaganego rozrodu, jakkolwiek skuteczne, powinny być zawsze poprzedzone badaniami z wykorzystaniem sond molekularnych celem wykrycia obecności mutacji i zapobieganiu przenoszenia tego schorzenia na następne pokolenia. Innym schorzeniem o prawdopodobnym podłożu genetycznym lub rodzinnym jest zespół Younga. Charakteryzuje się on zaburzeniami rhheologicznymi wydzielin co doprowadza do powikłań płucnych z rozstrzeniami oskrzeli i chorób zatok. Na terenie układu rozrodczego dochodzi do obstrukcji głowy najądrza przez gęstą, żółtą wydzielinę w świetle kanalików i następową azoospermię. Niekiedy początek choroby występuję w późniejszym okresie życia, wobec faktu udokumentowanej wcześniejszej płodności. Funkcja nabłonka rzęskowego i aparat ruchu plemników są prawidłowe w odróżnieniu od immotile cilia syndrome.
Do innych przyczyn niedrożności dróg wyprowadzających nasienie należy zaliczyć pozapalne zmiany najądrzy związane z przebyciem gonorrhoea o typowym, umiejscowieniu zmian w ogonie najądrza oraz rzadko obecnie w rozwiniętych krajach , grużlicy oraz zakażeń nieswoistych. Niekiedy zaburzenia drożności mogą być związane z obecnością torbieli nasieniowodu lub przerostem pęcherzyków nasiennych. jak również mogą być związane z powikłaniami operacji przepuklin pachwinowych lub orchidopeksji. W krajach gdzie podwiązanie nasieniowodów stosowane jest jako środek antykoncepcji męskiej, notuje się wiele przypadków nieudanych operacji odtwarzających drożność nasieniowodów co stwarza identyczne problemy terapeutyczne jak w przypadkach obstrukcji o innej etiologii.
Z omawianym problemem wiąże się powikłanie w postaci występowania przeciwciał przeciwplemnikowych . Częstotliwość tego schorzenia ocenia się w grupie niepłodnych mężczyzn na około 3-7%. Powstawanie autoprzeciwciał. w przypadku niedrożności dróg wyprowadzających nasienie ma miejsce szczególnie często przy przeszkodzie zlokalizowanej dystalnie od głowy najądrza oraz jako powikłanie mumps orchitis oraz stanów zapalnych jąder i najądrza związanych z naciekiem zapalnym tkanki jądrowej. W większości diagnozowanych przypadków występowania autoprzeciwciał , bezpośredniej przyczyny nie udaje się stwierdzić. Przeciwciała zlokalizowane są w tkance jądrowej oraz kanalikach nasiennych gdzie mogą doprowadzić do złuszczenia się elementów germinatywnych. , podobnie można je identyfikować w surowicy krwi oraz w plazmie nasienia . Najczęściej pierwotnie pojawiają się one w wydzielinach prostaty oraz pęcherzyków nasiennych , które wchodząc w skład nasienia umożliwiają kontakt z plemnikami. Patomechanizm upośledzenia zdolności plemników do zapłodnienia polega na negatywnym wpływie przeciwciał na parametry ruchu plemników co powoduje utrudnione dotarcie do komórki jajowej i penetrację wzgórka jajonośnego. Postuluje się również zaburzenie mechanizmów rozpoznania komórki jajowej oraz wiązania z osłonką przejrzystą. Za upośledzenie funkcji plemników, w największym stopniu odpowiadają immunoglobuliny wydzielnicze z grupy IgA, które są produkowane na terenie męskiego układu rozrodczego, w mniejszym zaś stopniu przeciwciała klasy IgG .
„Wrogość najądrzy”
Jest to schorzenie o niewyjaśnionej etiologii polegające na produkcji w jądrach plemników o prawidłowej budowie i strukturze aksonemy które ulegają zmianom degeneracyjnym w czasie przebywania na terenie najądrzy. Obraz nasienia wykazuje znaczne ograniczenie ruchliwości plemników zwykle obejmujące ponad 80% populacji, wzrost odsetka martwych plemników, sięgający powyżej 70-80% oraz znaczna liczba plemników o nieprawidłowej strukturze główki i akrosomu. Badania w mikroskopie elektronowym wykazują zmiany w mikrotubulach aparatu ruchu a etiologię schorzenia potwierdza fakt poprawy jakości nasienia w kolejnych , oddawanych w krótkich odstępach czasu, ejakulatach.
Infekcje gruczołów dodatkowych
Infekcjom gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych zwykle towarzyszy zmniejszona objętość ejakulatu, zmiana ph i zazwyczaj oligo- astheno- teratospermia skojarzona z przekraczająca 1 mln/ml liczbą leukocytów. Często schorzenie wiąże się z przebytymi stanami zapalnymi układu moczowego, najądrzy lub chorobami przenoszonymi drogą płciową. Badanie tkliwych i zazwyczaj napiętych najądrzy, tkliwa w badaniu prostata lub pęcherzyki nasienne oraz pozytywne wyniki posiewów bakteryjnych ustalają diagnozę i leczenie.
Niepłodność „idiopatyczna”
Pomimo znajomości wielu przyczyn niepłodności męskiej, diagnostyka mężczyzn z ograniczonym potencjałem rozrodczym jedynie w 30-40% pozwala ustalić czynnik etiologiczny. Pozostała grupa pacjentów jest określana jako niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia lub „idiopatyczna”. W tabeli 2 przedstawiono częstość poszczególnych rozpoznań u ponad 5000 mężczyzn z upośledzoną płodnością, diagnozowanych w specjalistycznym ośrodku. Odsetek przypadków o niewyjaśnionym pochodzeniu przekracza w tym materiale 30% mężczyzn a biorąc pod uwagę fakt względność wielu przyczyn upośledzonego wytwarzania lub funkcji gamet, odsetek ten może przekraczać 60%. Jeżeli żylaki powrózka nasiennego nie są zaliczane do przyczyn niepłodności u mężczyzn to częstość idiopatycznej hypofertylności mężczyzn jest jeszcze wyższa. Brak znajomości przyczyn upośledzonego potencjału rozrodczego w konsekwencji powoduje brak możliwości wdrożenia specyficznego leczenia co zazwyczaj jest związane z brakiem pozytywnych wyników w postaci ciąż.
Tabela 2. Częstość poszczególnych rozpoznań wśród 5061 pacjentów leczonych z powodu niepłodności
Niepłodność idiopatyczna |
30,2 % |
Varicocele |
15,4 % |
Hypogonadyzm |
9,7 % |
Infekcje |
8,5% |
Niezstąpione jądra |
8.0 % |
Zaburzenia erekcji i ejakulacji |
6,7% |
Choroby ogólnoustrojowe |
5,2% |
Przeciwciała przeciwplemnikowe |
3,8% |
Nowotwory jąder |
2,1% |
Niedrożność dróg wyprowadzających |
1,5% |
Pozostałe |
8,9% |
DIAGNOZOWANIE MĘSKIEJ NIEPŁODNOŚCI
Pomimo trudności w ustaleniu etiopatogenzy zaburzeń męskiej płodności , próba dokładnego rozpoznanie przyczyny powinna być przeprowadzona w każdym przypadku, ponieważ leczenie prowadzone w sposób niespecyficzny często jest długie, kosztowne i nie efektywne. Proces diagnostyczny powinien zapoczątkować dokładny wywiad lekarski dotyczący badanej pary. Należy uzyskać informacje co do okresu niepłodności, uprzedniej płodności partnerów, nawyków seksualnych oraz narażenia na toksyny i czynniki szkodliwe związane z zawodem oraz ze środowiskiem jak ołów i związki arsenu . Podobnie należy wykluczyć używanie narkotyków oraz stosowanie leczenia mogącego upośledzać spermatogenezę, w szczególności sulfasalazyny, cymetydyny, nitrofurantoiny czy sterydów anabolicznych . Gruntowne badanie kliniczne mężczyzny powinno objąć ocenę wtórnych cech płciowych oraz stan narządów płciowych zewnętrznych. Lokalizacja ujścia cewki moczowej pozwoli zidentyfikować przypadki pseudohermafrodytyzmu męskiego (np.:spodziectwo) a ocena zawartości worka mosznowego umożliwi rozpoznanie żylaków powrózka nasiennego i schorzeń najądrzy i nasieniowodów. Badania jąder, ocena ich położenia , konsystencji oraz wielkości, zarówno palpacyjna poprzez porównanie z orchidometrem Pradera jak i ultrasonograficzna, dają pośrednie informacje o przebiegu spermatogenezy i mogą wskazać, zakres badań dodatkowych które należy wykonać. Srednia objętość jąder wynosi 15-35ml. U mężczyzn bez zaburzeń genetycznych , objawów endokrynopatii lub niemożności wprowadzenia nasienia do pochwy, spermiogram jest wstępnym i podstawowym krokiem diagnostycznym. Pacjenci , u których podejrzewamy zaburzenia produkcji , i/lub działania androgenów , oraz tacy , którzy mają nieprawidłową liczbę plemników , plemniki o nieprawidłowym ruchu i/lub nieprawidłowej morfologii , wymagają określenia stężeń gonadotropin (LH,FSH) oraz testosteronu (T) w surowicy krwi, chociaż znaczenie tych badań w procesie diagnostyczno leczniczym wydaje się być ograniczone. Wyniki PC testu, szczególnie negatywne mają bardzo niewielką wartość diagnostyczną w ocenie płodności mężczyzny. W szczególnych przypadkach podstawowe informacje o stanie płodności uzyskane poprzez standardową analizę nasienia mogą być pogłębione poprzez zastosowanie, automatycznej oceny nasienia oraz testów funkcjonalnych plemników. Znaczenie biopsji tkanki jądrowej zmieniło się w ostatnich latach i oprócz zadań diagnostycznych powinno poprzez skojarzenie z technikami kriokonserwacji tkanek, umożliwić wykorzystanie materiału w celu uzyskania ciąży metodami mikrochirurgicznymi po ekstrakcji plemników.
STANDARDOWE BADANIE NASIENIA (WHO,1920)
Standardowe badanie nasienia jest aktualnie najważniejszym klinicznie testem dla oceny męskiej płodności. W celu standaryzacji badania oraz uniknięcia znacznych różnic interpretacyjnych, powinno być ono wykonane zgodnie z zaleceniami WHO przedstawionymi w 1992 r. Warunki wstępne obejmują 2-5 dniowy okres abstynencji seksualnej, uzyskanie nasienia drogą masturbacji najlepiej w laboratorium, unikanie ekspozycji nasienia na zbyt niskie lub wysokie temperatury oraz wykonanie badania w czasie 1 godz od uzyskania. Wynik standardowej oceny nasienia powinien określać objętość ejakulatu, liczbę plemników, odsetek plemników o szybkim i wolnym ruchu postępowym jak również ocenę morfologii. Wśród innych parametrów istotne znaczenie ma obecność leukocytów oraz przeciwciał przeciwplemnikowych (Tabela 3). W przypadku stwierdzenia jakiejkolwiek nieprawidłowości w pierwszej ocenie, rekomendowane przez WHO jest ponowne, dwukrotne badanie w odstępach co najmniej 2 tygodni ze względu na znaczne wahania , nawet dobowe, w parametrach nasienia u tego samego mężczyzny. Mniejsze znaczenie przywiązuje się obecnie do oznaczeń biochemicznych w nasieniu. Jako badania alternatywne wymienia się oznaczenia zawartości w nasieniu alfa-glukozydazy, cynku oraz fruktozy.
Tabela 3. Kryteria WHO prawidłowego nasienia
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Objętość : 2.0 ml lub więcej
pH : 7.2 - 8,0
Koncentracja plemników : 20 x 106 plemników/ ml lub więcej
Ruchliwość : 50% lub więcej progresywny postępowy ( tj. typu A i B )
lub 25% i więcej typu A
typu A : ruch szybki , prostoliniowy , postępowy
typu B : ruch wolny , słabo linearny, nie linearny
Morfologia : 30% lub więcej z morfologią prawidłową
Żywotność : 75% lub więcej żywych , tj. wyłączając barwienie
Leukocyty : mniej niż 1 x 106 /ml
test Immunobead : mniej niż 20% plemników z zaabsorbowanymi kuleczkami
test MAR : mniej niż 10% plemników z zaadsorbowanymi cząsteczkami
alfa glukozydaza : >20 mU/ejakulat
Cynk : >2,4 μmol/ejakulat
Fruktoza (całkowita) :>13μmol/ejakulat
Objętość : 2.0 ml lub więcej
pH : 7.2 - 8,0
Koncentracja plemników : 20 x 106 plemników/ ml lub więcej
Ruchliwość : 50% lub więcej progresywny postępowy ( tj. typu A i B )
lub 25% i więcej typu A
typu A : ruch szybki , prostoliniowy , postępowy
typu B : ruch wolny , słabo linearny, nie linearny
Morfologia : 30% lub więcej z morfologią prawidłową
Żywotność : 75% lub więcej żywych , tj. wyłączając barwienie
Leukocyty : mniej niż 1 x 106 /ml
test Immunobead : mniej niż 20% plemników z zaabsorbowanymi kuleczkami
test MAR : mniej niż 10% plemników z zaadsorbowanymi cząsteczkami
alfa glukozydaza : >20 mU/ejakulat
Cynk : >2,4 μmol/ejakulat
Fruktoza (całkowita) :>13μmol/ejakulat
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
W skład nasienia, oprócz elementów morfotycznych oraz wydzielin kanalików nasiennych wchodzą produkty wydzielania dodatkowych gruczołów płciowych. Prawidłowa objętość nasienia zapewnia mu odpowiednią zdolność buforowania kwaśnego środowiska pochwy i ochronę plemników przed uszkodzeniem. W różnicowaniu, należy wykluczyć błędy związane z pozyskaniem nasienia oraz krótką przerwą w stosunkach. Niska objętość nasienia skojarzona z niskim pH i azoospermią przemawia za wrodzonym brakiem nasieniowodów, niedrożnością dróg wyprowadzających nasienie lub ejakulacją wsteczną. Zmiana zabarwienia nasienia jest zazwyczaj związana z niewielkim krwawieniem z gruczołu krokowego lub cewki moczowej i nie ma wówczas znaczenia patogenetycznego. Obecność krwinek w nasieniu może również towarzyszyć procesom zapalnym kanalików nasiennych. Upłynnianie nasienia zazwyczaj następuje w ciągu 20 min i często jest wydłużone przy nieprawidłowej funkcji gruczołów płciowych dodatkowych.
Badania rozkładu stężeń plemników w ejakulatach mężczyzn w wieku rozrodczym wykazały że jedynie 5% płodnych biologicznie mężczyzn ma liczbę plemników mniejszą niż 20 mln/ml. Dało to podstawę do ustalenia normy WHO na tym właśnie poziomie. Należy jednak zwrócić uwagę iż wśród mężczyzn którzy mają mniejszą liczbę plemników w nasieniu niż 20 mln/ml, jedynie 13% nie posiada potomstwa. Stąd też wielu autorów postuluje obniżenie dolnej granicy normy. Zaburzenia ruchliwości określane jako asthenozospermia są rozpoznawane wówczas kiedy stwierdza się mniej niż 50% plemników o ruchu postępowym (szybkim -typ A oraz wolnym - typ B) lub też mniej niż 25% w szybkim ruchu postępowym typu A. Ocena ruchliwości plemników jest obarczona dużym ryzykiem błędu stąd też wymaga odpowiedniego doświadczenia osoby badającej oraz standaryzacją warunków badania w zakresie czasu badania i temperatury.
Teratozoospermia jest rozpoznawana wówczas gdy mniej niż 30% plemników wykazuje prawidłową budowę. Trudności interpretacyjne związane z oceną oraz zakwalifikowaniem poszczególnych plemników o dyskretnych zaburzeniach budowy do puli prawidłowych lub patologicznych gamet są przyczyną znacznych rozbieżności w ocenie morfologicznej. Zaproponowana przez Krugera , restrykcyjna klasyfikacja, zaliczająca wszystkie plemniki o nawet niewielkich zaburzeniach budowy do grupy nieprawidłowych , ułatwiła ocenę i zwiększyła wartość predykcyjną morfologii plemników w przewidywaniu zdolności do zapłodnienia. W ostatnich latach zarysowuje się tendencja charakteryzowania zdolności zapładniającej nasienia liczbą plemników o prawidłowej ruchliwości i morfologii , tym bardziej że przypadki o pojedyńczej nieprawidłowej charakterystyce występują rzadko. W praktyce klinicznej, zgodnie z klasyfikacją WHO, ograniczenia potencjału rozrodczego mężczyzny związane z łącznym występowaniem zaburzeń zarówno liczby, odsetka ruchliwości i prawidłowej budowy będą określane jako oligoasthenoteratozoospermia.
Obecność w 1ml nasienia ponad 1 mln leukocytów przemawia za leukocytospermią . Rozpoznanie wymaga zastosowania specjalnych metod barwienia w celu identyfikacji leukocytów i odróżnienia ich od złuszczonych komórek szeregu spermatogenezy. Rutynowo w barwieniu rozmazów nasienia zalecane są metody peroksydazowe lub też użycie monoklonalnych przeciwciał skierowanych zarówno przeciwko leukocytom jak też poszczególnym antygenom specyficznym na nich zlokalizowanym. Związek leukocytospermii z upośledzoną płodnością u mężczyzn nie jest do końca ustalony podobnie jak korelacja liczby leukocytów z innymi cechami zapalenia układu rozrodczego u mężczyzny jak zmiany objętości nasienia, pH, aglutynacja plemników oraz wyniki hodowli bakteryjnej z nasienia. Rutynowy posiew nasienia w przypadkach leukocytospermii wydaje się więc mieć niewielkie uzasadnienie tym bardziej że możliwości wyboru rodzaju chemio - i antybiotykoterapii w zakresie męskiego układu rozrodczego są ograniczone.
Zgodnie z zaleceniami WHO, badanie przeciwciał przeciwplemnikowych stanowi integralną część standardowej oceny nasienia. Zaleca się wykonanie prostego, scriningowego testu przy pomocy immunokuleczek (IBR), które są opłaszczone immunoglobulinami skierowanymi przeciwko ludzkim IgG oraz IgA , co umożliwia stwierdzenie obecności przeciwciał na plemnikach. Przyleganie odczynnika do głowy i części pośredniej , ponad 50% plemników jest uważane za wynik pozytywny , zazwyczaj jednak w przypadkach niepłodności immunologicznej wartość ta przekracza 70%. Wiązanie immunokuleczek do szczytu ogona nie ma znaczenia diagnostycznego. Opisana metoda umożliwia również identyfikację przeciwciał przeciwplemnikowych występujących w surowicy krwi. Ma to szczególne uzasadnienie w przypadkach azoospermii po zapaleniu jąder lub wskutek niepłodności zaporowej oraz przy asthenospermii. Stosuje się wówczas pośredni test IBT, wymagający użycia testowych plemników celem inkubacji z badaną surowicą. Po dokładnym wypłukaniu z surowicy, poddaje się je inkubacji z immunokuleczkami w celu wykrycia przeciwciał opłaszczających plemniki. Alternatywną metodą oceny przeciwciał, może być badanie śluzu szyjkowego po stosunku. Próbą standaryzacji testu, jest wykonanie badania przy adekwatnym stężeniu estradiolu w surowicy lub też po 4 dniowym podaniu 100 mg na dobę ethinyl estradiolu. W odmianie zaproponowanej przez Kremera, obserwuje się migrację plemników przez świeżo pobrany śluz szyjkowy w kapilarach. W przypadkach występowania w nim przeciwciał przeciwplemnikowych migracja nie przekracza 2 cm/ godz.
INTERPRETACJA WYNIKÓW STANDARDOWEJ OCENY NASIENIA
Uzyskane w wyniku standardowej oceny nasienia wartości, mogą być sklasyfikowane jako „zgodne” z przedstawionymi w tab.1 kryteriami WHO lub „niezgodne”, nie mają jednak wartości dyskryminacyjnej w odróżnieniu mężczyzn „płodnych” od „niepłodnych”, poza przypadkami całkowitego braku nasienia oraz braku plemników w nasieniu. Szczególne przypadki stanowią pacjenci z zaburzeniami spermatogenezy w efekcie których powstają gamety niezdolne do zapłodnienia. Ma to miejsce w przypadku globozoospermii gdzie wszystkie plemniki są pozbawione akrosomów i nie są w stanie wejść w interakcję z oocytem oraz przy zaburzonej strukturze witki jak np. przy układzie włókien „9+0”, gdzie plemniki nie mają zdolności ruchu.
Wyniki co najmniej dwóch analiz nasienia powinny jednak umożliwić zaklasyfikowanie pacjenta do jednej z 7 kategorii oceny seminologicznej .
Tabela 4. Nomenklatura niektórych zmian nasienia
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Normozoospermia : Ejakulat prawidłowy
Oligozospermia : Koncentracja plemników niższa od 20 x 106/ ml
Astenozoospermia : Mniej niż 50% plemników w ruchu prawidłowym postępowym zarówno
szybkim jak i wolnym (tj. typu A i B)
lub mniej niż 25% plemników w szybkim ruchu postępowym (typu A)
Teratozoospermia : mniej niż 30% plemników o prawidłowej morfologii
Oligo-asteno-teratozoospermia : zaburzenia liczby, ruchliwości i morfologii ( może być też kombinacja
tylko dwu cech nieprawidłowych)
Azoospermia : brak plemników w ejakulacie
Aspermia : brak ejakulatu
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZABURZEŃ PŁODNOŚCI
Azoospermia
Brak plemników w nasieniu skojarzony z prawidłową wielkością jąder oraz prawidłowym stężeniem FSH w surowicy krwi przemawia za niepłodnością zaporową a w szczególności za wrodzonym brakiem nasieniowodów, zarośnięciem dróg wyprowadzających nasienie w wyniku procesów zapalnych, urazowych oraz spowodowane bardzo rzadko występującym w naszej strefie geograficznej Zespołem Younga. Przyczyny powyższe należy różnicować z zablokowaniem spermatogenezy w kanalikach nasiennych (pierwotne uszkodzenie nabłonka plemnikotwórczego). Azoospermia przebiegająca z mniejszymi niż 15 ml jądrami, małą objętością nasienia , niskimi poziomami gonadotropin lub jedynie FSH oraz hypoandrogenizmem przemawiają za wtórnym uszkodzeniem jąder w przebiegu hypogonadyzmu hypogonadotropowego, izolowanego braku wydzielania poszczególnych gonadotropin, zespołu Kallmana oraz guzów przysadkowych. Przy izolowanym niedoborze FSH należy rozważyć możliwość supresji gonadotropin zarówno przez leki ( androgeny, estrogeny, glikokortykoidy) jak i guzy hormonalnie czynne oraz bardzo rzadko wrodzony przerost nadnerczy. Zmniejszona objętość jąder, wzmożona ich konsystencja oraz wysokie stężenia FSH w przebiegu azoospermii są najczęściej spotykane i mogą świadczyć o pierwotnym uszkodzeniu kanalików nasiennych w jądrach w przebiegu Zespołu Klinefeltera, jako konsekwencja niezstąpionych jąder , przebycia zapalenia jąder lub chemio- i radioterapii. Niekiedy ma charakter jatrogenny, po operacjach fiksujących jądra, leczeniu przepuklin pachwinowych najczęściej jednak pierwotne uszkodzenie kanalików nasiennych ma nieustaloną przyczynę.
- Oligospermia
Najczęściej jest spowodowana pierwotnym uszkodzeniem funkcji kanalika nasiennego bez ustalonej przyczyny. Niekiedy kojarzy się z wtórnym uszkodzeniem kanalików nasiennych lub przeszkodami w drogach wyprowadzających nasienie jak torbiele nasieniowodu. Rzadko występuje w izolowanej formie, przy prawidłowych pozostałych parametrach spermiogramu . W diagnostyce różnicowej należy zwrócić uwagę na przyjmowane leki szczególnie androgeny i gonadotropiny. Bardzo rzadko oligospermia jest spowodowana przyczynami immunologicznymi.
- Asthenospermia
Najczęściej występuje jako postać idiopatyczna, rzadziej jest skojarzona z występowaniem przeciwciał przeciwplemnikowych. Rzadko przyczyny są związane z zaburzeniami syntezy białek wchodzących w skład aparatu ruchu plemników i wymagają różnicowania z nekrospermią i „Zespołem płodnego eunucha”.
-Teratozoospermia
Zazwyczaj nieustalonego pochodzenia, wymaga różnicowania z globozoospermią a w procesie leczenia, wykluczenia szkodliwych czynników zewnętrznych zarówno zawodowych jak i środowiskowych.
7.4.4. TESTY FUNKCJONALNE PLEMNIKOW
Wobec niskiej wartości predykcyjnej standardowego badania nasienia w przewidywaniu płodności lub też zdolności plemników do zapłodnienia, w ostatnich latach opracowano wiele metod mających na celu określenie potencjału rozrodczego plemników. Ze względu na różny stopień upowszechnienia, przydatności klinicznej oraz wartości predykcyjnej część z nich uzyskała status testów klinicznych, inne są na etapie testów przedklinicznych oraz w trakcie badań naukowych.
Osłonka przejrzysta oocytów większości ssaków zabezpiecza je przed wniknięciem wielu plemników oraz stanowi barierę przeciw plemnikom obcogatunkowym. Po usunięciu jednakże osłonki, plemniki mogą ulegać fuzji z odsłoniętą oolemmą, penetrować do ooplazmy i ulegać w niej dekondensacji pomimo obcogatunkowych komórek jajowych. Stało się to przesłanką do wdrożenia testu chomiczego (SPA) w celu diagnozowania zdolności ludzkich plemników do zapłodnienia. Ocena liczby zdekondensowanych główek plemników w ooplazmie świadczy o dodatnim teście a poprzez porównanie wyników z plemnikami referencyjnymi próbuje się oceniać płodność badanego osobnika. Interpretacja testu nie jest jednoznaczna, a na wyniki w dużym stopniu wpływają warunki techniczne testu. Wobec powyższego minimalne wartości penetracji , przyjęte przez różne laboratoria przy klasyfikacji plemników jako płodnych są zróżnicowane i wynoszą 10, 14, 20% w stosunku do kontroli. Wartość tego testu w przewidywaniu płodności jest kontrowersyjna. Badania o typie meta- analizy wykazały brak przydatności testu w przewidywaniu wyników zapłodnień, jakkolwiek niektórzy autorzy znajdują korelację pomiędzy wynikami testu a płodnością. Wyniki SPA większe niż 19% są związane z częstością ciąż wynoszącą 48%, natomiast przy mniejszych wartościach częstość ciąż zmniejsza się do 20%. Wartość metody zmniejsza fakt że nawet przy wynikach penetracji bliskich i/lub równych 0 obserwuje się do 16% ciąż co świadczy o dużym odsetku wyników fałszywie negatywnych. Próby doskonalenia testu poprzez wstępne preparowanie plemników, indukowanie reakcji akrosomalnej, ścisłą standaryzację testu nie zwiększyły zdecydowanie jego wartości predykcyjnej.
W ostatnim czasie wprowadzono test wiązania plemników z ludzkimi oocytami, które nie uległy zapłodnieniu w trakcie pozaustrojowego zapłodnienia z powodu czynnika męskiego. Nie mają one potencjału rozrodczego i mogą być wykorzystane w diagnostyce. Test jest spotykany w dwóch odmianach jako kompetycyjny , gdy plemniki testowe oraz referencyjne zabarwione w różny sposób konkurują o wiązanie z osłonką przejrzystą tego samego oocytu oraz HZA (hemizona assay) gdy plemniki testowe i referencyjne wiążą się z połówkami osłonek tego samego oocytu. Porównanie stopnia wiązania plemników testowych i referencyjnych (Index) świadczy o zdolności plemników do zapłodnienia. Każde laboratorium przeprowadzające badanie powinno opracować własne zakresy norm, jakkolwiek wartość HZI przekraczająca 36% koreluje z wysokim odsetkiem zapłodnień in vitro. Szersze wdrożenie do praktyki klinicznej ogranicza stopień komplikacji testu oraz trudności w uzyskiwaniu oocytów.
Komputerowa analiza nasienia umożliwia obiektywną ocenę parametrów ruchu plemników , która w wysokim stopniu koreluje ze zdolnością plemników do zapłodnienia. Wśród wielu parametrów możliwych do uzyskania największą przydatność kliniczną posiadają szybkość liniowa plemników (VCL), odsetek plemników o ruchu prostolibniowym (STR), boczne wychylenia główki (ALH) oraz odsetek plemników hyperaktywowanych co jest objawem kapacytacji plemników. Ograniczeniem dla szerszego upowszechnienia metody są wysokie koszty aparatury oraz trudności w rutynowej interpretacji wyników.
Inne testy , opracowane w ostatnich latach nie uzyskały powszechnej akceptacji odnośnie ich przydatności w diagnostyce niepłodności u mężczyzn. Ocena spontanicznej oraz indukowanej reakcji akrosomalnej w plemnikach, pomiar zawartość ATP, zdolność pęcznienia plemników w hypoosmotycznych mediach nie korelują z wynikami zapłodnienia in vitro i mają bardzo niewielką przydatność w ocenie męskiego potencjału rozrodczego .
LECZENIE MĘSKIEJ NIEPŁODNOŚCI
Kliniczna ocena mężczyzn z upośledzoną płodnością, umożliwia zaklasyfikowanie wszystkich przypadków do trzech grup o zróżnicowanych możliwościach terapeutycznych oraz szansach na sukces.
7.5.1.NIEULECZALNA NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA
Kategoria ta, obejmuje około 13 % diagnozowanych mężczyzn. Zaliczają się do tej grupy przypadki z pierwotnym uszkodzeniem kanalików nasiennych na tle Zespołu Klinefeltera i innych zaburzeń chromosomowych. Podobny obraz jąder może wystąpić przy zanikowych jądrach, które mogą być konsekwencją ostrych stanów zapalnych jąder lub ich niezstąpienia. Niewielki odsetek tej grupy stanowią mężczyzni z genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami strukturalnymi witki lub akrosomu, kiedy patologia dotyczy wszystkich wytwarzanych gamet. Zalicza się tu również mężczyzn po leczeniu chemioterapią i /lub energią promienistą z wtórnym uszkodzeniem kanalików nasiennych podobnie jak przypadki jatrogennego uszkodzenia jąder w wyniku np: operacji przepuklin pachwinowych lub nieudanych zabiegów fiksowania jąder w przypadkach kryptorchizmu.. Zdecydowana jednak większość przypadków tej grupy nie ma ustalonej przyczyny i szans na leczenie zachowawcze jakkolwiek część z nich może być obecnie skutecznie leczona w sposób niespecyficzny, zaawansowanymi metodami wspomaganego rozrodu z wykorzystaniem techniki docytoplazmatycznej iniekcji plemnika.
ULECZALNA NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA
Grupa uleczalnej niepłodności męskiej, możliwej do leczenia w sposób specyficzny , metodami zachowawczymi lub chirurgicznymi stanowi około 12 % diagnozowanych mężczyzn. Przyczyny ich niepłodności związane są z wytwarzaniem przeciwciał przeciwplemnikowych , hypogonadyzmem hypogonadotropowym, zaburzeniom życia seksualnego oraz ekspozycji na toksyny lub środki czasowo upośledzające spermatogenezę..
- Niepłodność immunologiczna
Niepłodność związana z występowaniem przeciwciał przeciwplemnikowych może być leczona za pomocą kortykosterydów z użyciem zróżnicowanych dawek oraz sposobów podawania. Używa się najczęściej prednisolonu lub jego metylowej pochodnej, metylprednisolonu . Protokoły terapeutyczne wykorzystujące duże dawki, szczególnie podawane przez długie okresy czasu nie są obecnie rekomendowane z uwagi na częste występowanie groźnego powikłania tej terapii jaką jest martwica aseptyczna główki kości udowej. Zarówno ciągłe (do czasu uzyskania ciąży ) jak i okresowe (4-6 mcy) podawanie prednisolonu, w pojedyńczej dawce 50-75 mg w czasie śniadania okazało się skuteczne w badaniach kontrolowanych. Kuracja przerywana, związana z cyklem partnerki (od 1go do 10 dnia lub od 4 do 14 dnia cyklu u partnerki) może być stosowana przez 3 cykle rozpoczynając od dawki 25mg prednisolonu dziennie, pod kontrolą badania nasienia oraz testu penetracji śluzu szyjkowego jako pośredniego wykładnika upośledzenia funkcji motorycznej plemników związanej z reakcją antygen przeciwciało. Wobec braku efektu dawka powinna zostać podwojona a po następnych 6 miesiącach nieskutecznego leczenia, zwiększona do 75 mg/dobę.
U ponad 50 % leczonych glukokortykoidami mężczyzn, stwierdza się zmniejszenie stężenia przeciwciał oraz poprawę wyników testu penetracji śluzu szyjkowego. Obserwuje się również, około 25% ciąż w czasie 6 miesięcznego leczenia za pomocą prednisolonu, dawkowanego w sposób ciągły. Terapia ta (prednisolon; 50 mg/dobę) jest rekomendowana przez niektórych autorów w okresie 4-8 tyg poprzedzających wdrożenie technik wspomaganego rozrodu jako poprawiająca końcowe wyniki zapłodnienia pozaustrojowego.
-Hypogonadyzm hypogonadotropowy
Hypogonadyzm hypogonadotropowy to jedna z niewielu przyczyn niepłodność męskiej która może być skutecznie leczona metodami zachowawczymi. Precyzyjne leczenie powinno zostać wdrożone po zlokalizowaniu pierwotnej przyczyny. Hypogonadyzm wynikający z przyjmowanych leków (HCG, androgeny, sterydy ) wymaga odstawienia leków , spowodowany hyperprolaktynemią może być skutecznie leczony bromokryptyną w dawce 2,5 mg 1-2 x dziennie przez okres około 3 m.-cy, pod kontrolą wyników badania nasienia. Pacjentom z uszkodzoną lub niewydolną przysadką mózgową, oraz z zespołem Kallmana należy podawać gonadotropiny. Początek terapii może być prowadzony przy użyciu HCG w dawce 1500- 2000 UI podawanych 1-2 x w tygodniu przez okres 6 m-cy . Brak poprawy nasienia, brak pojawienia się plemników w przypadkach azoospermii lub też brak powiększenia objętości jąder są wskazaniem do uzupełnienia kuracji o 75UI FSH podawane 3x w tygodniu. Przy braku efektu po następnych 6 mcach leczenia, należy podwoić dawkę FSH . Hypogonadyzm hypogonadotropowy pochodzenia podwzgórzowego powinien być leczony za pomocą GnRH najlepiej przy użyciu pompy pulsacyjnej lub też gonadotropinami. Oba typy terapii prowadzone w precyzyjnie dobranych przypadkach umożliwiają uzyskanie potomstwa przez 50% niepłodnych mężczyzn natomiast w zdecydowanej większości przypadków umożliwiają uzyskanie plemników w ilości wystarczającej do uzyskania ciąży za pomocą technik wspomaganego rozrodu. Okresowo niekiedy, pojawiające się plemniki w ejakulacie , wobec wysokich kosztów terapii powinny zostać poddane kriokonserwacji z możliwością późniejszego wykorzystania w leczeniu niepłodności.
- Zaburzenia życia płciowego
Zaburzenia życia płciowego związane z impotencją, uwarunkowanej niedomogą androgenową lub hypogonadyzmem mogą być leczone ze znacznym skutkiem poprzez podawanie androgenów w indywidualizowanej dawce, rozpoczynając zazwyczaj od niskich dawek testosteronu 5-10 mg/ dobę, lub wykorzystując preparaty o przedłużonym działaniu (100 mg /tydzień ). Impotencja związana z organicznymi, neurologicznymi lub naczyniowymi nieprawidłowościami jest stosunkowo rzadka wśród mężczyzn leczonych z powodu niepłodności. Przypadki wstecznego wytrysku nasienia mogą być leczone zachowawczo poprzez podanie efedryny oraz próby uzyskania wytrysku podczas stosunku z wypełnionym pęcherzem moczowym. Generalnie jednak, podobnie jak w przypadku mężczyzn po urazach rdzenia kręgowego, leczenie polega na uzyskaniu nasienia drogą elektroejakulacji lub vibroejakulacji. Uzyskane plemniki powinny być kriokonserwowane a następnie wykorzystane do próby uzyskania ciąży. Zastosowanie w leczeniu technik wspomaganego rozrodu włącznie z docytoplazmatyczną iniekcją plemnika (ICSI) przywraca tym mężczyznom pełne szanse na uzyskanie potomstwa.
- Zapalenia układu rozrodczego
Wśród zapaleń układu rozrodczego mężczyzny , najgroźniejsze powikłania w aspekcie póżniejszej płodności może powodować przebycie świnki z odczynem zapalnym w jądrach (mumps-orchitis). Postępowanie w tych sytuacjach jest zazwyczaj objawowe, obejmuje też osłonowe stosowanie antybiotyków lub chemioterapeutyków. Inne zapalenia o charakterze swoistym, wywołane przez mykoplazmy, ureaplazmy lub chlamydia są w istocie częstsze wśród mężczyzn diagnozowanych z powodu niepłodności, chociaż bezpośredniego związku z ograniczeniem potencjału rozrodczego mężczyzn nie wykazano. Zazwyczaj stosuje się doxycyclinę w dawce 100 mg 2x dziennie przez okres 7-14 dni oraz metronidazol 2 g dziennie w 4 dawkach przez 10 dni. Leczenie w przypadku innych zakażeń (nieswoistych ) układu rozrodczego jest ograniczone co do możliwości wyboru antybiotyków lub chemioterapeutyków. Główna przyczyna tych ograniczeń to zazwyczaj obecność szerokiego spektrum drobnoustrojów w nasieniu oraz trudności w rozróżnieniu szczepów patogennych od komensali, normalnie występujacych w cewce moczowej. Wymienione fakty są również przyczyną ograniczonej wartości posiewów bakteryjnych z nasienia oraz oznaczania antybiotykooporności . Oddzielny problem terapeutyczny wynika z faktu że tylko niewiele antybiotyków osiąga stężenie terapeutyczne w pęcherzykach nasiennych oraz gruczole krokowym szczególnie gdy są zmienione zapalnie. Trimetoprim i sulfametaksazol pozostają leczeniem z wyboru w tych sytuacjach, w dawkach 960 mg 3x dziennie przez okres około 14 dni. Leczenie preparatami niesterydowymi przeciwzapalnymi posiada bardzo ograniczoną skuteczność i aktualnie zostało zaniechane przez większość ośrodków. W trakcie antybiotykoterapii zaleca się częste oddawanie nasienia celem drenażu pęcherzyków nasiennych .
- Niedrożność przewodów wyprowadzających nasienie
Niedrożność przewodów wyprowadzających nasienie rozpoznawana jest zazwyczaj po wstępnym stwierdzeniu azoospermii lub oligozoospermii skojarzonej z prawidłową objętością jąder i prawidłowym stężeniu FSH w surowicy krwi. Dosyć często kojarzy się występowaniem przeciwciał przeciwplemnikowych co powoduje ustalony algorytm diagnostyczno leczniczy z wykorzystaniem testów identyfikujących przeiwciała przeciwplemnikowe (IBM) oraz leczenia glukokortykoidami. Należy zwrócić uwagę na możliwość występowania np.: jednostronnej niedrożności z drugostronnym zahamowaniem spermatogenezy. W leczeniu należy przewidzieć chirurgiczną kontrolę zawartości worka mosznowego ze szczegółową oceną jąder, najądrzy i początkowych odcinków nasieniowodu. Zabieg powinien być przeprowadzony w wyspecjalizowanych ośrodkach przygotowanych do wykonania biopsji obu jąder z oceną histopatologiczna intra operationem , oraz zależnie od wyniku, z możliwością precyzyjną lokalizacji blokady za pomocą wazografii. Zależnie od miejsca niedrożności oraz zakresu możliwe jest zastosowanie anastomozy nasieniowodu po wycięciu zarośniętego odcinka, wszczepienie sztucznego spermatocele lub aspiracja plemników z kanalika nasiennego . Uzyskane plemniki podobnie jak materiał biopsyjny powinny być kriokonserwowane celem późniejszego wykorzystania w leczeniu niepłodności małżeńskiej metodami rozrodu wspomaganego. Zespolenia pomiędzy końcami nasieniowodu lub nasieniowodem oraz najądrzem przy przeszkodzie zlokalizowanej w jego ogonie prowadzą do pojawienia się plemników w nasieniu 50-80% operowanych mężczyzn. Wyniki oceniane częstością uzyskanych ciąż sięgają zaledwie połowy przedstawionych wartości. Rezultaty zespoleń w wyższych odcinkach najądrza są daleko gorsze i uzyskania plemników w nasieniu można oczekiwać wśród 30% operowanych, natomiast częstość ciąż nie przekracza 1% na cykl w ciągu pierwszego roku po operacji. Przedstawione wyniki leczenia operacyjnego nabierają innego znaczenia wobec możliwości uzupełnienia leczenia o techniki wspomaganego rozrodu w szczególności program pozaustrojowego zapłodnienia oraz mikrochirurgiczne wprowadzenie plemnika do cytoplazmy komórki jajowej. W tej sytuacji obecność plemników w nasieniu pozwala uniknąć biopsji jąder lub aspiracji plemników z najądrzy, niekiedy wielokrotnych.
-Żylaki powrózka nasiennego
Obraz nasienia u mężczyzn z żylakami powrózka nasiennego waha się od azoospermii do normospermii. W każdym z tych rozpoznań spotyka się żylaki o bardzo różnym stopniu zaawansowania, począwszy od subklinicznego do bardzo znacznych rozmiarów. Analogicznie w każdym z tych stanów spotyka się pełny przekrój obrazów histologicznych w wycinkach z jąder. Aktualny pogląd skłania się do traktowania żylaków powrózka nasiennego raczej jako schorzenia towarzyszącego niepłodności męskiej niż ją powodującego. Poglądy co do zasadności leczenia chirurgicznego w tych sytuacjach są krańcowo podzielone. Najbardziej popularna do niedawna , metoda operacyjna wykorzystująca podwiązanie żyły jądrowej, pozaotrzewnowo, powyżej więzadła pachwinowego, obecnie traci na znaczeniu na rzecz technik wykorzystujących laparoskopię oraz angiografię rentgenowską. Częstość niepowodzeń leczenia , związanych z nawrotami żylaków powrózka nasiennego, sięga 15% natomiast częstość hydrocele spowodowanego uszkodzeniem układu limfatycznego dotyczy 10-35% , operowanych klasyczną techniką, przypadków. Poprawy wyników nasienia można oczekiwać zazwyczaj w ciągu 6 -12 m.-cy Badania wieloośrodkowe koordynowane przez WHO nie były w stanie potwierdzić korzystnego efektu leczenia chirurgicznego w aspekcie uzyskanych ciąż.
W ostatnim czasie nasila się tendencja do leczenia żylaków powrózka nasiennego poprzez embolizację patologicznych naczyń. Metoda ta powinna być stosowana pod kontrolą radiologiczna w wyspecjalizowanych ośrodkach na wybranej grupie pacjentów gdyż jedynie 75% przypadków varicocele kwalifikuje się do leczenia tą metodą . Wyniki pozytywne tej metody ocenia się na 40% natomiast negatywne 3-15%. Powikłania leczenia są rzadkie jednakże przy zatorze żyły nerkowej lub naczyń płucnych, bardzo poważne.
7.5.3. NIEULECZALNE OBNIŻENIE PŁODNOŚCI
Największą grupę mężczyzn zgłaszających się celem diagnostyki i leczenia czynnika męskiego, obejmującą ponad 70% przypadków stanowi nieuleczalne ograniczenie płodności . Obserwuje się zazwyczaj różnego stopnia zaburzenia liczby, budowy i ruchliwości plemników, często w skojarzeniach bez uchwytnych przyczyn w wywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz badaniach dodatkowych. Wobec idiopatycznego charakteru schorzenia, może być zastosowane jedynie leczenie empiryczne. Proponowano wiele sposobów leczenia, wykorzystujących gonadotropiny ( hCG i FSH lub HMG), androgeny w postaci zarówno niskodawkowej terapii jak i leczenia dużymi dawkami licząc na efekt z odstawienia (rebound fenomen). W celu stymulacji osi przysadkowo- podwzgórzowej a następnie jąder, postulowano użycie antyestrogenów w postaci cytrynianu clomifenu w dawce 50-200 mg/dobę oraz rzadziej tamoxifenu. Proponowano również empiryczne stosowanie antybiotyków, leków przeciwzapalnych, enzymów (kallikreina) , witamin, jonów metali itd. Jak do tej pory nie udało się wykazać skuteczności jakiegokolwiek typu terapii w przypadkach idiopatycznej oligo-astheno-terato -zoospermii . Stosunkowo częste doniesienia o pozytywnych efektach leczenia w postaci poprawy parametrów nasienia nie mogły być poparte wzrostem częstości uzyskanych ciąż. Wiąże się to również z faktem częstego występowania w tych parach małżeńskich niezidentyfikowanych przyczyn upośledzenia potencjału rozrodczego partnerki, niezależnie od czynnika męskiego. Stąd też w strategii postępowania z niepłodną parą małżeńską konieczność jednoczasowego prowadzenia diagnostyki i terapii obydwojga partnerów. Wykorzystanie tradycyjnego algorytmu postępowania wykorzystującego leczenie empiryczne mężczyzny oraz naturalną prokreację czy też różnego rodzaju inseminacje nasieniem męża w cyklu naturalnym lub stymulowanym powinno być ograniczone do krótkich przedziałów czasowych. Analizy wyników częstości uzyskiwanych ciąż w zależności od czasu leczenia sugerują 6-9 miesięczne okresy leczenia w których uzyskuje ciążę około 90% skutecznie leczonych przypadków. Wobec bardzo niskich miesięcznych współczynników koncepcji w następnych miesiącach ( zazwyczaj poniżej 1%), para małżeńska powinna zostać poinformowana o własnych szansach na rozród i móc przy pomocy lekarza prowadzącego, dokonać wyboru metody dalszego leczenia uwzględniając zarówno naturalną koncepcję jak techniki wspomaganego rozrodu oraz terapeutyczną inseminację nasieniem dawcy czy też adopcję.
Grupa powyższa, do niedawna skazana na długotrwałe i zazwyczaj nieskuteczne leczenie, w ostatnich latach dzięki wdrożeniu technik wspomaganego rozrodu, uzyskała zupełnie nowe możliwości uzyskania potomstwa. Przy zastosowaniu docytoplazmatycznej iniekcji plemnika (ICSI), mężczyźni nawet ze skrajnym upośledzeniem rozrodu mogą być leczeni z efektywnością podobną do wyników leczenia niepłodności małżeńskiej przy prawidłowym potencjale rozrodczym mężczyzny.
RAPORT: Niepłodność - diagnostyka i leczenie
opracowanie: dr n. med. Katarzyna Skórzewska
Niepłodność, która dotyka wiele małżeńskich par, została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za chorobę społeczną. Badaniem i leczeniem niepłodności u kobiet zajmuje się ginekolog i endokrynolog, a u mężczyzn androlog. |
Przy regularnych stosunkach płciowych bez stosowania metod antykoncepcji w pierwszym roku w ciążę zachodzi 50% kobiet, w drugim dalsze 30%. W Polsce o problemie bezpłodności mówi się wówczas, gdy po tych 2 latach współżycia bez zabezpieczenia nie dochodzi do poczęcia. Natomiast w krajach wysoko rozwiniętych, ze względu na starszy wiek par zakładających rodziny i pragnących mieć dziecko, diagnostykę i leczenie niepłodności rozpoczyna się już po roku.
Według statystyk światowych, problem niepłodności dotyczy 8-18% par (w Polsce niepłodność oceniana jest na 14-20%). Jest on jednak zależny od wieku, bowiem okres największej płodności kobiety przypada między 20. a 25. rokiem życia, po czym dochodzi do znacznego jej obniżenia po 35. r. ż. i niepłodności fizjologicznej po menopauzie. Tak więc odsetek par leczących się z powodu niemożności posiadania potomstwa u młodych ludzi do 35. roku życia jest mniejszy, w większym stopniu dotyczy natomiast starszych partnerów.
Rodzaje niepłodności
Istnieje wiele podziałów niepłodności. Według jednego z kryteriów rozróżniamy niepłodność pierwotną (sterilitas primaria), gdy kobieta nigdy nie była w ciąży, niepłodność wtórną (sterilitas secundaria), gdy kobieta była już w ciąży zakończonej porodem lub poronieniem (naturalnym lub sztucznym) i nie może ponownie zajść w ciążę, oraz niemożność donoszenia ciąży (infertilitas) - sytuacja, w której nie ma kłopotów z zajściem w ciążę, natomiast kończą się one poronieniem lub porodem przedwczesnym.
Problem niepłodności może dotyczyć jedynie mężczyzny (niepłodność męska) lub tylko kobiety (niepłodność żeńska), ale często zdarza się sytaucja, w której oboje partnerzy mają zaburzenia płodności (niepłodność małżeńska). W około 10% przypadków dostępnymi metodami diagnostycznymi nie udaje się ustalić przyczyny niepołodności - mówimy wówczas o niepłodności idiopatycznej.
Najczęstszymi przyczynami niepłodności żeńskiej jest niedrożność jajowodów (30-35%) oraz zaburzenia hormonalne (25%).
Niepłodność małżeńska
Jej rodzajem jest tak zwana niepłodność immunologiczna. Polega na występowaniu przeciwciał przeciw plemnikom lub składnikom nasienia w wydzielinie z dróg rodnych kobiety, lub też własnych autoprzeciwciał przeciwjądrowych u mężczyzny. Spotykamy ją w 6-12% przypadków niepłodności.
Rozpoznajemy po wykonaniu testów penetracji plemników w śluzie szyjkowym (test Simsa i Huhnera, test Kurzrocka-Millera, test kapilarny). Sposobem jej leczenia jest wyeliminowanie przeciwciał skierowanych przeciwko plemnikom. W tym celu zaleca się co najmniej 6-miesięczną wstrzemięźliwość płciową lub współżycie wyłącznie z zastosowaniem prezerwatywy.
Ominięcie bariery śluzu szyjkowego można również uzyskać, podając przygotowane w specjalny sposób nasienie przez cewnik bezpośrednio do jamy macicy (IUI - intrauterine insemination).
terminologia |
Niepłodność - brak potomstwa po 12-miesięcznym okresie regularnego współżycia bez stosowania metod antykoncepcyjnych |
Przyczyny niepłodności męskiej
Diagnostykę niepłodności należy prowadzić jednocześnie u obojga partnerów, przy czym najlepiej rozpocząć od badania mężczyzny, ponieważ ocena budowy narządów płciowych męskich oraz nasienia jest metodą łatwą, tanią i pozwalającą szybko wykryć przyczynę choroby.
Uszkodzenia jąder, które produkują plemniki, mogą być spowodowane przez niektóre choroby lub wady narządów płciowych. Są to m. in.: zapalenie jąder (wywołane przez świnkę, wirusy Coxackie lub Herpes), mechaniczne uszkodzenie jąder, skręcenie jąder, żylaki powrózka nasiennego, nieprawidłowe położenie jąder (jądra wędrujące, ektopowe, niekompletnie zstąpione), nieprawidłowa budowa prącia i wady, takie jak spodziectwo, wierzchniactwo. Ograniczyć płodność i uniemożliwić prawidłowe odbywanie stosunków płciowych mogą również blizny pooperacyjne i pourazowe.
Badanie nasienia
Nasienie do badania pobiera się w wyniku masturbacji, po 3-5 dniach wstrzemięźliwości płciowej. Przeprowadza się je w ciągu godziny od uzyskania materiału biologicznego. Prawidłowy wynik badania nasienia przedstawia się następująco:
objętość ejakulatu: 2-5 ml
liczba plemników: 20-300 mln/ml
odsetek plemników o prawidłowej ruchomości: > 40%
morfologia plemników: > 50% plemników o owalnym kształcie główki: > 30% form prawidłowych
ruch postępowy: > 50% plemników
średnia szybkość ruchu: > 25 ľm/s
pH 7,2-7,8
test aglutynacji: < 10% plemników opłaszczonych przeciwciałami
W badaniu nasienia możliwe jest również wykrycie stanów zapalnych narządów rozrodczych mężczyzny, o czym świadczy obecność leukocytów (krwinek białych).
Jeżeli wynik badania nasienia jest nieprawidłowy, należy je powtórzyć po około 3 miesiącach. W przypadku ponownych anomalii konieczna jest dalsza specjalistyczna diagnostyka (np. testy czynnościowe i kontaktowe, badania hormonalne, biopsja jąder) i leczenie pod kontrolą lekarza androloga.
Klasyfikacja zaburzeń ejakulatu
Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia, minimalna liczba plemników, przy której jest możliwe sztuczne zapłodnienie, to 10 mln/ml. Poniżej tej wartości mężczyzna jest uważany za bezpłodnego. U mężczyzn z nieprawidłowym składem ejakulatu jedynie 3-5% stanowią osobnicy bezpłodni, częściej spotykamy przypadki obniżonej płodności.
W ocenie zaburzeń ejakulatu stosuje się następujące nazwy i kryteria:
normozoospermia - prawidłowe nasienie,
oligozoospermia - obniżona liczba plemników w ejakulacie (< 20 mln/ml),
asthenozoospermia - nieprawidłowa ruchliwość plemników (< 50% plemników wykazuje ruch postępowy lub <25% ruch liniowy),
teratozoospermia - nieprawidłowa budowa plemników (< 30% z nich ma nieprawidłowo zbudowaną główkę),
oligoasthenoteratozoospermia - połączenie trzech powyższych zaburzeń,
azoospermia - brak plemników w ejakulacie,
aspermia - brak ejakulatu.
Czynniki ryzyka niepłodności mężczyzn |
|
Infekcje narządów miednicy mniejszej:
Choroby układowe:
Czynniki środowiskowe:
Leki:
Wiek:
Ubiór:
|
|
Diagnostyka niepłodności żeńskiej
Histerosalpingografia
U kobiety jako pierwsze wykonuje się badania oceniające budowę narządów płciowych wraz z oceną drożności jajowodów. Służy do tego histerosalpingografia (HSG).
Polega ona na podaniu pod ciśnieniem przez kanał szyjki macicy kontrastu (środka cieniującego) do macicy i jajowodów oraz jednoczesnym wykonywaniu zdjęć rentgenowskich w poszczególnych etapach badania. Wykonuje się je po zakończeniu krwawienia miesiączkowego, przed owulacją.
Jest to bezpieczna metoda diagnostyczna pozwalająca na ocenę budowy macicy (kształt, wielkość) i wykrycie wad wrodzonych, zrostów wewnątrzmacicznych, polipów czy mięśniaków podśluzówkowych, jak również ocenę drożności jajowodów oraz istnienia zrostów okołojajowodowych i okołojajnikowych.
Laparoskopia
Więcej wiadomości na temat drożności i ruchomości jajowodów, z jednoczesną możliwością leczenia chirurgicznego daje laparoskopia. Przez niewielkie nacięcia w powłokach brzusznych wprowadza się powietrze i aparat optyczny (endoskop) wraz z oprzyrządowaniem chirurgicznym do jamy brzusznej.
Jest to zabieg operacyjny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym, stwarzający większe ryzyko zdrowotne. Dlatego też laparoskopię zwykle wykonuje się wtedy, gdy w HSG stwierdzi się nieprawidłowości w transporcie komórki jajowej. Za pomocą tej metody diagnostyczno-operacyjnej ocenia się także jajniki i miednicę mniejszą. Poza tym jest to jedyna uznana metoda umożliwiająca rozpoznawanie endometriozy.
Histeroskopia
W przypadku stwierdzenia zmian w macicy uzupełnieniem histerosalpingografii jest histeroskopia - badanie obrazujące wnętrze jamy macicy za pomocą optyki światłowodowej (endoskopia).
Daje ona jednocześnie możliwość oceny endometrium i ujść macicznych jajowodów, a przy stwierdzeniu zmian patologicznych - ich chirurgiczne usunięcie. Ponieważ jest to również zabieg wymagający znieczulenia ogólnego, wykonuje się go po HSG.
Badania cykli miesiączkowych
Jedynym bezsprzecznym dowodem, że kobieta ma prawidłowe cykle miesiączkowe i że dokonała się u niej owulacja, jest ciąża. Jednak istnieją jeszcze inne możliwości zbadania kobiety pod tym kątem.
Pomiar temperatury
Najprostszą metodą jest codzienny pomiar podstawowej porannej ciepłoty ciała (BBT - basal body temperature) dokonywany przez kobietę w pochwie lub pod językiem albo na błonie bębenkowej w uchu, przed wstaniem z łóżka (tak samo jak przy antykoncepcji naturalnej), wraz ze sporządzaniem wykresów.
Wzrost temperatury w drugiej części cyklu miesiączkowego oraz utrzymywanie się jej na wyższym poziomie przez co najmniej 10-12 dni potwierdza występowanie jajeczkowania.
Oznaczenia hormonalne i USG
Pewniejszym sposobem jest kilkakrotne wykonywanie jednoczesnych oznaczeń hormonalnych (poziomu progesteronu we krwi) i USG przezpochwowego. Jest to jednak postępowanie bardzo kosztowne.
Badanie zaburzeń miesiączkowania
O braku jajeczkowania mogą świadczyć zaburzenia miesiączkowania, takie jak np. brak cyklicznych krwawień miesiączkowych. W zależności od rodzaju współistniejących zaburzeń podzielono je na VII grup (wg WHO), co pozwala na zastosowanie optymalnego leczenia i skrócenie drogi do osiągnięcia owulacji. Omówienie tego tematu przekracza jednak ramy tego opracowania.
Diagnostyka hormonalna
Jeżeli stwierdzi się brak owulacji, można rozpocząć diagnostykę endokrynologiczną (hormonalną). Bezpośrednią przyczyną niewystępowania jajeczkowania jest nieprawidłowe dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego, zależne od stymulacji hormonami podwzgórza i przysadki. Dlatego też w początkowej fazie cyklu miesiączkowego (fazie folikularnej) ocenia się stężenia gonadotropin przysadkowych (hormonów produkowanych przez przysadkę):
FSH - folikulostymuliny, odpowiedzialnej m. in. za wzrost i dojrzewanie komórki jajowej,
LH - lutropiny, powodującej również dojrzewanie oraz (w uproszczeniu) uwolnienie komórki jajowej z pęcherzyka Graafa.
Istotne znaczenie dla prawidłowego przebiegu owulacji ma również hormon produkowany przez przysadkę - prolaktyna (PRL). Nieprawidłowe jest zarówno podwyższone stężenie tych hormonów, jak również zbyt niskie poziomy FSH i LH we krwi oraz ich nieprawidłowy stosunek ilościowy (powinien być bliski 1).
Leczenie braku owulacji
W hiperprolaktynemii
W przypadku stwierdzenia wysokich stężeń prolaktyny we krwi u kobiet z niepłodnością - w hiperprolaktynemii - leczeniem z wyboru jest zastosowanie leków hamujących jej wydzielanie z przedniego płata przysadki mózgowej, takich jak bromokryptyna (bromergon, bromocorn, parlodel) czy quingolidyna (norprolac), kabergolina i lizuryd.
W hipogonadyzmie hipogonadotropowym
Częstą przyczyną braku owulacji jest obniżone stężenie gonadotropin przysadkowych, zwane hipogonadyzmem hipogonadotropowym. Skutecznym leczeniem u tych pacjentek jest stosowanie gonadotropin egzogennych uzyskiwanych z moczu kobiet pomenopauzalnych (które produkują duże ilości tych hormonów), tzw. HMG (human menopausal gonadotropins).
Zastosowanie tych preparatów (takich jak humegon, metrodin, pergonal) powoduje wzrost i dojrzewanie komórki jajowej, natomiast po uzyskaniu optymalnej wielkości pęcherzyka Graafa (około 18-20 mm) podaje się preparaty gonadotropiny kosmówkowej (HCG - human chorion gonadotropin), np. biogonadyl, pregnyl, profasi, zawierające duże ilości LH. Uruchamiają one mechanizmy jajeczkowania i następnie wspomagają funkcję ciałka żółtego.
W hipogonadyzmie normogonadotropowym
U niektórych pacjentek mimo prawidłowych lub nieznacznie obniżonych wartości FSH i LH nie występują owulacje (hipogonadyzm normogonadotropowy).
W tych przypadkach sukces przynosi stymulacja jajeczkowania cytrynianem klomifenu (clomid, clostilbegyt) - lekiem o działaniu antyestrogennym - który w wyniku hamowania sprzężenia ujemnego osi podwzgórze-przysadka-jajnik wywołuje uruchomienie rezerw czynnościowych przysadki i wyrzut dodatkowej ilości gonadotropin wywołujących jajeczkowanie.
W hipogonadyzmie hipergonadotropowym
U kobiet, u których stwierdzano wysokie poziomy FSH i LH we krwi, jeszcze do niedawna nie było możliwości leczenia niepłodności. Zaburzenie to, zwane hipogonadyzmem hipergonadotropowym, przypomina zmiany występujące w układzie endokrynnym w okresie przekwitania. Leki wywołujące owulację powodowały wzrost i tak już wysokich stężeń tych hormonów.
Nadzieję przyniosło odkrycie analogów GnRH - gonadoliberyny, hormonu wydzielanego przez podwzgórze, regulującego funkcję przysadki i produkcję gonadotropin. Podawanie tego leku w odpowiednich odstępach czasowych powoduje powrót cyklicznego wydzielania FSH i LH w prawidłowych ilościach, takich jak u kobiet zdrowych.
Prawidłowe dawkowanie GnRH (lutrelef) umożliwia pompa infuzyjna odmierzająca dawki i czas ich podania (Zyclomat). Niestety, zarówno lek, jak i aparatura umożliwiająca jego zastosowanie są drogie i dostępne tylko w wysoko specjalistycznych ośrodkach.
W niewydolności ciałka żółtego
Często spotykamy się również z sytuacją, gdy owulacje występują w większości cykli miesiączkowych, jednak ze względu na zbyt małą produkcję progesteronu przez ciałko żółte (niewydolność ciałka żółtego) kobieta nie zachodzi w ciążę. U kobiet tych obserwujemy obniżenie stosunku LH do FSH poniżej 1.
Leczeniem jest wtedy suplementacja gestagenowa, najlepiej przy użyciu pochodnych czystego progesteronu (progesteron, duphaston).
Przy zaburzeniu stosunku LH do FSH
U niektórych kobiet stwierdzamy podwyższone stężenie LH w porównaniu z FSH - stosunek LH/FSH wynosi wtedy 1,5-2. Często u tych pacjentek obserwujemy wtórny brak miesiączki, nadmierne owłosienie i otyłość. Sugeruje to możliwość występowania zespołu wielotorbielowatych jajników (PCOS).
U tych kobiet leczeniem z wyboru jest cytrynian klomifenu lub stosowanie samego FSH (metrodin) w celu wywołania jajeczkowania. Dobre efekty daje również leczenie operacyjne (laparoskopowe), u nich bowiem jajniki są pokryte grubą otoczką uniemożliwiającą komórce jajowej "przebicie się".
Metod wywoływania jajeczkowania jest wiele. Wybór metody należy do lekarza, który na podstawie wywiadu, badania ogólnego, ginekologicznego i badań dodatkowych, analizując współistnienie wielu czynników i zaburzeń wybierze optymalny sposób leczenia dla konkretnej pacjentki.
Jeżeli jednak próby leczenia farmakologicznego zawiodą, postępowaniem z wyboru pozostają techniki wspomaganego rozrodu, popularnie zwane sztucznym zapłodnieniem.
Rozród wspomagany (ART - assisted reproductive techniques)
Inseminacja
Najprostszą z technik wspomaganego rozrodu jest inseminacja domaciczna nasieniem męża (IUI - intrauterine insemination) lub dawcy (AID).
Wybrane z ejakulatu zdrowe plemniki podaje się specjalnym cewniczkiem poprzez szyjkę macicy bezpośrednio do jej jamy, co pozwala na ominięcie bariery śluzu szyjkowego i znajdujących się w nim czynników uszkadzających plemniki (przeciwciała, bakterie, pierwotniaki, grzyby).
U kobiet z cyklami owulacyjnymi skuteczność tej metody sięga 56% w ciągu 6 miesięcy.
Dojajowodowe przeniesienie gamet
Niestety, w większości przypadków konieczne są bardziej skomplikowane zabiegi. Zarówno od kobiety, jak i od mężczyzny pobiera się gamety (komórki rozrodcze), czyli komórki jajowe i plemniki. W celu zoptymalizowania postępowania stosuje się jednocześnie hormonalną stymulację owulacji, co pozwala na uzyskanie wzrostu kilku, kilkunastu pęcherzyków jajnikowych w jednym cyklu.
Pobrane z nich poprzez nakłucie pod kontrolą USG dojrzałe komórki jajowe wraz z zawiesiną plemników podaje się podczas laparoskopii poprzez strzępki jajowodu do jego bańki, gdzie dochodzi do zaplemnienia i zapłodnienia in vivo. Jest to tzw. dojajowodowe przeniesienie gamet (GIFT - gamete intrafallopian tube transfer).
Technikę tę stosuje się w sytuacji niepłodności immunologicznej i o niejasnej etiologii oraz w przypadku niewielkich zrostów pozapalnych. Skuteczność tej metody sięga 30% pod warunkiem, że kobieta nie ukończyła 35. r. ż.
Transfer zygot lub zarodków do jajowodów
Większy odsetek ciąż (36-45%) uzyskuje się w wyniku transferu zygot do jajowodów (ZIFT - zygote intrafallopian tube transfer) lub transferu zarodków do jajowodów (TET). Jest to korzystniejsze zwłaszcza u kobiet z endometriozą.
Zabiegi te różnią się od GIFT tym, iż do połączenia gamet dochodzi in vitro, czyli "w probówce", a poprzez laparoskop do jajowodów podaje się zarodki w kolejnych fazach rozwoju, takich jak tuż przed implantacją (zagnieżdżeniem) w błonie śluzowej macicy w cyklu naturalnym.
Metody te są drogie i wymagają wykonywania laparoskopii (zabiegu operacyjnego), a więc wiążą się z możliwością dodatkowych powikłań.
Zapłodnienie pozaustrojowe z transferem zarodka
Częściej więc stosuje się zapłodnienie pozaustrojowe i transfer zarodka (IVF-ET - in vitro fertilization with embrion transfer). W metodzie tej rozwijające się zarodki przez specjalny cewnik poprzez szyjkę macicy podaje się do jej jamy, gdzie dochodzi do ich zagnieżdżenia. Im więcej zarodków uzyskamy in vitro, tym większa szansa na poczęcie.
Do stymulacji owulacji wykorzystuje się najlepsze, najnowocześniejsze, ale niestety również najdroższe leki. Skuteczność tej techniki sięga 32%.
Cykle wyindukowane są zazwyczaj połączone z niewydolnością ciałka żółtego, stąd konieczna jest równoczesna suplementacja progesteronowa.
Jeżeli po 6 cyklach z zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu nie uzyskamy ciąży, powinniśmy odstąpić od dalszego leczenia przynajmniej na kolejne pół roku. Czasem zdarza się, że zmęczony dużymi dawkami hormonów organizm w tym okresie zareaguje spontaniczną, prawidłową owulacją i kobieta zachodzi w ciążę.
Zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie
W przypadku niepłodności męskiej spotykamy się z dużym odsetkiem niepowodzeń we wspomaganym rozrodzie. W tych przypadkach szansę na posiadanie potomstwa stwarza MAF (microassisted fertilization) - zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie.
Są to działania dokonywane na maleńkich plemnikach. Mają na celu pokonanie bariery otoczki komórki jajowej.
Najskuteczniejszym rodzajem tej metody jest docytoplazmatyczna iniekcja plemników (ICSI - intracytoplasmic sperm injaction). Zabieg ten odbywa się pod mikroskopem. Do uzyskanej poprzez biopsję komórki jajowej wprowadza się plemniki pozbawione zdolności ruchu. Dalsze etapy postępowania są identyczne jak w zapłodnieniu pozaustrojowym z transferem zarodka (IVF-ET).
Czynniki ryzyka niepłodności kobiet |
|
Nieprawidłowości w błonie śluzowej macicy (endometrium):
Choroby układowe:
Czynniki środowiskowe:
Leki:
Wiek:
|
|
***
Problemów związanych z niepłodnością jest jeszcze wiele. Fakt uznania niemożności posiadania potomstwa za chorobę społeczną przez Światową Organizację Zdrowia świadczy o randze i znaczeniu tego zagadnienia dla całej ludzkości.
Małżeństwa decydują się na potomstwo w późniejszym wieku, co sprawia, że lekarze coraz częściej będą musieli ingerować w płodność kobiety i mężczyzny. Należy więc mieć nadzieję, że dalszy, tak dynamiczny jak w ostatnich latach, rozwój medycyny i technik wspomaganego rozrodu pozwoli większości par na przeżywanie radości macierzyństwa.
Czy wiesz, że...
Znaczący wpływ na ograniczenie płodności u kobiety może mieć jej stan psychiczny, który może być wywołany np. presją otoczenia lub nakazami religijnymi czy dynastycznymi. Również u kobiet wykonujących niektóre zawody, np. u sportsmenek czy zawodowych tancerek, pod wpływem intensywnego wysiłku fizycznego dochodzi do zaburzeń hormonalnych powodujących występowanie cykli bezowulacyjnych, co może prowadzić do niepłodności.
10