Niepłodność męska oraz

metody wspomaganego

rozrodu w leczeniu

niepłodności małżeńskiej

Zalecenia i warunki
umożliwiające ocenę nasienia
(WHO)

podstawowe badanie przesiewowe w niepłodności



sterylność



dostarczenie do laboratorium najpóźniej w ciągu

30 min od pobrania



abstynencja seksualna 2-5 dni



wykonanie powtórnego badania nasienia

w okresie od 3 tygodni do 3 miesięcy

Ocena makro- i mikroskopowa



upłynnienie



konsystencj
a



wygląd



objętość



pH



ruchliwość plemników



ilość plemników



badanie morfologiczne



ilość leukocytów



ilość komórek spermatogenezy



żywotność (test eozynowy)



autoaglutynacja



badanie bakteriologiczne

(badanie dodatkowe)

Podstawowy sprzęt
umożliwiający ocenę nasienia



mikroskop kontrastowo-fazowy



komora licząca (np. Maklera)



MAR-test (IgG i/lub IgA)



Alternatywa: CASA

(computer-assisted sperm analysis)

Ruchliwość

A

ruch postępowy prostolinijny

B

ruch postępowy

C

ruch niepostępowy

D

brak ruchliwości

Wartości prawidłowe



upłynnienie

< 60 min



konsystencja > 2 cm



wygląd

opalizujący



objętość

> 2 ml



pH

7.2 - 8.0

MAR TEST (bezpośredni)

1.

cząsteczki latexu opłaszczone IgG lub IgA

2.

surowica antyglobulinowa
(przeciw fragmentom Fc przeciwciał)

3.

postępowanie: wymieszać (1) z nasieniem,
odczekać 5 minut, następnie dodać (2)

Wartości prawidłowe c.d.



Ruchliwość

>50% A+B; lub >25% A



Koncentracja

>20·10

6

/ml



Morfologia

>30%(WHO); >15%(Kruger)



Leukocyty

<10

6

/ml



Komórki jądrowe

<5·10

6

/ml



Żywotność

>75%



Autoaglutynacja

<10%



MAR-test

<10%

Badania nasienia

(nomenklatura)



Normozoospermia



Oligozoospermia

<20·10

6

/ml



Astenozoospermia

<50% A + B; lub <25%

A



Teratozoospermia

<30% [WHO]



Azoospermia

brak plemników

Klasyczny podział
niepłodności męskiej



Przyczyny „przed-jądrowe”



Przyczyny „jądrowe”



Przyczyny „za-jądrowe”

Przyczyny „za-jądrowe”



niedrożność



najądrzy (wrodzona - nabyta)



nasieniowodu (wrodzona - nabyta)



zapalenia (najądrza, gruczoły

dodatkowe ...)



niepłodność immunologiczna (patologia

najądrza...)



nieprawidłowa czynność gruczołów

dodatkowych

Przyczyny przed-jądrowe



Chromosomalne



mutacje genowe (AZF, ...)



aberracje chromosomalne (47XXY, del Y,
...)



Hormonalne



hiperprolaktynemia



hipogonadyzm hipogonadotropowy



Zaburzenia we współżyciu

Przyczyny jądrowe

niewydolność jąder (hipogonadyzm hipergonadotropowy)

„zejście”

wielu nw. procesów



Wrodzone



wnętrostwo (...)



Zakaźne i
zapalne



świnka



Naczyniowe



skręt jądra



żylaki powrózka
nasiennego



Toksyczne



leki



choroby (niedoczynność tarczycy,

choroba Addisona, choroby wątroby,

cukrzyca, choroby

autoimmunologiczne)



temperatura



inne czynniki uszkadzjące (rtg, ołów,

palenie, alkohol)



Immunologiczne



Idiopatyczne [46%]

Obrazy patologiczne



Obraz prawidłowy



Niedostateczna spermatogeneza



Złuszczanie niedojrzałych komórek

spermatogenezy



Zatrzymanie dojrzewania komórek

spermatogenezy



Sertoli cell only syndrom



Włóknienie okołokanalikowe

Diagnostyka



Diagnostyka hormonalna



FSH



[brak korelacji między FSH a liczbą plemników, gdy
wzrost FSH leczenie jest bez efektu]



PRL



[?]



test z C.C., test z GnRH



[przy prawidłowych odp. można liczyć na efekty leczenia]



Biopsja jądra i najądrza

Możliwości leczenia



Eliminacja czynnika wywołującego



Leczenie hormonalne



Testosteron



hCG



FSH



cytrynian klomifenu, tamoksyfen



ART.



IUI, IVF,

ICSI

Uproszczony algorytm
diagnostyczno-leczniczy

(mężczyzna)

badanie nasienia

O, A, T, OA, OT, TA, OAT

ciężkie przypadki O, A, T, OA, OT, TA, OAT

azoospermia

komórki jądrowe ?

biopsja jądra (TESE), najądrza (MESA)

próba leczenia

zabieg operacyjny,
T, CC, hMG, hCG

ICSI

IUI

Techniki wspomaganego rozrodu

(assisted reproduction techniques)



IUI

(intrauterine
insemination)

AIH

(artificial insemination by

husband)

AID

(artificial insemination by

donor)



IVF

(in vitro fertilization)

IVF-ET

(in vitro fertilization and embryo transfer)

ICSI

(intracytoplasmic sperm injection)

plemnikami z ejakulatu, MESA, TESE

Preparatyka nasienia (IUI, IVF)

gradient

upłynnić nasienie
przygotować „gradient”
nawarstwić na gradient
odwirować
powtórnie odwirować w

EBSS

ART

nasienie

1

2

3

nasienie

40%

Silica

80%

Silica

Podstawowe wskazania do IUI



Czynnik szyjkowy



Przewlekły brak owulacji (COH-PCOS)



Czynnik męski



Niepłodność na podłożu immunologicznym



Endometrioza



Niepłodność idiopatyczna

IUI



Postępowanie



stymulacja jajeczkowania



preparatyka nasienia (>1-4·10

6

/ml)



atraumatyczne podanie plemników do jamy

macicy



Skuteczność

(

zależy od wskazań i protokołu

stymulacji)



10 – 30% ciąż na cykl



40% kumulatywnie brak poprawy po 4 cyklu

WNIOSEK:
brak uzasadnienia dla
więcej niż 4 poprawnie
przeprowadzonych IUI

Stymulacja jajeczkowania do
IUI



Cytrynian klomifenu



50 – 250 mg p.o., 5-9 d.c.



Cytrynian klomifenu + hMG (FSH)



50 – 250 mg p.o., 5-9 d.c.



75IU od 9 d.c.



hMG (FSH)



75 – 150IU od (3) 5 d.c.



Cel



wzrost 1-3 pęcherzyków do 18mm przy E

2

250–300pg/ml/pęcherzyk

wtedy

10.000IU hCG w celu wywołania owulacji

Podstawowe wskazania
do klasycznego IVF



Niedrożność całkowita lub częściowa
jajowodów



Przewlekły brak owulacji



Czynnik męski



Niepłodność na podłożu immunologicznym



Endometrioza



Niepłodność idiopatyczna

Podstawowe wskazania do ICSI



Wskazania do ICSI plemnikami z ejakulatu

O, A, T, OAT

<1-4·10

6

/ml

po preparatyce

<5%

form prawidłowych

niepowodzenie klasycznego IVF

(brak zapłodnień)



Wskazania do MESA

azoospermia

(niedrożność dróg wyprowadzających nasienie

obstructive azoospermia

)



Wskazania do TESE

azoospermia

(drożne drogi wyprowadzające nasienie

nonobstructive azoospermia

)

IVF-ET

(klasyczne)



Stymulacja jajeczkowania



Preparatyka nasienia



Pobranie oocytów (pod kontrolą USG)



Ocena dojrzałości oocytów



Inseminacja oocytów



Ocena zapłodnienia (16-24h)



Hodowla zarodków do stadium 4 (48h) - 8 (72h)

blastomerów lub do stadium blastocysty (120h)



Przeniesienie zarodka do macicy (ET)



Krioprezerwacja zarodków

ICSI

Stymulacja jajeczkowania

Preparatyka nasienia

Pobranie oocytów (pod kontrolą USG)
Ocena dojrzałości i przygotowanie oocytów
Docytoplazmatyczna iniekcja plemnika
Ocena zapłodnienia (16-24h)
Hodowla zarodków do stadium 4-8 blastomerów (48-72h)

lub do stadium blastocysty (120h)

Przeniesienie zarodka do macicy (ET)

Krioprezerwacja zarodków

Stymulacja jajeczkowania do
IVF

(COH – controlled ovarian hyperstimulation)



Protokół

z antagonistami GnRH

antagonista GnRH od 7 d.c. (lub gdy E2>300 pg/ml)

hMG (FSH) 150–300IU od 3 d.c.



Protokół długi z analogami GnRH

analogi GnRH od 20 d.c. poprzedzającego

hMG (FSH) 150–300IU od 3 d.c.



Cel

Wzrost kilku pęcherzyków jajnikowych.

Gdy pęcherzyk

dominujący >18mm, a 2 inne co najmniej 16 mm oraz

E2 >1000pg/ml

ale <5000pg/ml (ryzyko OHSS)

,

podajemy 10.000IU hCG (uzyskanie dojrzałości

komórek jajowych)

IVF - ICSI

(skuteczność)

IVF

ICSI

ICSI

MESA

ICSI TESE

Zapłodnienia

50%

65%

60%

55%

Podziały

komórkowe

90%

95%

Ciąże na cykl

15-25%

25-35%

35-45%

25-35%

Krioprezerwacja



Zamrażanie i przechowywanie



Zarodków



Stadium 2 przedjądrzy



Stadium 2-4 blastomerów



Stadium blastocysty



Komórek jajowych i tkanki jajnikowej



Korzyści



Niski koszt, brak OHSS, możliwość bardziej

„agresywnej” stymulacji jajeczkowania w

pierwszym cyklu



Skuteczność



10 – 20% ciąż na cykl

Przygotowanie do cryo-ET



Cykl naturalny (warunkiem jest
wzrastanie pęcherzyka jajnikowego)
z ewentualną terapią uzupełniającą
estrogenami i progestagenami



Cykl kontrolowany aGnRH z dodatkową
substytucją estrogenową i
progestagenową

Powikłania i potencjalne
zagrożenia ART



Powikłania



OHSS



W skrajnych wypadkach niewydolność krążeniowo-
oddechowa, niewydolność nerek, DIC ...



Ciąża mnoga (5 – 40% !)



Wcześniactwo i porody przedwczesne (do 98%), PIH
(25%), krwawienia (35%), niedokrwistość (15%),
niewydolność cieśniowo-szyjkowa (15%)

Różne strategie postępowania:

Przenoszenie 1-2 zarodków

;

przenoszenie wielu zarodków –

następowa embrioredukcja lub problem pozostawiony dla
położników i neonatologów

Powikłania i potencjalne
zagrożenia ART



Potencjalne zagrożenia



Rak jajnika



Zwiększony odsetek raków surowiczych, o niskiej złośliwości (wysokim

zróżnicowaniu)



Częściej po cytrynianie klomifenu



Brak potwierdzenie w dużych badaniach randomizowanych !!!



Teoretyczne ryzyko nowotworów hormonozależnych (sutka,

endometrium)



Przenoszenie defektów genetycznych



Niepłodność męska (AZF, delY...)



Poza tym nie stwierdzono, żadnego niebezpieczeństwa występowania wad

rozwojowych (ale czas obserwacji jest stosunkowo krótki) – 2,2–2,7%

IVM & IVC



IVM

(in vitro maturation)



Profilaktyka OHSS



Pozaustrojowa hodowla pęcherzyków jajnikowych od stadium
pęcherzyka antralnego do dojrzałego – IVF – IVC – ET



Profilaktyka ciąży mnogiej - IVC

(in vitro culture)



Hodowla zarodków do stadium blastocysty (najlepiej
przystosowanej do implantacji) – 40-60% ciąż (blastocysta – media
sekwencyjne) w porównaniu do 12,5 – 17,5% (zarodek 2-4-8
blastomerowy)



Trudności sprawia wyhodowanie zarodków do tego stadium. Około
35-60% zarodków dochodzi pozaustrojowo do stadium blastocysty.



IVC pozwala na rzetelną oceną jakości zarodków.

Diagnostyka
przedimplantacyjna



Wskazania



Wiek > 35 lat (?)



Urodzenie dziecka obciążonego wadą chromosomalną



Nosicielstwo (ryzyko) defektów genetycznych



Aneploidie (np. Zespół Downa)



Choroby jednogenowe (np. mukowiscydoza)



Sprzężone z X (hemofilie)

(istotna jest płeć dziecka)



Pobieranie materiału



Biopsja blastomerów



Stosowane metody



PCR

(polymerase chain reaction)



FISH

(fluorescent in-situ hybridization)

Warunki przystąpienia do ART



IUI



Kobieta



Badanie
bakteriologiczne
pochwy



Mężczyzna



3-7 dni abstynencji
seksualnej



IVF



Kobieta



Badanie bakteriologiczne pochwy



Profil hormonalny



Sondowanie kanału szyjki macicy (?)



Hysteroskopia (?)



Mężczyzna



3-7 dni abstynencji seksualnej



Badanie bakteriologiczne nasienia
profilaktyczna antybiotykoterapia (?)