Zakażenie HIV:

Epidemiologia

Dorota Bander

Klinika Chorób Zakaźnych i

Hepatologii PUM

2011/2012

Odkrycie HIV

• Pierwsze przypadki PcP i mięsaka

Kaposi’ego w San Francisco, Los

Angeles i Nowym Jorku w końcu

1980 i na początku 1981.

• W 1982 powstaje 1-sza definicja

AIDS (acquired immunodeficiency

syndrome) - CDC (Centers of

Diseases

Control)

oparta

na

obserwacjach

klinicznych

i

immunologicznych

pierwszych

przypadków tej choroby.

Odkrycie HIV c.d.

• HIV (Human immunodeficiency virus)

został

odkryty

w

1983(

I.

Montagnier/R.Gallo).W 2008 r. Nagroda
Nobla dla Francais Barre-Sinoussi i
I.Montagnier.

• W 1984 wprowadzono komercyjne testy

serologiczne do diagnostyki.

• Retrospektywne badania surowic i tkanek

ludzkich wykazały, że zakażenia HIV
występowało w Afryce od co najmniej
1959 a w USA od 1968 a badania
filogenetyczne dowodzą, że małpi wirus –
SIV (simian immunodeficiency virus)
przełamał barierę gatunkową około roku
1900 ( Nature,2008).

4

July 2008 e

TOTAL

2.0 million

[1.8 – 2.3

million]

0.8%

[0.7% -

0.9%]

2.7 million

[2.2 – 3.2

million]

33 million

[30 – 36 million]

Adult & child

deaths due to

AIDS

Adult

prevalence

(15‒49) [%]

Adults & children

newly infected

with HIV

Adults &

children living

with HIV

The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the

best available information.

Regional HIV and AIDS statistics and

features, 2007

North America

Eastern Europe &
Central Asia

Latin America

South and South-East
Asia

Sub-Saharan Africa

Oceania

Western & Central
Europe

Caribbean

East Asia

Middle East & North
Africa

23 000

[9100 – 55 000]

58 000

[41 000 – 88 000]

63 000

[49 000 – 98 000]

340 000

[230 000 – 450

000]

1.5 million

[1.3 – 1.7 million]

110 000

[67 000 – 180 000]

0.6%

[0.4% –

1.0%]

0.8%

[0.6% –

1.1%]

0.5%

[0.4% –

0.6%]

0.3%

[0.2% –

0.4%]

5.0%

[4.6% –

5.4%]

54 000

[9600 – 130 000]

140 000

[88 000 – 190 000]

330 000

[150 000 – 590 000]

1.9 million

[1.6 – 2.1 million]

1000

[<1000 – 1400]

8000

[4800 – 17 000]

14 000

[11 000 – 16 000]

40 000

[24 000 – 63 000]

27 000

[20 000 – 35 000]

0.4%

[0.3% –

0.5%]

0.3%

[0.2% –

0.4%]

1.1%

[1.0% –

1.2%]

0.1%

[<0.1% –

0.2%]

0.3%

[0.2% –

0.4%]

13 000

[ 12 000 – 15 000]

27 000

[14000 – 49 000]

20 000

[16 000 – 25 000]

52 000

[29 000 – 84 000]

40 000

[20 000 – 66 000]

22.0 million

[20.5 – 23.6 million]

1.2 million

[760 000 – 2.0

million]

1.5 million

[1.1 – 1.9 million]

1.7 million

[1.5 – 2.1 million]

4.2 million

[3.5 – 5.3 million]

74 000

[66 000 – 93 000]

730 000

[580 000 – 1.0

million]

230 000

[210 000 – 270 000]

740 000

[480 000 – 1.1

million]

380 000

[280 000 – 510 000]

Zakażenia HIV w Polsce

• Testowanie od 1985 roku
• Pierwszy przypadek HIV w 1986

roku

• Obowiązkowe testowanie anty

HIV krwiodawców, dawców
tkanek i narządów

• Badanie innych osób – po

uzyskaniu zgody

• Sieć Punków Anonimowych

Badań

Zakażenia HIV w Polsce

(PZH)

• Główna droga szerzenia się:

narkomania dożylna.

• Zbiorcze dane PZH na koniec

lipca

2011

:

liczba zakażeń HIV – 14 725

zakażenia IDU - 5

849(38%)

43% w 2010

zakażenia Hts - 945

(6%)

zakażenia MsM - 1 147

(8%)

liczba przypadków AIDS - 2 623

l. zgonów z powodu AIDS - 1 103

• wiele zakażeń HIV bez podania drogi

zakażenia (Seksualna?)

Zakażenia HIV, zgłoszenia AIDS i

zgony w Polsce 1986-2010 oraz dane

aktualne (PZH)

l.p.

Jednostka

chorobowa

01.01-

31.12.2011

01.01-

31.12.2010

Liczba Zapa

d.

Liczb

a

Zapad

.

104
.

AIDS

237

0,62

157

0,41

105

.

Nowowykryte
HIV

1 220

3,19

765

2,00

Średnia roczna liczba nowych zakażeń

HIV/100tys. w Polsce ( 2006-2010 i

2004-2008) (PZH)

Wykrywanie zakażenia HIV – badania
własne

Lata

Liczba

Droga zakażenia HIV

Stadium kliniczne

Wiek –

zakres

(średnia

± SD)

Liczba

leczonyc

h cARV

IDU

HET

MSM

BIX

Nieznan

a

Odmat-

czyna

A

B

C

Nieokr

e-ślone

1989-

2002

429

275

(64%)

75

(17%)

47

(11%)

25

(6%)

7

(2%)

0

119

(28%)

177

(41%)

104

(24%)

29

(7%)

18-64

(33±9)

159

(37%)

2003-

2007

275

126

(46%)

54

(20%)

32

(12%)

4

(1%)

56

(20%)

3

(1%)

87

(32%)

99

(36%)

60

(22%)

29

(10%)

1-71

(35±10)

163

(59%)

Raze

m

704

401

(57%)

129

(18%)

79

(11%)

29

(4%)

63

(9%)

3

(1%)

206

(30%)

276

(39%

)

164

(23%

)

58

(8%)

1-71

(34±9

)

322

(46%)

D. Bander i in. Przeg Epidem, 2009

Poradnictwo

okołotestowe

• Rozmowa przed testem:

 Przyczyna testowania,
 Testowanie anty-HIV w przeszłości
 Rodzaj i okoliczności zdarzenia (seks, IDU, etc)
 Czas zdarzenia
 Status (narodowość) partnera

 Choroby weneryczne przebyte i aktualne

…

• Rozmowa po teście

 Szybkie podanie wyniku
 Interpretacja wyniku wg wywiadu ( gł. czas od ekspozycji,

okno serologiczne)

 Bezpieczne zachowania
 Konieczność powtórnego testowania jeśli kolejny ryzykowny

kontakt, ciąża, etc.

Patogeneza ,
diagnostyka

i klinika zakażenia HIV

Odmiany HIV

• Typy serologiczne HIV:
HIV-1

HIV-2 ( Afryka Zachodnia)

• Subtypy

HIV

(różnorodność

genetyczna):

- HIV-1- subtypy M ( rodzaje A do

K), O

oraz N(new)

- HIV-2 – subtypy A do D

Drogi zakażenia HIV

Główne drogi przenoszenia zakażenia

HIV to:

 seksualna
 pozajelitowa

(narkomania i.v.,

transfuzje krwi i jej preparatów,

transplantacje tkanek i

narządów,

ekspozycja zawodowa)

 odmatczyna

( podczas ciąży,

porodu,

karmienia

piersią)

Jak wirus HIV atakuje

komórki człowieka?

• Zakażenie przez

receptor=cząstkę CD4

:

limfocyty Th,

makrofagi/monocyty,

komórki dendrytyczne,

mikroglej

• i

koreceptory HIV

:

CCR5 - receptor dla chemokin MIP-1α i 1β

(M-tropic HIV strains )

1/100 osób rasy białej ma zmieniony

koreceptor CCR5 tak , że nie zarazi się HIV

CXCR4 – fuzyna – receptor dla chemokin

( T-tropic HIV strains )

Ryzyko zakażenia HIV

• Jest związane z :

» drogą zakażenia,
» wiekiem,
» płcią,
» wiremią HIV źródła,
» współistnieniem innych

zakażeń i chorób np. CMV,
HSV.

Ryzyko zakażenia HIV

• Kontakt seksualny : 0,1 – 0,3 %

wyższe

: dla kobiet

seks analny
gwałty
współistnienie chorób

wenerycznych

niższe

: dla

mężczyzn

seks z prezerwatywą

• Transfuzja zakażonej krwi:

1ml(0,1 ml) ~
90%

(możliwe

zakażenia kryminalne)

Patogeneza zakażenia

HIV

• Niedobór odporności komórkowej –

↓

liczby TCD4:

infekcje oportunistyczne
nowotwory

• Uszkodzenie mózgu – HIV associated

dementia

• Reakcje autoimmunologiczne:

małopłytkowość, niedokrwistość

• Osobniczo różna wrażliwość na

zakażenie i odmienny przebieg infekcji

• Duża liczba mutantów HIV
• Zakażone latentnie limfocyty –

rezerwuar zakażenia

Przebieg zakażenia HIV

• Typowa progresja choroby:

8-10

lat AIDS

• Szybka progresja:

1-2

lata do AIDS

• Długa progresja do AIDS:

>15

lat

do AIDS

• Brak progresji do AIDS – nie

wystąpiła choroba AIDS

> 20

lat

od zakażenia

Diagnostyka zakażenia

HIV

Rutynowo jest oparta na

immunoenzymatycznym wykrywaniu
„markerów” zakażenia HIV:

przeciwciał

anty-HIV

osoby

zakażonej

antygenu wirusowego –

p24

Jest obarczona „błędem” w związku

z czasem wytwarzania przeciwciał i
pojawiania się pełnego wirusa we
krwi =

okno serologiczne

Diagnostyka zakażenia

HIV

• Anty HIV Ab/Ag, anty HIV Ab

( potwierdzane WB)

• Limfocyty T CD4/CD8

• Wiremia HIV : HIM

(>400c/ml),

HIS

(>50c/ml)

• Genotypowanie wirusa HIV =

oporność na leki

• Oznaczanie tropizmu : M-tropowy, T-

tropowy

Objawy kliniczne zakażenia

HIV

1. OIR:

gorączka, zespół mononukleozy, jałowe zomr,

biegunka, limfadenopatia , wysypka skórna,

zapalenie gardła i inne

2. Objawowe zakażenie HIV:

Półpasiec nawrotowy
Drożdżyca j.ustnej i/lub pochwy
Mięczak zakaźny, kłykciny kończyste,
Utrata wagi ciała,
Leukopenia z limfopenią
Małopłytkowość
Neuropatia obwodowa
Łojotokowe zapalenie skóry
Inne

Bezobjawowe zakażenie

HIV

• Bezobjawowi pacjenci
• Lub powiększenie węzłów chłonnych
• Stopniowe obniżanie się liczby

limfocytów T CD4 w ciągu kilku lat.

Bardzo często pacjent nie wie o
swoim zakażeniu – jest źródłem
zakażenia dla innych.

Objawowe zakażenie

HIV

• Liczba limfocytów T CD4 obniża się

istotnie klinicznie na 1.5-2 lata przed

wystąpieniem AIDS.

• Zespoły kliniczne w tym okresie:

łojotokowe zapalenie skóry,
nawrotowa grzybica jamy ustnej,
półpasiec i inne.

Choroby wskazujące na

AIDS

1. Infekcje oportunistyczne –

gruźlica

PcP
MAC
kandydoza przełyku
kryptokokoza pozapłucna
CMV – oka, OUN
nawracająca pneumonia bakteryjna (2X/12 M-CY)
toksoplazmoza narządowa,
nawracająca posocznica salmonellozowa
PML
Izosporydioza
kokcidioidomykoza pozapłucna,
kryptosporidioza z biegunką >1 m-ca

Choroby wskazujące na

AIDS cd.

2. Nowotwory:

chłoniak Burkitta
chłoniak OUN
chłoniak immunoblastyczny,
mięsak Kaposi’ego
inwazyjny rak szyjki macicy

3. Inne:

Zespól wyniszczenia związany z HIV
Zespół otępienia związany z HIV

Klasyfikacja zakażenia HIV

u dorosłych wg CDC z

1993r.

Limfocyty T

CD4

A

(bezobjawow

e; PHI)

B

(objawowe)

C

(choroby

definiujące

AIDS

)

1.
>500/mm

3

(>29%)

A1

B1

C1

2. 200-

499/mm

3

(14-28%)

A2

B2

C2

3.
<200/mm

3

(<14%)

A3

B3

C3

Leczenie cARV a klasyfikacja

zakażenia HIV u dorosłych wg

CDC z 1993r.

Limfocyty T

CD4

A

(bezobjawow

e; PHI)

B

(objawowe)

C

(choroby

definiujące

AIDS

)

1.
>500/mm

3

(>29%)

A1

B1

C1

2. 200-

499/mm

3

(14-28%)

A2

B2

C2

3.
<200/mm

3

(<14%)

A3

B3

C3

Grupy leków

antyretrowirusowych

• NRTI

– nukleozydowe inhibitory odwrotnej

transkryptazy HIV ( AZT, 3TC, FTC, ddC, ddI,

d4T, ABC )

• NtRTI

– nukleotydowe inhibitory odwrotnej

transkryptazy HIV ( TDF -tenofovir)

• NNRTI

– nienukleozydowe inhibitory

odwrotnej transkryptazy HIV (NVR, EFV, DLV,

ETV -etravirine, RIL- rilpivirine, lersivirine).

• PI

– inhibitory proteazy HIV (LPV, RTV, SQV,

IDV, NLV, ATV, APV, fosAPV, TPV, DRV)

• InstI

- Inhibitory integrazy- raltegravir(RAL),

elvitegravir, dolutegravir

• FI

– Inhibitory fuzji (T-20-enfuvirtide)

• Inhibitory koreceptora

HIV CCR5 -

maraviroc

Leczenie antyretrowirusowe

(ART)

Wskazania u dorosłych zakażonych HIV:

1. Objawowe zakażenie HIV lub

AIDS

: kategoria kliniczna B i C

wg CDC (1993).

2. Liczba CD4 < 350/mm

3

(<500?):

bez klinicznych objawów

zakażenia HIV.

3. HIV(+) kobiety w ciąży

:

profilaktyka zakażenia płodu

4. Koinfekcje: HBV i/lub HCV,

nowotwory.

5. Inne: wiek > 50 lat, HIV-

nefropatia, VL > 100 tys c/ml

6.

Wczesne zakażenie HIV :

ostra infekcja retrowirusowa i pierwsze 6

miesięcy od zakażenia ( wywiad) – EACS 2009 – w ramach badań

klinicznych

Schematy leczenia cART u

„naive”

• 2NRTI + 1 PI/r

• 2NRTI + 1 NNRTI

• 2NRTI + 1 IntI

( od grudnia 2009)

2NRTI

: Truvada (TDF+FTC)

PI/r

:

Atazanavir/ritonavir

Combivir (AZT+3TC)

Darunavir/ritonavir Kivexa (ABC+3TC)

Lopinavir/ritonavir

Saquinavir/r ;

Fosamprenavir/r

NNRTI:

Efavirenz

(Stocrin)

Newirapina (Viramune)

Rilpiwiryna (Edurant)

InI:

Raltegravir