NIEKTÓRE POWIKŁANIA CIĄŻY

I PORODU

WYBRANE ZAGADNIENIA

SK Krzemień-Wiczyńska

I Kl. Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZGONÓW POŁOŻNIC
W KRAJACH ROZWINIĘTYCH

(WHO ANALYSIS OF CAUSES OF MATERNAL DEATH –K.S. KHAN, D.WOJDYŁA &AL. LANCET 2006)

Przyczyna

Odsetek %

Nadciśnienie

16,1% (6,7 – 34,6)

Zatory

14,9% (0,0 – 21,2)

Krwotoki

13,4% (4,7 – 34,6)

Aborcja

8,2% (0,0 – 48,6)

Ciąża ektopowa

4,9% (0,4 – 7,4)

Sepsa

2,1% (0,0 – 5,9)

Inne bezpośrednie przyczyny

21,3% (0,0 – 34)

Przyczyny niezwiązane z ciążą

14,4% (0,0 – 51)

Niesklasyfikowane zgony

4,8% (0,0 – 22,9)

ZAGROŻENIA ŻYCIA U POŁOŻNIC

ODMIENNOŚCI

1. Duża dynamika zaburzeń narządowych

2. Ograniczenie możliwości kompensacyjnych ustroju

3. Konieczność ratowania życia

- matki
- dziecka

ZAGROŻENIA ŻYCIA U POŁOŻNIC

ODMIENNOŚCI

Musi być ścisła współpraca

interdyscyplinarna

- położników

- anestezjologów

- kardiologów

- nefrologów

i innych specjalistów

CZĘSTOŚĆ POWIKŁAŃ WYMAGAJĄCYCH HOSPITALIZACJI

W OIT

1 – 9 na 1000 porodów

1,8 – 2 % wszystkich przyjęć do OIT

spowodowana jest powikłaniami ciąży,

porodu i połogu

1. Stan przedrzucawkowy i rzucawka

2. Zespół HELLP

3. Zator płynem owodniowym

4. Zator powietrzny

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA CIĄŻY I PORODU

WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA CIĄŻY I PORODU

WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA CIĄŻY I PORODU

WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA CIĄŻY I PORODU

WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII

5. ARDS w ciąży

6. Niektóre powikłania infekcyjne

ciężka sepsa i wstrząs septyczny

7

. Krwotoki i zaburzenia krzepnięcia

-

8. Zespół zakrzepowo -zatorowy

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY KRWOTOKÓW POŁOŻNICZYCH

(

WG C.CHENG –SINGAPUR 2003

)

Rozpoznanie

%

Łożysko przodujące/wrośnięte

31.3

Atonia macicy

31,3

Przedwczesne odklejenie
łożyska

12,5

Uraz kanału rodnego (

np. duży

płód

)

25

Koagulopatia

6,3

Pęknięta ciąża pozamaciczna

6,3

ODMIENNOŚCI FIZJOLOGICZNE CIĘŻARNYCH

I RODZĄCYCH -

PRZYPOMNIENIE

Zmiany w układzie hematologicznym w
terminie porodu

Obj. krwi krążącej o 

35

-

50%

Objętość osocza o  45-50%

Objętość erytrocytów o  20%

Stężenie Hb – niższe do 12g%

Ciśnienie onkotyczne koloidów – niższe

Hemodilucja
fizjologiczna ?

ODMIENNOŚCI FIZJOLOGICZNE CIĘŻARNYCH

I RODZĄCYCH -

PRZYPOMNIENIE

Zmiany w układzie krzepnięcia w terminie porodu

Wzrasta synteza i aktywność szeregu czynników (F),

prowadząc do

nadkrzepliwości

i labilnej równowagi między

krzepnięciem i fibrynolizą

ODMIENNOŚCI FIZJOLOGICZNE CIĘŻARNYCH

I RODZĄCYCH -

PRZYPOMNIENIE

Zmiany w układzie krzepnięcia w terminie porodu



Wzrost stężenia fibrynogenu ( F I )–

300-500 mg%





wartości czynników – VII,VIII,IX,, XII i von Willebranda

klinicznie- skrócony czas protrombinowy (PT)
i czas koalinowo- kefalinowy (APTT )

ODMIENNOŚCI FIZJOLOGICZNE CIĘŻARNYCH

I RODZĄCYCH -

PRZYPOMNIENIE



Protrombina(F II), proakceleryna (F V) – niezmienione.



Czynnik XI i XIII zmniejszone.



Proteina C i antytrombina niezmienione.



Aktywność proteiny S naturalnego antykoagulanta wyraźnie się

zmniejsza.



Zwiększa się stężenie produktów degradacji fibrynogenu

(D-dimerów)
w końcu prawidłowej ciąży i bezpośrednio po porodzie.

KRWAWIENIA W CIĄŻY I PORODZIE

Ante and peripartum haemorrhage

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI KRWAWIENIA CIĘŻARNYCH
W III TRYMESTRZE CIĄŻY

WG MC NORRIS 2000

1

Klasa ciężkości

Utracona objętość

Objawy

Nieznaczne

krwawienie

≤15

objętości krwi

krążącej (≤ 900ml

)

Nieznaczna
tachykardia

Niewielka bladość

Prawidłowe RR

Prawidłowe oddychanie,

Prawidłowa diureza

Klasa ciężkości

Utracona objętość

Objawy

Średnie
krwawienie

20%-25%

objętości krwi

krążącej (1200-1500ml)

Tachykardia – do
130/min

Zauważalna bladość

Wzrost RR

dias.

,

Nieznaczne
tachypnoe,
Zmniejszenie diurezy
do 25-40 ml/godz.

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI KRWAWIENIA CIĘŻARNYCH
W III TRYMESTRZE CIĄŻY

WG MC NORRIS 2000

2

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI KRWAWIENIA CIĘŻARNYCH

W III TRYMESTRZE CIĄŻY

WG MC NORRIS 2000

3

Klasa ciężkości

Utracona objętość

Objawy

Ciężkie
krwawienie

30%-35%

objętości

krwi krążącej
(

1,800-2,100ml

)

Znaczna tachykardia-
120-160’

Zimna, spocona, blada skóra
Niskie RR
Tachypnoe ( 30-50 odd./min)
Oliguria ( <25 ml/godz.)

Klasa ciężkości

Utracona objętość

Objawy

Masywne

krwawienie

≥ 40%

objętości krwi

krążącej (≥ 2,400ml)

Głęboki wstrząs

Brak wyczuwalnego

tętna na tętnicy
promieniowej
RR

syst.

< 80mmHg

Znaczna tachykardia
Zaburzenia świadomości
Oliguria lub anuria.

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI KRWAWIENIA CIĘŻARNYCH
W III TRYMESTRZE CIĄŻY

WG MC NORRIS 2000

4

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI KRWAWIENIA
CIĘŻARNYCH W III TRYMESTRZE CIĄŻY

WG J AHONEN & WSP ACTA ANAEST SCAND 2010

Ciężkość

Utrata

Spadek

Hb

Przetoczenie

krwi (KKCz)

Mierne

krwawienie

>500ml w porodzie

>1000ml po cc

w 1 dobie po porodzie

Znaczny

krwotok

>1500 ml

> 4g%

~ 4 j

Ciężki

krwotok

> 2500

> 5g%

> 5j + leczenie

koagulopatii

Masywny

krwotok

50% obj do 1 obj. krwi

krążącej w czasie 3 godz

lub utrata 150 ml /min

>10j + terapia

koagulopatii

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

1

Utrata krwi ~1000 ml w porodzie nie wymaga restytucji

preparatami krwi

Cele:



jeśli nieukończona ciąża – zakończyć ciążę;



uzupełnienie objętości krwi krążącej;



zapobieżenie hipoksji tkankowej w szcz. mózgowej;



wyrównywanie kwasicy tkankowej;



prewencja koagulopatii i leczenie koagulopatii;



poprawienie przepływu trzewnego.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

2

1. Założenie grubych kaniul iv ( 1,7 lub 2,0).

2. Założenie kaniuli dotętniczej ( ocena gazometryczna).

3. Pobranie krwi na krzyżówkę ( dla 4j) i na badania.

biochemiczne- ocena czynności nerek, wątroby, elektrolity.

4. Pobranie krwi na morfologię z płytkami, koagulogram.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

2 -2

5. Szybkie przetaczanie ogrzanych krystaloidów i koloidów

6. Podaż 100% O

2

7. Monitorowanie RR, EKG,sPO

2

, diurezy godzinowej, t

o

ciała

8. Jeśli zachodzi potrzeba pomiary OCŻ

9. Ogrzanie pacjentki

10. Prowadzenie dokumentacji medycznej

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

3



Zaopatrzenie krwawienia:

farmakologiczne:

●

oksytocyna we wlewie i w bolusach;

●

pabal;

●

methergina 0,2 do 1,2 mg im ( iv ze wskazań życiowych);

●

prostaglandyny ( do m. macicy, doodbytniczo, i.m – nie i.v.).



Zaopatrzenie krwawienia:

chirurgiczne-

-

założenie przezpochwowe packingów

- założenie szwów B-Lynch’a

- podwiązanie naczyń, histerectom

ia i td

angiograficzne-

embolizacja naczyń pod kontrolą radiologiczną

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

4

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

5



Najskuteczniejszym leczeniem

jest wypełnienie łożyska naczyniowego krwią



Krew jednoimienna skrzyżowana

lub w sytuacjach krytycznych – uniwersalna

„O” Rh ujemny(-)

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

6

W masywnych krwotokach należy przetaczać:

koncentrat krwinek czerwonych

świeżo mrożone osocze

4 : 4 :4 lub 4:4:2

płytki krwi

W zaburzeniach krzepnięcia

- krioprecypitat,
- fibrynogen ?,
- koncentraty czynników zespołu protrombiny ( np. Octaplex),
- rekombinowany czynnik VII – Novoseven tylko przy stęz.

fibrynogenu > 100 mg%

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

7

Uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej

- przetaczanie krystaloidów i koloidów.

Nie powinno sie przetaczać nadmiernych objętości:

- koagulopatia z rozcieńczenia,

- wypłukiwanie wiotkich skrzepów.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

7

Krystaloidy

-

łatwo przechodzą przez bariery naczyniowe;

- 1000 ml 0,9% NaCl obj. śródnaczyniowa o250ml
- zalecane r-ry PWE lub Ringera ( mleczan).

Powinno się rozpocząć przetaczanie

z szybkością 20-30 ml/kg

Uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

8

Uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej

Koloidy

słabo dyfunduję przez błony półprzepuszczalne

przetacza się w objętości 10-20ml/kg m.c.

nie należy przetaczać > 50ml/kg/24godz.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

9

Koloidy - Żelatyny

Wytwarzane z żelatyny wolowej

Zalety:

-tanie,
-mały wpływ na układ krążenia ( słaby efekt osmotyczny).

Wady

:

-krótki czas pozostawania w krążeniu ( czas ½ trwania ~2 h)’
-anafilaksja.

Preparaty:

gelafundin, hemaccel, gelofusine. m. cz. ~35000

Eliminacja

przez nerki

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

10

Koloidy – Dekstrany

Dobre „wypełniacze” objętościowe

Dekstran 40000 – i 70000 m.cz. 40000 i 70000

ZALETY: -  przepływu włośniczkowego;

- zmniejszenie lepkości krwi;

-



adhezji leukocytów do endotelium ( hipoksja, sepsa!);

- osłabienie agregacji płytek krwi  zmniej. mikrazatorowatości;

- wzrost objętości wewnątrznaczyniowej od 125 do 200% ( 40 tys.);

- utrzymywanie się w łożysku naczyniowym od 6 do 12 godz.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

10

Koloidy – Dekstrany

Dobre „wypełniacze” objętościowe

Próg nerkowy dla dekstranów  masa cz. 50000.

 70% wydalane jest w ciągu 24 godz.;
® cząsteczki większe wychwytywane są przez układ siateczkowo-śródbłonkowy;
® metabolizowane są przez dekstranazę.

WADY:

- odczyny anafilaktyczne;
- trudności z oznaczeniem grupy krwi po przetoczeniu dx;
- trudności z wykonaniem próby krzyżowej.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

12

Koloidy – Hydroksyetyloskrobie

–

są to również dekstrany

Roztwory

3%

- m.cz. 70 000

6%

- m.cz. 200-270 000

10%

- m.cz. 450 000

Degradacja: - hydroliza przez alfa-amylazę i wydalanie przez nerki
- większe cząsteczki wychwytywane przez układ
siateczkowo- środblonkowy, gdzie długo pozostają

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

13

Koloidy – Hydroksyetyloskrobie

Dobre plazmaekspandery

Zalety

-

-

duży przyrost objętości wewnątrznaczyniowej

- poprawia reologię krwi
- bez wpływu na układ fibrynolizy
- rzadziej anafilaksja

Wady

–

świąd skóry( 20-30%) – uporczywy , nawet do kilku miesięcy
odkładanie się preparatu w makrofagach skóry

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

13

Koloidy – Hydroksyetyloskrobie

Dobre plazmaekspandery

Obecnie polecane preparaty:

Voluven

–polietylohydroksyskrobia z NaCl ( 60mg/9mg/ml)- HES 130/04,

200/05

Volulyte

– polietylohydroksyskrobia 130/04 +jony sodu, potasu, magnezu,

chloru i jony octanu ( utleniany ma działanie alkalizujące)
najbardziej zbilansowany preparat

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

13

Uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej

Koloidy –

charakterystyka farmakologiczna

Przyrost

objętości

Czas

pozostawan

ia w

krążeniu

Hamowani

e

krzepnięci

a

Efekt

reologiczn

y

Reakcje

anafilaktyczn

e

Albumina
20%

++

++

+

++

+

Żelatyna

+

+

-

+

++

Dekstran

+++

+++

++

+++

+++?

HES

+++

+++

+

++

+

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

14



Diureza godzinowa ~50 ml/h

 ew

.

dopamina w dawce ~3 g /kg/min



RR w granicach ciśnień perfuzyjnych dla mózgu



OCŻ – 8 –12 cm H

2

O



korekcja kwasicy tkankowej



korekcja zaburzeń krzepnięcia

Rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe

-DIC

Często towarzyszy

patologii lub powikłaniom ciąży

DIC - etiologia

Może rozwijać się w przebiegu m.in.:



przedwczesnego odklejenia łożyska,



zatoru płynem owodniowym,



sepsy,



ciąży obumarłej,



ciężkiego stanu przerzucawkowego – HELLP,



wstrząsów krwotocznych z masywnym przetoczeniami

( rozcienczenie).

DIC - etiologia

DIC w położnictwie jest zawsze wtórne

i rozwija się pod wpływem przedostania się do krążenia

czynników prokoagulacyjnych takich jak:

- kolagen,
- czynnik tkankowy TF ( glikoproteina obecna na powierzchni komórek

śródbłonka, makrofagów i monocytów)

- płyn owodniowy,
- czynniki tkankowe łożyskowe,
- niezgodne krwinki ( przetoczenie niezgodnej krwi)
- czynniki bakteryjne ( endotoksyny, cytokiny, interleukiny, TNF)

i wirusowe

DIC

Czynniki prokoagulacyjne powodują:

-

wzrost produkcji i zużycie czynników krzepnięcia (V, VIII);

-  konwersji fibrynogenu do fibryny;

-  aktywacji i zużycia płytek;

-  aktywacji białka C;

- aktywację komórek śródbłonka naczyniowego;

-  odkładania się fibryny w naczyniach - skrzepy;

- znaczne nasilenie fibrynolizy;

DIC

Zużycie płytek i czynników krzepnięcia

prowadzą

do zagrażających życiu masywnych krwotoków

Krążące produkty degradacji fibryny nasilają atonię macicy

i krwawienie.

DIC

Następstwem DIC i mikrozatorowości jest niewydolność

wielonarządowa i zwiększona śmiertelność

nerka płuca inne tkanki

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ (PIH)

Nadciśnienie indukowane

ciążą

Stan

przedrzucawkowy

Rzucawka

Z.

HELLP

3 przyczyna

zgonów
wśród
położnic !!!

Ciężki stan przedrzucawkowy

STAN PRZEDRZUCAWKOWY

KRYTERIA ROZPOZNAWCZE

1.Nadciśnienie

RRs > 140 mm Hg lub  o 30mm

od wartości

bazowych

RRd > 90 mm Hg lub  o 15mm

od wartości

wyjściowych

2.

Białkomocz

> 300 mg / dobę

3. Uogólnione obrzęki

zwłaszcza po 20 tygodniu ciąży

4. Hyperurikemia

– stęż. kw. moczowego we krwi > 5,5 mg%

CIĘŻKI STAN PRZEDRZUCAWKOWY

KRYTERIA ROZPOZNAWCZE

1. RR > 160/110 mm Hg

2. Białkomocz > 5g / dobę

3. Skąpomocz < 400 ml / dobę

4. Uogólnione obrzęki

5. Częste bóle nadbrzusza

6. Zaburzenia widzenia

7. Obrzęk śródmiąższowy płuc

RZUCAWKA

Drgawki

u pacjentki w stanie przedrzucawkowym

STAN PRZEDRZUCAWKOWY

ETIOLOGIA

Przyczyna nieznana

.



Zaburzenia immunologiczne



Zaburzenia uwalniania prostaglandyn



Zaburzenia syntezy tlenku azotu (NO) w

naczyniach krwionośnych

Najprawdopodobniej zaburzenia

trigerowane są przez łożysko

Kliniczne efekty prostacykliny i tromboxanu

Prostacyklina

Tromboxan

Obkurczenie naczyń





Agregacja płytek





Napięcie ( aktywność ) m. macicy





Przepływ maciczno łożyskowy





Predyspozycje genetyczne

Odpowiedź immunologiczna

nieprawidłowe
zagnieżdżenie łożyska,
ze spadkiem wydzielania
prostacykliny i współczynnika
tromboxan/prostacyklina

strukturalne
uszkodzenie

naczyń

krwionośnych

lokalne skrzepy

w łożysku

obkurczenie naczyń



przepływu

łożyskowego

uszkodzenie endotelium

1.wydzielani
endoteliny

2. wytwarzania

NO

Skurcz naczyń Agregacja płytek  objętości osocza

Patofizjologia
stanu
przedrzucawkowe
go

sFlt1- rozpuszczalna Fms kinazy tyrozyny1; PIGF łożyskowy czynnik wzrostu,
VEGF- naczyniowy śródbłonkowy czynnik wzrostu,

STAN PRZEDRZUCAWKOWY
PATOFIZJOLOGIA

Zaburzenia czynności śródbłonka naczyniowego

Skurcz naczyń

Zaburzenia perfuzji tkankowej

Zwiększenie przepuszczalności naczyń

Obrzęki tkankowe ( mózg, płuca, wątroba i tp)

STAN PRZEDRZUCAWKOWY

PATOFIZJOLOGIA /

C.D

./



Wzrost całkowitej objętości wody w ustroju;



 Objętości wewnątrznaczyniowej ( wolemii);



 Całkowitego ładunku białka wewnątrznaczyniowego ( albuminy!)

przy niekiedy prawidłowych wartościach stężeń we krwi !;



Zaburzenia krzepnięcia - zespół wykrzepiania śródnaczyniowego;



Obniżony próg drgawkowy

STAN PRZEDRZUCAWKOWY I RZUCAWKA

TERAPIA - CELE

1. Opanowanie nadciśnienia

2. Uzupełnienie wolemii

3. Usprawnienie perfuzji tkankowej

4. Zmniejszenie pobudliwości OUN

5. Eliminacja przyczyny stanu przedrzucawkowego i rzucawki
( ukończenie ciąży –możliwe jest niekiedy niewielkie odroczenie)

STAN PRZEDRZUCAWKOWY I RZUCAWKA

MONITOROWANIE

1



RR

pośrednio i bezpośrednio

–w zależności od stanu pacjentki



HR



OCŻ



Inwazyjne hemodynamiczne monitorowanie w-

*

obrzęku płuc

*oligurii opornej na leczenie



Pulsoksymetria



USG przezprzełykowe

STAN PRZEDRZUCAWKOWY I RZUCAWKA

MONITOROWANIE BIOCHEMICZNE

2



Diureza godzinowa i dobowa zbiórka moczu



Badania laboratoryjne:

morfologia, płytki, koagulogram

( APTT, PT, fibrynogen, d-dimery),
elektrolity,

kreatynina,

mocznik,

kw. moczowy,

bilirubina i enzymy wątrobowe

,

badanie ogólne moczu oraz

obliczanie dobowej utraty białka

z moczem

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

L

EKI HIPOTENSYJNE -

HYDRALAZYNA



Hydralazyna

–

dihydralazyna- nepresol



rozszerzenie mm gładkich arterioli



poprawia przepływ nerkowy



 UBF – (

przepływ łożyskowy

)

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

L

EKI HIPOTENSYJNE -

HYDRALAZYNA

Hydralazyna

–

dihydralazyna- nepresol

Dawkowanie



5-10 mg co 15 min lub we wlewie – zależnie od potrzeby



szczyt działania po 10-20 min. od podania

Wpływ na krążenie:

 HR,

 SVR ( opór obwodowy), hipotonia ortostatyczna

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

L

EKI HIPOTENSYJNE - LABETALOL

Labetalol –

nie selektywny  i  bloker



stosunek



do



blokady jak 7 : 1



podawany bolusy iv 5 – 10 mg co 5-10 min

lub we wlewie iv



pik działania po 10 min



bez większego wpływu na UBF



dawkowanie od 20 do 300mg



zawodzi u ~10% pacjentek

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

LEKI HIPOTENSYJNE - URAPIDYL

URAPIDYL



bloker naczyniowy





- blokada tętniczek



centralna  - blokada żylna



brak odruchowej tachykardii

Dawkowanie: - 10-15 mg iv co 5-10 min aż do



RR

następnie wlew 15-20 g/kg/min

Preparat – ebrantil 25

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

LEKI HIPOTENSYJNE -

NITROGLICERYNA

Nitrogliceryna ( NTG)



rozszerza łożysko naczyniowe żylne i tętnicze



bez wpływy na UBF ( niekiedy protekcja przepływu

)

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

LEKI HIPOTENSYJNE -

NITROGLICERYNA

Nitrogliceryna

Dawkowanie:



początkowo 0,5g do 1 g / kg/ min.



wlew można przyspieszać o 0,5  /kg/ min aż RR

uwaga na opakowania z poliwinylu sodu

( pochłanianie leku)

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

LEKI HIPOTENSYJNE –

NITROPRUSYDEK SODU

Nitroprusydek sodu ( SNP)

Działanie:



silny dilatator naczyniowy ( mięśniówka gładka);



wspomaga uwalnianie NO przez endotelium naczyniowe;



silniejszy wpływ na tętnice.

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

L

EKI HIPOTENSYJNE –

NITROPRUSYDEK SODU

Nitroprusydek sodu ( SNP)

Zalety:



szybki początek działania;



krótkie działanie;



szybki metabolizm;



rzadko oporność;



bez wpływu na UBF.

Dawkowanie:

od 0,5 g/kg do 2 g/kg/min

– dawka maksymalna do 8 g/kg/min

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

SIARCZAN MAGNEZU

Nie jest stricte środkiem hipotensyjnym !!!

Działanie:



przeciwdrgawkowe (działanie centralne)



relaksujące mm. poprzecznie prążkowane

– złącze nerwowo-mięśniowe

Dawkowanie



Bolus 4-6 g iv i następnie po 20 min.

wlew 1-2 g /h;



Konieczna kontrola Mg w surowicy krwi

- poziom terapeutyczny

5-9 mg%

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

SIARCZAN MAGNEZU

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

SIARCZAN

MAGNEZU

Łatwo przedawkować!



Przy poziomach Mg we krwi:

10-12 mg% - znika odruch kolanowy
15-20 mg % - zatrzymanie oddechu
25 mg% - asystolia NZK

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

SIARCZAN MAGNEZU

Przedawkowanie

- leczenie:

Calcium gluconatum

-

1g iv

lub

Calcium chloratum

-

300 mg iv



NaHCO

3

-jeśli kwasica metaboliczna



Intubacja i wentylacja kontrolowana

– jeśli zatrzymanie oddechu

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI

OPANOWYWANIE DRGAWEK



Benzodwuazepiny

diazepam, clonazepam, midazolam;



Barbiturany

;



Siarczan magnezu

;



W przypadkach opornych

:



zwiotczenie



oddech zastępczy



wlew barbituranu.

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI

OPANOWYWANIE WOLEMII

Uwaga!!

– patofizjologicznie



zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa,



zwiększona przepuszczalność naczyniowa,



skurcz naczyń z upośledzoną perfuzją tkankową,

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI

OPANOWYWANIE WOLEMII

1. Początkowo ostrożnie krystaloidy – 2 ml /kg /h

2. Ostrożnie z koloidami – powolne wlewy albumin i osocza

3. Zalecane monitorowanie OCŻ i diurezy

ZESPÓŁ HELLP

ZESPÓŁ HELLP

Ciężka postać

stanu przedrzucawkowego

Ciężka postać

stanu przedrzucawkowego

H

emolisis

– hemoliza

H

emolisis

– hemoliza

E

levated

L

iver enzymes

– podwyższone enzymy wątrobowe

E

levated

L

iver enzymes

– podwyższone enzymy wątrobowe

L

ow

P

latelets

- trombocytopenia

L

ow

P

latelets

- trombocytopenia

Etiologia zespołu HELLP

– nieznana.

Etiologia zespołu HELLP

– nieznana.

1. HEMOLIZA z poziomem bilirubiny 1,2 mg/dl

1.

HEMOLIZA

z poziomem bilirubiny 1,2 mg/dl

2. WZROST wartości enzymów wątrobowych

Aspat i Alat > 70j/l i LDH > 600j/l

2.

WZROST

wartości enzymów wątrobowych

Aspat i Alat

> 70j/l i LDH > 600j/l

3. TROMBOCYTOPENIA < 100 000 w mm³

3.

TROMBOCYTOPENIA

< 100 000 w mm³

KRYTERIA ROZPOZNANIA ZESPOŁU HELLP

Większość przypadków zespołu HELLP

występowało w ciąży - przed terminem porodu

Większość przypadków zespołu HELLP

występowało w ciąży - przed terminem porodu

~ 20% przypadków występowało

w bezpośrednim okresie poporodowym

~ 20% przypadków występowało

w bezpośrednim okresie poporodowym

ZESPÓŁ HELLP

OBJAWY:

OBJAWY:

początkowo

 złe samopoczucie
 niespecyficzne objawy infekcji

początkowo

 złe samopoczucie
 niespecyficzne objawy infekcji

- bóle w nadbrzuszu lub w górnym prawym kwadrancie brzucha

- bóle w nadbrzuszu lub w górnym prawym kwadrancie brzucha

- wymioty i nudności - u ~50% pacjentek

- wymioty i nudności - u ~50% pacjentek

- objawy przedrzucawkowe - w 80% przypadków

:

wzrost RR

 proteinuria

 obrzęki

- objawy przedrzucawkowe - w 80% przypadków

:

wzrost RR

 proteinuria

 obrzęki

ZESPÓŁ HELLP

Obserwowano  liczby

zagrażających życiu powikłań m.in.:

Obserwowano



liczby

zagrażających życiu powikłań m.in.:

 DIC



DIC

 odklejenie łożyska



odklejenie łożyska

 wstrząs krwotoczny z koniecznością przetaczania krwi



wstrząs krwotoczny z koniecznością przetaczania krwi

 ARDS



ARDS

 niewydolność nerek

 uszkodzenia wątroby

 krwawienia do CUN

 niewydolność nerek

 uszkodzenia wątroby

 krwawienia do CUN

ZESPÓŁ HELLP

MONITOROWANIE ZESPOŁU HELLP

Badania laboratoryjne:

- morfologia z rozmazem ( poszukiwanie fragmentów erytrocytów),
- kogulogram pełny, liczba płytek,
- bilirubina, LDH, transaminazy,
- kreatynina, mocznik,
- stężenie białek ,albumin,
- jonogram z poziomem Mg,

Badania poziomu płytek co 2-4 godz, reszta min 2x dobę



Założenie grubych (1,7-2,0) kaniul dożylnych



Założenie kaniuli dotętniczej – gazometria i

ocena równowagi kwasowo-zasadowej



W cięższych przypadkach dostęp do żyły centralnej



Dobowa i godzinowa zbiórka moczu



RR pośrednie – w ciężkich przypadkach bezpośrednie



EKG



Pulsoksymetria

MONITOROWANIE ZESPOŁU HELLP

 największe nasilenie objawów w pierwszych 24-48 godz.

 największe nasilenie objawów w pierwszych 24-48 godz.

 hemoliza ustępuje w ciągu 72 godz.

 hemoliza ustępuje w ciągu 72 godz.

poziom płytek >100000/ mm

3

normalizuje się

w ciągu ~72 godz. ale trombocytopenia

może utrzymywać do 11 dni

poziom płytek >100000/ mm

3

normalizuje się

w ciągu ~72 godz. ale trombocytopenia

może utrzymywać do 11 dni

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:



śmiertelność znacznie wzrasta w przypadkach,

gdy poziom płytek spada < 50 000 w mm

3



śmiertelność znacznie wzrasta w przypadkach,

gdy poziom płytek spada < 50 000 w mm

3



śmiertelność wzrasta wraz z wzrostem liczby powikłań



śmiertelność wzrasta wraz z wzrostem liczby powikłań



znaczenie rokownicze ma szybkość obniżania się liczby płytek!!



znaczenie rokownicze ma szybkość obniżania się liczby płytek!!

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

DIC

- zwykle jest to DIC skompensowany:

DIC

- zwykle jest to DIC skompensowany:

 stymulacja kaskady krzepnięcia,

 stymulacja kaskady krzepnięcia,

 obniżenie się poziomu AT-III i białka C,

 obniżenie się poziomu AT-III i białka C,

 Początkowo prawidłowe krzepnięcie!

 Początkowo prawidłowe krzepnięcie!

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

U pacjentek, u których obserwowano:

U pacjentek, u których obserwowano:

 bóle w nadbrzuszu, prawym górnym kwadrancie lub

 bóle w nadbrzuszu, prawym górnym kwadrancie lub

 bóle szyi, karku, barku lub

 bóle szyi, karku, barku lub

 nawracającą hipotensję

 nawracającą hipotensję

koniecznie należy wykonać

obrazowanie wątroby!!

koniecznie należy wykonać

obrazowanie wątroby!!

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

U 45% pacjentek z pełnoobjawowym zespołem HELLP
i objawami jak poprzednio w badaniu tomograficznym (CT)
najczęściej stwierdzano:

U 45% pacjentek z pełnoobjawowym zespołem HELLP
i objawami jak poprzednio w badaniu tomograficznym (CT)
najczęściej stwierdzano:

 krwiak podtorebkowy

 krwiak podtorebkowy

 i/lub krwawienie do miąższu wątroby

 i/lub krwawienie do miąższu wątroby

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

Zmiany w CT wątroby

ściśle korelują z poziomem płytek krwi

Zmiany w CT wątroby

ściśle korelują z poziomem płytek krwi

 U 77% pacjentek z trombocytopenią  20000 w mm

3

stwierdzano nieprawidłowe obrazy wątroby!!!

 U 77% pacjentek z trombocytopenią  20000 w mm

3

stwierdzano nieprawidłowe obrazy wątroby!!!

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

 Zmiany w USG j. brzusznej

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

Zmiany w CT wątroby

Zmiany w CT wątroby

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

 Zmiany w MRI wątroby

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

Przypadek 27 letniej pierworódki z
rozwiniętym zespołem HELLP w 34 tyg.
ciąży.

Ciążę ukończono cc, następnie wykonano
histerectomię.

Wobec zniszczenia wątroby-
przeszczep wątroby
i po 3 dniach retransplantacja

Obecnie pacjentka w stanie stabilnym

Wg Wicke C. i wsp. 2004

ZESPÓŁ HELLP -KAZUISTYKA:

 Krwotoki do CUN ~ 4-5%

 Krwotoki do CUN ~ 4-5%

Wieloródka C

4

P

4

– objawy z. HELLP – cc.

Po cc nie odzyskała przytomności

przeniesiona do OIT. Wykonano tomografię

komputerową – krwiak śródmózgowy okolicy

potylicznej z przebiciem do komory.

Odbarczono krwiak.

Obrzęk mózgu z następową malacją.

Zgon po 2 tyg.

ZESPÓŁ HELLP -KAZUISTYKA:

W przypadkach zespołu HELLP w połogu:

 cięższy przebieg powikłania
 częściej występują-

• obrzęki płuc z ostrą niewydolnością oddechową
• niewydolność nerek
• zmiany w wątrobie

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

 ukończenie ciąży

 glikokortykoidy np. dexametason 10 mg co 12 h

 leczenie objawowe np.. przetaczanie płytek, osocza,
krwi, ATIII, respirator, terapia nerkozastępcza i tp

 Zabiegi embolizacji naczyń, laparotomie,
opanowywanie krwotoków)

ZESPÓŁ HELLP -LECZENIE

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO

)

3 : 100 000

lub

1 : 32 000 do 1: 92 000

Zator płynem owodniowym (ZPO)

Śmiertelność 32-80%

ZPO jest przyczyną 12% zgonów położnic !!

50% zgonów w czasie pierwszych 30 min.

2/3 zgonów w czasie pierwszych 5 godz.

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE

Jedyny pewny czynnik to

ciąża

1. wiek matek > 32 r.ż.
2. dzietność – wieloródki
3. szybki poród
4. wlew oksytocyny
5. duży płód

Wśród wymienianych czynników

ale bez jednoznacznego potwierdzenia

to:

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE

Do ZPO może dojść w

każdym okresie trwania

ciąży i porodu

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE

Najczęściej:



poród ( 70 -90%) drogami natury;



cięcie cesarskie;



terminacja ciąży w I i II trymestrze;



amniocenteza;



uraz brzucha;



połóg .

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE



Wewnątrzmaciczne ciśnienie płynu owodniowego

musi

przewyższać ciśnienie żylne rodzącej



Musi

dojść do komunikacji między płynem owodniowym

a układem naczyniowym rodzącej

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

UWARUNKOWANIA



Najczęstszym miejscem komunikacji

jest okolica szyjki macicy i okołoszyjkowy splot żylny



W 44% przypadków do ZPO dochodzi po

samoistnym lub wywołanym pęknięciu błon
płodowych

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

UWARUNKOWANIA

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

Zator płynem owodniowym

Patogeneza do końca nie jest

jasna

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PATOGENEZA

Płyn owodniowy, dostający się do krążenia matki, zawiera:



metabolity kwasu arachidowego ( w tym leukotrieny)



smółkę ( meconium)



komórki trofoblastu



prostaglandyny



histaminę, tryptazę i inne

powoduje

rozwinięcie się ostrego zespołu anafilaktycznego

najczęściej o fatalnym przebiegu

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG

NAJCZĘŚCIEJ 2 FAZOWY

Faza I.

Objawy:



nagła sinica;



spadek RR;



tachykardia;



duszność, sapanie, skurcz oskrzeli, kaszel;



niewydolność oddychania;



bóle w klatce piersiowej, zab. rytmu;



ból głowy, utrata przytomności, drgawki;



NZK.

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG

NAJCZĘŚCIEJ 2 FAZOWY

Faza I.

Obserwowano w tym okresie krótkotrwałe

nadciśnienie płucne

z ostrą niewydolnością prawokomorową.

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG

Faza I.

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG

Faza I.

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG

Faza I

.

RTG klatki piersiowej po masywnym zatorze pł. owodniowym



Faza II

Rozwija się po ~30 min.



Niewydolność serca.



Obrzęk płuc.



Koagulopatia o ostrym przebiegu - ostre DIC



Atonia macicy



Masywne krwawienia

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG



Faza III

Jeśli położnica przeżyje,

ostre i przewlekłe

dysfunkcje narządowe

wymagające długotrwałego leczenia

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO

)



Postępowanie

1. Jeśli konieczne CPR

2. Wspomaganie krążenia

3. Wentylacja zastępcza 100% O

2

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)



Postępowanie

cd

4. Dożylne uzupełnianie objętości krwi krążącej:

 dostępy dożylne grubymi kaniulami;

 OCŻ – próba odessania płynu z prawego przedsionka;

 zabezpieczyć dostęp tętniczy obwodowy;
 założenie cewnika do tętnicy płucnej i pełne
monitorowanie hemodynamiczne;

 katecholaminy.

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)



Postępowanie cd

5. Monitorowanie płodu i decyzja o ukończeniu ciąży

6. Leczenie koagulopatii –

duże objętości świeżej krwi, płytek, osocza,

krioprecypitatu, fibrynogenu, koncentratu czynników

zespołu protrombiny, novosevenu

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)



Postępowanie cd

7. Nie ma jednoznaczności co do stosowania heparyny.

8. Wg niektórych schematów należy podać 10000j i.v.

9. Laboratoryjne monitorowanie leczenia

10.W fazie 2giej i dalszym okresie leczenie uszkodzeń

narządów miąższowych – serce, płuca, mózg, nerki

NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA U CIĘŻARNYCH

Bardzo rzadkie powikłanie

.

NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA U CIĘŻARNYCH

Niektóre (najczęstsze) przyczyny NZK:



„total spinal anestesia”;



niezamierzone donaczyniowe podanie

anestetyku miejscowego;



uraz;



zator t. płucnej;



zator płynem owodniowym;



pęknięcie tętniaka.

Powikłanie
anestezjologiczne

FIZJOLOGIA CIĘŻARNYCH A NZK

 Pierwotnie z małą rezerwą O

2

●

FRC i  zużycia O

2

o 20%

●

podbicie przepony,

●

rozciągnięcie otrzewnej 

zmniejszenie podatności klatki w czasie IPPV.

 Zespół aorto – kawalny.

FIZJOLOGIA

CIĘŻARNYCH A NZK



W czasie masażu serca na plecach u dorosłych

najlepszy CO do osiągnięcia to 25% do 33% CO
sprzed NZK



U ciężarnych z powodu zesp. aorto-kawalnego i

zmniejszonego powrotu żylnego

- wartości te są nie do uzyskania

Najważniejsze w czasie reanimacji:



eliminacja zespołu ż. gł. dolnej

 lewo-skośne ułożenie brzucha (30);



natychmiastowa CPR;



jeśli reanimacja nieskuteczna hemodynamicznie

(2-3 min.) to natychmiastowe cięcie cesarskie.

POSTĘPOWANIE

NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA U CIĘŻARNYCH

ZATOR POWIETRZNY ( ZP) W POŁOŻNICTWIE

Może powstać w różnych okresach ciąży, porodu i

połogu.

1. Niektóre procedury przerwania ciąży.

2. W czasie porodu drogami i siłami natury.

3. W czasie cięcia cesarskiego ( 11 – 97%).

4. W połogu – najczęściej w połogowej sterylizacji.

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

Ad 2. - poród drogami natury



ręczne odklejanie łożyska



łożysko przodujące i wrośnięte



w czasie porodu zabiegowego: kleszcze i VE



pęknięcie macicy



poród miednicowy

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

Ad 3:- cięcie cesarskie



częstość od 11 do 97%



w większości przypadków przebieg subkliniczny



jeśli długi przedział czasu od odpłynięcia pł. ow.



pozycja Trendelenburga



uzewnętrznienie m.macicy (wyjęcie macicy z j.brzusznej)

i jej ponowna repozycja do j. otrzewnej

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

WARUNKI POWSTANIA

Otwarte, niezapadające się naczynia żylne w polu
operacyjnym.



Obecność gradientu ciśnień hydrostatycznych

między polem operacyjnym a prawym sercem.



Różnica poziomu położenia macicy względem serca

- położenie macicy wyższe o  5 cm od poziomu serca

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

CZUŁOŚĆ METOD DIAGNOSTYCZNYCH

Przezprzełykowa echokardiografia (TEE)

Badanie Dopplerowskie

zewnątrzsercowe

Azot w powietrzu wydychanym

Saturacja O

2

ET CO

2

Cewnikowanie prawego przedsionka

RR

Stetoskop przez przełykowy

najczulsza

najmniej

czuła

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

Powietrze dostaje się do układu matki

przez

żylny splot miedniczny

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

Objawy zależą

od wielkości bolusa powietrza

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

OBJAWY

syczący dźwięk zasysania powietrza w polu operacyjnym
nagły spadek ciśnienia krwi
hipoksja

spadek ET CO

2

ciężar i ból w klatce piersiowej
zmiana zachowania i zaburzenia świadomości
osłuchowo – „tarcie koła młyńskiego” nad sercem

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

POSTEPOWANIE

1

1.

Powiadomienie położnika.

2.

Przykrycie pola operacyjnego mokrymi

serwetami.

3.

Zamkniecie ziejących naczyń krwionośnych.

4.

Uciśniecie żyły głównej dolnej.

5.

Podanie 100 O

2.

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

POSTEPOWANIE

2

6

.

Szybki wlew krystaloidów ( utrzymanie wolemii

a nawet nieznaczna hiperwolemia).

7

.

Pozycja anty -Trendelenburga min. 15° do góry.

8

.

Pozycja Duranta ( ułożenie na lewym boku)

teoretyczne założenie – „bąbel” powietrza zamykający
odpływ z prawej komory serca do tętnicy płucnej przesuwa
się do przestrzeni nie mającej związku z przepływem krwi.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

Najczęściej przyczynami są:



odmiedniczkowe zapalenie nerek,



chorionamniomnitis (zapalenie błon płodowych),



zapalenie pęcherza moczowego,



choroby infekcyjne płuc,



inne.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

W 95% przypadków

bakterie Gram – dodatnie

są czynnikiem wywołującym wstrząs

Kobiety ciężarne

są bardziej wrażliwe na endotoksyny

uwalniane przez drobnoustroje

WSTRZĄS SEPTYCZNY

TERAPIA

Cel:

Restytucja przepływu tkankowego

Ograniczenie uszkodzeń narządowych

WSTRZĄS SEPTYCZNY

TERAPIA

Postępowanie:



Stabilizacja hemodynamiczna



Eliminacja ogniska infekcyjnego



Leczenie infekcji

WSTRZĄS SEPTYCZNY

TERAPIA





Antybiotykoterapia



Ekspansja płynowa – wypełnienie łożyska naczyniowego





Vasopresory – katecholaminy



( uwaga – jeśli ciężarna stały nadzór KTG!!)





Leki inotropowe.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

TERAPIA



Inwazyjne monitorowanie.



Oddech zastępczy.



Dokładne monitorowanie laboratoryjne.



Częste DIC – leczenie koagulopatii.



Terapia nerkozastępcza

( w przypadku uszkodzenia nerek).



Plazmafereza

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Jedna z głównych przyczyn śmiertelności matek!

Fizjologiczna nadkrzepliwość ciężarnych

bez innych czynników ryzyka

powoduje wystąpienie zakrzepicy

w

0,5 – 3 :1000

porodów

CHOROBA

ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Czynniki ryzyka



wiek matki,



wielorództwo,



długie leżenie w łóżku,



operacja,



zespół pozakrzepowy,



zespół fosfolipidowy,



znaczna nadkrzepliwość wrodzona lub nabyta,



patologia płytek.

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Miejsce powstania

:

-żyły podudzia i uda

-żyły miednicy małej

-żyły nerkowe

-prawa komora serca

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Zatory płucne

w rozgałęzieniach

tętnic płucnych i płatowych

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Objawy zakrzepicy :



ból podudzi i ud



obrzęk



poszerzenie żył



ból przy grzbietowym zgięciu stopy

( objaw Homana)



zmiana zabarwienia skór

y

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Objawy zatorowatości płucnej zależą

od wielkości materiału zatorowego

Małe i średnie zatory:



duszność i większa częstość oddechów,



ból w klatce piersiowej i ból opłucnowy,



kaszel,



tachykardia,



gorączka do 39

o

C,



krwioplucie,



szmer tarcia opłucnowego.

Leczenie:

• Heparyna niefrakcjonowana-

bolus 75j./kg mc i następnie

wlew 18j./kg mc/godz.

aPTT >2,5x

• Heparyny niskocząsteczkowe

w 2ch dawkach 2-3x przekraczających profilaktyczną

•

Filtry w żyle głównej

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA - FILTRY

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Masywne zatory:



omdlenia,



ból w klatce piersiowej,



nasilona duszność,



przepełnienie żył szyjnych,



niewydolność prawokomorowa,



do NZK włącznie.

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Masywne zatory:

Leczenie:

•

Heparyny w dawkach leczniczych

•

Trombolityki

streptokinaza, urokinaza, tPA (tkankowy aktywator plasminogenu)

•

Embolektomia płucna (

rzadko

)

•

CPR jeśli NZK

ZGONY MATEK A CHOROBY SERCA

W. BRYTANIA 1997-1999R ( 1 NA 6 ZGONÓW)

Przyczyna

Odsetek (%)

Kardiomiopatia

okołoporodowa

20

Zawał mięśnia sercowego

14

Tętniak aorty( rozwarstwienie)

14

Kardiomiopatia i myocarditis

14

Wtórne nadciśnienie płucne

11

Pierwotne nadciśnienie płucne

9

Zapalenie wsierdzia

9

Uszkodzenie serca – przyczyna nz

6

Dysrytmia

3

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

/ CZĘSTOŚĆ/

Częstość

1 : 1500 do 1:4000

żywych urodzeń

dotyczy wystąpienia objawów choroby serca

w ostatnim miesiącu ciąży

lub 5 miesięcy po porodzie

( anamneza chorób serca negatywna)

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

/ ROZPOZNANIE WSTĘPNE/

Objawy w początkowym okresie choroby

nie charakterystyczne

ze względu na

podobieństwo na tzw. fizjologiczne zmiany w ciąży

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

/ ROZPOZNANIE WSTĘPNE

/

Objawy sugerujące kardiomiopatię

Nocna napadowa duszność.
Bóle w klatce piersiowej.
Nocny kaszel.
Nowy szmer rozkurczowy nad sercem.
Trzeszczenia płucne.
Zwiększone wypełnienie tętnic szyjnych.
Hepatomegalia.

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

( CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE



Starszy wiek matek



Dzietność



Rasa



Ciąża mnoga



Przedłużona terapia β-agonistami



Infekcja wirusowa i

prawdopodobnie zmieniona odpowiedź immunologiczna

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

Etiologia niejasna i nie do końca poznana

Miocarditis – od 30% do 75% potwierdzeń histologicznych

przyżyciowo – aktywna faza

Przyczyny – nie jasne

- infekcja wirusowa
- autoimmunizacja
- proces idiopatyczny

Fizjologicznie –ciąża per se
powoduje immunosupresję

Brak lub zmieniona

odpowiedź immunologiczna w ciąży

umożliwienie nasilenia replikacji wirusów

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

Etiologia niejasna i nie do końca poznana

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

Etiologia niejasna i nie do końca poznana

Stwierdzano w badaniach:

- aktywowane przez stres prozapalne cytokiny
m.in. TNF czy interleukiny 1 i 6, oraz markery apoptozy (Fas)

- nieprawidłowy wpływ relaksyny ( uwalnianej przez jajniki w ciąży )

a mającej zwykle dodatnie działanie ino i chronotropowe

ale wykazującej w PPCM nadmierną relaksację mięśnia serca

- niedobory selenu i wapnia

- i inne

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

/ ROZPOZNANIE OSTATECZNE

/

EKG

- dysrytmia

- przerost lewej komory
- odwrócony załamek T, obecność załamka Q

i niespecyficzne zmiany segmentu ST

1.

-

tachykardia zatokowa

- migotanie przedsionków

- nieprawidłowy ( najczęściej niski) woltaż

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

USG

- dysfunkcja skurczowa lewej komory

frakcja skracania (SF) < 30%

i/lub frakcji wyrzutowej (EF) < 45%

wymiar końcowo - rozkurczowy LVEDD > 2,7 cm/m

2

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

RTG

–

kardiomegalia

kardiomegalia,
płyn w j. opłucnowej
zastój w krążeniu
małym

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
TERAPIA

1. Ograniczenie podaży sodu

2. Diuretyki ( ostrożnie w ciąży 

możliwe odklejenie łożyska

)

3. Zmniejszenie obciążenia wstępnego  vasodilatatory

nitraty, nitroprusydek sodu, hydralazyna

4. Wspomaganie inotropowe  digoxina (

lek pierwszego rzutu)

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

5. inhibitory konwertazy angiotensyny  redukcja obciążenia następczego

( przeciwwskazane w ciąży- ryzyko dysfunkcji nerek płodu)

6.  - blokery- carvedilol

7. bloker kanału wapniowego amlodipina ( amlozek i td)

8. sensytyzer kanału wapniowego - levosimendan
( też inhibitor fosfodwuesterazy )

9. prewencja zatorowatości  antykoagulanty ( z wyboru poch. heparyny)

bezwzględne wskazanie EF < 20%

10. Immunoglobuliny ( 2g/kg)

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

11. Pentoxyfyllina ( inhibitor wytwarzania TNF ).

12. Kazuistycznie – wymiana osocza.

13. W przypadkach opornych – kontrapulsacja wewnątrzaortalna.

14. Przeszczep serca.

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

Przebieg PPCM według różnych autorów

Autor

liczba

chor

Poprawa

Dysfunkcja

Zgon

Przeszcze

p

Van Hoeven & wsp

13

8

3

1

-

Koegh & wsp

27

11

-

6

10

Witlin & wsp

28

2

18

5

3

Sliwa & wsp

29

12

4

8

-

Felker & wsp

42

29

5

5

3

Ruiz-Bailen &wwsp

6

5

-

1

-

Fett &wsp

47

21

19

4

3

Dziękuję za uwagę