Slajd 1

Oddział intensywnej terapii (OIT

) jest

wyspecjalizowanym oddziałem szpitalnym
zajmującym się podtrzymywaniem funkcji
życiowych, leczeniem chorych w stanach
zagrożenia życia, które są spowodowane
potencjalnie odwracalną niewydolnością
jednego lub kilku podstawowych układów
organizmu (np. oddychania, krążenia,
krzepnięcia, OUN).

Istotą postępowania w tych oddziałach jest

zastosowanie specjalnych technik leczniczych,
polegających na inwazyjnym monitorowaniu
oraz mechanicznym wspomaganiu czynności
niewydolnych narządów lub układów

Organizacja OIT

• Oddział powinien być wyposażony w

aparaturę i sprzęt medyczny umożliwiający

podstawowe, inwazyjne i nieinwazyjne

monitorowanie układów: krążenia,

oddechowego, nerwowego zgodnie z

Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2

lutego 2011 roku. Każde stanowisko leczenia

posiada stałe elementy wyposażenia.

Epidemiologiczne aspekty organizacji

OIT

1. „Otwarte” oddziały ( wszystkie łóżka w jednej sali)
2. Zmodyfikowany model zamknięty (2-3 sale)
3. Izolatka:
• Izolacja zakażonych (czynniki alarmowe)
• Izolacja pacjentów w immunosupresji
• Izolacja pacjentów z aktywną gruźlicą płuc
• Izolacja pacjentów z zapaleniem opon m-

rdzeniowych/sepsą

• Izolacja pacjentów z rozległymi oparzeniami
4. Prawidłowy system wentylacyjny (klimatyzacja z

filtrami, możliwość regulacji wilgotności)

Z punktu widzenia epidemiologicznego, lepszy jest model

sal zamkniętych. Zakłada on istnienie kilku sal 3- 4
łóżkowych oraz izolatki.

Specyfika OIT

• Postępowanie lecznicze przebiega najczęściej w 3

etapach:

• Etap stabilizacji

polega na przywróceniu czynności

życiowych i wyrównaniu zaburzeń. Postępowanie jest

prowadzone przez anestezjologa i musi być

zastosowane możliwie jak najszybciej i być efektywne

w działaniu.

• Etap diagnostyczny

polega na rozpoznaniu przyczyny

stanu zagrożenia życia. Przeprowadza się badania

specjalistyczne i laboratoryjne oraz odbywają się

konsultacje specjalistów różnych dziedzin.

• Trzeci etap leczenia przyczynowego

prowadzony jest

po ustaleniu przyczyny wywołującej stan zagrożenia

życia (usunięcie przyczyny wywołującej ten stan).

Konieczne są tu działania wielospecjalistyczne i

metody leczenia dostępne zgodnie ze współczesną

wiedzą medyczną

Charakterystyka flory bakteryjnej w

OIT

Mikroflora bakteryjna oddziału:

• wysoka oporność w wyniku stosowania złożonej antybiotykoterapii

• flora oddziału - „wymiana” z florą naturalną pacjenta

• Selekcjonowanie szczepów bakterii Gram (-) i Gram (+), a czasami

grzybów o znacznej zjadliwości i wysokiej oporności na tradycyjne

rodzaje i stężenia antybiotyków.

• najczęściej patogenne, wielooporne szczepy bakterii, występujące

w górnych odcinkach dróg oddechowych i przewodu pokarmowego

• Metycylinooporne gronkowce koagulazo ujemne (83,8%)

• Gram ujemne pałeczki niefermentujące:Pseudomonas aeruginosa

(21%), Acinectobacter baumannii (75%), pałeczki z rodziny

Enterobacter cloacae (około 60%),

• Wykazano w badaniach, że po tygodniu pobytu w oddziale

intensywnej terapii medycznej 80-90% chorych jest
skolonizowanych florą bakteryjną charakterystyczną dla oddziału.

• Zagrożenie infekcją większe niż na innych oddziałach

U pacjentów OIT występuje zazwyczaj więcej niż jeden czynnik

ryzyka.

Drobnoustroje odpowiedzialne za

zakażenia

1.Bakterie Gram (+)

•

gronkowce koagulazo-ujemne

•

Enterokoki – w suchym środowisku od 5 dni do 4 miesięcy

Streptococcus Gr B,

•

Staphylococcus aureus -MRSA (może przeżyć przez 7 dni do

7mc

2. Bakterie Gram (-) – ponad 3-krotnie zwiększa ryzyko zgonu now.

•

Pałeczki Enterobacteriaceae- jelitowe – Klebsiella pn. oxytoca

od 2 godz. do 30 mc, E.coli – od 1,5 godz. do 16 mc

•

Pałeczki Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus,

Pseudomonas aeruginosa (6 godz.do 16 mc),

Stenotrophomonas, Acinobacter baumani (3 dni do 5 mc)

(łazienki, wilgotne, mopy, nawilżacze, inhalatory, respiratory,

cewniki, ssaki, płyny infekcyjne, antyseptyczne)

•

Hemophilus influenzae, Legionella pnemophila

Drobnoustroje odpowiedzialne za

zakażenia c.d.

Grzyby

• Candida sp. (albicans)

• Pleśnie-Aspergilus
4. Wirusy

• Zakażenia żołądkowo- jelitowe-Rota (6-60 dni),

Astrowirusy, Adenowirus (do 3 mc), Norawirus (8 godz.

do 7 dni)

• Zakażenia dróg oddechowych- grypy (1-2 dni),

paragrypy,

• Zakażenia za pośrednictwem krwi: HBV (powyżej 1

tyg), HCV, HIV (>7 dni)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 w sprawie listy czynników alarmowych

gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub

VRSA) luboksazolidynony;
2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony;
3) pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum
substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków
lubpolimyksyny;
4) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków
Lub polimyksyny;
5) pałeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub
polimyksyny;
6) szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B;
7) laseczka beztlenowa Clostridium perfringens;
8) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę;

9) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn;
10) grzyby Aspergillus;

11) rotawirus (rotavirus);
12) norowirus (norovirus);
13) wirus syncytialny (respiratory syncytial virus);
14) wirus zapalenia wątroby typu B;
15) wirus zapalenia wątroby typu C;
16) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV);
17)

biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego,

odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia.

Najważniejsze czynniki alarmowe zakażeń szpitalnych

• Staphylococcus aureus metycylino-oporny (MRSA)
• Enterococcus oporny na wankomycynę (VRE)
• Pseudomonas, Acinetobacter (MDR),

Stenotrophomonas

• Klebsiella, E. coli, Proteus i inne (z ESBL, AmpC,

KPC)

• C. difficile

Nie są bardziej zjadliwe

Są bardziej oporne

Trudne do leczenia

Staphylococcus aureus

• Gram-dodatni ziarenkowiec

• ok. 30% populacji jest nosicielami

• zakażenia szpitalne

• zapalenia płuc, zakażenia miejsca
operowanego i linii naczyniowych

• największy problem to oporność

Zdolny do przeżycia przez 7 dni do
7miesięcy

MRSA

metycylino-oporny (metycillin

resistant)

Staphylococcus aureus

(oporność na wszystkie antybiotyki beta-

laktamowe

i karbapenemy)

Źródło MRSA



chory lub nosiciel



w grupie pacjentów lub

personelu (medycznego,
pomocniczego, sprzątającego),
osób odwiedzających.



Miejsca wilgotne i owłosione



Błony śluzowe (przedsionki
nosa, gardło)



Pachy, pachwiny, okolice
krocza i odbytu



Plwocina u pacjentów
intubowanych



Okolice tracheotomii



Rany

Najczęstsze postacie kliniczne zakażeń

o etiologii MRSA:

• zakażenia skóry i tkanek

miękkich (czyraki, liszajec);

• zakażenia ran;

• zakażenia linii naczyniowych;

• kości, szpiku;

• układu moczowego;

• zapalenia płuc;

• zatrucia pokarmowe

• sepsa;

• zakażenia OUN, zapalenie

opon mózgowo –

rdzeniowych, ropnie mózgu.



Paciorkowiec kałowy



Wchodzi w skład mikroflory przewodu

pokarmowego



Naturalnie występuje w pochwie i na

skórze człowieka, może występować
również w jamie nosowo-gardłowej i
drogach żółciowych



Naturalnie oporny na cefalosporyny

powszechnie stosowane w środowisku
szpitalnym, klindamycynę, kotrimoksazol,
niskie stężenia aminoglikozydów –
selekcja



Odporne na wysuszanie, zdolne do

długotrwałego przeżywania w środowisku



Enterococcus faecium



Enterococcus faecalis



Enterococcus gallinarum



Enterococcus caseliflavus

Enterococcus

Naturalnie oporne na
glikopeptydy

Jak rozprzestrzenia się

VRE ?

• Przez bezpośredni kontakt z kałem,

moczem, krwią

• Zabrudzone ręce, sprzęt, środowisko
• VRE nie przenosi się przez powietrze

(kichanie, kaszel)

Kluczowym elementem kontroli

rozprzestrzeniania się VRE jest ścisłe

przestrzeganie

procedury higienicznego mycia i dezynfekcji

rąk,

dezynfekcji sprzętu i powierzchni (strefa

dotykowa)

Występowanie

• tlenowa Gram-ujemna pałeczka niefermentująca
• W środowisku szpitalnym - rozpylacze, nawilżacze,

inhalatory, respiratory, cewniki, irygatory, ssaki,
płyny iniekcyjne, płyny antyseptyczne, ręce
personelu, leki

• urządzenia sanitarne, plastikowe pojemniki

Czas przeżycia – Acinetobacter – 3 dni do 5 miesięcy

•

Pseudomonas – 6 godzin do 16 miesięcy, na

suchej podłodze do 5 tyg

Clostridium difficile



Gram+ beztlenowe laseczki



szeroko rozprzestrzenione w przyrodzie



przewód pokarmowy ludzi



mają zdolność wytwarzania przetrwalników



syntetyzuje toksyny niszczące nabłonek

jelita

Chorobotwórczość:



rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego



biegunka poantybiotykowa

Clostridium difficile



rozpowszechnione w środowisku

szpitalnym



ręce (biżuteria), sprzęt medyczny



dzięki sporom przeżywają do 5

miesięcy

Zapobieganie przenoszeniu: mycie

rąk, spłukanie dużą ilością wody,

zamiast dezynfekcji

Główny wektor transmisji

infekcji



Wektorem są ręce, skażony sprzęt, środowisko



30-40% zakażeń szpitalnych powstaje na skutek
transmisji – zakażenia egzogenne



Najłatwiej do skóry przylegają: E.coli,Salmonella,

S. aureus – 100% przypadków, wirusy Rota – 16%

przypadków

Drobnoustroje z dłoni mogą

przenieść się dalej na 5 różnych

powierzchni

lub 14 różnych osób

Wskaźnik przestrzegania mycia rąk wśród personelu medycznego
wynosi 50%

Czynniki ryzyka zakażeń

ze strony pacjenta:

• choroba podstawowa
• ciężki stan ogólny, zaburzenia oddychania i krążenia
• dysfunkcja wielu narządów
• obniżona odporność w wyniku wcześniejszego leczenia
• naruszona ciągłość powłok skórnych (zabiegi)
• skolonizowani lub zakażeni lekoopornymi patogenami
• choroba nowotworowa
• uraz komunikacyjny
• wiek pacjenta, niska masa ciała (wcześniaki, noworodki)
• występowanie chorób współistniejących
• wstrząs, zaburzenia świadomości, śpiączka
• niedożywienie, wyniszczenie organizmu,
• unieruchomienie w pozycji leżącej
• wcześniejsza antybiotykoterapia, immunosupresja

Czynniki ryzyka zakażeń c.d.

ze strony specyfiki oddziału:

• inwazyjne metody diagnostyki, monitorowanie

czynności życiowych i leczenia

- wentylacja

- zgłębnikowanie żołądka

- cewnik naczyniowy

- cewnik moczowy

- szerokie stosowanie antybiotyków

- przedłużony pobyt- hospitalizacja- czas leczenia

- duże nagromadzenie sprzętu
OIT ze względu na swoją specyfikę jest soczewką
skupiającą większość problemów związanych z
zakażeniami szpitalnymi

Procedury/instrukcje

Opracowanie procedur/instrukcji, wdrożenie i przestrzeganie:

• Higieniczne  mycie rąk i higieniczna dezynfekcja rąk metodą wcierania
• Stosowanie rękawic , środków ochrony indywidualnej
• Postępowanie z odzieżą ochronną
• Kaniulacja naczyń  (założenia cewnika do żyły obwodowej , centralnego)
• Pielęgnacja i obsługa cewników  naczyniowych
• Założenie i pielęgnacja pacjenta z cewnikiem moczowym
 Zasady pielęgniacji drzewa oskrzelowego (odsysania z rurki intubacyjnej/tracheostomijnej)
  Profilaktyki okołoperacyjnej, antybiotykoterapii
• Przygotowanie  pacjenta do badań diagnostycznych, zabiegów operacyjnych
• Dezynfekcji  skóry przed zabiegami
• Kryteria rozpoznawania zakażeń szpitalnych
• Zasady postępowania z pacjentem z podejrzeniem lub udokumentowanym zakażeniem /

kolonizacją drobnoustrojem alarmowym lub innym potencjalnie niebezpiecznym
czynnikiem alarmowym (izolacja)

• Zasady pobierania materiałów do badań mikrobiologicznych
• Zasady kontroli mikrobiologicznej pacjenta
• Postępowanie z wyrobami medycznymi (sprzętem) zgodnie z ustawą o wyrobach

medycznych (sprzęt jednorazowego i wielorazowego użytku

• Utrzymania systemu wentylacji, klimatyzacji-okresowa kontrola czystości powietrza

szczególnie w pomieszczeniach klimatyzowanych i środowiska oddziału

Procedury

Procedury higieniczne:



Postępowanie z bielizną szpitalną



Postępowanie ze sprzętem higieniczno-sanitarnym: z
miskami do toalety pacjentów, z kaczkami, basenami,
nocnikami



Postępowania z łóżkiem, szafką przyłóżkową pacjenta oraz
inkubatorem



Zasady sprzątania pomieszczeń , plan higieny



Postępowania w przypadku zanieczyszczenia powierzchni
materiałem biologicznym



Gospodarka z odpadami szpitalnymi (szczególnie
medycznymi zakaźnymi)

Profilaktyka zakażeń w OIT

Eliminacja źródeł zakażenia

•

Wczesne rozpoznanie zakażenia (objawy), identyfikacja, szybkie wdrożenie
zasad izolacji-reżim sanitarny

•

Leczenie - zakażony pacjent, personel

2. Przerwanie dróg szerzenia się zakażeń. Zasady ogólne w opiece nad pacjentem
•

Zaangażowanie i poczucie odpowiedzialności personelu

•

Bezwzględnie należy przestrzegać zasad aseptyki, antyseptyki i higieny
szpitalnej.

•

Należy stosować preparaty antyseptyczne i dezynfekcyjne do sprzętu
używanego do wykonania zleconej procedury medycznej (diagnostycznej lub
terapeutycznej) zgodnie z zaleceniami producenta.

•

Należy używać niejałowych lub jałowych rękawic jednorazowego użytku, w
zależności od wykonywanej procedury medycznej oraz innych środków
ochrony indywidualnej.

•

Używanie rękawic nie zwalnia z higienicznego mycia i dezynfekcji rąk
metodą wcierania.

•

Nie należy umieszczać dokumentacji medycznej (historii choroby, karty
zleceń) na łóżkach pacjenta oraz blatach roboczych w pokoju pacjenta.

•

Bezwzględnie należy przestrzegać zaleceń personelu OIT- personel, który
wykonuje zlecone badania, konsultacje, itp..

Izolacja jest zbiorem zasad postępowania w

sytuacji,

kiedy została wykryta choroba zakaźna lub ognisko
epidemiczne i celem jej stosowania jest

zapobieganie

rozprzestrzeniania się zakażenia w środowisku
(przenoszenia na inne osoby).
Zalecenia CDC zostały zaktualizowane w 1997

roku i

w takiej formie obowiązują do dnia dzisiejszego.
Są to zalecenia uniwersalne, możliwe do
zastosowania w każdym szpitalu i w każdym kraju.

Izolacja

. Izolacja / kohortacja – odosobnienie osoby lub grupy osób

chorych na chorobę zakaźną albo osoby lub grupy osób
podejrzanych o chorobę zakaźną, w celu uniemożliwienia
przeniesienia biologicznego czynnika chorobotwórczego na inne
osoby

2. Izolatka – pomieszczenie pobytu pacjenta, pomieszczenie

higieniczno – sanitarne, wyposażone co najmniej w miskę
ustępową, umywalkę z baterią uruchamianą bez kontaktu z
dłonią, natrysk, dostępne z pomieszczenia pobytu pacjenta.
Śluza umywalkowo – fartuchowa między salą pobytu pacjenta a
ogólną drogą komunikacyjną.

• W przypadku niemożliwości zapewnienia izolatki należy

zapewnić:

• pokój jednoosobowy z wydzielonym węzłem sanitarnym;
• pokój wieloosobowy z zastosowaniem izolacji „stanowiskowej”.

Rodzaje izolacji

1. Standardowa

: są to uniwersalne zalecenia, odnoszące się do wszystkich pacjentów

• higiena rąk, odzież ochronna: rękawice, fartuch jednorazowe, maski, okulary, przyłbice

kontaktowa-

izolatka z oddzielnym węzłem sanitarnym lub kohortacja, drzwi izolatki

zamknięte.

• zakażenie wywołane przez rotawirusy, adenowirusy, noro, zapalenie jelit o etiologii:
Clostridium difficile, E.coli, gorączki krwotoczne, czyraczność, duże ropnie
• zakażenia lub kolonizacje wieloopornymi bakteriami (MRSA, VRE, ESβL, MDR, KPC),
wszawica, świerzb, zapalenie wątroby typu A, zakażenie wywołane przez pałeczki Shigella,

ospa

wietrzna i półpasiec ( wymaga zastosowania dwóch rodzajów środków izolacji).

3. Izolacja powietrzno – kropelkowa

Izolatka z oddzielnym węzłem sanitarnym lub kohortowanie, drzwi izolatki powinny być
zamknięte. Stosowana jest w przypadku: zapalenie płuc (w tym wywołane przez paciorkowce
grupy A i atypowe prątki), zakażenia wywołane przez meningokoki, zapalenie opon mózgowo
rdzeniowych wywołanych przez Hemophilus influenza, świnka, różyczka ( wymaga również
izolacji powietrzno pyłowej)

Rodzaje izolacji

4. Izolacja powietrzno – pyłowa

. Izolatka z oddzielnym węzłem sanitarnym,

ciśnienie

powinno być niższe od atmosferycznego, a system powinien zapewnić 6-12
wymian powietrza na godzinę. Powietrze zużyte powinno być usuwane
bezpośrednio na zewnątrz lub przez efektywne filtry, jeżeli przechodzi do systemu
Wentylacyjnego szpitala. Drzwi izolatki muszą być zawsze zamknięte. Stosuje się w
przypadku:

odry, gruźlicy płuc lub krtani ,ospy wietrznej, półpaśca, różyczki

5. Izolacja Ochronna

– stosowana jest wobec pacjentów szczególnie wrażliwych na

zakażenie (stosowana u pacjentów z obniżoną odpornością), potrzebują ochrony
Przed drobnoustrojami pochodzącymi zarówno od personelu, jak i otoczenia.

Uwaga!

Wobec pacjentów z zakażeniami przenoszonymi drogą krwi i płynami ustrojowymi

(np. wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, zakażenie HIV)

izolacja nie jest konieczna

, poza

wyjątkowymi przypadkami: krwawienie, biegunka, oparzenie, gojące się rany, otwarte lub
zdrenowane, urazy wielonarządowe, zaburzenia świadomości.

Obowiązuje szczególnie staranne przestrzeganie standardowych środków ostrożności.

Izolacja empiryczna

• Wykrycie zakażenia/kolonizacji czynnikiem

(drobnoustrojem) niebezpiecznym
epidemiologicznie i postawienie ostatecznego
rozpoznania jest procesem czasochłonnym. Przy
przyjęciu pacjenta do szpitala pewne objawy
kliniczne lub okoliczności (wywiad
epidemiologiczny) mogą sugerować konieczność
zastosowania izolacji empirycznej, przed
uzyskaniem wyników badań
mikrobiologicznych/diagnostycznych

• Objawy: biegunka, wysypka, wykwity skórne,

wybroczyny skórne, gorączka, skórne zmiany
pęcherzowe, ropnie lub otwarte drenaże ran

Drogi przenoszenia

zakażeń

Drogi przenoszenia zakażeń:

• kontaktowa;
• powietrzno-kropelkowa;
• powietrzno-pyłowa;
• pokarmowa

• Droga kontaktowa bezpośrednia

rozprzestrzeniania się zakażenia -

drobnoustrój wnika przez skórę, błony śluzowe, drogi płciowe.

• Droga kontaktowa pośrednia

rozprzestrzeniania się zakażenia - do

zakażenia dochodzi poprzez skażone przedmioty, powierzchnie, narzędzia,
aparaturę medyczną.

• Droga powietrzno-kropelkowa

- umożliwia transmisję drobnoustrojów

przez cząsteczki aerozolu o średnicy powyżej 5 μm, powstające w trakcie
mówienia, kaszlu, kichania oraz zabiegów wykonywanych w obrębie dróg
oddechowych zakażonego pacjenta. Cząstki te z powodu dużych rozmiarów
nie pozostają długo zawieszone w powietrzu, mogą być przeniesione na
odległość 1 metra.

• Droga powietrzno-pyłowa

- umożliwia transmisję drobnoustrojów przez

skażone cząstki kurzu o średnicy mniejszej niż 5 μm na odległość większą
niż 1 metr.

• Droga pokarmowa

– drobnoustrój wnika przez przewód pokarmowy.

Zasady postępowania

1. Ograniczyć do minimum liczbę osób kontaktujących się z

pacjentem (personelu i rodziny, zwłaszcza ze zmianami

skórnymi na dłoniach).

2. Odwiedzający, konsultanci stosują środki ochrony osobistej

w zależności od wykonywanej czynności

3. W przypadku kohortowania ograniczyć ruch

4. W miarę możliwości wyznaczyć personel do opieki.

5. Sprzęt do opieki nad pacjentem wydzielony (jednorazowego

i wielorazowego użytku)

Zasady postępowania c.d.

Transport pacjenta
• Należy ograniczyć do minimum transport pacjenta,

gdy zaistnieje konieczność wykonania badania
poza oddziałem, transport „czystym” łóżkiem
inkubatorem, następnie po użyciu przeprowadzić
dezynfekcję preparatem o pełnym spektrum
działania (łóżko jest potencjalnie skażone).

• Jeżeli u pacjenta występuje kaszel, kichanie

założyć maskę zakrywającą usta i nos.

• Na łóżku zawiesić uchwyt z preparatem

dezynfekcyjnym do rąk

• Po transporcie wykonać dezynfekcję rąk

Dezynfekcja

• Wysoki poziom ryzyka
Przedmioty, których używanie jest związane z dużym

ryzykiem przeniesienia zakażenia, to takie, które wnikają do

jałowych tkanek, jam ciała i naczyń krwionośnych (narzędzia

chirurgiczne, ginekologiczne, igły, itp.).

 Wymagany poziom dekontaminacji: dezynfekcja,

oczyszczenie i sterylizacja.

• Średni poziom ryzyka
Przedmioty, które mają bezpośredni kontakt z błonami

śluzowymi (gastroskopy, endoskopy, itp.).

 Zalecany poziom dekontaminacji: oczyszczenie i

dezynfekcja chemiczna lub sterylizacja.

• Mały poziom ryzyka
Przedmioty, które wchodzą w kontakt ze zdrową,

nieuszkodzoną skórą (stetoskopy, aparaty do mierzenia

ciśnienia krwi, miednice itp.).

 Zalecany poziom dekontaminacji: zwykle wystarczające

jest umycie i wysuszenie i/lub dezynfekcja

Zasady przechowywania sprzętu

Prawidłowe warunki przechowywania materiału sterylnego:

• temperatura powietrza w pomieszczeniu – 23C (15-25C)

• wilgotność powietrza w pomieszczeniu – 50% (40-60%)

• ochrona materiału sterylnego przed promieniowaniem słonecznym

oraz źródłem światła

• wskazane przechowywanie w zamkniętych szafach i szufladach

• szafy, szuflady z gładkimi powierzchniami łatwymi do czyszczenia

i dezynfekcji

• przy przechowywaniu na regałach odległość od podłogi powinna

wynosić co najmniej 30 cm

• pomieszczenia zabezpieczone przed dostępem dla ogółu

• Okresy przechowywania materiałów sterylnych w przytoczonych

warunkach przechowywania:

 6 miesięcy – opakowania rękaw papier – folia, tyvek

• Skracanie okresu ważności materiałów sterylnych należy do osoby

używającej materiału sterylnego.

Prawidłowe warunki przechowywania materiału po dezynfekcji:

• wskazane przechowywanie w zamkniętych pojemnikach (opisane),

szafach i szufladach

Zasady dekontaminacji

powierzchni

• Mycie i dezynfekcję należy rozpocząć od powierzchni najwyżej

położonych lub najmniej zabrudzonych pod względem fizycznym,
mikrobiologicznym, a kończyć na powierzchni niżej położonych lub
najbardziej zabrudzonych.

• Strefa dotykowa

obejmuje wszystkie powierzchnie, z którymi

pacjent, personel i osoby odwiedzające kontaktują się często, ale
które nie zostały skażone wydalinami i wydzielinami (krew, mocz,
treść żołądkowa, kał, plwocina, płyn mózgowo-rdzeniowy, inne).

Do strefy dotykowej zalicza się m. in. klamki i uchwyty, wysięgniki

dozowników, słuchawki telefonu, włączniki-kontakty poręcze krzeseł,
blaty robocze, strefa wokół umywalki oraz zewnętrzne powierzchnie
sprzętu itp.;

• Strefa bezdotykowa

obejmuje: powierzchnie, z którymi nie ma

bezpośredniego kontaktu za pośrednictwem rąk personelu,
pacjentów, osób odwiedzających oraz sprzętu medycznego. Do niej
zalicza się m. in.: podłoga, ściany, okna, itp.

Higiena powierzchni i sprzętu

Sprzęt higieniczny/sanitarny:
• Czynności wykonywać w pokoju

zabiegowym (drobny sprzęt), pozostały

w pomieszczeniu brudowniku

• Miski, baseny, kaczki myć i

dezynfekować po każdym korzystaniu

przez pacjenta (maszynowo/manualnie)

• Przechowywać w pomieszczeniu

wyznaczonym

gospodarczym/brudowniku (regał,

szafa) stroną odwróconą do góry dnem

Monitorowanie zakażeń w

OIT

Kompleksowy nadzór

• systematyczne wizyty w OIT stały kontakt z

lekarzem łącznikowym, pielęgniarką łącznikową,

oddziałową, kierownikiem

• dane o licz. pacjentów przyjętych do OIT, obecnych,

liczba pacjentów z cewnikiem moczowym, linią

centralną, na respiratorze

• rejestracja zakażeń: zapalenie płuc, zakażenia

odcewnikowe, sepsa, zakażenia krwi, ZUM, ZMO

• monitorowanie mikrobiologiczne (pacjenci,

środowisko)

• stały kontakt z laboratorium mikrobiolog.– wyniki

badań, lekooporność

• Zasady antybiotykoterapii (szkolenia lekarzy)
• Ustawiczne szkolenie personelu

Monitorowanie zakażeń w OIT

Monitoring bakteriologiczny. Pacjenci

1. Badania pacjentów przyjmowanych do OIT z innych

oddziałów lub innych ośrodków:

• Wymazy z nosa/gardła, okolic odbytu, zmian

skórnych (rany)

• Popłuczyny pęcherzykowo – oskrzelowe (mini-BAL) w

przypadku intubacji

• Mocz (zawsze z badaniem ogólnym)

• Kilka posiewów krwi z cewnika i obwodu (2-3 próbki)

• Płyn m-rdz, opłucnowy, inny materiał z potencjalnego

ogniska

2. Systematyczny nadzór nad pacjentami OIT

• Badania przesiewowe: 1-raz/tydzień

• BAL, gardło?, odbyt, nos

• Z miejsc podejrzanych o zakażenie

Monitorowanie zakażeń

Monitoring bakteriologiczny. Dochodzenia

epidemiologiczne. Opracowywanie ogniska

1. Pacjenci (zwłaszcza przy izolacji MRSA, VRE,

pałeczek ESBL, MBL, KPC)

• Szybkie typowanie genetyczne
2. Środowisko???

• Wymazy środowiskowe

• Sprzęt z otoczenia pacjenta

• Urządzenia nawilżające
3. Personel

• Ręce

• Przedsionek nosa

• Okolice odbytu/odbyt/kał

Monitorowanie zakażeń

Zasady antybiotykoterapii :
• Ustalenie wskazań do zastosowania antybiotyku
• Przed włączeniem pobranie 2 próbki krwi w ciągu 1

godziny

• Empirycznie-Wybór optymalnego antybiotyku (klinicznie,

intuicja, doświadczenie), do uzyskania wyniku

• Antybiotykoterapia celowana -zgodnie z antybiogramem
• Droga podawania i dawkowanie
• Czas stosowania
• Bieżąca kontrola efektywności leczenia
• Niezgodne z antybiogramem i inne dawkowanie należy

udokumentować w historii choroby

Dochodzenie

epidemiologiczne

Jednostką odpowiedzialną za przeprowadzenie dochodzenia jest Zespół Kontroli Zakażeń

Szpitalnych:

•

identyfikacja ogniska epidemicznego,

•

powiadomienie Dyrektora ds. Medycznych i Kierownika Oddziału o prawdopodobnym
wystąpieniu ogniska zakażeń,

•

zebranie informacji o zaistniałych przypadkach zachorowań,

•

wprowadzenie zasad postępowania ograniczającego występowanie zakażeń (połączone z
edukacją personelu),

•

przeprowadzenie dochodzenia epidemiologicznego,

•

opracowanie danych i sformułowanie wniosków,

Definicje:

•

Ognisko epidemiczne szpitalne – wystąpienie w oddziale co najmniej dwóch wyraźnie
powiązanych ze sobą przypadków zakażeń.

•

Ocena ryzyka zakażenia – czynności mające na celu określenie czynników lub okoliczności
wpływających na wystąpienie zakażenia lub choroby zakaźnej.

•

Dochodzenie epidemiologiczne – wykrywanie zachorowań oraz określanie przyczyn, źródeł,
rezerwuarów i mechanizmów szerzenia się choroby zakaźnej lub zakażenia.

•

Zagrożenie epidemiczne – zaistnienie na danym obszarze warunków lub przesłanek
wskazujących na ryzyko wystąpienia epidemii.

Rozpoznanie ogniska epidemicznego

•

Podejrzenie możliwości wystąpienia ogniska zakażeń jest oparte o: codzienny przegląd
wyników badań mikrobiologicznych, zgłaszanie objawów wskazujących na wystąpienie
zakażenia przez personel oddziału,

•

analizę kart rejestracji zakażeń szpitalnych oraz czynników alarmowych,

Przeprowadzenie dochodzenia

epidemiologicznego

Wyszukiwanie nie rozpoznanych wcześniej przypadków zakażeń poprzez

1. Sprawdzenie dokumentacji medycznej pacjentów w celu wykrycia nie zarejestrowanych

przypadków zakażeń (w tym analiza stosowanej antybiotykoterapii),

2. Sprawdzenie dokumentacji w laboratorium mikrobiologicznym,
3. Wykonanie badań odpowiednich mikrobiologicznych u pacjenta w każdym przypadku

podejrzenia zakażenia

4. Sprawdzenie dokumentacji bloku operacyjnego, Centralnej Sterylizacji i oddziału w

zakresie:

• stosowanych technik inwazyjnych (data zabiegu, rodzaj, sala operacyjna, czas i

kolejność zabiegu, nazwiska operatorów, testy kontrolne sterylizacji),

• rozpoznania (data wystąpienia pierwszych objawów zakażenia, przebieg, czynnik

etiologiczny)

5. Wykonanie odpowiednich badań mikrobiologicznych, które będą uwzględniać

prawdopodobny rezerwuar i źródła zakażenia oraz drogi przenoszenia:

• pacjentów – badania przesiewowe w celu wykrycia nie zidentyfikowanych dotychczas

nowych przypadków zakażeń lub kolonizacji czynnikiem etologicznym występującym w
ognisku,

• środowiska szpitalnego i personelu.
6. Wykonanie przez Laboratorium Mikrobiologii badań genotypowych, molekularnych

umożliwiających szczegółowe porównanie izolowanych szczepów i określenie ich
klonalności.

7. Monitorowanie oddziału po wygaszeniu ogniska epidemicznego

Program redukcji zakażeń

Wzorcowy program redukcji zagrożeń związanych z zakażeniami w
szpitalu został opracowany w Stanach Zjednoczonych. Dwanaście
kroków obejmuje zarówno działania profilaktyczne jak i

terapeutyczne,

oparte na obserwacjach aktualnej sytuacji w szpitalach:
1. Profilaktyka pierwotna (szczepienia poszpitalne).
2. Usuwaj cewnik jak szybko to możliwe.
3. Lecz skutecznie znany patogen (lek, czas, dawka, droga).
4. Korzystaj z wiedzy konsultantów i specjalistów.
5. Monitoruj i optymalizuj politykę antybiotykową.
6. Korzystaj z lokalnych danych epidemiologicznych.
7. Lecz zakażenie, a nie zanieczyszczenie.
8. Lecz zakażenie, a nie kolonizację.
9. Ogranicz stosowanie antybiotyków strategicznych.
10. Zakończ leczenie w momencie wyleczenia.
11. Izoluj pacjentów z zakażeniem.
12. Zapobiegaj transmisji zakażenia.

Zasady pobierania materiału

klinicznego do badań

mikrobiologicznych



pobranie odpowiedniego materiału do

rodzaju zakażenia + krew od pacjenta

gorączkującego



pobranie w sposób aseptyczny



zastosowanie odpowiednich technik

pobierania materiału



zapewnienie właściwego transportu do

laboratorium



wysoka wartość diagnostyczna badania

materiałów fizjologicznie jałowych (krew,

płyn mózg.-rdz.)

Krew na posiew

Badanie wykorzystywane w celu wykrycia czynnika etiologicznego

zakażenia w sytuacji:

• Sepsy – badanie podstawowe

• badanie pomocnicze w diagnostyce:

•

zapalenia płuc szpitalnego i pozaszpitalnego (50% przebiega z

bakteriemią)

•

zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ropni mózgu (40%

przypadków przebiega z obecnością bakterii we krwi)

•

zakażenia układu moczowo-płciowego (w 25% przypadków

-bakteriemia)

•

zakażenia miejsca operowanego (ok. 10% z bakteriemią)

•

odcewnikowego zakażenia krwi

•

zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zapalenia dróg żółciowych

•

endocarditis

•

FUO (gorączka o nieznanym źródle)

•

powikłań po ropnym zapaleniu ucha środkowego i zatok

przynosowych

—

Zbyt mała objętość krwi – krew to materiał skąpo-
bakteryjny, często stosowana już antybiotykoterapia

—

Niedostateczna liczba próbek – przy pojedynczej
próbce i wyhodowaniu drobnoustroju skórnego
prawie niemożliwa interpretacja

—

Pobranie krwi po podaniu antybiotyku

—

Pobranie krwi jedynie z założonego dojścia
centralnego – kolonizacja

—

Niewłaściwe przygotowanie skóry pacjenta

—

Przechowywanie i transport pobranej krwi w
nieodpowiedniej temperaturze

Najczęściej popełniane błędy
przy pobieraniu krwi na posiew

SPOSOBY POBIERANIA

Bronchoaspirat

: po wprowadzeniu

bronchofiberoskopu wydzielina pobrana za
pomocą szczoteczki specjalnie osłoniętej
przed zanieczyszczeniami

Popłuczyny pęcherzykowo- oskrzelowe
( BAL)

–

do płukania używa się najczęściej

jałowego płynu Ringera, użycie jałowego
roztworu soli fizjologicznej może hamować
wzrost niektórych drobnoustrojów ( np.
Proteus sp.)

SPOSOBY POBIERANIA

aspiracja przeztchawicza

– w przypadku

niemożności wykonania bronchoskopii, gdy
istnieje podejrzenie o zakażenie bakteriami
beztlenowymi lub podejrzenie nekrotycznego
zapalenia płuc

bioptaty z płuca i opłucnej

( ropnie) pobrać do

jałowego pojemnika z małą ilością jałowej soli
fizjologicznej.

płyn opłucnowy

materiał pobiera się za

pomocą punkcji, po ustaleniu poziomu płynu

krew

( w około 30 % występuje

bakteriemia )

Punkcja lędźwiowa

punkcja lędźwiowa



przed rozpoczęciem leczenia



pobranie przez nakłucie lędźwiowe w

aseptycznych warunkach



równocześnie do 2 jałowych probówek na

badanie ogólne i na posiew minimalna ilość
to 2 ml



natychmiastowy transport do

laboratorium w temp. min 37° C

korzyści – wykrycie czynnika etiologicznego
zakażenia

Posiew moczu

Technika środkowego strumienia:

•

pobrana prawidłowo minimalizuje

zanieczyszczenie moczu florą fizjologiczną

cewki moczowej lub pochwy

•

mocz z nocy, po dokładnym umyciu bez

wycierania
Cewnikowanie lub aspiracja nadbłonowa:

• u pacjentów nie współpracujących

Posiew moczu

Posiew ilościowy
Metoda klasyczna

•

do jałowego naczynia kilka ml moczu

•

przechowujemy w lodówce (krótko)

Na UROMEDIUM

•

pobrać mocz do pojemnika, zanurzyć w

nim podłoże, wylać dokładnie resztki

próbki

•

w pojemniku nie mogą znajdować się

resztki moczu

•

przechowujemy w tem. 37C

Zasady przesyłania próbki do

laboratorium



dokładny opis – rodzaj materiału, godzina i data
pobrania, nazwisko pacjenta



staranne wypełnienie skierowania



postępowanie z każdą próbką jak z materiałem
zakaźnym



zabezpieczenie próbki tak, aby nie stanowiła
zagrożenia



jak najszybsze dostarczenie do laboratorium lub
odpowiednie przechowywanie (temperatura)

Antybiotykoterapia-zasady

• leczenie empiryczne

- w przypadkach zakażeń zagrażających życiu istnieje

konieczność bezzwłocznego podania leków. W takich sytuacjach, gdy nie ma
możliwości zastosowania najskuteczniejszej terapii

celowanej,

wówczas stosuje się

te antybiotyki, które zgodnie a aktualną wiedzą medyczną są aktywne wobec danego
rodzaju drobnoustroju. Jednocześnie przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku,
konieczne jest zabezpieczenie materiału umożliwiającego identyfikację

patogenu

Jeśli nie zna się przyczyny zakażenia, stosowane są leki aktywne wobec
drobnoustrojów będących najczęstszą przyczyną danego schorzenia.

• leczenie celowane

oznacza dobór leku na podstawie określenia rodzaju patogenu (

posiew

)i jego

lekowrażliwości

(

antybiogram

• leczenie deeskalacyjne

. W przypadku

leczenia empirycznego

muszą być

stosowane antybiotyki o szerokim spektrum działania. Jeśli jednak zostanie poznana
lekowrażliwość danego patogenu, konieczne jest zastąpienie dotychczasowego leku,
antybiotykiem aktywnym wobec patogenu o możliwie najwęższym spektrum
bakteriobójczym, czyli wdrożenie leczenia

celowanego.

• leczenie sekwencyjne

- jeśli w początkowym okresie procesu leczniczego

zastosowano antybiotyk w postaci pozajelitowej, po uzyskaniu poprawy stanu
chorego, wdraża się leczenie drogą doustną.

• leczenie skojarzone -

w zdecydowanej większości zakażeń wystarczające i

zalecane jest leczenie pojedynczym lekiem czyli tak zwana

monoterapia

niektórych jednak przypadkach zakażeń, skojarzenie dwóch lub większej ilości
antybiotyków, ma na celu zwiększenie szans na wyleczenia oraz zmniejszenia ryzyka
powstania szczepów lekoopornych

Zakażenie szpitalne –

definicja

• Zakażenie, które rozwija się u pacjenta

po upływie ???? godzin hospitalizacji

• Związane z udzielaniem świadczeń

zdrowotnych

• Jeżeli objawy pojawiają się wcześniej –

zakażenie w okresie wylęgania miało

miejsce w poprzednim miejscu pobytu

pacjenta (oddział/szpital)

Kryteria rozpoznania zakażenia
1.objawy kliniczne: konieczne:

temperatura ciała (gorączka,

hipotermia), liczba białych krwinek

(leukocytoza, leukopenia),białko

ostrej fazy, poziom prokalcytoniny

(PTC)

2.wyniki badań mikrobiologicznych

w zależności od lokalizacji- Nie jest

niezbędne

Postacie kliniczne

zakażeń szpitalnych wg CDC



Zapalenie płuc (szpitalne, respiratorowe)



Zakażenie łożyska naczyniowego –
bakteriemia/sepsa, odcewnikowe



Zakażenie miejsca operowanego
(powierzchniowe, głębokie/ropnie)



Zakażenia układu moczowego



Zakażenia przewodu pokarmowego



Inne: zakażenie wirusowe, zapalenie
opon mózgowo- rdzeniowych, grzybicze,
infekcje zapalenia wsierdzia

PODZIAŁ SZPITALNYCH ZUO

wg ATS American Thoracic Society

• HAP ( hospital - acquired pneumonia)

zapalenie płuc, u pacjenta niezaintubowanego
po 48h od przyjęcia do szpitala

• VAP ( ventilator - associated pneumonia)

zapalenie płuc, które wystąpiło u chorego po
48-72h od zaintubowania
(związane z wentylacja mechaniczną)

• HCAP ( healthcare - associated pneumonia)

zapalenie płuc u pacjenta, który przebywał na
leczeniu szpitalnym przez co najmniej 2 doby,
a zakażenie rozwinęło się w okresie 90 dni od
wypisania chorego ze szpitala

Czynniki ryzyka ZP związane z hospitalizacją

(zewnętrzne)

• wydłużony czas pobytu w szpitalu (czas pobytu)
• kolonizacja błon śluzowych dróg oddechowych i p.pok.

florą szpitalną

•  zabiegi chirurgiczne w nadbrzuszu i klatce piersiowej
•  czas trwania zabiegu
•  intubacja, sztuczna wentylacja, sonda nosowo –

żołądkowa

• częstość i technika usuwania wydzieliny z dróg

oddechowych

• stosowane leki: znieczulające, immunosupresyjne,

obniżające pH soku żołądkowego i H2 blokerów,
antybiotykoterapia, leki p/bakteryjne

• żywienie pozajelitowe

Czynniki ryzyka ZP związane z pacjentem

• stan zwiększający ryzyko aspiracji wydzieliny:

zaburzenia świadomości, śpiączka, choroby
OUN, stosowanie środków uspakajających,
niewydolność narządowa

• choroby przewlekłe, przewlekła obturacyjna

choroba płuc

•  palenie tytoniu, alkoholizm
•  wiek – wcześniactwo, podeszły wiek
•  inne: otyłość, kwasica metaboliczna

cukrzyca, mocznica

• zaburzenia układu immunologicznego
• niedożywienie

Etiologia zapalenia szpitalnego

płuc

• Źródło endogenne – flora kolonizująca drogi

oddechowe i/lub żołądek pacjenta – o etiologii
decyduje czas pobytu szpitalu/oddziale OIT

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae

• Źródło egzogenne – ręce personelu, sprzęt

medyczny, inhalacja zakażonych aerozoli

•

Legionella, wirusy, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter,
Stenotrophomonas, Escherichia coli

Mechaniczna wentylacja

• zwiększa ryzyko zapalenia płuc 7-21-razy
• każdy dzień powoduje wzrost ryzyka o 1-3%
• zaburzony naturalny mechanizm oczyszczania

śluzowo-rzęskowego, odruch kaszlu, połykania

• wysokie ryzyko związane z obecnością ciała obcego

– źródło drobnoustrojów

• nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej -

łatwa kolonizacja systemu nawilżającego

• ewakuacja wydzieliny oskrzelowej – kolonizacja

rurki, kontaminacja cewnika, uszkodzenie błony

śluzowej drzewa oskrzelowego

• nawilżacze wypełniane wodą destylowaną, układy

zamknięte

• skażenie wody i układu ssącego pałeczkami

Pseudomonas, Stenotrophomonas

Diagnostyka zakażeń

Trudności w ustaleniu etiologii:

•

duża liczba drobnoustrojów

•

obraz kliniczny mało różnicujący

•

brak możliwości uzyskania wartościowego

materiału diagnostycznego

•

wcześniejsze podanie antybiotyku

Zapalenie płuc HAP, VAP, HCAP- postępowanie

1.objawy kliniczne, posiewy + badania dodatkowe:

antybiotykoterapia

empiryczna 2-3 dni, sprawdź wyniki posiewów i oceń

klinikę

• brak poprawy:
 wyniki posiewów ujemne: rozszerz diagnostykę

poszukaj powikłań innych ognisk zakażeń

 wyniki posiewów dodatnie: dostosuj antybiotyk
• Poprawa:
 wyniki posiewów ujemne: rozważ wstrzymanie

antybiotykoterapii

 wyniki posiewów dodatnie: 7-8 dni leczenia

celowanego, monoterapia

Zapalenie płuc respiratorowe

1. Wczesne (około 50% wszystkich VAP)

Patogeny*: S. pneumoniae, MSSA, MRSA, H. influenzae, M.

catarrhalis, E. coli, Klebsiella pneumoniae

. Późne > 5 dni mechanicznej wentylacji:

Serratia

marcescens, P. aeruginosa, Acinetobacter
sp.Stenotrophomonas maltophilia, Citrobacter freundii,
Enterobacter cloacae, MRSA**

*Jeśli wcześniejsza terapia antybiotykowa lub pobyt w OIT
90 dni wcześniej patogeny jak w późnej postaci

**Czynniki ryzyka: uraz, śpiączka (wylew), cukrzyca,
niewydolność nerek, wcześniejsze stosowanie

cefalosporyn

PROFILAKTYKA VAP

1. Rekomendacje zostały przygotowane na podstawie oraz z

wykorzystaniem sprawdzonych i efektywnych zaleceń
organizacji międzynarodowych i towarzystw naukowych.
Kluczowe elementy profilaktyki, skupiają się na trzech
najważniejszych mechanizmach powodujących rozwinięcie
się VAP: aspiracji wydzieliny, kolonizacji układu
oddechowego, stosowaniu skontaminowanego sprzętu.

2. Niestety, większość rekomendacji zapobiegania VAP,

dotyczy populacji dorosłych, niewiele bowiem badań w tym
zakresie przeprowadzono w populacjach dzieci.

PROFILAKTYKA VAP

Dla ograniczenia ryzyka rozwoju VAP :
1. Prowadzenie czynnego nadzoru nad VAP.
2. Stosowanie zaleceń dotyczących higieny rąk,

opublikowanych przez WHO albo – jak to ma miejsce w
Stanach Zjednoczonych – przez CDC .

3. Stosowanie wentylacji nieinwazyjnej, jeśli tylko jest to

możliwe .

4. Skracanie czasu trwania mechanicznej wentylacji.
5. Codzienne monitorowanie możliwości zaprzestania

mechanicznej wentylacji i/lub protokołów zaprzestania .

6. Edukacja w zakresie możliwości zapobiegania VAP personelu

opiekującego się pacjentami, którzy są poddawani
mechanicznej wentylacji

PROFILAKTYKA VAP

Dla ograniczenia ryzyka aspiracji :
1. Zapewnienie pacjentom pozycji półleżącej (uniesienie wezgłowia

łóżka w nachyleniu 30–45 st.), jeśli nie ma przeciwwskazań.
Przeprowadzone badania wykazały, że podniesienie oparcia
zmniejsza ryzyko aspiracji wydzieliny.

2. Unikanie zalegania treści żołądkowej.
3. Unikanie przypadkowej ekstubacji oraz planowej reintubacji.
4. Zastosowanie rurki wewnątrztchawiczej z uszczelnieniem
5. Utrzymywanie ciśnienia w mankiecie uszczelniającym rurki

wewnątrztchawiczej na poziomie przynajmniej 20 cm H2O .

PROFILAKTYKA VAP

Dla ograniczenia ryzyka kolonizacji układu oddechowego :
1. Preferowana jest intubacja przez usta w przeciwieństwie do intubacji przez nos;

intubacja przeznosowa zwiększa ryzyko zapalenia zatok, co może zwiększać
również ryzyko rozwoju VAP.

2. Należy unikać stosowania blokerów receptorów histaminowych 2 (H2) oraz

inhibitorów pompy protonowej u pacjentów, u których nie występuje podwyższone
ryzyko rozwoju owrzodzeń stresowych żołądka. Neutralizacja kwasoty soku
żołądkowego może powodować zwiększenie kolonizacji dróg oddechowych
potencjalnie patogennymi organizmami.

3. Regularne stosowanie zabiegów dotyczących higieny jamy ustnej roztworami

antyseptyków; jednak nie ustalono, jaka częstotliwość takich zabiegów jest
optymalna.

Dla ograniczenia ryzyka kontaminacji sprzętu wykorzystywanego w opiece nad

pacjentami poddanymi mechanicznej wentylacji:

1. Należy stosować sterylną wodę do mycia części respiratora wielokrotnego użytku.
2. Kondensat/skroplinę z obiegu respiratora należy usuwać przy zamkniętym obiegu

respiratora.

3. Należy wymieniać obieg respiratora jedynie wtedy, kiedy jest widocznie

zanieczyszczony lub uszkodzony.

4. Należy prawidłowo przechowywać i dezynfekować sprzęt wykorzystywany w

mechanicznej wentylacji.

ZAPOBIEGANIE VAP - ZALECENIA

I. Najważniejsze działania dotyczące zapobiegania i monitorowania VAP zalecane

wszystkim szpitalom

A. Edukacja
1. Należy szkolić w zakresie profilaktyki VAP personel medyczny, który opiekuje się pacjentami

poddanymi mechanicznej wentylacji; w szczególności szkolenia powinny obejmować informacje
dotyczące następujących kwestii :

a) lokalnej sytuacji epidemiologicznej;
b) czynników ryzyka VAP;
c) przebiegu leczenia.
2. Należy szkolić klinicystów leczących pacjentów poddanych wentylacji mechanicznej w zakresie

nieinwazyjnych metod wentylacji.

B. Nadzór nad VAP
1. Należy prowadzić bezpośrednią kontrolę nad najważniejszymi w epidemiologii VAP elementami

nadzoru . Kontrola powinna:

a) obejmować higienę rąk, pozycję pacjenta/ustawienie łóżka, podanie środków uspokajających,

codzienną ocenę możliwości jak najszybszego zakończenia sedacji, ocenę możliwości przerwania
wentylacji mechanicznej oraz regularną higienę jamy ustnej;

b) być prowadzona w regularnych, zaplanowanych odstępach czasu.
2. Czynny nadzór nad VAP oraz związanymi z nim wskaźnikami powinien być stosowany na

oddziałach, na których są leczeni pacjenci poddani mechanicznej wentylacji. Nadzór ten dotyczy
chorych, o których na podstawie oceny ryzyka (wg wcześniejszych badań lokalnego zespołu
kontroli zakażeń) wiadomo, że cechują się wysokim ryzykiem rozwoju VAP. W takim wypadku
należy zbierać dane, które pomagają w identyfikacji pacjentów z VAP oraz określaniu
współczynników epidemiologicznych VAP (tj. liczbę pacjentów ze stwierdzonym VAP i liczbę
osobodni mechanicznej wentylacji w populacji pacjentów poddanych mechanicznej wentylacji
oraz monitorowanych).

ZAPOBIEGANIE VAP - ZALECENIA

C. Praktyka
1. Należy wdrożyć politykę przestrzegania procedur dezynfekcji, sterylizacji oraz konserwacji i utrzymywania

sprzętu wykorzystywanego w wentylacji mechanicznej zgodnie ze standardami (np. zaleceniami CDC i
organizacji profesjonalnych)

2. Pacjenci, u których nie ma przeciwwskazań medycznych, powinni być utrzymywani w pozycji półleżącej .
3. Należy zapewnić regularną higienę jamy ustnej z zastosowaniem antyseptyku .
4. Należy opisać i wdrożyć procedury promujące stosowanie wentylacji nieinwazyjnej oraz zapewnić łatwy dostęp do

sprzętu niezbędnego dla wentylacji nieinwazyjnej

D. Odpowiedzialność
1. Za wdrożenie, promowanie i wspieranie efektywnego programu zapobiegania i kontroli VAP odpowiedzialni są

ordynator oddziału i zespół kontroli zakażeń.

2. Zarząd szpitala jest odpowiedzialny za zapewnienie wystarczającej liczby wykwalifikowanego personelu ds.

nadzoru nad zakażeniami, tj. zespołu kontroli zakażeń.

3. Personel medyczny (lekarze, pielęgniarki, terapeuci) oraz personel pomocniczy (salowe i personel techniczny) są

odpowiedzialni za ciągłe, systematyczne stosowanie zaleceń dotyczących metod zapobiegania i kontroli
zakażeń (włączając w to higienę rąk, standardy izolacji, mycia i dezynfekcji sprzętu i środowiska, procedury
aseptyki odsysania wydzieliny oraz manipulacji przy sprzęcie wykorzystywanym w mechanicznej wentylacji,
pozycjonowanie pacjentów, protokoły łagodzenia bólu/uspokojenia, zaprzestania wentylacji oraz higieny jamy
ustnej).

4. Kierownik zespołu kontroli zakażeń jest odpowiedzialny za wdrożenie aktywnego programu wykrywania VAP,

analizowania danych oraz regularnego raportowania personelowi odpowiedzialnemu za podnoszenie jakości
opieki (np. personelowi oddziału, klinicystom, administracji szpitala) oraz za wdrożenie procedur wg metod
opartych na dowodach.

5. Osoby odpowiedzialne za szkolenie personelu medycznego oraz pacjentów są odpowiedzialne za wdrożenie

właściwych szkoleń i programów edukacyjnych, których celem jest zapobieganie VAP. Obowiązek ten dotyczy
zarówno personelu, jak i pacjentów, a także ich rodzin.

6. Personel zespołu kontroli zakażeń, laboratorium mikrobiologicznego oraz zaplecza informatycznego jest

odpowiedzialny za zapewnienie funkcjonowania systemu wspierającego nadzór, w tym systemu
informatycznego.

ZAPOBIEGANIE VAP - ZALECENIA

II. Profilaktyka VAP na oddziale o wysokiej zachorowalności związanej z VAP
Należy dokonywać oceny ryzyka wystąpienia VAP; poniższe elementy są szczególnie rekomendowane do
Stosowania na oddziałach, na których nieoczekiwanie występuje wysoka zachorowalność VAP pomimo
wdrożenia wyżej wymienionych działań zapobiegających VAP.
1. U wszystkich pacjentów ze wskazaniami należy stosować rurkę dotchawiczą z możliwością ciągłego

odsysania

podgłośniowego .
2. Wszystkie łóżka dla pacjentów intensywnej terapii poddanych wentylacji mechanicznej powinny mieć
Wbudowany mechanizm/czujnik ciągłego monitorowania kąta nachylenia.
III. Procedury niezalecane do codziennego/rutynowego wykorzystania
1. Nie stwierdzono skuteczności rutynowego stosowania immunoglobulin, czynników stymulujący wzrost

kolonii

granulocytów dojelitowego podawania glutaminy ani fizjoterapii klatki piersiowej.
2. Nie należy stosować rutynowo łóżek z rotacją boczną, czyli terapii łóżkami kinetycznymi.
3. Nie należy rutynowo stosować profilaktycznie antybiotyków systemowych ani wziewnych celem

zmniejszenia

kolonizacji .
IV. Kwestie nierozstrzygnięte
1. Unikanie antagonistów receptorów H2 lub inhibitorów pompy protonowej u pacjentów, którzy nie są

obarczeni

podwyższonym ryzykiem wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego.
2. Wybiórcza dekontaminacja przewodu pokarmowego u wszystkich pacjentów poddawanych mechaniczne
wentylacji.
3. Stosowanie rurek tracheotomijnych impregnowanych antyseptykiem.
4. Intensywna kontrola glikemii.

MONITOROWANIE NADZORU

I. Raportowanie wewnętrzne
• Poniższej proponowane wskaźniki są przeznaczone do

wykorzystania w kontroli wewnętrznej oraz w celu poprawienia
jakości świadczonych usług, nie powinny być przekazywane
instytucji zewnętrznej. Pochodzą one z opublikowanych
rekomendacji, innych pozycji specjalistycznej literatury oraz
opinii autorów.

• Należy raportować zarówno wskaźniki procesu, jak i

wyniki/rezultaty zarządowi szpitala, kierownikom
poszczególnych zainteresowanych jednostek szpitala, np.
przełożonym pielęgniarek, klinicystom leczącym pacjentów
obarczonych ryzykiem VAP i innym.

MONITOROWANIE NADZORU

Wskaźniki zgodności procedury
1. Stosowanie przez wszystkich klinicystów zajmujących się pacjentami poddanymi
mechanicznej wentylacji procedur z zakresu higieny rąk oraz ich zgodność z rekomendacjami.
2. Zgodność z rekomendacjami zastosowania „okna”... przerwy w sedacji i ocenę możliwości
zakończenie wentylacji.
3. Stosowanie zasad higieny jamy ustnej.
4. Zgodność z zaleceniami dotyczącymi utrzymywania pacjentów, u których to jest możliwe, w
pozycji półleżącej.
II. Raportowanie zewnętrzne
• Dostarczanie informacji organom kontrolnym, pacjentom oraz innym zainteresowanym

podmiotom napotyka liczne trudności, związane z koniecznością zapobieżenia
niezamierzonym ubocznym efektom publicznego raportowania dotyczącego zakażeń
szpitalnych.

• W Polsce nie ma obowiązku przekazywania szczegółowych informacji na temat

zachorowalności oraz gęstości zachorowań dotyczących VAP, natomiast zarówno w wielu
programach narodowych, jak i w ogólnoeuropejskim systemie wskazane jest oparcie
wewnętrznych badań dotyczących jakości świadczeń medycznych szpitala oraz efektywności
prowadzonej kontroli zakażeń właśnie na opisanych współczynnikach epidemiologicznych. Z
uwagi jednak na trudności dotyczące rozpoznania VAP wiarygodność porównań wskaźników
VAP między różnymi oddziałami (jednostkami) jest słaba, a zatem zewnętrzne raportowanie
wskaźników VAP nie jest zalecane w codziennej rutynowej praktyce.

Postępowanie ze sprzętem stosowanym w

VAP

Zalecenia CDC :
1.

Informacje ogólne:

• Sterylizacji i dezynfekcji powinien być poddany sprzęt wcześniej

dokładnie umyty

• Wyposażenie oraz urządzenia i ich części mające bezpośredni lub

pośredni kontakt ze śluzówkami dróg oddechowych powinny być w
miarę możliwości poddawane sterylizacji parowej albo dezynfekcji
wysokiego stopnia.
Wyposażenia lub ich części wrażliwych na wysokie temp. –sterylizacja
niskotemperaturowa. Po dezynfekcji należy stosować właściwe
procedury płukania, suszenia i pakowania, tak aby nie doszło do
ponownej kontaminacji.

• Jeżeli po dezynfekcji chemicznej sprzętu wielokrotnego użytku

używanego do mechanicznej wentylacji jest wymagane płukanie, należy
zastosować wodę sterylną. Jeżeli nie jest to możliwe, do płukania
powinna być wykorzystana woda filtrowana (tj. woda przepuszczona
przez filtr o porach 0,2 mikrometra) albo woda z kranu, a następnie
wykonane płukanie alkoholem izopropylowym i suszenie w suszarce.

Postępowanie ze sprzętem stosowanym w

VAP

2. Sprzęt do mechanicznej wentylacji/respiratory
• Nie należy rutynowo sterylizować ani dezynfekować wewnętrznego

mechanizmu respiratora.

3. Obwody oddechowe/respiratora, nawilżacze powietrza oraz

wymienniki ciepła i wilgoci (filtry oddechowe)

• Nie należy rutynowo wymieniać obwodów respiratora (tj. przewodu

respiratora i zaworu wydechowego oraz dołączonego nawilżacza)
będących w użyciu u jednego pacjenta jedynie z powodu długości
wentylacji. Wymiany należy dokonywać, jeżeli sprzęt jest widocznie
zabrudzony albo są uszkodzenia mechaniczne).

• Okresowo należy drenować lub usuwać kondensat, który się zbiera w

przewodach respiratora, trzeba przy tym uważać, aby nie przedostał
się on do dróg oddechowych pacjenta

• Przy wykonywaniu wyżej wymienionych czynności lub

manipulowaniu/zmianie płynów należy używać rękawic ochronnych

• Przed i po wykonywaniu w/w czynności należy zdezynfekować ręce

preparatem na bazie alkoholu, a jeżeli są one widoczne zabrudzenia,
należy umyć wodą z mydłem i zdezynfekować

Postępowanie ze sprzętem stosowanym w

VAP

• Należy używać sterylnej (nie zaś destylowanej niesterylnej)

wody do napełniania nawilżaczy

• Wymienniki ciepła i wilgoci – filtry oddechowe stosowane u

jednego pacjenta powinny być wymieniane tylko wtedy, gdy
są widoczne zanieczyszczone albo mechanicznie uszkodzenia

• Nie należy rutynowo zmieniać filtrów oddechowych częściej

niż co 48 godz.

Zakażenia krwi

• obecność cewników naczyniowych, zwłaszcza

centralnych

(> 70% pacjentów)

• inne zakażenia
Ryzyko zakażenia
• kolonizacja cewników florą endogenną lub egzogenną
• zapalenia żył – bakteriemia – sepsa
• zakażenie w trakcie zakładania cewnika lub jego

utrzymywania

• zakażenia w trakcie przetoczeń krwi, preparatów

krwiopochodnych lub płynów infuzyjnych

• translokacja z przewodu pokarmowego
• rozwinięte zakażenie miejscowe – wtórne zakażenie krwi

– zapalenie płuc, ZUM, zakażenia ran

gronkowce koagulazo-ujemne
Staphylococcus aureus
Enterococcus
Corynebacterium sp.

Klebsiella sp.
E. coli
Enterobacter sp.
Acinetobacter sp.
Serratia marcescens
Pseudomonas sp.

Candida sp.
Fusarium ssp.

Malassesia furfur (żywienie pozajelitowe)

Zakażenia odcewnikowe: 40-60% zakażeń krwi

Czynniki etiologiczne

Gram-dodatnie

Gram-ujemne

Grzyby

Źródła drobnoustrojów



Mikroflora skóry pacjenta <5 dni

– zakażenia endogenne



Ręce personelu



Mikroflora innych pacjentów



Zakażone płyny do dezynfekcji skóry



Zakażone płyny infuzyjne, preparaty

krwiopochodne



Środowisko oddziału >5 dni

– zakażenia egzogenne

Diagnostyka zakażeń odcewnikowych

1. nagły wzrost temp. > 38°C bez widocznych i udowodnionych

innych źródeł

zakażenia przy założonej linii naczyniowej występowanie zmian

zapalnych w

okolicy miejsca wprowadzenia cewnika
Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii:



krew na posiew – min. 2 zestawy próbek krwi pobranej przez
cewnik i z nakłucia naczynia



wymaz z okolicy cewnika – jeśli obserwujemy zmiany w
postaci zaczerwienienia, obrzęku, wycieku ropnego itp.



fragment cewnika tkwiący w naczyniu i tkanki podskórnej
(min. 4 cm) – w przypadku usunięcia – jeśli było podejrzenie
zakażenia



Płyn infuzyjny, inny preparat – jeżeli zaobserwowano objawy
po podaniu

Uwaga! Nie ma wskazań do rutynowego pobierania cewników na
posiew, jeśli nie ma objawów zakażenia!

Interpretacja wyniku posiewu krwi

W większości przypadków wzrost obserwowany jest w ciągu

pierwszych 24 –

48 godzin. Wyjątkiem są bardziej wymagające gatunki bakterii i

grzyby.

1. wynik  dodatni uzyskany z jednego posiewu krwi:
• drobnoustrój patogenny  (Listeria,Staph. Aureus,
Haemophilus, Salmonella , E.coli, Pseudomonas)   + objawy

kliniczne- Zakażenie krwi możliwe

2. Drobnoustrój - Flora skóry (gronkowiec skórny,
Corynebacterium,Propionibacterium, Bacillus): możliwe
zanieczyszczenie, powtórzyć badanie
3. Drobnoustrój: Streptococcus z gr. viridans, CNS- gronkowiec +
obecny cewnik naczyniowy, sztuczne zastawki, pacjent z

obniżoną

odpornością - Zakażenie krwi możliwe

Rekomendacje opieki nad cewnikiem

centralnym

Monitorowanie miejsca kaniulacji w poszukiwaniu cech
zakażenia

Brak wskazań do rutynowych posiewów usuwanych końcówek
centralnych

Właściwa higiena rąk i zasad aseptyki, antyseptyki

Aseptyka przy kaniulacji i opiece

Stosowanie rękawiczek nie zwalnia z higieny rąk

Zmiana opatrunku – rękawiczki jałowe, opatrunek – jałowy

Nie zaleca się stosowania antybiotyku systemowo i miejscowo

Nie usuwać rutynowo, gdy chory zaczyna gorączkować

Wymiana zestawów do przetoczeń co 72 godz. (po krwi i
żywieniu-po zakończeniu)

10. Nadzór nad osobami szkolącymi się
11. Wybór miejsca kaniulacji

Zakażenia ran

chirurgicznych

• przedłuża pobyt chorego w szpitalu

–

przyczyna ponad 50% przedłużonych pobytów

• zwiększa koszty leczenia –

o 40% zwiększa koszty

leczenia pacjenta operowanego

• ryzyko trwałych powikłań –

zapalenie otrzewnej,

ropnie wewnątrzbrzuszne, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon m-rdz,
zapalenie kości i stawów

Obniżenie częstości występowania

zakażeń ran operacyjnych jest
bezpośrednio związane ze stopniem
wyszkolenia personelu i znajomością
przyczyn rozwoju zakażeń.

Zakażenie miejsca operowanego-

postępowanie

• objawy: zaczerwienienie, tkliwość, ból,

ropa, rozejście się brzegów rany, ropień

itp.

• temperatura ciała, liczba białych krwinek,

CRP

• zakażenia skóry i tkanki podskórnej-po

dokładnym oczyszczeniu rany: aspirat z

rany, wymaz z rany (mało miarodajny), z

podstawy rany,

• zakażenia głębokie, obejmujące tkanki i

narządy: fragmenty, wycinki tkanki,

bioptaty, treści z drenu oraz krew na

posiew min. 2 próbki

Zakażenie miejsca operowanego-postępowanie

• profilaktyka mikrobiologiczna przed

zabiegiem

• jeśli pacjent nie gorączkuje, nie ma

objawów infekcji

• zabiegi kardiochirurgiczne,

neurochirurgiczne: wymaz z nosa w
kierunku MRSA

• Zabiegi w obrębie jamy brzusznej:

wymaz z nosa, gardła, odbytu w
kierunku MRSA, VRE

Metody zapobiegania

związane z pacjentem:

• odroczenie zabiegu do momentu zakończenia leczenia

schorzenia towarzyszącego (

próchnica, zakażenia przyzębia, skóry,

ZUM)

profilaktyka:

• eradykacja nosicielstwa patogenów zwiększających

ryzyko zakażeń

• profilaktyka antybiotykowa, przy operacjach czysto

skażonych, skażonych, brudnych – p. pokarm i drogi żół.

• profilaktyka antybiotykowa - zabiegi czyste, ale

obarczone ryzykiem niepowodzenia w przypadku

zakażenia – protezowanie stawów, wszczepienie

zastawek, usunięcie macicy, cesarskie cięcie z powodu

przedwczesnego odejścia wód płodowych

• podanie antybiotyku 30 min-1 godz. przed nacięciem

skóry

• szczepienia ochronne przeciwko WZW typu B

119

Zmiana opatrunku

Prawidłowa pielęgnacja (miejsca) rany pooperacyjnej:
1.„Zdrowy personel”.
2.Zmianę opatrunku należy wykonywać w sali
•po sprzątaniu sali
•osoby tylko asystujące
•nie wykonywać niepotrzebnych czynności
3. Przygotowując wózek/zestaw, stolik opatrunkowy, a

także wykonując zmianę opatrunku obowiązuje

przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki.
4. Na oddziale procedurę zmiany opatrunków należy

rozpoczynać w kierunku od pacjentów z raną „czystą”

do pacjentów z raną „brudną”.

120

1. Przed i po zmianie opatrunku należy umyć i

zdezynfekować ręce, ze zwróceniem uwagi na
przestrzeganie prawidłowej techniki tj.:
nanoszenia preparatu odkażającego na suche
ręce i wcieranie go do samoistnego
wyschnięcia.

2. Do zmiany opatrunku należy używać sterylnych

rękawiczek jednorazowych. Dopuszcza się
stosowanie niejałowych rękawiczek jednorazowych
w przypadku zmiany opatrunku metodą
bezdotykową po upływie min. 48 h od zabiegu, tj.:
przy użyciu sterylnych narzędzi.

3. Rękawiczki ochronne należy zmieniać między

poszczególnymi pacjentami/zabiegami.

121

1. Do zmiany opatrunku przy rozległych ranach i w razie

potrzeby* należy stosować maseczki ochronne.

2. Podczas odkażania rany należy zachować właściwą technikę

i kierunek odkażania, tj.:


przy ranie „czystej” – odkażać należy od środka rany na

zewnątrz;



przy ranie „brudnej” – odkażać należy od zewnątrz ku

środkowi rany.

3. Do zmiany opatrunku należy stosować:


jałowy materiał opatrunkowy (gaziki, pakiet z gazy,

serwety);



jałową bieliznę pościelową przy rozległych ranach

oparzeniowych, których zabezpieczenie opatrunkiem jest

niemożliwe;



jałowe narzędzia;



niejałowy materiał opatrunkowy do mocowania opatrunku

jałowego na ranie pooperacyjnej (przylepiec, bandaż

elastyczny, z gazy).

123

1. Skontrolowanie rany pooperacyjnej

i/lub zmiana opatrunku podlega w
przypadku:

• nasiąknięcia opatrunku wydzieliną z

rany;

• dotkliwego bólu rany;
• wzrostu temperatury ciała;
• krwawienia z rany.

2. W przypadku odsysania/aspiracji

wydzieliny z rany pooperacyjnej
należy używać jednorazowych jałowych
cewników.

124

1. W przypadku ran drenowanych z

wykorzystaniem jałowych zestawów -butli Redona,
worków Foleya i innych pojemników zbiorczych
zaleca się ich wymianę co 24h ** i w zależności od
potrzeb.

Po zmianie opatrunku pacjentowi Pielęgniarka:
 dokonuje miejscowej dezynfekcji powierzchni (blat ,

wózek opatrunkowy lub taca zabiegowa);

 dezynfekuje sprzęt wielorazowego użytku poprzez

umieszczenie go w pojemniku z preparatem
dezynfekcyjnym, bezpośrednio po zakończeniu
zmiany opatrunku;

 segreguje i usuwa odpady medyczne zgodnie ze

szpitalną „Instrukcją gospodarki odpadami”.

Drenaż klatki piersiowej

(opłucnej)

Wskazania: pacjenci z odmą opłucnej, ropniakiem

opłucnej

Cel: usunięcie z kl. piersiowej powietrza, krwi lub płynu
Sprzęt: dreny opłucnowe, łączniki, butle drenażowe

jałowe

(system bierny lub ssący), ssak, materiały opatrunkowe,

jałowe i

nie jałowe rękawiczki kleszczyki, przylepiec, nożyczki

Zakażenie układu

moczowego (ZUM)

Najczęściej notowane zakażenie szpitalne na
wszystkich oddziałach

Najczęściej związane z cewnikowaniem pacjentów

Podrażnienie lub zniszczenie nabłonka i zebrany w
worku mocz stwarzają doskonałe warunki do
namnażania i inwazji bakterii

Im dłuższy czas cewnikowania tym większe ryzyko
zakażenia

Większość zakażeń ma charakter zakażeń
endogennych

Może prowadzić do bakteriemii

Czynniki ryzyka ZUM:

Ze strony pacjenta:

• urologiczne jednostki chorobowe:

refluks pęcherzowo – moczowodowy,

uchyłki pęcherza moczowego,

przerost gruczołu krokowego,

zwężenia moczowodów, kamica

układu moczowego, neurogenny

pęcherz;

• wiek, płeć, choroby współistniejące,

cukrzyca, wcześniejsze hospitalizacje

Drogi zakażenia ZUM:

• droga wstępująca – migracja bakterii

pomiędzy cewnikiem a cewką moczową

(flora endogenna pacjenta)

• droga kontaktowa (przez ciągłość) –

transportowanie bakterii z środowiska

szpitalnego za pośrednictwem rąk

personelu i pacjenta przy

niedostatecznym zachowaniu higieny i

aseptyki.

• droga krwionośna, limfatyczna

Miejsca newralgiczne w układzie

drenującym:

• Cewnik w okolicy zewnętrznego

ujścia cewki moczowej (70 – 80%).

• Połączenie cewnika z drenem

odprowadzającym mocz.

• Zbiornik na mocz i kranik do jego

opróżniania.

• Miejsce (zastawka) pobierania

moczu do badania.

Następstwa obecności cewnika

moczowego:

• brak całkowitego opróżniania pęcherza z moczu;

zalegający mocz jest dobrą pożywką dla bakterii;

• brak fizjologicznego wypłukiwania bakterii z ujścia

cewki moczowej w trakcie mikcji;

• zaburzenia w obrębie błony śluzowej cewki

moczowej: zapalenie cewki moczowej, osłabienie

odporności miejscowej ułatwiające bakteriom

przyleganie do błony śluzowej;

• kolonizacja cewnika – alkalizacja moczu,
• biofilm -zmniejszenie światła cewnika.

Procedury/standardy

• Zakładanie cewnika do pęcherza

moczowego

•

Pielęgnacja pacjenta z ZUM bez

cewnika

•

Pielęgnacja pacjenta z ZUM z

cewnikiem moczowym

•

Higiena szpitalna-dezynfekcja/mycie

sali pacjenta, sprzętu sanitarnego

Rekomendacja nr 2

•

Zabieg cewnikowania pęcherza moczowego
jest zabiegiem wymagającym przestrzeganie
technik aseptycznych i sterylnego sprzętu.

•

Cewnikowanie mogą wykonywać tylko te
osoby, które znają prawidłowe techniki
aseptycznego zakładania i pielęgnacji
cewnika

•

Zalecane wykonanie zabiegu przez 2 osoby
oraz preferowana technika bezdotykowa z
użyciem sterylnego narzędzia

• Używać sterylnego sprzętu, najlepiej w formie

gotowych jałowych pakietów (serweta, rękawiczki
ochronne, narzędzie, antyseptyk, jednorazowy żel
znieczulająco – poślizgowy, cewnik moczowe
(silikonowane, z silikonu) strzykawka, jałowa woda,
jałowy worek do zbiórki moczu-systemy
drenujące),

• Należy stosować jak najmniejszy rozmiar cewnika

do uzyskania drenażu, by uniknąć urazów cewki
moczowej

• Dokładnie odkażać antyseptykiem ujście cewki

moczowej, po uprzednim umyciu okolic krocza
wody z mydłem i osuszeniu ręcznikiem
papierowym;

•

Układ drenujący mocz powinien być systemem

zamkniętym.

•

Manipulacje w obrębie układu drenującego należy

ograniczyć do minimum.

•

W przypadku konieczności odłączania cewnika od

drenu worka zawsze dezynfekować miejsce

łączenia cewnika i drenu ( preparaty na bazie

alkoholu ).

•

Worek zbiorczy zmieniać w przypadku rozłączenia

systemu drenującego i wg zaleceń producenta oraz

w przypadku wymiany cewnika

•

Należy dbać o zachowanie swobodnego przepływu

moczu poprzez unikanie zagięcia, przyciśnięcia

układu drenującego.

•

Worek zbiorczy zawsze powinien znajdować się

poniżej poziomu pęcherza moczowego, by

zapobiec cofaniu moczu w systemie drenującym;

przy transporcie pacjenta zaleca się czasowe

zamknięcie cewnika.

• Worek zbiorczy powinien zawsze wisieć na

wieszaku. Nie dopuszcza się by (nawet
chwilowo!) leżał na podłodze.

• Nie zaleca się regularnych wymian cewnika,

ponieważ niesie to ze sobą ryzyko
mikrourazów cewki, co w przypadku
najczęściej już obecnej bakteriurii może
powodować stan zapalny cewki.

• Unikać płukania pęcherza moczowego. Zabieg

płukania pęcherza moczowego jest zabiegiem
wykonywanym w urologii; u pacjentów
leczonych zachowawczo – ewentualnie po
uprzedniej wymianie cewnika.

• Należy zapewnić prawidłowe i regularne opróżnianie

worka z moczu. Do każdego opróżniania zbiornika z
moczem należy używać osobnego zdezynfekowanego
naczynia oraz zmieniać rękawice, zachowując
ostrożność, aby nie dotykać w rękawicach powierzchni
dotykowych otoczenia pacjenta.

• Końcówka worka na mocz nie może stykać się z inną

powierzchnią. Opróżniać zbiornik z moczem 2 x na
dobę i w/g potrzeby.

• Rygorystyczne przestrzeganie higieny intymnej oraz

higieny cewnika - codziennie mycie mydłem?, wodą
okolicy krocza i cewki moczowej (min. 2 x dz)

• Pacjenci powinni być przeszkoleni w zakresie właściwej

higieny osobistej, układu drenującego, mycia rąk oraz
okolicy okołoodbytniczej oraz szybkiego
rozpoznawania pierwszych objawów zakażenia.

Zasady postępowania

Zabieg wykonuje się min.2 x dziennie i w razie potrzeby

• Umyć i zdezynfekować ręce.

• Ułożyć pacjenta na plecach, kończyny dolne zgięte w

stawach, a uda ustawione bocznie.

• Zabezpieczyć łóżko przed zamoczeniem

• Założyć niejałowe rękawiczki.

• Wykonać toaletę okolicy krocza wodą z mydłem,

preparaty do higieny intymnej i osuszyć jednorazowym

ręcznikiem papierowym

• Zdezynfekować ręce i założyć rękawiczki

• Odkazić okolicę cewki moczowej preparatem

antyseptycznym (w kierunku odbytu)

– U kobiet: wargi sromowe, srom, ujście cewki

moczowej

– U mężczyzn: odprowadzić napletek, przemyć żołądź i

ujście cewki moczowej od środka cewki na zewnątrz

Zasady postępowania

Za każdym razem używać nowego gazika.
• Zdezynfekować powierzchnię cewnika ruchem od

cewki moczowej w kierunku zbiornika na mocz

• Podczas wykonywania czynności nie unosić drenu

i zbiornika powyżej poziomu pęcherza

moczowego

• Uporządkować zestaw, posegregować odpady

(zgodnie z obowiązującą instrukcją)

• Zdjąć rękawiczki.
• Umyć i zdezynfekować ręce
• Udokumentować zabieg

Zasady opróżniania zbiornika na

mocz

•

Zestaw: rękawiczki, lignina lub papierowy ręcznik, naczynie

•

Zdezynfekować ręce

•

Założyć rękawice

•

Podstawić naczynie pod zbiornik z moczem (kranik w linii
środkowej naczynia)

•

Otworzyć kranik powodując swobodny odpływ moczu

•

Po całkowitym opróżnieniu zbiornika zamknąć kranik

•

Osuszyć końcówkę kranika ligniną/ręcznikiem papierowym

•

Zawartość naczynia wylać do kanalizacji

•

Naczynie oddać do dezynfekcji (manualnej/maszynowej
płuczka-dezynfektor)

•

Umyć i zdezynfekować ręce

•

Udokumentować ilość wylanego moczu

Uwaga! Do każdego opróżniania zbiornika z moczem

należy używać osobnego, zdezynfekowanego naczynia

DROGI ZAKAŻENIA

• Rozsiew krwiopochodny z ogniska zapalnego

lub w trakcie bakteriemii w chorobach

bakteryjnych

• Zakażenie w czasie wiremii w chorobach

wirusowych

• Zakażenie przez ciągłość (zapalenie ucha,

zapalenie zatok)

• Wniknięcie bakterii przez uszkodzoną oponę

twardą (urazy, zabiegi neurochirurgiczne)

• Przejście bakterii przez blaszkę sitowia

(rzadko)

• Przez włókna nerwowe (rzadko)

USZKODZENIE BARIERY KREW-

MÓZG PRZEZ PROCES ZAPALNY

• Wzrost stężenia białka (immunoglobuliny,

odkładanie się włóknika) w płynie

mózgowo-rdzeniowym

• wzrost liczby komórek w płynie mózgowo-

rdzeniowym

• Wzmożone ciśnienie płynu mózgowo-

rdzeniowego

• Wzmożone przenikanie antybiotyków

OBJAWY MÓZGOWE

Zależą od lokalizacji zmian

• Zaburzenia świadomości (senność, utrata

przytomności)

• Pobudzenie psychoruchowe

• Drgawki

• Niedowłady lub porażenia spastyczne

• Afazja

• Zespół móżdżkowy

• Porażenia nerwów czaszkowych

Wirusy - Zakażenia żołądkowo-jelitowe

• enterowirusy (Polio, Coxackie A i B, Echo), Rotawirusy, Adenowirusy, Norowirusy, Astrowirusy, Norwalk, Hepatitis A,

coronawirusy

• Większość ma łagodny, samoograniczający przebieg
• Transmisja – drogą fekalno-oralną, za pośrednictwem brudnych rąk

Wirusy -

Zakażenia dróg oddechowych

•

Grypy, Paragrypy, RSV, Enterowirusy, Rhinowirusy, Coronawirusy, EBV, CMV

•

Od łagodnych postaci do ciężkich zapaleń płuc

•

Transmisja – drogą kropelkową, Ręce zanieczyszczone wydzieliną oddechową

Zakażenia grzybicze c.d.

Postacie zakażeń wywołane przez Candida albicans

około 60%:

• Fungemia (pacjenci z cewnikiem centralnym,

chorobą nowotworową, neutropenia

• Kandydoza układu oddechowego (po aspiracji

grzybów z jamy ustnej)

• Kandydoza wsierdzia, mięśnia sercowego i osierdzia

– po zabiegach na otwartym sercu

• Kandydoza p.pokarmowego (pacjenci z neutropenią)
• Głębokie zakażenia miejsca operowanego (po

operacjach w obrębie jamy brzusznej)

• Zakażenie ran oparzeniowych

Akty prawne:

• Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych z dnia 5 grudnia

2008 Dz.U. z 2008r. Nr 234, poz. 1570

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań,

jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym
pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej.

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia

z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie

szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz
ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki

(Dz. U. Nr

81,

poz. 716

, z 2008 r. Nr 48,

poz. 288

)

• ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 8 grudnia 2010 r.zmieniające

rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników,
zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń
lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy2)

• ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu

czynników chorobotwórczych oraz stanów chorobowych spowodowanych tymi
czynnikami, wyklucza wykonywanie niektórych prac, przy wykonywaniu, których istnieje
możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby-

już nie aktualne. Na dzień

dzisiejszy nie ma żadnej podstawy prawnej. Ale może odsunąć Zespół ds.
kontroli zakażeń szpitalnych powołując się na ustawę z 5 grudnia 2008 i ze
względów epidemiologicznych

• ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA § 18 ust. 1 i 2 oraz załącznik nr 1 i 2 do

rozporządzenia Ministra Zdrowia z 2 lutego 2011 r. w sprawie badań i pomiarów
czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. nr 33, poz. 166).

• ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie kryteriów

raportowania zdarzeń z wyrobami, sposobu zgłaszania incydentów medycznych i działań
z zakresu bezpieczeństwa wyrobów

Podaję Państwu, czasopisma, w których znajdują się ciekawe i

przydatne artykuły do naszej praktyki zawodowej w
opracowywaniu procedur.

1. „Zakażenia”- Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, 2007, tom

7(4), lipiec-sierpień.

Artykuł: Jak długo patogeny szpitalne mogą przetrwać na

powierzchniach nieożywionych?, str.16.

2.„Standardy medyczne- Pediatria”. Nr 3/2007, Tom 4. Wydawca:

MediaPress Sp z o.o.

• Artykuł nt. tracheostomii od str. 373-394.
3. „Standardy medyczne- Pediatria”. Nr 35, Tom 10. 2008. Suplement.

Wydawca: MediaPress.

• Artykuł: Zalecenia pielęgnacji centralnych kaniul żylnych

tunelizowanych, str.102.

4. „Medycyna wieku rozwojowego”. Kwartalnik. Nr 4 część I październik-

grudzień tom XII 2008r.Postępy w neonatologii. Wydawca Instytut
Matki i Dziecka.

• Artykuł: Zalecenia dotyczące stosowania i obsługi cewników

tunelizowanych z mankietem str.875

•
•

Document Outline