Zakażenia w OIT
Monika Grochowska
Specjalizacja w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego
Warszawa, dnia 28.04.2012r
kontakt: moniag2@vp.pl
Oddział intensywnej terapii (OIT) jest wyspecjalizowanym oddziałem szpitalnym zajmującym się podtrzymywaniem funkcji życiowych, leczeniem chorych w stanach zagrożenia życia, które są spowodowane potencjalnie odwracalną niewydolnością jednego lub kilku podstawowych układów organizmu (np. oddychania, krążenia, krzepnięcia, OUN).
Istotą postępowania w tych oddziałach jest zastosowanie specjalnych technik leczniczych, polegających na inwazyjnym monitorowaniu oraz mechanicznym wspomaganiu czynności niewydolnych narządów lub układów.
Organizacja OIT
Oddział powinien być wyposażony w aparaturę i sprzęt medyczny umożliwiający podstawowe, inwazyjne i nieinwazyjne monitorowanie układów: krążenia, oddechowego, nerwowego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 roku. Każde stanowisko leczenia posiada stałe elementy wyposażenia.
Epidemiologiczne aspekty organizacji OIT
1. „Otwarte” oddziały ( wszystkie łóżka w jednej sali)
2. Zmodyfikowany model zamknięty (2-3 sale)
3. Izolatka:
Izolacja zakażonych (czynniki alarmowe)
Izolacja pacjentów w immunosupresji
Izolacja pacjentów z aktywną gruźlicą płuc
Izolacja pacjentów z zapaleniem opon m-rdzeniowych/sepsą
Izolacja pacjentów z rozległymi oparzeniami
4. Prawidłowy system wentylacyjny (klimatyzacja z filtrami, możliwość regulacji wilgotności)
Z punktu widzenia epidemiologicznego, lepszy jest model sal zamkniętych. Zakłada on istnienie kilku sal 3- 4 łóżkowych oraz izolatki.
Specyfika OIT
Postępowanie lecznicze przebiega najczęściej w 3 etapach:
Etap stabilizacji polega na przywróceniu czynności życiowych i wyrównaniu zaburzeń. Postępowanie jest prowadzone przez anestezjologa i musi być zastosowane możliwie jak najszybciej i być efektywne w działaniu.
Etap diagnostyczny polega na rozpoznaniu przyczyny stanu zagrożenia życia. Przeprowadza się badania specjalistyczne i laboratoryjne oraz odbywają się konsultacje specjalistów różnych dziedzin.
Trzeci etap leczenia przyczynowego prowadzony jest po ustaleniu przyczyny wywołującej stan zagrożenia życia (usunięcie przyczyny wywołującej ten stan). Konieczne są tu działania wielospecjalistyczne i metody leczenia dostępne zgodnie ze współczesną wiedzą medyczną.
Specyfika OIT c.d.
Pediatryczny/dorosłych-różnice: patomechanizm i przebieg zakażenia
Charakterystyka flory bakteryjnej w OIT
Mikroflora bakteryjna oddziału:
wysoka oporność w wyniku stosowania złożonej antybiotykoterapii
flora oddziału - „wymiana” z florą naturalną pacjenta
Selekcjonowanie szczepów bakterii Gram (-) i Gram (+), a czasami grzybów o znacznej zjadliwości i wysokiej oporności na tradycyjne rodzaje i stężenia antybiotyków.
najczęściej patogenne, wielooporne szczepy bakterii, występujące w górnych odcinkach dróg oddechowych i przewodu pokarmowego
Metycylinooporne gronkowce koagulazo ujemne (83,8%)
Gram ujemne pałeczki niefermentujące:Pseudomonas aeruginosa (21%), Acinectobacter baumannii (75%), pałeczki z rodziny Enterobacter cloacae (około 60%),
Wykazano w badaniach, że po tygodniu pobytu w oddziale intensywnej terapii medycznej 80-90% chorych jest skolonizowanych florą bakteryjną charakterystyczną dla oddziału.
Zagrożenie infekcją większe niż na innych oddziałach
U pacjentów OIT występuje zazwyczaj więcej niż jeden czynnik ryzyka.
Drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia
1.Bakterie Gram (+)
gronkowce koagulazo-ujemne
Enterokoki - w suchym środowisku od 5 dni do 4 miesięcy Streptococcus Gr B,
Staphylococcus aureus -MRSA (może przeżyć przez 7 dni do 7mc
2. Bakterie Gram (-) - ponad 3-krotnie zwiększa ryzyko zgonu now.
Pałeczki Enterobacteriaceae- jelitowe - Klebsiella pn. oxytoca od 2 godz. do 30 mc, E.coli - od 1,5 godz. do 16 mc
Pałeczki Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (6 godz.do 16 mc), Stenotrophomonas, Acinobacter baumani (3 dni do 5 mc)
(łazienki, wilgotne, mopy, nawilżacze, inhalatory, respiratory, cewniki, ssaki, płyny infekcyjne, antyseptyczne)
Hemophilus influenzae, Legionella pnemophila
Drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia c.d.
3. Grzyby
Candida sp. (albicans)
Pleśnie-Aspergilus
4. Wirusy
Zakażenia żołądkowo- jelitowe-Rota (6-60 dni), Astrowirusy, Adenowirus (do 3 mc), Norawirus (8 godz. do 7 dni)
Zakażenia dróg oddechowych- grypy (1-2 dni), paragrypy,
Zakażenia za pośrednictwem krwi: HBV (powyżej 1 tyg), HCV, HIV (>7 dni)
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 w sprawie listy czynników alarmowych
gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub
VRSA) luboksazolidynony;
2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony;
3) pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum
substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków
lubpolimyksyny;
4) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków
Lub polimyksyny;
5) pałeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub
polimyksyny;
6) szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B;
7) laseczka beztlenowa Clostridium perfringens;
8) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę;
9) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn;
10) grzyby Aspergillus;
11) rotawirus (rotavirus);
12) norowirus (norovirus);
13) wirus syncytialny (respiratory syncytial virus);
14) wirus zapalenia wątroby typu B;
15) wirus zapalenia wątroby typu C;
16) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV);
17) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia.
Najważniejsze czynniki alarmowe zakażeń szpitalnych
Staphylococcus aureus metycylino-oporny (MRSA)
Enterococcus oporny na wankomycynę (VRE)
Pseudomonas, Acinetobacter (MDR), Stenotrophomonas
Klebsiella, E. coli, Proteus i inne (z ESBL, AmpC, KPC)
C. difficile
Dlaczego monitorujemy czynniki alarmowe
Świadomość pozwala kontrolować
Zapobieganie rozprzestrzenianiu
Zmniejszanie ryzyka rozwoju zakażeń
Zapobieganie szerzeniu genów oporności
Zmniejszanie kosztów leczenia
Staphylococcus aureus
Najczęstsze postacie kliniczne zakażeń o etiologii MRSA:
zakażenia skóry i tkanek miękkich (czyraki, liszajec);
zakażenia ran;
zakażenia linii naczyniowych;
kości, szpiku;
układu moczowego;
zapalenia płuc;
zatrucia pokarmowe
sepsa;
zakażenia OUN, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, ropnie mózgu.
Enterococcus
VRE - vancomycin resistant Enterococcus
Jak rozprzestrzenia się VRE ?
Przez bezpośredni kontakt z kałem, moczem, krwią
Zabrudzone ręce, sprzęt, środowisko
VRE nie przenosi się przez powietrze (kichanie, kaszel)
Występowanie
tlenowa Gram-ujemna pałeczka niefermentująca
W środowisku szpitalnym - rozpylacze, nawilżacze, inhalatory, respiratory, cewniki, irygatory, ssaki, płyny iniekcyjne, płyny antyseptyczne, ręce personelu, leki
urządzenia sanitarne, plastikowe pojemniki
Czas przeżycia - Acinetobacter - 3 dni do 5 miesięcy
Pseudomonas - 6 godzin do 16 miesięcy, na suchej podłodze do 5 tyg.
Clostridium difficile
Gram+ beztlenowe laseczki
szeroko rozprzestrzenione w przyrodzie
przewód pokarmowy ludzi
mają zdolność wytwarzania przetrwalników
syntetyzuje toksyny niszczące nabłonek jelita
Chorobotwórczość:
rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
biegunka poantybiotykowa
Clostridium difficile
rozpowszechnione w środowisku szpitalnym
ręce (biżuteria), sprzęt medyczny
dzięki sporom przeżywają do 5 miesięcy
Zapobieganie przenoszeniu: mycie rąk, spłukanie dużą ilością wody, zamiast dezynfekcji
Główny wektor transmisji infekcji
Wektorem są ręce, skażony sprzęt, środowisko
30-40% zakażeń szpitalnych powstaje na skutek transmisji - zakażenia egzogenne
Najłatwiej do skóry przylegają: E.coli,Salmonella,
S. aureus - 100% przypadków, wirusy Rota - 16% przypadków
Profilaktyka zakażeń w OIT
Czynniki ryzyka zakażeń
ze strony pacjenta:
choroba podstawowa
ciężki stan ogólny, zaburzenia oddychania i krążenia
dysfunkcja wielu narządów
obniżona odporność w wyniku wcześniejszego leczenia
naruszona ciągłość powłok skórnych (zabiegi)
skolonizowani lub zakażeni lekoopornymi patogenami
choroba nowotworowa
uraz komunikacyjny
wiek pacjenta, niska masa ciała (wcześniaki, noworodki)
występowanie chorób współistniejących
wstrząs, zaburzenia świadomości, śpiączka
niedożywienie, wyniszczenie organizmu,
unieruchomienie w pozycji leżącej
wcześniejsza antybiotykoterapia, immunosupresja
Czynniki ryzyka zakażeń c.d.
ze strony specyfiki oddziału:
inwazyjne metody diagnostyki, monitorowanie czynności życiowych i leczenia
wentylacja
zgłębnikowanie żołądka
cewnik naczyniowy
cewnik moczowy
szerokie stosowanie antybiotyków
przedłużony pobyt- hospitalizacja- czas leczenia
duże nagromadzenie sprzętu
OIT ze względu na swoją specyfikę jest soczewką
skupiającą większość problemów związanych z
zakażeniami szpitalnymi
Źródło zakażenia w OIT
Pacjenci
Sprzęt
Personel
Powietrze
Leki
Odwiedzający
Procedury/instrukcje
Opracowanie procedur/instrukcji, wdrożenie i przestrzeganie:
Higieniczne mycie rąk i higieniczna dezynfekcja rąk metodą wcierania
Stosowanie rękawic , środków ochrony indywidualnej
Postępowanie z odzieżą ochronną
Kaniulacja naczyń (założenia cewnika do żyły obwodowej , centralnego)
Pielęgnacja i obsługa cewników naczyniowych
Założenie i pielęgnacja pacjenta z cewnikiem moczowym
Zasady pielęgniacji drzewa oskrzelowego (odsysania z rurki intubacyjnej/tracheostomijnej)
Profilaktyki okołoperacyjnej, antybiotykoterapii
Przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych, zabiegów operacyjnych
Dezynfekcji skóry przed zabiegami
Kryteria rozpoznawania zakażeń szpitalnych
Zasady postępowania z pacjentem z podejrzeniem lub udokumentowanym zakażeniem / kolonizacją drobnoustrojem alarmowym lub innym potencjalnie niebezpiecznym czynnikiem alarmowym (izolacja)
Zasady pobierania materiałów do badań mikrobiologicznych
Zasady kontroli mikrobiologicznej pacjenta
Postępowanie z wyrobami medycznymi (sprzętem) zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych (sprzęt jednorazowego i wielorazowego użytku
Utrzymania systemu wentylacji, klimatyzacji-okresowa kontrola czystości powietrza szczególnie w pomieszczeniach klimatyzowanych i środowiska oddziału
Profilaktyka zakażeń w OIT
1. Eliminacja źródeł zakażenia
Wczesne rozpoznanie zakażenia (objawy), identyfikacja, szybkie wdrożenie zasad izolacji-reżim sanitarny
Leczenie - zakażony pacjent, personel
2. Przerwanie dróg szerzenia się zakażeń. Zasady ogólne w opiece nad pacjentem
Zaangażowanie i poczucie odpowiedzialności personelu
Bezwzględnie należy przestrzegać zasad aseptyki, antyseptyki i higieny szpitalnej.
Należy stosować preparaty antyseptyczne i dezynfekcyjne do sprzętu używanego do wykonania zleconej procedury medycznej (diagnostycznej lub terapeutycznej) zgodnie z zaleceniami producenta.
Należy używać niejałowych lub jałowych rękawic jednorazowego użytku, w zależności od wykonywanej procedury medycznej oraz innych środków ochrony indywidualnej.
Używanie rękawic nie zwalnia z higienicznego mycia i dezynfekcji rąk metodą wcierania.
Nie należy umieszczać dokumentacji medycznej (historii choroby, karty zleceń) na łóżkach pacjenta oraz blatach roboczych w pokoju pacjenta.
Bezwzględnie należy przestrzegać zaleceń personelu OIT- personel, który wykonuje zlecone badania, konsultacje, itp..
IZOLACJA -WYTYCZNE CDC
W roku 1877 ukazały się w USA pierwszy raz
zalecenia dotyczące stosowania izolacji w warunkach
szpitalnych, konieczności tworzenia specjalnych
jednostek - szpitali zakaźnych.
Zalecenia te zostały zmodyfikowane w
rekomendacjach opublikowanych w 1910 roku, które w
dużej mierze pozostają aktualne do dziś.
Zaleca się w nich, aby w szpitalach tworzyć oddziały
izolacyjne lub też izolatki w strukturze oddziałów.
Izolacja jest zbiorem zasad postępowania w sytuacji,
kiedy została wykryta choroba zakaźna lub ognisko
epidemiczne i celem jej stosowania jest zapobieganie
rozprzestrzeniania się zakażenia w środowisku
(przenoszenia na inne osoby).
Zalecenia CDC zostały zaktualizowane w 1997 roku i
w takiej formie obowiązują do dnia dzisiejszego.
Są to zalecenia uniwersalne, możliwe do
zastosowania w każdym szpitalu i w każdym kraju.
Izolacja
1. Izolacja / kohortacja - odosobnienie osoby lub grupy osób chorych na chorobę zakaźną albo osoby lub grupy osób podejrzanych o chorobę zakaźną, w celu uniemożliwienia przeniesienia biologicznego czynnika chorobotwórczego na inne osoby
2. Izolatka - pomieszczenie pobytu pacjenta, pomieszczenie higieniczno - sanitarne, wyposażone co najmniej w miskę ustępową, umywalkę z baterią uruchamianą bez kontaktu z dłonią, natrysk, dostępne z pomieszczenia pobytu pacjenta. Śluza umywalkowo - fartuchowa między salą pobytu pacjenta a ogólną drogą komunikacyjną.
W przypadku niemożliwości zapewnienia izolatki należy zapewnić:
pokój jednoosobowy z wydzielonym węzłem sanitarnym;
pokój wieloosobowy z zastosowaniem izolacji „stanowiskowej”.
Rodzaje izolacji
1. Standardowa: są to uniwersalne zalecenia, odnoszące się do wszystkich pacjentów
higiena rąk, odzież ochronna: rękawice, fartuch jednorazowe, maski, okulary, przyłbice
2. kontaktowa- izolatka z oddzielnym węzłem sanitarnym lub kohortacja, drzwi izolatki zamknięte.
zakażenie wywołane przez rotawirusy, adenowirusy, noro, zapalenie jelit o etiologii:
Clostridium difficile, E.coli, gorączki krwotoczne, czyraczność, duże ropnie
zakażenia lub kolonizacje wieloopornymi bakteriami (MRSA, VRE, ESβL, MDR, KPC),
wszawica, świerzb, zapalenie wątroby typu A, zakażenie wywołane przez pałeczki Shigella, ospa
wietrzna i półpasiec ( wymaga zastosowania dwóch rodzajów środków izolacji).
3. Izolacja powietrzno - kropelkowa
Izolatka z oddzielnym węzłem sanitarnym lub kohortowanie, drzwi izolatki powinny być
zamknięte. Stosowana jest w przypadku: zapalenie płuc (w tym wywołane przez paciorkowce
grupy A i atypowe prątki), zakażenia wywołane przez meningokoki, zapalenie opon mózgowo
rdzeniowych wywołanych przez Hemophilus influenza, świnka, różyczka ( wymaga również
izolacji powietrzno pyłowej)
Rodzaje izolacji
4. Izolacja powietrzno - pyłowa. Izolatka z oddzielnym węzłem sanitarnym, ciśnienie
powinno być niższe od atmosferycznego, a system powinien zapewnić 6-12
wymian powietrza na godzinę. Powietrze zużyte powinno być usuwane
bezpośrednio na zewnątrz lub przez efektywne filtry, jeżeli przechodzi do systemu
Wentylacyjnego szpitala. Drzwi izolatki muszą być zawsze zamknięte. Stosuje się w
przypadku: odry, gruźlicy płuc lub krtani ,ospy wietrznej, półpaśca, różyczki
5. Izolacja Ochronna - stosowana jest wobec pacjentów szczególnie wrażliwych na
zakażenie (stosowana u pacjentów z obniżoną odpornością), potrzebują ochrony
Przed drobnoustrojami pochodzącymi zarówno od personelu, jak i otoczenia.
Uwaga! Wobec pacjentów z zakażeniami przenoszonymi drogą krwi i płynami ustrojowymi
(np. wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, zakażenie HIV) izolacja nie jest konieczna, poza
wyjątkowymi przypadkami: krwawienie, biegunka, oparzenie, gojące się rany, otwarte lub
zdrenowane, urazy wielonarządowe, zaburzenia świadomości.
Obowiązuje szczególnie staranne przestrzeganie standardowych środków ostrożności.
Izolacja empiryczna
Wykrycie zakażenia/kolonizacji czynnikiem (drobnoustrojem) niebezpiecznym epidemiologicznie i postawienie ostatecznego rozpoznania jest procesem czasochłonnym. Przy przyjęciu pacjenta do szpitala pewne objawy kliniczne lub okoliczności (wywiad epidemiologiczny) mogą sugerować konieczność zastosowania izolacji empirycznej, przed uzyskaniem wyników badań mikrobiologicznych/diagnostycznych.
Objawy: biegunka, wysypka, wykwity skórne, wybroczyny skórne, gorączka, skórne zmiany pęcherzowe, ropnie lub otwarte drenaże ran
Drogi przenoszenia zakażeń
Drogi przenoszenia zakażeń:
kontaktowa;
powietrzno-kropelkowa;
powietrzno-pyłowa;
pokarmowa
Droga kontaktowa bezpośrednia rozprzestrzeniania się zakażenia - drobnoustrój wnika przez skórę, błony śluzowe, drogi płciowe.
Droga kontaktowa pośrednia rozprzestrzeniania się zakażenia - do zakażenia dochodzi poprzez skażone przedmioty, powierzchnie, narzędzia, aparaturę medyczną.
Droga powietrzno-kropelkowa - umożliwia transmisję drobnoustrojów przez cząsteczki aerozolu o średnicy powyżej 5 μm, powstające w trakcie mówienia, kaszlu, kichania oraz zabiegów wykonywanych w obrębie dróg oddechowych zakażonego pacjenta. Cząstki te z powodu dużych rozmiarów nie pozostają długo zawieszone w powietrzu, mogą być przeniesione na odległość 1 metra.
Droga powietrzno-pyłowa - umożliwia transmisję drobnoustrojów przez skażone cząstki kurzu o średnicy mniejszej niż 5 μm na odległość większą niż 1 metr.
Droga pokarmowa - drobnoustrój wnika przez przewód pokarmowy.
Zasady izolacji kontaktowej
Zasady postępowania
1. Ograniczyć do minimum liczbę osób kontaktujących się z
pacjentem (personelu i rodziny, zwłaszcza ze zmianami
skórnymi na dłoniach).
2. Odwiedzający, konsultanci stosują środki ochrony osobistej
w zależności od wykonywanej czynności
3. W przypadku kohortowania ograniczyć ruch
4. W miarę możliwości wyznaczyć personel do opieki.
5. Sprzęt do opieki nad pacjentem wydzielony (jednorazowego
i wielorazowego użytku)
Postępowanie c.d.
Lekarz prowadzący informuje
odwiedzających, konsultantów,
rehabilitantów i inne osoby, które
mają kontakt z pacjentem o
zasadach postępowania z pacjentem
i jego w strefie przebywania
Zasady postępowania c.d.
Transport pacjenta
Należy ograniczyć do minimum transport pacjenta, gdy zaistnieje konieczność wykonania badania poza oddziałem, transport „czystym” łóżkiem inkubatorem, następnie po użyciu przeprowadzić dezynfekcję preparatem o pełnym spektrum działania (łóżko jest potencjalnie skażone).
Jeżeli u pacjenta występuje kaszel, kichanie założyć maskę zakrywającą usta i nos.
Na łóżku zawiesić uchwyt z preparatem dezynfekcyjnym do rąk
Po transporcie wykonać dezynfekcję rąk
Ochrona pacjentów przed zakażeniem
Sprzęt medyczny
Systemy zamknięte do odsysania
Sterylne układy oddechowe
Zamknięte układy do cewnikowania pęcherza moczowego
Laryngoskopy jednorazowe/wielorazowe??/
Ambu- jeden pacjent
Opatrunki
Drobny sprzęt medyczny
Dezynfekcja
Wysoki poziom ryzyka
Przedmioty, których używanie jest związane z dużym ryzykiem przeniesienia zakażenia, to takie, które wnikają do jałowych tkanek, jam ciała i naczyń krwionośnych (narzędzia chirurgiczne, ginekologiczne, igły, itp.).
Ⴎ Wymagany poziom dekontaminacji: dezynfekcja, oczyszczenie i sterylizacja.
Średni poziom ryzyka
Przedmioty, które mają bezpośredni kontakt z błonami śluzowymi (gastroskopy, endoskopy, itp.).
Ⴎ Zalecany poziom dekontaminacji: oczyszczenie i dezynfekcja chemiczna lub sterylizacja.
Mały poziom ryzyka
Przedmioty, które wchodzą w kontakt ze zdrową, nieuszkodzoną skórą (stetoskopy, aparaty do mierzenia ciśnienia krwi, miednice itp.).
Ⴎ Zalecany poziom dekontaminacji: zwykle wystarczające jest umycie i wysuszenie i/lub dezynfekcja
Najczęściej popełniane błędy
W dezynfekcji:
Zły wybór preparatu dezynfekcyjnego
Nieprzestrzeganie czasu
Nie zanurzenie sprzętu w preparacie dezynfekcyjnym
Nie umycie, wysuszenie
Użycie zbyt twardej wody do przygotowywania roztworów roboczych (twarda woda obniża właściwości bójcze)
Zasady przechowywania sprzętu
Prawidłowe warunki przechowywania materiału sterylnego:
temperatura powietrza w pomieszczeniu - 23ႰC (15-25ႰC)
wilgotność powietrza w pomieszczeniu - 50% (40-60%)
ochrona materiału sterylnego przed promieniowaniem słonecznym oraz źródłem światła
wskazane przechowywanie w zamkniętych szafach i szufladach
szafy, szuflady z gładkimi powierzchniami łatwymi do czyszczenia i dezynfekcji
przy przechowywaniu na regałach odległość od podłogi powinna wynosić co najmniej 30 cm
pomieszczenia zabezpieczone przed dostępem dla ogółu
Okresy przechowywania materiałów sterylnych w przytoczonych warunkach przechowywania:
Ⴎ 6 miesięcy - opakowania rękaw papier - folia, tyvek
Skracanie okresu ważności materiałów sterylnych należy do osoby używającej materiału sterylnego.
Prawidłowe warunki przechowywania materiału po dezynfekcji:
wskazane przechowywanie w zamkniętych pojemnikach (opisane), szafach i szufladach
Zasady dekontaminacji powierzchni
Mycie i dezynfekcję należy rozpocząć od powierzchni najwyżej położonych lub najmniej zabrudzonych pod względem fizycznym, mikrobiologicznym, a kończyć na powierzchni niżej położonych lub najbardziej zabrudzonych.
Strefa dotykowa obejmuje wszystkie powierzchnie, z którymi pacjent, personel i osoby odwiedzające kontaktują się często, ale które nie zostały skażone wydalinami i wydzielinami (krew, mocz, treść żołądkowa, kał, plwocina, płyn mózgowo-rdzeniowy, inne).
Do strefy dotykowej zalicza się m. in. klamki i uchwyty, wysięgniki dozowników, słuchawki telefonu, włączniki-kontakty poręcze krzeseł, blaty robocze, strefa wokół umywalki oraz zewnętrzne powierzchnie sprzętu itp.;
Strefa bezdotykowa obejmuje: powierzchnie, z którymi nie ma bezpośredniego kontaktu za pośrednictwem rąk personelu, pacjentów, osób odwiedzających oraz sprzętu medycznego. Do niej zalicza się m. in.: podłoga, ściany, okna, itp.
Higiena powierzchni i sprzętu
Sprzęt do pielęgnacji/leczenia, diagnostyki pacjenta wydzielony, po użyciu dezynfekowany/myty:
Kieliszki, termometry, stetoskopy, głowice USG, aparaty do RR, wagi, itp.
Sprzęt do procedur inwazyjnych-dezynfekowany/sterylizowany
Higiena powierzchni i sprzętu
Sprzęt higieniczny/sanitarny:
Czynności wykonywać w pokoju zabiegowym (drobny sprzęt), pozostały w pomieszczeniu brudowniku
Miski, baseny, kaczki myć i dezynfekować po każdym korzystaniu przez pacjenta (maszynowo/manualnie)
Przechowywać w pomieszczeniu wyznaczonym gospodarczym/brudowniku (regał, szafa) stroną odwróconą do góry dnem
Monitorowanie zakażeń w OIT
Kompleksowy nadzór
systematyczne wizyty w OIT stały kontakt z lekarzem łącznikowym, pielęgniarką łącznikową, oddziałową, kierownikiem
dane o licz. pacjentów przyjętych do OIT, obecnych, liczba pacjentów z cewnikiem moczowym, linią centralną, na respiratorze
rejestracja zakażeń: zapalenie płuc, zakażenia odcewnikowe, sepsa, zakażenia krwi, ZUM, ZMO
monitorowanie mikrobiologiczne (pacjenci, środowisko)
stały kontakt z laboratorium mikrobiolog.- wyniki badań, lekooporność
Zasady antybiotykoterapii (szkolenia lekarzy)
Ustawiczne szkolenie personelu
Monitorowanie zakażeń w OIT
Dokumentacja
analiza zakażeń
najczęściej występujące zakażenia
najczęstszy czynnik etiologiczny zakażeń
analiza wyników badań
badania mikrobiologiczne
badania laboratoryjne - wskaźniki zakażeń (CRP, PCT, OB, Leukocytoza, gorączka)
analiza zużycia antybiotyków
Monitorowanie zakażeń w OIT
Monitoring bakteriologiczny. Pacjenci
1. Badania pacjentów przyjmowanych do OIT z innych oddziałów lub innych ośrodków:
Wymazy z nosa/gardła, okolic odbytu, zmian skórnych (rany)
Popłuczyny pęcherzykowo - oskrzelowe (mini-BAL) w przypadku intubacji
Mocz (zawsze z badaniem ogólnym)
Kilka posiewów krwi z cewnika i obwodu (2-3 próbki)
Płyn m-rdz, opłucnowy, inny materiał z potencjalnego ogniska
2. Systematyczny nadzór nad pacjentami OIT
Badania przesiewowe: 1-raz/tydzień
BAL, gardło?, odbyt, nos
Z miejsc podejrzanych o zakażenie
Monitorowanie zakażeń
Monitoring bakteriologiczny. Dochodzenia epidemiologiczne. Opracowywanie ogniska
1. Pacjenci (zwłaszcza przy izolacji MRSA, VRE, pałeczek ESBL, MBL, KPC)
Szybkie typowanie genetyczne
2. Środowisko???
Wymazy środowiskowe
Sprzęt z otoczenia pacjenta
Urządzenia nawilżające
3. Personel
Ręce
Przedsionek nosa
Okolice odbytu/odbyt/kał
Monitorowanie zakażeń
Zasady antybiotykoterapii :
Ustalenie wskazań do zastosowania antybiotyku
Przed włączeniem pobranie 2 próbki krwi w ciągu 1 godziny
Empirycznie-Wybór optymalnego antybiotyku (klinicznie, intuicja, doświadczenie), do uzyskania wyniku
Antybiotykoterapia celowana -zgodnie z antybiogramem
Droga podawania i dawkowanie
Czas stosowania
Bieżąca kontrola efektywności leczenia
Niezgodne z antybiogramem i inne dawkowanie należy udokumentować w historii choroby
Dochodzenie epidemiologiczne
Jednostką odpowiedzialną za przeprowadzenie dochodzenia jest Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych:
identyfikacja ogniska epidemicznego,
powiadomienie Dyrektora ds. Medycznych i Kierownika Oddziału o prawdopodobnym wystąpieniu ogniska zakażeń,
zebranie informacji o zaistniałych przypadkach zachorowań,
wprowadzenie zasad postępowania ograniczającego występowanie zakażeń (połączone z edukacją personelu),
przeprowadzenie dochodzenia epidemiologicznego,
opracowanie danych i sformułowanie wniosków,
Definicje:
Ognisko epidemiczne szpitalne - wystąpienie w oddziale co najmniej dwóch wyraźnie powiązanych ze sobą przypadków zakażeń.
Ocena ryzyka zakażenia - czynności mające na celu określenie czynników lub okoliczności wpływających na wystąpienie zakażenia lub choroby zakaźnej.
Dochodzenie epidemiologiczne - wykrywanie zachorowań oraz określanie przyczyn, źródeł, rezerwuarów i mechanizmów szerzenia się choroby zakaźnej lub zakażenia.
Zagrożenie epidemiczne - zaistnienie na danym obszarze warunków lub przesłanek wskazujących na ryzyko wystąpienia epidemii.
Rozpoznanie ogniska epidemicznego
Podejrzenie możliwości wystąpienia ogniska zakażeń jest oparte o: codzienny przegląd wyników badań mikrobiologicznych, zgłaszanie objawów wskazujących na wystąpienie zakażenia przez personel oddziału,
analizę kart rejestracji zakażeń szpitalnych oraz czynników alarmowych,
Przeprowadzenie dochodzenia epidemiologicznego
Wyszukiwanie nie rozpoznanych wcześniej przypadków zakażeń poprzez:
1. Sprawdzenie dokumentacji medycznej pacjentów w celu wykrycia nie zarejestrowanych przypadków zakażeń (w tym analiza stosowanej antybiotykoterapii),
2. Sprawdzenie dokumentacji w laboratorium mikrobiologicznym,
3. Wykonanie badań odpowiednich mikrobiologicznych u pacjenta w każdym przypadku podejrzenia zakażenia
4. Sprawdzenie dokumentacji bloku operacyjnego, Centralnej Sterylizacji i oddziału w zakresie:
stosowanych technik inwazyjnych (data zabiegu, rodzaj, sala operacyjna, czas i kolejność zabiegu, nazwiska operatorów, testy kontrolne sterylizacji),
rozpoznania (data wystąpienia pierwszych objawów zakażenia, przebieg, czynnik etiologiczny)
5. Wykonanie odpowiednich badań mikrobiologicznych, które będą uwzględniać prawdopodobny rezerwuar i źródła zakażenia oraz drogi przenoszenia:
pacjentów - badania przesiewowe w celu wykrycia nie zidentyfikowanych dotychczas nowych przypadków zakażeń lub kolonizacji czynnikiem etologicznym występującym w ognisku,
środowiska szpitalnego i personelu.
6. Wykonanie przez Laboratorium Mikrobiologii badań genotypowych, molekularnych umożliwiających szczegółowe porównanie izolowanych szczepów i określenie ich klonalności.
7. Monitorowanie oddziału po wygaszeniu ogniska epidemicznego
Program redukcji zakażeń
Wzorcowy program redukcji zagrożeń związanych z zakażeniami w
szpitalu został opracowany w Stanach Zjednoczonych. Dwanaście
kroków obejmuje zarówno działania profilaktyczne jak i terapeutyczne,
oparte na obserwacjach aktualnej sytuacji w szpitalach:
1. Profilaktyka pierwotna (szczepienia poszpitalne).
2. Usuwaj cewnik jak szybko to możliwe.
3. Lecz skutecznie znany patogen (lek, czas, dawka, droga).
4. Korzystaj z wiedzy konsultantów i specjalistów.
5. Monitoruj i optymalizuj politykę antybiotykową.
6. Korzystaj z lokalnych danych epidemiologicznych.
7. Lecz zakażenie, a nie zanieczyszczenie.
8. Lecz zakażenie, a nie kolonizację.
9. Ogranicz stosowanie antybiotyków strategicznych.
10. Zakończ leczenie w momencie wyleczenia.
11. Izoluj pacjentów z zakażeniem.
12. Zapobiegaj transmisji zakażenia.
Zasady pobierania materiałów do badań mikrobiologicznych w
zakażeniach
Zasady pobierania materiału klinicznego do badań mikrobiologicznych
pobranie odpowiedniego materiału do rodzaju zakażenia + krew od pacjenta gorączkującego
pobranie w sposób aseptyczny
zastosowanie odpowiednich technik pobierania materiału
zapewnienie właściwego transportu do laboratorium
wysoka wartość diagnostyczna badania materiałów fizjologicznie jałowych (krew, płyn mózg.-rdz.)
Materiały do badań mikrobiologicznych dostarczane do laboratorium są pobierane przez lekarzy lub pielęgniarki według zaleceń (instrukcji) opracowanych przez laboratorium mikrobiologiczne
Materiały do badań mikrobiologicznych
Materiały kliniczne od pacjenta :
krew
popłuczyny pęcherzykowo- oskrzelowe (mini-BAL)
mocz
aspirat z rany
płyn opłucnowy, mózgowo-rdzeniowy
plwocina
wymazy: oka, nosa, gardła, odbytu
inne
Krew na posiew
Badanie wykorzystywane w celu wykrycia czynnika etiologicznego zakażenia w sytuacji:
Sepsy - badanie podstawowe
badanie pomocnicze w diagnostyce:
zapalenia płuc szpitalnego i pozaszpitalnego (50% przebiega z bakteriemią)
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ropni mózgu (40% przypadków przebiega z obecnością bakterii we krwi)
zakażenia układu moczowo-płciowego (w 25% przypadków -bakteriemia)
zakażenia miejsca operowanego (ok. 10% z bakteriemią)
odcewnikowego zakażenia krwi
zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zapalenia dróg żółciowych
endocarditis
FUO (gorączka o nieznanym źródle)
powikłań po ropnym zapaleniu ucha środkowego i zatok przynosowych
SPOSOBY POBIERANIA
Wydzielina oskrzelowa - odsysana u pacjentów zaintubowanych:
wprowadzić cewnik do odsysania ( jałowo, nie dotykając jego końca) przez rurkę intubacyjną;
zaaspirować do cewnika wydzielinę nie odsysając jej zupełnie;
odciąć końcówkę cewnika ( około 2-3 cm ) do jałowego pojemnika
SPOSOBY POBIERANIA
Bronchoaspirat : po wprowadzeniu bronchofiberoskopu wydzielina pobrana za pomocą szczoteczki specjalnie osłoniętej przed zanieczyszczeniami
Popłuczyny pęcherzykowo- oskrzelowe ( BAL) - do płukania używa się najczęściej jałowego płynu Ringera, użycie jałowego roztworu soli fizjologicznej może hamować wzrost niektórych drobnoustrojów ( np. Proteus sp.)
SPOSOBY POBIERANIA
aspiracja przeztchawicza - w przypadku niemożności wykonania bronchoskopii, gdy istnieje podejrzenie o zakażenie bakteriami beztlenowymi lub podejrzenie nekrotycznego zapalenia płuc
bioptaty z płuca i opłucnej ( ropnie) pobrać do jałowego pojemnika z małą ilością jałowej soli fizjologicznej.
płyn opłucnowy- materiał pobiera się za pomocą punkcji, po ustaleniu poziomu płynu
krew ( w około 30 % występuje bakteriemia )
Posiew moczu
Technika środkowego strumienia:
pobrana prawidłowo minimalizuje zanieczyszczenie moczu florą fizjologiczną cewki moczowej lub pochwy
mocz z nocy, po dokładnym umyciu bez wycierania
Cewnikowanie lub aspiracja nadbłonowa:
u pacjentów nie współpracujących
Posiew moczu
Posiew ilościowy
Metoda klasyczna
do jałowego naczynia kilka ml moczu
przechowujemy w lodówce (krótko)
Na UROMEDIUM
pobrać mocz do pojemnika, zanurzyć w nim podłoże, wylać dokładnie resztki próbki
w pojemniku nie mogą znajdować się resztki moczu
przechowujemy w tem. 37°C
Zasady przesyłania próbki do laboratorium
dokładny opis - rodzaj materiału, godzina i data pobrania, nazwisko pacjenta
staranne wypełnienie skierowania
postępowanie z każdą próbką jak z materiałem zakaźnym
zabezpieczenie próbki tak, aby nie stanowiła zagrożenia
jak najszybsze dostarczenie do laboratorium lub odpowiednie przechowywanie (temperatura)
Antybiotykoterapia
Antybiotykoterapia jest leczeniem przyczynowym, to znaczy że prowadzi do wyleczenia organizmu, poprzez wyeliminowanie przyczyny choroby. Jest możliwe poprzez bezpośrednie zabicie drobnoustroju (działanie bakteriobójcze) lub poprzez uniemożliwienie jego rozwoju (działanie bakteriostatyczne
Antybiotykoterapia-zasady
leczenie empiryczne - w przypadkach zakażeń zagrażających życiu istnieje konieczność bezzwłocznego podania leków. W takich sytuacjach, gdy nie ma możliwości zastosowania najskuteczniejszej terapii celowanej, wówczas stosuje się te antybiotyki, które zgodnie a aktualną wiedzą medyczną są aktywne wobec danego rodzaju drobnoustroju. Jednocześnie przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku, konieczne jest zabezpieczenie materiału umożliwiającego identyfikację patogenu. Jeśli nie zna się przyczyny zakażenia, stosowane są leki aktywne wobec drobnoustrojów będących najczęstszą przyczyną danego schorzenia.
leczenie celowane oznacza dobór leku na podstawie określenia rodzaju patogenu (posiew)i jego lekowrażliwości (antybiogram).
leczenie deeskalacyjne. W przypadku leczenia empirycznego muszą być stosowane antybiotyki o szerokim spektrum działania. Jeśli jednak zostanie poznana lekowrażliwość danego patogenu, konieczne jest zastąpienie dotychczasowego leku, antybiotykiem aktywnym wobec patogenu o możliwie najwęższym spektrum bakteriobójczym, czyli wdrożenie leczenia celowanego.
leczenie sekwencyjne - jeśli w początkowym okresie procesu leczniczego zastosowano antybiotyk w postaci pozajelitowej, po uzyskaniu poprawy stanu chorego, wdraża się leczenie drogą doustną.
leczenie skojarzone - w zdecydowanej większości zakażeń wystarczające i zalecane jest leczenie pojedynczym lekiem czyli tak zwana monoterapia.W niektórych jednak przypadkach zakażeń, skojarzenie dwóch lub większej ilości antybiotyków, ma na celu zwiększenie szans na wyleczenia oraz zmniejszenia ryzyka powstania szczepów lekoopornych
Postacie i diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń szpitalnych w OIT
Zakażenie szpitalne
Postrzegane jako zdarzenie niepożądane, które powstaje w trakcie lub w efekcie leczenia i nie jest związane z naturalnym przebiegiem choroby
U wielu pacjentów jest niemal nieuniknione ze względu na współistniejące czynniki ryzyka
Niepowodzenie leczenia a nie błąd medyczny
Zakażenie szpitalne - definicja
Zakażenie, które rozwija się u pacjenta po upływie ???? godzin hospitalizacji
Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych
Jeżeli objawy pojawiają się wcześniej - zakażenie w okresie wylęgania miało miejsce w poprzednim miejscu pobytu pacjenta (oddział/szpital)
Mechanizmy zakażenia
zakażenia endogenne - wywołane przez własna florę pacjenta - nosicielstwo
zakażenia egzogenne - spowodowane przez drobnoustroje nabyte ze środowiska szpitalnego
Kryteria rozpoznania zakażenia
objawy kliniczne: konieczne: temperatura ciała (gorączka, hipotermia), liczba białych krwinek (leukocytoza, leukopenia),białko ostrej fazy, poziom prokalcytoniny (PTC)
wyniki badań mikrobiologicznych w zależności od lokalizacji- Nie jest niezbędne
Postacie kliniczne
zakażeń szpitalnych wg CDC
Zapalenie płuc (szpitalne, respiratorowe)
Zakażenie łożyska naczyniowego - bakteriemia/sepsa, odcewnikowe
Zakażenie miejsca operowanego (powierzchniowe, głębokie/ropnie)
Zakażenia układu moczowego
Zakażenia przewodu pokarmowego
Inne: zakażenie wirusowe, zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych, grzybicze, infekcje zapalenia wsierdzia
PODZIAŁ SZPITALNYCH ZUO
wg ATS American Thoracic Society
HAP ( hospital - acquired pneumonia) zapalenie płuc, u pacjenta niezaintubowanego po 48h od przyjęcia do szpitala
VAP ( ventilator - associated pneumonia) zapalenie płuc, które wystąpiło u chorego po 48-72h od zaintubowania
(związane z wentylacja mechaniczną)
HCAP ( healthcare - associated pneumonia) zapalenie płuc u pacjenta, który przebywał na leczeniu szpitalnym przez co najmniej 2 doby, a zakażenie rozwinęło się w okresie 90 dni od wypisania chorego ze szpitala
Zakażenia w układzie oddechowym
pierwsze miejsce w grupie chorych hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii
przedłużają hospitalizację o 9-10 dni i znacząco podnoszą koszty leczenia
obarczone wysoką śmiertelnością
Drogi zakażenia ZP
aspiracja endogenna (treść z górnych dróg oddechowych, treść żołądka)
aspiracja egzogenna (wdychane powietrze)
wentylacja mechaniczna lub inhalacja
krwionośna (hematogenna)
Czynniki ryzyka ZP związane z hospitalizacją (zewnętrzne)
wydłużony czas pobytu w szpitalu (czas pobytu)
kolonizacja błon śluzowych dróg oddechowych i p.pok. florą szpitalną
zabiegi chirurgiczne w nadbrzuszu i klatce piersiowej
czas trwania zabiegu
intubacja, sztuczna wentylacja, sonda nosowo - żołądkowa
częstość i technika usuwania wydzieliny z dróg oddechowych
stosowane leki: znieczulające, immunosupresyjne, obniżające pH soku żołądkowego i H2 blokerów, antybiotykoterapia, leki p/bakteryjne
żywienie pozajelitowe
Czynniki ryzyka ZP związane z pacjentem
stan zwiększający ryzyko aspiracji wydzieliny: zaburzenia świadomości, śpiączka, choroby OUN, stosowanie środków uspakajających, niewydolność narządowa
choroby przewlekłe, przewlekła obturacyjna choroba płuc
palenie tytoniu, alkoholizm
wiek - wcześniactwo, podeszły wiek
inne: otyłość, kwasica metaboliczna, cukrzyca, mocznica
zaburzenia układu immunologicznego
niedożywienie
Etiologia zapalenia szpitalnego płuc
Źródło endogenne - flora kolonizująca drogi oddechowe i/lub żołądek pacjenta - o etiologii decyduje czas pobytu szpitalu/oddziale OIT
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae
Źródło egzogenne - ręce personelu, sprzęt medyczny, inhalacja zakażonych aerozoli
Legionella, wirusy, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Escherichia coli
Mechaniczna wentylacja
zwiększa ryzyko zapalenia płuc 7-21-razy
każdy dzień powoduje wzrost ryzyka o 1-3%
zaburzony naturalny mechanizm oczyszczania śluzowo-rzęskowego, odruch kaszlu, połykania
wysokie ryzyko związane z obecnością ciała obcego - źródło drobnoustrojów
nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej - łatwa kolonizacja systemu nawilżającego
ewakuacja wydzieliny oskrzelowej - kolonizacja rurki, kontaminacja cewnika, uszkodzenie błony śluzowej drzewa oskrzelowego
nawilżacze wypełniane wodą destylowaną, układy zamknięte
skażenie wody i układu ssącego pałeczkami Pseudomonas, Stenotrophomonas
Diagnostyka zakażeń
Trudności w ustaleniu etiologii:
duża liczba drobnoustrojów
obraz kliniczny mało różnicujący
brak możliwości uzyskania wartościowego materiału diagnostycznego
wcześniejsze podanie antybiotyku
Zapalenia płuc
1. profilaktyka mikrobiologiczna przed przyjęciem na OIT
2. jeśli pacjent nie ma objawów zakażenia:
zaintubowany: BAL
niezaintubowany: wymaz z nosa/gardła
3. Jeśli są objawy zakażenia:
zaintubowany: BAL, krew na posiew-min.2 próbki
niezaintubowany: plwocina, krew na posiew-min.2 próbki
Zapalenie płuc HAP, VAP, HCAP- postępowanie
1.objawy kliniczne, posiewy + badania dodatkowe: antybiotykoterapia
empiryczna 2-3 dni, sprawdź wyniki posiewów i oceń klinikę
brak poprawy:
wyniki posiewów ujemne: rozszerz diagnostykę poszukaj powikłań innych ognisk zakażeń
wyniki posiewów dodatnie: dostosuj antybiotyk
Poprawa:
wyniki posiewów ujemne: rozważ wstrzymanie antybiotykoterapii
wyniki posiewów dodatnie: 7-8 dni leczenia celowanego, monoterapia
Zapalenie płuc respiratorowe
Wczesne (około 50% wszystkich VAP)
Patogeny*: S. pneumoniae, MSSA, MRSA, H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Klebsiella pneumoniae
2. Późne > 5 dni mechanicznej wentylacji: Serratia marcescens, P. aeruginosa, Acinetobacter sp.Stenotrophomonas maltophilia, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, MRSA**
*Jeśli wcześniejsza terapia antybiotykowa lub pobyt w OIT
90 dni wcześniej patogeny jak w późnej postaci
**Czynniki ryzyka: uraz, śpiączka (wylew), cukrzyca,
niewydolność nerek, wcześniejsze stosowanie cefalosporyn
Zapalenia płuc
Polskie Zalecenia Grupy ekspertów na temat
profilaktyki szpitalnych zapaleń płuc u
pacjentów wentylowanych
(źródło: Zakażenia- tom 1, 2011)
PROFILAKTYKA VAP
1. Rekomendacje zostały przygotowane na podstawie oraz z wykorzystaniem sprawdzonych i efektywnych zaleceń organizacji międzynarodowych i towarzystw naukowych. Kluczowe elementy profilaktyki, skupiają się na trzech najważniejszych mechanizmach powodujących rozwinięcie się VAP: aspiracji wydzieliny, kolonizacji układu oddechowego, stosowaniu skontaminowanego sprzętu.
2. Niestety, większość rekomendacji zapobiegania VAP, dotyczy populacji dorosłych, niewiele bowiem badań w tym zakresie przeprowadzono w populacjach dzieci.
PROFILAKTYKA VAP
Dla ograniczenia ryzyka rozwoju VAP :
1.Prowadzenie czynnego nadzoru nad VAP.
2.Stosowanie zaleceń dotyczących higieny rąk, opublikowanych przez WHO albo - jak to ma miejsce w Stanach Zjednoczonych - przez CDC .
3.Stosowanie wentylacji nieinwazyjnej, jeśli tylko jest to możliwe .
4.Skracanie czasu trwania mechanicznej wentylacji.
5.Codzienne monitorowanie możliwości zaprzestania mechanicznej wentylacji i/lub protokołów zaprzestania .
6.Edukacja w zakresie możliwości zapobiegania VAP personelu opiekującego się pacjentami, którzy są poddawani mechanicznej wentylacji
PROFILAKTYKA VAP
Dla ograniczenia ryzyka aspiracji :
1.Zapewnienie pacjentom pozycji półleżącej (uniesienie wezgłowia łóżka w nachyleniu 30-45 st.), jeśli nie ma przeciwwskazań. Przeprowadzone badania wykazały, że podniesienie oparcia zmniejsza ryzyko aspiracji wydzieliny.
2.Unikanie zalegania treści żołądkowej.
3.Unikanie przypadkowej ekstubacji oraz planowej reintubacji.
4.Zastosowanie rurki wewnątrztchawiczej z uszczelnieniem
5.Utrzymywanie ciśnienia w mankiecie uszczelniającym rurki wewnątrztchawiczej na poziomie przynajmniej 20 cm H2O .
PROFILAKTYKA VAP
Dla ograniczenia ryzyka kolonizacji układu oddechowego :
1.Preferowana jest intubacja przez usta w przeciwieństwie do intubacji przez nos; intubacja przeznosowa zwiększa ryzyko zapalenia zatok, co może zwiększać również ryzyko rozwoju VAP.
2.Należy unikać stosowania blokerów receptorów histaminowych 2 (H2) oraz inhibitorów pompy protonowej u pacjentów, u których nie występuje podwyższone ryzyko rozwoju owrzodzeń stresowych żołądka. Neutralizacja kwasoty soku żołądkowego może powodować zwiększenie kolonizacji dróg oddechowych potencjalnie patogennymi organizmami.
3.Regularne stosowanie zabiegów dotyczących higieny jamy ustnej roztworami antyseptyków; jednak nie ustalono, jaka częstotliwość takich zabiegów jest optymalna.
Dla ograniczenia ryzyka kontaminacji sprzętu wykorzystywanego w opiece nad pacjentami poddanymi mechanicznej wentylacji:
1.Należy stosować sterylną wodę do mycia części respiratora wielokrotnego użytku.
2.Kondensat/skroplinę z obiegu respiratora należy usuwać przy zamkniętym obiegu respiratora.
3.Należy wymieniać obieg respiratora jedynie wtedy, kiedy jest widocznie zanieczyszczony lub uszkodzony.
4.Należy prawidłowo przechowywać i dezynfekować sprzęt wykorzystywany w mechanicznej wentylacji.
ZAPOBIEGANIE VAP - ZALECENIA
I. Najważniejsze działania dotyczące zapobiegania i monitorowania VAP zalecane wszystkim szpitalom
A. Edukacja
1.Należy szkolić w zakresie profilaktyki VAP personel medyczny, który opiekuje się pacjentami poddanymi mechanicznej wentylacji; w szczególności szkolenia powinny obejmować informacje dotyczące następujących kwestii :
a)lokalnej sytuacji epidemiologicznej;
b)czynników ryzyka VAP;
c)przebiegu leczenia.
2.Należy szkolić klinicystów leczących pacjentów poddanych wentylacji mechanicznej w zakresie nieinwazyjnych metod wentylacji.
B. Nadzór nad VAP
1.Należy prowadzić bezpośrednią kontrolę nad najważniejszymi w epidemiologii VAP elementami nadzoru . Kontrola powinna:
a)obejmować higienę rąk, pozycję pacjenta/ustawienie łóżka, podanie środków uspokajających, codzienną ocenę możliwości jak najszybszego zakończenia sedacji, ocenę możliwości przerwania wentylacji mechanicznej oraz regularną higienę jamy ustnej;
b)być prowadzona w regularnych, zaplanowanych odstępach czasu.
2.Czynny nadzór nad VAP oraz związanymi z nim wskaźnikami powinien być stosowany na oddziałach, na których są leczeni pacjenci poddani mechanicznej wentylacji. Nadzór ten dotyczy chorych, o których na podstawie oceny ryzyka (wg wcześniejszych badań lokalnego zespołu kontroli zakażeń) wiadomo, że cechują się wysokim ryzykiem rozwoju VAP. W takim wypadku należy zbierać dane, które pomagają w identyfikacji pacjentów z VAP oraz określaniu współczynników epidemiologicznych VAP (tj. liczbę pacjentów ze stwierdzonym VAP i liczbę osobodni mechanicznej wentylacji w populacji pacjentów poddanych mechanicznej wentylacji oraz monitorowanych).
ZAPOBIEGANIE VAP - ZALECENIA
C.Praktyka
1.Należy wdrożyć politykę przestrzegania procedur dezynfekcji, sterylizacji oraz konserwacji i utrzymywania sprzętu wykorzystywanego w wentylacji mechanicznej zgodnie ze standardami (np. zaleceniami CDC i organizacji profesjonalnych)
2.Pacjenci, u których nie ma przeciwwskazań medycznych, powinni być utrzymywani w pozycji półleżącej .
3.Należy zapewnić regularną higienę jamy ustnej z zastosowaniem antyseptyku .
4.Należy opisać i wdrożyć procedury promujące stosowanie wentylacji nieinwazyjnej oraz zapewnić łatwy dostęp do sprzętu niezbędnego dla wentylacji nieinwazyjnej
D. Odpowiedzialność
1.Za wdrożenie, promowanie i wspieranie efektywnego programu zapobiegania i kontroli VAP odpowiedzialni są ordynator oddziału i zespół kontroli zakażeń.
2.Zarząd szpitala jest odpowiedzialny za zapewnienie wystarczającej liczby wykwalifikowanego personelu ds. nadzoru nad zakażeniami, tj. zespołu kontroli zakażeń.
3.Personel medyczny (lekarze, pielęgniarki, terapeuci) oraz personel pomocniczy (salowe i personel techniczny) są odpowiedzialni za ciągłe, systematyczne stosowanie zaleceń dotyczących metod zapobiegania i kontroli zakażeń (włączając w to higienę rąk, standardy izolacji, mycia i dezynfekcji sprzętu i środowiska, procedury aseptyki odsysania wydzieliny oraz manipulacji przy sprzęcie wykorzystywanym w mechanicznej wentylacji, pozycjonowanie pacjentów, protokoły łagodzenia bólu/uspokojenia, zaprzestania wentylacji oraz higieny jamy ustnej).
4.Kierownik zespołu kontroli zakażeń jest odpowiedzialny za wdrożenie aktywnego programu wykrywania VAP, analizowania danych oraz regularnego raportowania personelowi odpowiedzialnemu za podnoszenie jakości opieki (np. personelowi oddziału, klinicystom, administracji szpitala) oraz za wdrożenie procedur wg metod opartych na dowodach.
5.Osoby odpowiedzialne za szkolenie personelu medycznego oraz pacjentów są odpowiedzialne za wdrożenie właściwych szkoleń i programów edukacyjnych, których celem jest zapobieganie VAP. Obowiązek ten dotyczy zarówno personelu, jak i pacjentów, a także ich rodzin.
6.Personel zespołu kontroli zakażeń, laboratorium mikrobiologicznego oraz zaplecza informatycznego jest odpowiedzialny za zapewnienie funkcjonowania systemu wspierającego nadzór, w tym systemu informatycznego.
ZAPOBIEGANIE VAP - ZALECENIA
II.Profilaktyka VAP na oddziale o wysokiej zachorowalności związanej z VAP
Należy dokonywać oceny ryzyka wystąpienia VAP; poniższe elementy są szczególnie rekomendowane do
Stosowania na oddziałach, na których nieoczekiwanie występuje wysoka zachorowalność VAP pomimo
wdrożenia wyżej wymienionych działań zapobiegających VAP.
1.U wszystkich pacjentów ze wskazaniami należy stosować rurkę dotchawiczą z możliwością ciągłego odsysania
podgłośniowego .
2.Wszystkie łóżka dla pacjentów intensywnej terapii poddanych wentylacji mechanicznej powinny mieć
Wbudowany mechanizm/czujnik ciągłego monitorowania kąta nachylenia.
III.Procedury niezalecane do codziennego/rutynowego wykorzystania
1.Nie stwierdzono skuteczności rutynowego stosowania immunoglobulin, czynników stymulujący wzrost kolonii
granulocytów dojelitowego podawania glutaminy ani fizjoterapii klatki piersiowej.
2.Nie należy stosować rutynowo łóżek z rotacją boczną, czyli terapii łóżkami kinetycznymi.
3.Nie należy rutynowo stosować profilaktycznie antybiotyków systemowych ani wziewnych celem zmniejszenia
kolonizacji .
IV.Kwestie nierozstrzygnięte
1.Unikanie antagonistów receptorów H2 lub inhibitorów pompy protonowej u pacjentów, którzy nie są obarczeni
podwyższonym ryzykiem wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego.
2.Wybiórcza dekontaminacja przewodu pokarmowego u wszystkich pacjentów poddawanych mechaniczne
wentylacji.
3.Stosowanie rurek tracheotomijnych impregnowanych antyseptykiem.
4.Intensywna kontrola glikemii.
MONITOROWANIE NADZORU
I. Raportowanie wewnętrzne
Poniższej proponowane wskaźniki są przeznaczone do wykorzystania w kontroli wewnętrznej oraz w celu poprawienia jakości świadczonych usług, nie powinny być przekazywane instytucji zewnętrznej. Pochodzą one z opublikowanych rekomendacji, innych pozycji specjalistycznej literatury oraz opinii autorów.
Należy raportować zarówno wskaźniki procesu, jak i wyniki/rezultaty zarządowi szpitala, kierownikom poszczególnych zainteresowanych jednostek szpitala, np. przełożonym pielęgniarek, klinicystom leczącym pacjentów obarczonych ryzykiem VAP i innym.
MONITOROWANIE NADZORU
Wskaźniki zgodności procedury
1.Stosowanie przez wszystkich klinicystów zajmujących się pacjentami poddanymi
mechanicznej wentylacji procedur z zakresu higieny rąk oraz ich zgodność z rekomendacjami.
2.Zgodność z rekomendacjami zastosowania „okna”... przerwy w sedacji i ocenę możliwości
zakończenie wentylacji.
3.Stosowanie zasad higieny jamy ustnej.
4. Zgodność z zaleceniami dotyczącymi utrzymywania pacjentów, u których to jest możliwe, w
pozycji półleżącej.
II.Raportowanie zewnętrzne
Dostarczanie informacji organom kontrolnym, pacjentom oraz innym zainteresowanym podmiotom napotyka liczne trudności, związane z koniecznością zapobieżenia niezamierzonym ubocznym efektom publicznego raportowania dotyczącego zakażeń szpitalnych.
W Polsce nie ma obowiązku przekazywania szczegółowych informacji na temat zachorowalności oraz gęstości zachorowań dotyczących VAP, natomiast zarówno w wielu programach narodowych, jak i w ogólnoeuropejskim systemie wskazane jest oparcie wewnętrznych badań dotyczących jakości świadczeń medycznych szpitala oraz efektywności prowadzonej kontroli zakażeń właśnie na opisanych współczynnikach epidemiologicznych. Z uwagi jednak na trudności dotyczące rozpoznania VAP wiarygodność porównań wskaźników VAP między różnymi oddziałami (jednostkami) jest słaba, a zatem zewnętrzne raportowanie wskaźników VAP nie jest zalecane w codziennej rutynowej praktyce.
Postępowanie ze sprzętem stosowanym w VAP
Zalecenia CDC :
Informacje ogólne:
Sterylizacji i dezynfekcji powinien być poddany sprzęt wcześniej dokładnie umyty
Wyposażenie oraz urządzenia i ich części mające bezpośredni lub pośredni kontakt ze śluzówkami dróg oddechowych powinny być w miarę możliwości poddawane sterylizacji parowej albo dezynfekcji wysokiego stopnia.
Wyposażenia lub ich części wrażliwych na wysokie temp. -sterylizacja niskotemperaturowa. Po dezynfekcji należy stosować właściwe procedury płukania, suszenia i pakowania, tak aby nie doszło do ponownej kontaminacji.
Jeżeli po dezynfekcji chemicznej sprzętu wielokrotnego użytku używanego do mechanicznej wentylacji jest wymagane płukanie, należy zastosować wodę sterylną. Jeżeli nie jest to możliwe, do płukania powinna być wykorzystana woda filtrowana (tj. woda przepuszczona przez filtr o porach 0,2 mikrometra) albo woda z kranu, a następnie wykonane płukanie alkoholem izopropylowym i suszenie w suszarce.
Postępowanie ze sprzętem stosowanym w VAP
2. Sprzęt do mechanicznej wentylacji/respiratory
Nie należy rutynowo sterylizować ani dezynfekować wewnętrznego mechanizmu respiratora.
3. Obwody oddechowe/respiratora, nawilżacze powietrza oraz wymienniki ciepła i wilgoci (filtry oddechowe)
Nie należy rutynowo wymieniać obwodów respiratora (tj. przewodu respiratora i zaworu wydechowego oraz dołączonego nawilżacza) będących w użyciu u jednego pacjenta jedynie z powodu długości wentylacji. Wymiany należy dokonywać, jeżeli sprzęt jest widocznie zabrudzony albo są uszkodzenia mechaniczne).
Okresowo należy drenować lub usuwać kondensat, który się zbiera w przewodach respiratora, trzeba przy tym uważać, aby nie przedostał się on do dróg oddechowych pacjenta
Przy wykonywaniu wyżej wymienionych czynności lub manipulowaniu/zmianie płynów należy używać rękawic ochronnych
Przed i po wykonywaniu w/w czynności należy zdezynfekować ręce preparatem na bazie alkoholu, a jeżeli są one widoczne zabrudzenia, należy umyć wodą z mydłem i zdezynfekować
Postępowanie ze sprzętem stosowanym w VAP
Należy używać sterylnej (nie zaś destylowanej niesterylnej) wody do napełniania nawilżaczy
Wymienniki ciepła i wilgoci - filtry oddechowe stosowane u jednego pacjenta powinny być wymieniane tylko wtedy, gdy są widoczne zanieczyszczone albo mechanicznie uszkodzenia
Nie należy rutynowo zmieniać filtrów oddechowych częściej niż co 48 godz.
Zakażenia krwi
obecność cewników naczyniowych, zwłaszcza centralnych (> 70% pacjentów)
inne zakażenia
Ryzyko zakażenia
kolonizacja cewników florą endogenną lub egzogenną
zapalenia żył - bakteriemia - sepsa
zakażenie w trakcie zakładania cewnika lub jego utrzymywania
zakażenia w trakcie przetoczeń krwi, preparatów krwiopochodnych lub płynów infuzyjnych
translokacja z przewodu pokarmowego
rozwinięte zakażenie miejscowe - wtórne zakażenie krwi - zapalenie płuc, ZUM, zakażenia ran
Źródła drobnoustrojów
Mikroflora skóry pacjenta <5 dni
- zakażenia endogenne
Ręce personelu
Mikroflora innych pacjentów
Zakażone płyny do dezynfekcji skóry
Zakażone płyny infuzyjne, preparaty krwiopochodne
Środowisko oddziału >5 dni
- zakażenia egzogenne
Diagnostyka zakażeń odcewnikowych
1. nagły wzrost temp. > 38°C bez widocznych i udowodnionych innych źródeł
zakażenia przy założonej linii naczyniowej występowanie zmian zapalnych w
okolicy miejsca wprowadzenia cewnika
Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii:
krew na posiew - min. 2 zestawy próbek krwi pobranej przez cewnik i z nakłucia naczynia
wymaz z okolicy cewnika - jeśli obserwujemy zmiany w postaci zaczerwienienia, obrzęku, wycieku ropnego itp.
fragment cewnika tkwiący w naczyniu i tkanki podskórnej (min. 4 cm) - w przypadku usunięcia - jeśli było podejrzenie zakażenia
Płyn infuzyjny, inny preparat - jeżeli zaobserwowano objawy po podaniu
Uwaga! Nie ma wskazań do rutynowego pobierania cewników na
posiew, jeśli nie ma objawów zakażenia!
Interpretacja wyniku posiewu krwi
W większości przypadków wzrost obserwowany jest w ciągu pierwszych 24 -
48 godzin. Wyjątkiem są bardziej wymagające gatunki bakterii i grzyby.
wynik dodatni uzyskany z jednego posiewu krwi:
drobnoustrój patogenny (Listeria,Staph. Aureus,
Haemophilus, Salmonella , E.coli, Pseudomonas) + objawy kliniczne- Zakażenie krwi możliwe
2. Drobnoustrój - Flora skóry (gronkowiec skórny,
Corynebacterium,Propionibacterium, Bacillus): możliwe
zanieczyszczenie, powtórzyć badanie
3. Drobnoustrój: Streptococcus z gr. viridans, CNS- gronkowiec +
obecny cewnik naczyniowy, sztuczne zastawki, pacjent z obniżoną
odpornością - Zakażenie krwi możliwe
Interpretacja wyników posiewów krwi
wynik ujemny:
utrzymujące się objawy kliniczne
powtórzyć posiewy
rozszerzyć diagnostykę: beztlenowce i grzyby (Aspergillus) - PCR
rozważyć etiologię wirusową diagnostyka wirusologiczna
Rekomendacje opieki nad cewnikiem centralnym
Monitorowanie miejsca kaniulacji w poszukiwaniu cech zakażenia
Brak wskazań do rutynowych posiewów usuwanych końcówek centralnych
Właściwa higiena rąk i zasad aseptyki, antyseptyki
Aseptyka przy kaniulacji i opiece
Stosowanie rękawiczek nie zwalnia z higieny rąk
Zmiana opatrunku - rękawiczki jałowe, opatrunek - jałowy
Nie zaleca się stosowania antybiotyku systemowo i miejscowo
Nie usuwać rutynowo, gdy chory zaczyna gorączkować
Wymiana zestawów do przetoczeń co 72 godz. (po krwi i żywieniu-po zakończeniu)
Nadzór nad osobami szkolącymi się
Wybór miejsca kaniulacji
Zakażenia ran chirurgicznych
przedłuża pobyt chorego w szpitalu - przyczyna ponad 50% przedłużonych pobytów
zwiększa koszty leczenia - o 40% zwiększa koszty leczenia pacjenta operowanego
ryzyko trwałych powikłań - zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon m-rdz, zapalenie kości i stawów
Obniżenie częstości występowania zakażeń ran operacyjnych jest bezpośrednio związane ze stopniem wyszkolenia personelu i znajomością przyczyn rozwoju zakażeń.
Zakażenie miejsca operowanego
Kryterium czasu:
do 30 dni od zabiegu operacyjnego bez wszczepienia biomateriałów
do 12 miesięcy po zabiegu operacyjnym ze wszczepieniem biomateriałów
Zakażenie miejsca operowanego- postępowanie
objawy: zaczerwienienie, tkliwość, ból, ropa, rozejście się brzegów rany, ropień itp.
temperatura ciała, liczba białych krwinek, CRP
zakażenia skóry i tkanki podskórnej-po dokładnym oczyszczeniu rany: aspirat z rany, wymaz z rany (mało miarodajny), z podstawy rany,
zakażenia głębokie, obejmujące tkanki i narządy: fragmenty, wycinki tkanki, bioptaty, treści z drenu oraz krew na posiew min. 2 próbki
Zakażenie miejsca operowanego-postępowanie
profilaktyka mikrobiologiczna przed zabiegiem
jeśli pacjent nie gorączkuje, nie ma objawów infekcji
zabiegi kardiochirurgiczne, neurochirurgiczne: wymaz z nosa w kierunku MRSA
Zabiegi w obrębie jamy brzusznej: wymaz z nosa, gardła, odbytu w kierunku MRSA, VRE
Metody zapobiegania
związane z pacjentem:
odroczenie zabiegu do momentu zakończenia leczenia schorzenia towarzyszącego (próchnica, zakażenia przyzębia, skóry, ZUM)
profilaktyka:
eradykacja nosicielstwa patogenów zwiększających ryzyko zakażeń
profilaktyka antybiotykowa, przy operacjach czysto skażonych, skażonych, brudnych - p. pokarm i drogi żół.
profilaktyka antybiotykowa - zabiegi czyste, ale obarczone ryzykiem niepowodzenia w przypadku zakażenia - protezowanie stawów, wszczepienie zastawek, usunięcie macicy, cesarskie cięcie z powodu przedwczesnego odejścia wód płodowych
podanie antybiotyku 30 min-1 godz. przed nacięciem skóry
szczepienia ochronne przeciwko WZW typu B
Zmiana opatrunku
Prawidłowa pielęgnacja (miejsca) rany pooperacyjnej:
„Zdrowy personel”.
Zmianę opatrunku należy wykonywać w sali
po sprzątaniu sali
osoby tylko asystujące
nie wykonywać niepotrzebnych czynności
3. Przygotowując wózek/zestaw, stolik opatrunkowy, a także wykonując zmianę opatrunku obowiązuje przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki.
4. Na oddziale procedurę zmiany opatrunków należy rozpoczynać w kierunku od pacjentów z raną „czystą” do pacjentów z raną „brudną”.
Przed i po zmianie opatrunku należy umyć i zdezynfekować ręce, ze zwróceniem uwagi na przestrzeganie prawidłowej techniki tj.: nanoszenia preparatu odkażającego na suche ręce i wcieranie go do samoistnego wyschnięcia.
Do zmiany opatrunku należy używać sterylnych rękawiczek jednorazowych. Dopuszcza się stosowanie niejałowych rękawiczek jednorazowych w przypadku zmiany opatrunku metodą bezdotykową po upływie min. 48 h od zabiegu, tj.: przy użyciu sterylnych narzędzi.
Rękawiczki ochronne należy zmieniać między poszczególnymi pacjentami/zabiegami.
Do zmiany opatrunku przy rozległych ranach i w razie potrzeby* należy stosować maseczki ochronne.
Podczas odkażania rany należy zachować właściwą technikę i kierunek odkażania, tj.:
przy ranie „czystej” - odkażać należy od środka rany na zewnątrz;
przy ranie „brudnej” - odkażać należy od zewnątrz ku środkowi rany.
Do zmiany opatrunku należy stosować:
jałowy materiał opatrunkowy (gaziki, pakiet z gazy, serwety);
jałową bieliznę pościelową przy rozległych ranach oparzeniowych, których zabezpieczenie opatrunkiem jest niemożliwe;
jałowe narzędzia;
niejałowy materiał opatrunkowy do mocowania opatrunku jałowego na ranie pooperacyjnej (przylepiec, bandaż elastyczny, z gazy).
Podczas zmiany opatrunku należy dokonać oceny rany pooperacyjnej pod kątem pojawienia się miejscowych objawów zakażenia (ból, obrzęk, zaczerwienienie, zwiększone ocieplenie, ilość i charakter wydzieliny). W przypadku stwierdzenia objawów rozwijającego się zakażenia - poinformowanie lekarza oraz przeniesienie pacjenta w celu „izolacji”.
\
Skontrolowanie rany pooperacyjnej i/lub zmiana opatrunku podlega w przypadku:
nasiąknięcia opatrunku wydzieliną z rany;
dotkliwego bólu rany;
wzrostu temperatury ciała;
krwawienia z rany.
2. W przypadku odsysania/aspiracji wydzieliny z rany pooperacyjnej należy używać jednorazowych jałowych cewników.
W przypadku ran drenowanych z wykorzystaniem jałowych zestawów -butli Redona, worków Foleya i innych pojemników zbiorczych zaleca się ich wymianę co 24h ** i w zależności od potrzeb.
Po zmianie opatrunku pacjentowi Pielęgniarka:
dokonuje miejscowej dezynfekcji powierzchni (blat , wózek opatrunkowy lub taca zabiegowa);
dezynfekuje sprzęt wielorazowego użytku poprzez umieszczenie go w pojemniku z preparatem dezynfekcyjnym, bezpośrednio po zakończeniu zmiany opatrunku;
segreguje i usuwa odpady medyczne zgodnie ze szpitalną „Instrukcją gospodarki odpadami”.
Drenaż klatki piersiowej (opłucnej)
Wskazania: pacjenci z odmą opłucnej, ropniakiem opłucnej
Cel: usunięcie z kl. piersiowej powietrza, krwi lub płynu
Sprzęt: dreny opłucnowe, łączniki, butle drenażowe jałowe
(system bierny lub ssący), ssak, materiały opatrunkowe, jałowe i
nie jałowe rękawiczki kleszczyki, przylepiec, nożyczki
Czynniki ryzyka ZUM:
Ze strony zakładu opieki zdrowotnej:
zabiegi diagnostyczne, lecznicze wykonywane w okolicy i na układzie moczowym
cewnik moczowy (rozmiar, czas utrzymania, materiał... )
antybiotykoterapia
nieprzestrzeganie aseptyki i antyseptyki
zaniedbania w higienie szpitalnej
Czynniki ryzyka ZUM:
Ze strony pacjenta:
urologiczne jednostki chorobowe: refluks pęcherzowo - moczowodowy, uchyłki pęcherza moczowego, przerost gruczołu krokowego, zwężenia moczowodów, kamica układu moczowego, neurogenny pęcherz;
wiek, płeć, choroby współistniejące, cukrzyca, wcześniejsze hospitalizacje
Każdorazowe zastosowanie cewnika moczowego łączy się z 10% ryzykiem wprowadzenia infekcji.
Ryzyko rozwoju z.u.m. jest proporcjonalne do czasu utrzymywania cewnika, tj. wzrasta średnio o 5% na każdy dzień utrzymania cewnika, po upływie 10 dni liczba zakażeń jest na poziomie od 2 - 16 % cewnikowanych pacjentów
Drogi zakażenia ZUM:
droga wstępująca - migracja bakterii pomiędzy cewnikiem a cewką moczową (flora endogenna pacjenta)
droga kontaktowa (przez ciągłość) - transportowanie bakterii z środowiska szpitalnego za pośrednictwem rąk personelu i pacjenta przy niedostatecznym zachowaniu higieny i aseptyki.
droga krwionośna, limfatyczna
Miejsca newralgiczne w układzie drenującym:
Cewnik w okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej (70 - 80%).
Połączenie cewnika z drenem odprowadzającym mocz.
Zbiornik na mocz i kranik do jego opróżniania.
Miejsce (zastawka) pobierania moczu do badania.
Następstwa obecności cewnika moczowego:
brak całkowitego opróżniania pęcherza z moczu; zalegający mocz jest dobrą pożywką dla bakterii;
brak fizjologicznego wypłukiwania bakterii z ujścia cewki moczowej w trakcie mikcji;
zaburzenia w obrębie błony śluzowej cewki moczowej: zapalenie cewki moczowej, osłabienie odporności miejscowej ułatwiające bakteriom przyleganie do błony śluzowej;
kolonizacja cewnika - alkalizacja moczu,
biofilm -zmniejszenie światła cewnika.
Zakażenia układu moczowego -ZUM- postępowanie
Mocz: na posiew pobrany aseptycznie
Mocz na badanie ogólne- zawsze razem
w przypadku podejrzenia urosepsy: krew na posiew - 2-3 próbki pobrane aseptycznie z nakłucia naczynia w odstępach 20-30 min., alternatywnie - ze świeżo założonego cewnika naczyniowego
Procedury/standardy
Zakładanie cewnika do pęcherza moczowego
Pielęgnacja pacjenta z ZUM bez cewnika
Pielęgnacja pacjenta z ZUM z cewnikiem moczowym
Higiena szpitalna-dezynfekcja/mycie sali pacjenta, sprzętu sanitarnego
Zasady ogólne
Higiena osobista. Higiena rąk.
Ręce powinny być myte/dezynfekowane
przed i po każdej czynności wykonywanej
przy toalecie narządów, krocza, cewniku lub
systemie drenażowym.
Rekomendacja nr 1
Rozważenie zasadności/ konieczności
zastosowania cewnikowania pęcherza
moczowego.
Wskazania:
1. Zabieg operacyjny.
2. Stany nagłe - zatrzymanie moczu, krwiomocz,…
3. Intensywna terapia.
4. Prowadzenie bilansu-wskazania kliniczne
Rekomendacja nr 2
Zabieg cewnikowania pęcherza moczowego jest zabiegiem wymagającym przestrzeganie technik aseptycznych i sterylnego sprzętu.
Cewnikowanie mogą wykonywać tylko te osoby, które znają prawidłowe techniki aseptycznego zakładania i pielęgnacji cewnika
Zalecane wykonanie zabiegu przez 2 osoby oraz preferowana technika bezdotykowa z użyciem sterylnego narzędzia
Używać sterylnego sprzętu, najlepiej w formie gotowych jałowych pakietów (serweta, rękawiczki ochronne, narzędzie, antyseptyk, jednorazowy żel znieczulająco - poślizgowy, cewnik moczowe (silikonowane, z silikonu) strzykawka, jałowa woda, jałowy worek do zbiórki moczu-systemy drenujące),
Należy stosować jak najmniejszy rozmiar cewnika do uzyskania drenażu, by uniknąć urazów cewki moczowej
Dokładnie odkażać antyseptykiem ujście cewki moczowej, po uprzednim umyciu okolic krocza wody z mydłem i osuszeniu ręcznikiem papierowym;
Rekomendacja nr 3
Przestrzeganie zasad pielęgnacji pacjenta z
założonym cewnikiem do pęcherza
moczowego.
Układ drenujący mocz powinien być systemem zamkniętym.
Manipulacje w obrębie układu drenującego należy ograniczyć do minimum.
W przypadku konieczności odłączania cewnika od drenu worka zawsze dezynfekować miejsce łączenia cewnika i drenu ( preparaty na bazie alkoholu ).
Worek zbiorczy zmieniać w przypadku rozłączenia systemu drenującego i wg zaleceń producenta oraz w przypadku wymiany cewnika
Należy dbać o zachowanie swobodnego przepływu moczu poprzez unikanie zagięcia, przyciśnięcia układu drenującego.
Worek zbiorczy zawsze powinien znajdować się poniżej poziomu pęcherza moczowego, by zapobiec cofaniu moczu w systemie drenującym; przy transporcie pacjenta zaleca się czasowe zamknięcie cewnika.
Worek zbiorczy powinien zawsze wisieć na wieszaku. Nie dopuszcza się by (nawet chwilowo!) leżał na podłodze.
Nie zaleca się regularnych wymian cewnika, ponieważ niesie to ze sobą ryzyko mikrourazów cewki, co w przypadku najczęściej już obecnej bakteriurii może powodować stan zapalny cewki.
Unikać płukania pęcherza moczowego. Zabieg płukania pęcherza moczowego jest zabiegiem wykonywanym w urologii; u pacjentów leczonych zachowawczo - ewentualnie po uprzedniej wymianie cewnika.
Należy zapewnić prawidłowe i regularne opróżnianie worka z moczu. Do każdego opróżniania zbiornika z moczem należy używać osobnego zdezynfekowanego naczynia oraz zmieniać rękawice, zachowując ostrożność, aby nie dotykać w rękawicach powierzchni dotykowych otoczenia pacjenta.
Końcówka worka na mocz nie może stykać się z inną powierzchnią. Opróżniać zbiornik z moczem 2 x na dobę i w/g potrzeby.
Rygorystyczne przestrzeganie higieny intymnej oraz higieny cewnika - codziennie mycie mydłem?, wodą okolicy krocza i cewki moczowej (min. 2 x dz)
Pacjenci powinni być przeszkoleni w zakresie właściwej higieny osobistej, układu drenującego, mycia rąk oraz okolicy okołoodbytniczej oraz szybkiego rozpoznawania pierwszych objawów zakażenia.
Pielęgnacja pacjenta z założonym cewnikiem do pęcherza moczowego
Przygotowanie zestawu do pielęgnacji:
niejałowe rękawiczki
jałowe gaziki
preparat antyseptyczny
miska nerkowata
podkład na materac
Zasady postępowania
Zabieg wykonuje się min.2 x dziennie i w razie potrzeby
Umyć i zdezynfekować ręce.
Ułożyć pacjenta na plecach, kończyny dolne zgięte w stawach, a uda ustawione bocznie.
Zabezpieczyć łóżko przed zamoczeniem
Założyć niejałowe rękawiczki.
Wykonać toaletę okolicy krocza wodą z mydłem, preparaty do higieny intymnej i osuszyć jednorazowym ręcznikiem papierowym
Zdezynfekować ręce i założyć rękawiczki
Odkazić okolicę cewki moczowej preparatem antyseptycznym (w kierunku odbytu)
U kobiet: wargi sromowe, srom, ujście cewki moczowej
U mężczyzn: odprowadzić napletek, przemyć żołądź i ujście cewki moczowej od środka cewki na zewnątrz
Zasady postępowania
Za każdym razem używać nowego gazika.
Zdezynfekować powierzchnię cewnika ruchem od cewki moczowej w kierunku zbiornika na mocz
Podczas wykonywania czynności nie unosić drenu i zbiornika powyżej poziomu pęcherza moczowego
Uporządkować zestaw, posegregować odpady (zgodnie z obowiązującą instrukcją)
Zdjąć rękawiczki.
Umyć i zdezynfekować ręce
Udokumentować zabieg
Zasady opróżniania zbiornika na mocz
Zestaw: rękawiczki, lignina lub papierowy ręcznik, naczynie
Zdezynfekować ręce
Założyć rękawice
Podstawić naczynie pod zbiornik z moczem (kranik w linii środkowej naczynia)
Otworzyć kranik powodując swobodny odpływ moczu
Po całkowitym opróżnieniu zbiornika zamknąć kranik
Osuszyć końcówkę kranika ligniną/ręcznikiem papierowym
Zawartość naczynia wylać do kanalizacji
Naczynie oddać do dezynfekcji (manualnej/maszynowej płuczka-dezynfektor)
Umyć i zdezynfekować ręce
Udokumentować ilość wylanego moczu
Uwaga! Do każdego opróżniania zbiornika z moczem należy używać osobnego, zdezynfekowanego naczynia
ZAPALENIE OPON MÓZGOWO - RDZENIOWYCH
Stan zapalny opony pajęczynówki, płynu mózgowo-rdzeniowego i opony miękkiej pokrywającej mózgowie
U niemowląt obejmuje również komory mózgu
DROGI ZAKAŻENIA
Rozsiew krwiopochodny z ogniska zapalnego lub w trakcie bakteriemii w chorobach bakteryjnych
Zakażenie w czasie wiremii w chorobach wirusowych
Zakażenie przez ciągłość (zapalenie ucha, zapalenie zatok)
Wniknięcie bakterii przez uszkodzoną oponę twardą (urazy, zabiegi neurochirurgiczne)
Przejście bakterii przez blaszkę sitowia (rzadko)
Przez włókna nerwowe (rzadko)
USZKODZENIE BARIERY KREW-MÓZG PRZEZ PROCES ZAPALNY
Wzrost stężenia białka (immunoglobuliny, odkładanie się włóknika) w płynie mózgowo-rdzeniowym
wzrost liczby komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym
Wzmożone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego
Wzmożone przenikanie antybiotyków
ROZWÓJ OBJAWÓW
Początkowo objawy związane z zajęciem opon mózgowo-rdzeniowych (symptomatologia kliniczna objawów oponowych taka sama niezależnie od etiologii)
Następnie przejście procesu na tkankę mózgową (objawy zależne od etiologii i lokalizacji)
OBJAWY SUGERUJĄCE ZAPALENIE OPON U NIEMOWLĄT
Tętniące, uwypuklone ciemiączko
Wymioty
Drgawki
Początkowo wiotkość uogólniona, później opisthotonus
Płacz „mózgowy”
OBJAWY MÓZGOWE
Zależą od lokalizacji zmian
Zaburzenia świadomości (senność, utrata przytomności)
Pobudzenie psychoruchowe
Drgawki
Niedowłady lub porażenia spastyczne
Afazja
Zespół móżdżkowy
Porażenia nerwów czaszkowych
ROZPOZNANIE ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH
Rozpoznanie zespołu oponowego nie jest równoznaczne z rozpoznaniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stawiamy na podstawie wyniku płynu mózgowo-rdzeniowego
BADANIE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO
Badanie ogólne
Badanie bakteriologiczne ( preparat bezpośredni, posiew, testy lateksowe)
Badanie w kierunku gruźlicy
Badanie serologiczne (np. borelia, herpes)
Badanie wirusologiczne
Badania PCR (CMV, Herpes)
Wirusy - Zakażenia żołądkowo-jelitowe
enterowirusy (Polio, Coxackie A i B, Echo), Rotawirusy, Adenowirusy, Norowirusy, Astrowirusy, Norwalk, Hepatitis A, coronawirusy
Większość ma łagodny, samoograniczający przebieg
Transmisja - drogą fekalno-oralną, za pośrednictwem brudnych rąk
Wirusy - Zakażenia dróg oddechowych
Grypy, Paragrypy, RSV, Enterowirusy, Rhinowirusy, Coronawirusy, EBV, CMV
Od łagodnych postaci do ciężkich zapaleń płuc
Transmisja - drogą kropelkową, Ręce zanieczyszczone wydzieliną oddechową
Zakażenia grzybicze
Drożdżaki i grzyby pleśniowe (Candida, Cryptococcus
Pleśnie (Aspergillus, Mucor, Fusarium
Zakażenia grzybicze c.d.
Przyczyny:
Pacjenci leczeni: chemioterapia, sterydy, antybiotykoterapia
Pacjenci po transplantacji narządów
Pacjenci o obniżonej odporności
Zakażenia grzybicze c.d.
Zakażenia endogenne i egzogenne: Candida albicans
Zakażenia egzogenne (rzadko endogenne): Aspergillus, Mucor, Penicillium
Zakażenia grzybicze c.d.
Główne źródło: cewniki naczyniowe, drenaże, płyny infuzyjne, , opatrunki, preparaty dezynfekcyjne
Droga kontaktowa: bezpośrednia, ręce personelu
Zakażenia grzybicze c.d.
Postacie zakażeń wywołane przez Candida albicans około 60%:
Fungemia (pacjenci z cewnikiem centralnym, chorobą nowotworową, neutropenia
Kandydoza układu oddechowego (po aspiracji grzybów z jamy ustnej)
Kandydoza wsierdzia, mięśnia sercowego i osierdzia - po zabiegach na otwartym sercu
Kandydoza p.pokarmowego (pacjenci z neutropenią)
Głębokie zakażenia miejsca operowanego (po operacjach w obrębie jamy brzusznej)
Zakażenie ran oparzeniowych
Zakażenia grzybicze c.d
Aspergillus: grzyb pleśniowy
Występowanie: zarodniki: kurz, powietrze
Źródła zakażenia: środowisko, przewody wentylacyjne, klimatyzacyjne, woda
Droga: powietrzna- z zewnątrz z powietrzem, skażona żywność, kwiaty, woda, ubranie osób odwiedzających
Zakażenia grzybicze c.d.
Postacie zakażeń wywołane przez Aspergillus:
Aspergiloza (pacjenci z obniżoną odpornością, białaczką, po przeszczepie narządów
Aspergiloza wsierdzia i m.sercowego (po operacjach na otwartym sercu)