Niepłodność

męska

Niepłodność męska

Czynnik męski – jedna z głównych

przyczyn niepłodności małżeńskiej

Zaburzenie po stronie partnera 30 -50 %

par

- od początku diagnozowanie obydwojga

partnerów JEDNOCZEŚNIE

Niepłodność męska

T

Tendencja do

obniżanie jakości nasienia

-

styl życia

- stosowanie używek

- środowisko pracy

- stres

- leki

- narażenie na ksenoestrogeny

- wzrost występowanie niektórych chorób: wady

wrodzone , niektóre nowotwory – rak

jądra

Niepłodność męska

Wraz z rozwojem nowoczesnych metod

terapeutycznych narasta potrzeba

ustalenia ścisłych kryteriów oceniających

męską zdolność do zapłodnienia

Niepłodność męska

WYWIAD

- od kiedy stosunki z partnerką

-od jak dawna oczekują dziecka

- od kiedy lecza się na niepłodność

- czy są problemy seksualne- częstość

stosunków, miejsce ejakulacji

- czy była poprzednia ciąża

Niepłodność męska

WYWIAD RODZINNY:

- Cukrzyca rodzina

- Poronienia spontaniczne

- Wady wrodzone

- Choroby dziedziczne

Niepłodność męska

Wywiad osobisty:

- ciąża u matki, parametry po urodzeniu,

rozwój w pierwszych latach życia -chodzenie,

kłopoty z nauką

- w dzieciństwie choroby- uraz,operacje

narządów płciowych,lub ich okolicy - operacje

przepukliny pachwinowej

- czas dojrzewania płciowego

- czas pierwszej ejakulacji, owłosienie na

twarzy,czy gonady męskie były zawsze w

mosznie,pierwszego stosunku płciowego

Niepłodność męska

Choroby obecne i przebyte obecne

leczenie:

-

cukrzyca

- choroby neurologiczne

- choroby wątroby, nerek,

- gruźlica,

- zapalenia opon mózgowych, guzy przysadki,

- depresja,

leki psychotropowe mogą indukować

hiperprolaktynemię

- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy-

cymetydyna może hamować działanie androgenów na ich

receptory powodując impotencję,ginekomastię,

oligozoospermię

Niepłodność męska

Choroby przenoszone drogą płciową:

Kiła , rzeżączka,

zakażenie Chlamydia trachomatis,Mycoplasma

- wywiad w tym kierunku powinien być szczególnie

wnikliwy

Mogą zaburzać płodność przez:



Zapalenie najądrza z następczą obstrukcyjną

azoospermią



Pobudzenie wytwarzania przeciwciał

przeciwplemnikowych



Powodowanie stanów zapalnych w drogach

wyprowadzających nasienie

Niepłodność męska

- Nadciśnienie – zaburzenia wzwodu,

Beta blokery , alfa-metyldopa- trudności libido, erekcji, i

ejakulacji,

Spironolakton- zaburza działanie androgenów w

tkankach, może wywoływać ginekomastię- efekt

estrogenny

- Urologia- wnętrostwo jedno lub obustronne,

zapalenia jąder i najądrza obecne i w

przeszłości,zapalenia gruczołu krokowego,operacja

skrętu szypuły jądra

- Okologia, hematologia-

cyklofosfamid, chlorambucil, a złaszcza procarbozyna

–

mogą wywołać nieodwracalną azoospermię

Mogą uszkadzać nieodwracalnie jądra dzieci

Antymimetyki – mają również działanie

mutagenne

Niepłodność męska

Leki:

-

androgeny-

hamują spermatogenezę i sekrecję

testosteronu,droga ujemnego sprzężenie z

wydzielanymi hormonami podwzgórza i przysadki

- kortykoidy

- w dużych dawkach zmniejszenie

wytwarzania gonadotropin,zanik jądra,spadek liczby

plemników

Prednizolon 30mg dziennie

- leki przeciwbakteryjne

- nitrofuratoina- spadek

ruchliwości,a następnie liczby plemników prowadząc

niekiedy do odwracalnej azoospermiii

- leki przeciwdrgawkowe-

zaburzenia libido,

niemoc płciowa,

Niepłodność męska

Napromienianie

-

jądra

– organ promienieoczuły

Promienie jonizujące

mogą wywołać niepłodność

przejściowa lub definitywną

Mutacje lub pęknięcia chromosomów w

komórkach germinalnych

Azoospermia – po całkowitej dawce 35 radów

Nieodwracalna azoospermia- po dawce 200

radów

Niepłodność męska

Narażenie zawodowe:

-

intoksykacje egzogenne,

- mikrofale,

- promienie X,

- podwyższona temperatura,

- zakłócenie zegara biologicznego( piloci,

stewardzi, lekarze)

-kontakt z metalami ciężkimi, pestycydami,

-podwyższona temperatura:



Okoliczności patologiczne- żylaki powrózka

nasiennego



Życiowe nawyki i przyzwyczajenia tj. sauna, gorąca

kąpiel,sposób ubierania się



Zawodowy kontakt z podwyższona temperaturą:

kierowcy, hutnicy, informatycy -laptopy na kolanie

Niepłodność męska

Nałogi:

Alkohol-



wpływ na jądro,



etanol jest gonadotoksyną



Wpływ na wydzielanie hormonów przez wpływ na oś

podwzgórze -przysadka-jądra



Zmniejsza zdolność rozrodczą mężczyzny,



zmniejsza wytwarzanie plemników,



Zmniejszenie płodności jest proporcjonale do czasu

nadużywania alkoholu

Niepłodność męska

Nikotyna-

- wpływ przez indukowanie szoku tlenowego = stresu

oksydacyjnego i negatywnego wpływu wolnych

rodników tlenowych

- redukcja gęstości i ruchliwości plemników

- uszkodzenia DNA plemnikowego

Niepłodność męska

Narkotyki-

Marihuana:



zmniejszenie liczby plemników,



objętości ejakulatu,



zwiększenie odsetka patologicznych plemników



Zaburzenia ruchliwości plemników

Występuje efekt dawki i czasu stosowania

Wpływ przez wywoływanie zaburzeń seksulanych

Niepłodność męska

Badanie kliniczne:



Wzrost, masa ciała,



Stopień androgenizacji

- ogólna morfologia, owłosienie,częstotliwość golenia się ,

muskulaturę, rozkład tkanki tłuszczowej, głos

- członek- rozmiar,położenie ujścia cewki moczowej

- moszna- wielkość , grubość



Jądra

- położenie ( wewnątrzmosznowo,nisko, wysoko,moszna

pusta)

- ufiksowanie w mosznie – jądro oscylujące

- konsystencja-porównywalna do gałki ocznej

- objętość- mierzona orchidometrem>15 ml ³
- wymiary średnio 5 cm – 2,5 cm- 3 cm

Niepłodność męska

Najądrza-



usytuowane na tylnym biegunie jądra



Przewód wyprowadzający



Żylaki powrózka nasiennego-

w pozycji

stojacej , najczęściej po stronie lewej



Badanie per rectum-

wielość, konsystencję i

tkliwość gruczołu krokowego oraz położone bocznie

pęcherzyki nasienne



Guzy jądra, przepuklina pachwinowa,, guzki najądrza



Gruczoły sutkowe



Gruczoł tarczowy

Niepłodność męska

Nieodzownym

elementem

minimum

diagnostycznego obok badania przedmiotowego

i

podmiotowego

jest

standardowa

ocena

nasienia -WHO (1999)



Obecnie

obowiązującym

przewodnikiem,

zawierającym ujednolicone standardy wykonywania
badania nasienia męskiego jest czwarta edycja
podręcznika

WHO Laboratory Manual for Human Semen

and Sperm – Cervical Mucus

Interaction.1999

Niepłodność męska

Referencyjne

wartości

najistotniejszych

parametrów

badanego nasienia są definiowane następująco :
• objętość ≥ 2 ml
• pH ≥ 7,2
• liczba plemników w mililitrze ≥ 20 mln
• całkowita liczba plemników ≥ 40 mln
• ruchomość ( 60 minut po ejakulacji) ≥ 50 % w klasie
ruchu A i B, ≥ 25% w klasie ruchu A{ ruch A-
postępowy szybki; ruch B- postępowy wolny}
• morfologia ≥ 30 % form prawidłowych

Niepłodność męska

•

żywotność ≥ 50 % żywych tj. wykluczając

martwe
• leukocyty < 1 mln / ml
• test MAR < 50 % plemników ruchomych
opłaszczonych przeciwciałami
• test z immunokuleczkami < 50 % plemników
ruchomych

z

zaadsorbowanymi

immunoglobulinami

Niepłodność męska

Liczba plemników:



Określenie ilości plemników jest cenna

wskazówką diagnostyczną,ale budzi wiele

kontrowersji w określeniu zdolności mężczyzny

do poczęcia dziecka



U ponad 10 % płodnych mężczyzn udowodniono

występowanie mniej niż 10 mln plemników w 1

ml nasienia

Niepłodność męska

Ruchliwość gamet:



Typ ruchu A

-

ruch postępowy szybki ≥20 µm / sek długość ok. 4

gówek plemnika



Typ ruchu B

-

ruch postępowy wolny



Typ ruchu C

-

ruch niepostepowy ( < 5 µm/s)



Typ ruchu D

-

brak ruchu

Niepłodność męska

Badanie to według wskazań WHO powinno być powtórzone

przynajmniej

dwukrotnie

u tego samego mężczyzny, w

zalecanym odstępie czasu nie mniejszym niż 7 dni ,ale nie

większym niż 3 tygodnie.

- Minimalny

czas abstynencji

przed badaniem nasienia

powinien wynosić 48 godzin , 2-7 dni

Niepłodność męska

- Ocena nasienia obejmuje zarówno

makroskopową

jak i mikroskopową analizę

podejmowaną po jego

upłynnieniu, które następuje w czasie 60 min, ale

zazwyczaj ma to miejsce w czasie 15-20min.

-

Preferowaną

temperaturą

otoczenia

dla

przeprowadzenia badania nasienia min. ruchliwości

plemników jest 37 st C.

Niepłodność męska

- Ejakulat oprócz plemników zawiera także inne

składniki komórkowe- do których zalicza się min.

komórki

prostaty,

komórki

spermatogenezy,

leukocyty.

- Liczba komórek okrągłych w ejakulacie wg norm

WHO nie powinna przekraczać – 5 mln /ml.

Niepłodność męska

-

Jak

wskazuje

analiza

literatury

przedmiotu

przewidywanie płodności danego mężczyzny w

oparciu o badanie nasienia nie jest w pełni

precyzyjne., jednak uważa się, że w oparciu o

kombinacje

trzech ważnych parametrów - morfologii,

koncentracji oraz ruchu

- można wyciągać już

pewne istotne wnioski co do planu leczenia.

Niepłodność męska

- Ocena morfologii za pomocą zaostrzonych kryteriów

(

Kruger Strict Criteria )

jest pomocne w identyfikacji

par i ich szans na powodzenie na zapłodnienie przy

użyciu zapłodnienia pozaustrojowego czy zabiegu

ICSI.

- morfologia ≥15 %

Niepłodność męska

Przy interpretacji wyników badania nasienia używa się

specyficznej nomenklatury :

normozoospermia-

definiuje nasienie spełniające

normy ustalone prze WHO

oligozoospermia

- liczba plemników w mililitrze < 20

mln

astenozoospermia

- mniej niż 50 % plemników w ruchu

prawidłowym postępowym ( kategorii A i B) lub mniej

niż 25 % plemników w kategorii ruchu A

teratozoospermia

- mniej niż 30 % plemników z

prawidłowa morfologia

Niepłodność męska

oligoastenoteratozoospermia

- zaburzenia liczby,

ruchliwości i morfologii

azoospermia

– brak plemników w ejakulacie

aspermia

– brak ejakulatu

hipospermia

- objętość ejakulatu między 0,5-2,0 ml

hiperspermia

– objętość ejakulatu powyżej 6 ml

Badania na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych

stanowi obecnie integralną część standardowej analizy

nasienia , zwłaszcza jeśli są do tego przesłanki np.

nieprawidłowe wyniki testu Kurzoka –Millera – test

kontaktowy nasienie-śluz szyjkowy czy testu post coitum.

Do najczęściej wykonywanych należą



test IBT ( Immunobeat Test) – test z opłaszczonymi

przeciwciałami kuleczkami poliakryloamidowymi oraz



test MAR ( Mixed Agglutination Reaction).

Oprócz

badań

immunologicznych

uzupełnieniem

podstawowej analizy nasienia są

badania bakteriologiczne

W wielu ośrodkach coraz powszechniej do oceny

parametrów ruchu plemników używa się

komputerowych

analizatorów nasienia (CASA)

z oceną plemników o ruchu

hiperaktywowanym oraz ocenę reakcji akrosomalnej

Niepłodność męska

Normozoospermia

nie

jest

synonimem

płodności ,

dlatego wciąż trwa poszukiwanie takich badań w

andrologii, które przybliżałyby nas do odpowiedzi na pytanie o

rzeczywistą płodność danego mężczyzny i zdolność jego

plemników do zapłodnienia.

Niepłodność męska

Do tego celu służą testy czynnościowe/ funkcjonalne

plemników tj.:

testy penetracyjne-



SPA

- sperm penetration assay,



wiązanie plemnika z osłonką przejrzysta

ZP( zona

pellucida assay )

lub połówką ludzkiej komórki

jajowej

HP ( hemizona assay)



test pęcznienia HOS ( hypoosmotic swelling test).

Niepłodność męska