KATA R Z Y N A B E R N A C I K G R . I

Uszkodzenia nerwów

obwodowych - kończyna dolna

Nerwy obwodowe



Mają charakter mieszany, zawierają trzy
komponenty:



Włókna ruchowe



Włókna czuciowe



Włókna wegetatywne

NERWY OBWODOWE



Nerwom obwodowym przyporządkowane są

określone mięśnie oraz obszary unerwienia
skóry



Dlatego na podstawie ubytkowych objawów

ruchowych, czuciowych można określić
miejsce uszkodzenia



Rozpoznanie potwierdzamy za pomocą badań

pomocniczych(EMG, ENG)

Przyczyny uszkodzenia pojedynczych nerwów

obwodowych



urazy (uraz drążący, złamanie kości, igła)



ostry ucisk (śpiączka, znieczulenie ogólne,

głęboki sen, opaska uciskowa, opatrunek



gipsowy, krwiak)



przewlekły ucisk (kanał nadgarstka, kanał

łokciowy, kanał stępu)



ostre niedokrwienie (kolagenozy, cukrzyca)

KLINICZNE OBJAWY USZKODZENIA N.OBWOD.



Porażenie wiotkie

1.

Obejmuje obszar anatomiczny zaopatrywany przez

ruchowy lub mieszany n. obwodowy

2.

Zniesienie lub osłabienie odpowiednich odruchów

3.

Zanik mięśni widoczny po trzech tygodniach

4.

Bardzo rzadko drżenia pęczkowe

OBAJWY C.D.



Zaburzenia czucia

1.

Poza uszkodzeniem wyłącznie ruchowych włókien

2.

Dotyczą wszystkich rodzajów czucia

3.

Odpowiadają obszarowi anatomicznego

unerwienia skóry

4.

Ewentualnie parestezje* i ból

5.

Zmniejszenie lub brak wydzielania potu

6.

Ewentualnie bolesność uciskowa w miejscu

7.

Bolesność zajętego nerwu podczas jego naciągania

*

inaczej czucie opaczne - przykre wrażenie, najczęściej mrowienie, drętwienie lub zmian

temperatury skóry

PODZIAŁ USZKODZEŃ NERWÓW

(wg Seddona)



Neuropraxis



Axonotmesis



Neurotmesis

Neuropraxis (neuropraksja)



Zaburzenie czynności nerwu obwodowego

bez przerwania ciągłości (np. ucisk nerwu

podczas snu)



Klinicznie występują zaburzenia czucia i

ruchowe



Brak zaniku mięśni



Objawy ustępują w ciągu kilku lub

kilkudziesięciu dni bez wtórnych powikłań



Przewodnictwo nerwowe ulega zwolnieniu

lub zablokowaniu w wyniku kompresji lub

naciągnięcia nerwu

Axonotmesis



Dochodzi do przerwania ciągłości aksonów, a

osłonki nie zostają uszkodzone



Klinicznie pełnoobjawowe uszkodzenie nerwu

obwodowego



Przy korzystnych warunkach anatomicznych

możliwa regeneracja nerwu, trwa kilka-

kilkadziesiąt miesięcy

Neurotmesis



Dochodzi do przerwania aksonów i osłonek nerwów



Nie ma szans na spontaniczną regenerację nerwu



Regenerujące aksony nie znajdują odpowiedniej

struktury przewodzącej, wskutek czego dochodzi do

powstania nerwiaka (ganglion)



Występuje w ciężkich uszkodzeniach,

naciągnięciach splotu oraz w wyniku ostrego

przerwania lub naderwania nerwów obwodowych



Leczenie chirurgiczne

Uwagi dotyczące regeneracji nerwów obwodowych



Po urazie, przerwaniu ciągłości, a także po

chirurgicznym zespoleniu nerwów aksony

wrastają w kierunku obwodowym



Szybkość regeneracji 1mm/na dzień tzn.3 cm

miesięcznie



Postęp regeneracji nerwu ujawnia się w badaniu

klinicznym i EMG



Pomocny jest objaw Hoffmana-Tinela:

opukiwanie palcem miejsca, do którego wrastają

obwodowe aksony i wywoływanie w ten sposób

parestezji w obszarze zaopatrywanym przez

regenerujący nerw

Wpływ na proces regeneracji nerwu obwodowego mają:



Rodzaj i stopień uszkodzenia i rodzaj nerwu



Czas, jaki upłynął od urazu do przywrócenia

ciągłości elementów nerwowych



Wieku pacjenta i jego stanu zdrowia



Warunków w jakich następuje regeneracja

Zespoły bólowe po uszkodzeniu nn. obwodowych



Bóle nerwiakowe



Bóle fantomowe



Kauzalgia

BÓLE NERWIAKOWE



Najczęstszy zespół bólowy



Powstaje w wyniku nieuporządkowanego rozrostu

regenerujących aksonów w miejscu uszkodzenia



Ból ograniczony do miejsca, w którym powstał

nerwiak



Ból wyzwalany jest przez ucisk lub uderzenie



Rozszerzenie pnia nerwu (często bezbolesne)

spowodowane przez wewnątrz nerwową tkankę w

miejscu działania przewlekłego ucisku (np. w rowku

nerwu łokciowego) określane jest jako nerwiak

rzekomy i nie wymaga leczenia chirurgicznego



Nerwiaki leczymy chirurgicznie

BÓLE FANTOMOWE



Występują po amputacjach kończyn, czasem po

uszkodzeniach całkowitych splotów



Wywoływane są przez bodźce zewnętrzne,

promieniują do brakujących odcinków kończyn



Czasem obwodowe pobudzenie nerwu z

wykorzystaniem elektrod powierzchniowych lub

implantowanych może doprowadzić do złagodzenia

dolegliwości



Zasadniczo leczenie farmakologiczne



Programy komputerowe

KAUZALGIA



Bardzo intensywny ból, charakteryzujący się narastającymi

i przemijającymi dolegliwościami o charakterze pieczenia



Wywoływany jest przez bodźce zewnętrzne, początkowo

bodźce dotykowe, w późniejszym okresie także akustyczne

a nawet wzrokowe



Mogą występować zaburzenia wegetatywno-troficzne



Występuje przeważnie w wyniku urazowego uszkodzenia,

często bezpośrednio po urazie lub po upływie kilku godzin



Ból ma wpływ na osobowość chorego i jego zachowanie



Chłodne i wilgotne okłady przynoszą ulgę



Skuteczne są blokady lub wycięcie nerwu współczulnego



Leki przeciwbólowe – nieskuteczne



Od nerwobólu, bóle kauzalgiczne różnią się tym, że są

bardziej rozlane, nie wzmagają się przy ucisku, nie mają

charakteru korzeniowego

Nerw kulszowy

(n. ischiadicus – L4-L3)

Przyczyny uszkodzenia:



uraz drążący



ucisk zewnętrzny (śpiączka, znieczulenie ogólne)



iniekcje domięśniowe wykonywane w niewłaściwym miejscu



guzy i tętniaki w obrębie miednicy



ucisk przez ciężarną macicę



uraz podczas powikłanego porodu



złamanie kości udowej i kości miednicy



zabiegi chirurgiczne na stawie biodrowym, jego złamania i przemieszczenia

Objawy uszkodzenia:



osłabienie i zanik zginaczy stawu kolanowego oraz wszystkich mięśni poniżej stawu
kolanowego



zniesienie odruchu skokowego



upośledzenie czucia obejmujące całą stopę (z wyjątkiem ok. kostki przyśrodkowej) oraz
obszar boczno-tylny podudzia



stopa ustawia się w pozycji końskiej



Niekiedy na pięcie tworzy się głębokie owrzodzenie troficzne, drążące do kości

NERW KULSZOWY C.D.

Leczenie:
Szew n. kulszowego nie zawsze daje

zadowalającą restytucję ( przywrócenie).
Zazwyczaj porażenia stopy mają charakter
trwały. Stabilizacji stopy dokonujemy za
pomocą operacji usztywniających stawy,
przeniesienia ścięgien ( np. piszczelowy tylni
na grzbiet stopy) lub zalecając właściwe
zaopatrzenie ortopedyczne. Szczególny
problem leczniczy stanowią uszkodzenia
poiniekcyjne, które często dają nieodwracalne
zmiany.

Nerw strzałkowy wspólny

(n. peroneus communis – L4-S2)

Przyczyny uszkodzenia:



uraz drążący stawu kolanowego



złamanie z przemieszczeniem (górny koniec strzałki)



uraz lub ucisk na nerw w okolicy głowy kości strzałkowej: długie
przebywanie w pozycji leżącej, pozycji kucznej lub klęczącej, opatrunek
gipsowy kończyny dolnej, szyna lub ciasny bandaż, torbiel podkolanowa



neuropatia obwodowa (np. cukrzycowa)



rodzinna neuropatia z nadwrażliwości na ucisk

Objawy uszkodzenia:



niemożność wykonania ruchu stopą na zewnątrz i ku górze



upośledzenie zginania grzbietowego stopy i palców – „stopa opadająca”



stopa końsko-szpotawa



chód „koguci”, „brodzący”



zanik mięśni grupy strzałkowej oraz mięśni grupy przedniej piszczeli i
mięśnia prostownika krótkiego palców (grzbietowa powierzchnia stopy)



upośledzenie czucia na zewnętrznej powierzchni podudzia i grzbiecie stopy

NERW STRZAŁKOWY

Leczenie:
W zastarzałych porażeniach dążymy do zmniejszenia lub

usunięcia opadania stopy, a w razie utrwalonego
ustawienia końskiego – do jego korekcji. Opadanie
stopy usuwamy operacyjnie przez usztywnienie stawu
bądź operację wg Lambrinudiego. Opadanie to można
także zlikwidować stosując but z szyna strzałkową.
Szynę tę można uzupełnić sprężyną unoszącą stopę
grzbietowo. Prostszym sposobem jest stosowanie łuski
stopowo – goleniowej, wkładanej do buta. Utrwalone
końskie ustawienie stopy poprawiamy operacyjnie
przez operacje na ścięgnach lub na kośćcu stopy.

Nerw piszczelowy

(n. tibialis – L4-S3)

Przyczyny uszkodzenia:



złamania kości piszczelowej



uraz dołu podkolanowego

Objawy uszkodzenia:



upośledzenie zginania podeszwowego stopy i palców



upośledzenie odwracania w stawie skokowym



zanik mięśni łydki i podeszwy



zniesienie odruchu skokowego (często też odr.
podeszwowego)



upośledzenie czucia podeszwowej okolicy stopy łącznie z jej
brzegami przyśrodkowym i bocznym



porażenie pozbawia stopę czynności odbicia - „ chód
szczudłowy”, chory obciąża stopę na pięcie

NERW PISZCZELOWY

Leczenie:
W nieodwracalnych porażeniach n.

piszczelowego piętowe ustawieni stopy
korygujemy stosując na goleń podwójne
szyny, umocowane strzemieniem do buta.
Utrwalone ustawienie piętowe stopy
korygujemy operacyjnie, dokonując
odpowiednich resekcji w obrębie stępu.

Nerw udowy

Przyczyny uszkodzenia:



uraz



cewnikowanie tętnicy udowej



guzy i tętniaki wewnątrz jamy brzusznej



krwiak wewnątrz jamy brzusznej (pęknięty tętniak,



stosowanie leków przeciwkrzepliwych, hemofilia)



ropień mięśnia lędźwiowo-udowego



przepuklina udowa



tętniak tętnicy udowej



amiotrofia w przebiegu cukrzycy

Objawy uszkodzenia:



osłabienie prostowania w stawie kolanowym



niewielkie osłabienie zginania w stawie biodrowym



zanik mięśnia czworogłowego



zniesienie odruchu kolanowego



upośledzenie czucia na przedniej powierzchni uda oraz na niewielkim obszarze po stronie
przyśrodkowej poniżej stawu kolanowego

NERW UDOWY

Leczenie:
Leczenie uszkodzeń zamkniętych, wywołanych przez

naciągnięcie nerwu, jest zachowawcze i niezależnie
od ogólnie przyjętych zasad leczenia tego typu
uszkodzeń, porażoną nogę układamy na szynie
Brauna.

W leczeniu trwałych porażeń m. czworogłowego uda,

łączących się z brakiem stabilizacji kolana,
stosujemy: odpowiednie aparaty ortopedyczne
blokujące staw kolanowy zamkiem szwajcarskim,
przednie krzyżujące się taśmy gumowe lub też tzw.
mechanzim Puttiego.

Rola kinezyterapii



Leczenie podstawowe



Odpowiednio dobrane ćwiczenia bierne,

czynne, redresyjne



Cel ćwiczeń biernych:

1.

Utrzymanie lub wypracowanie pełnego

zakresu ruchu w stawach (profilaktyka

przykurczeń, zniekształceń)

2.

Zachowanie pamięci ruchowej

3.

Wyzwalanie bodźców proprioceptywnych

4.

Zabezpieczenie przed odleżynami w skutek

poprawy ukrwienia tkanek

KINEZYTERAPIA C.D.



Ćwiczenia czynne przy współudziale chorego:

1.

Napinania mięśni (izometryczne)

2.

Ćwiczenia synergistyczne oporowe

3.

Ćwiczenia prowadzone

4.

Ćwiczenia w odciążeniu (najważniejsze w wodzie, podwieszenie osiowe, ruch na

pochyłej płaszczyźnie)

5.

Ćwiczenia wolne – bez sprzętu pomocniczego

6.

Ćwiczenia oporowe (np. sprężyny, hantle)



Duże obciążenia z małą ilością powtórzeń – przyrost siły i masy ćwiczonych mięśni



Mniejsze obciążenia z dużą liczbą powtórzeń – zwiększanie wytrzymałości ćwiczonych

mięśni

7.

Ćwiczenia czynne kontynuuje się do uzyskania możliwie pełnej siły i funkcji

kończyn, rozpoczynamy je w miarę ustępowania bólu podczas ruchu biernego

8.

Wykonuje się wszystkie ruchy w pełnym zakresie, synchronizując ich rytm z

oddechem

9.

Rozpoczyna się ćwiczenia koordynacyjne przed siłowymi dla uzyskania większej

ekonomii wysiłku, zwiększamy natężenie ćwiczeń pod kontrolą RR, tętna i

samopoczucia chorego

10.

Od uzyskania siły reinerwowanych mięśni powyżej 2 st. w skali Lovetta

wprowadza się terapię zajęciową (stanowi atrakcyjną formę usprawniania,

poprawia koordynację ruchów, pozwala na wstępną preorientację zawodową).

Rola elekrostymulacji



Rodzaj czynnej gimnastyki mięśni



Opóźnia postępowanie zaniku mięśni



Zapobiega ich zwłóknieniu



Skurcz mięśni w czasie elektrostymulacji

musi być dostatecznie silny i mieć charakter
izometryczny

Rola termoterapii



Szybkość wzrostu aksonów oraz ich

„dojrzewanie” – mielinizacja zależą od

temperatury tkanek, w obrębie których

odbywa się regeneracja



Stosuje się: ciepłe okłady, kąpiele,

hydrokolatory, lampy



Konieczne jest długotrwałe utrzymywanie

kończyny niedowładnej w temperaturze

37st. C (specjalne rękawy, ocieplacze)



W okresie pooperacyjnym i

unieruchomieniu kończyny gipsem - stosuje

się okłady cieplne na opatrunek gipsowy

BIBLIOGRAFIA



Rehabilitacja w neurologii, Józef Opara, wyd.

AWF, Katowice 2007



Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja-tom 2,

Witold Marciniak, Andrzej Szulc, PZWL,
Warszawa 2008