Profilaktyka po ekspozycji na

zakażenie HIV

(PEP = PostExposure

Prophylaxis)

1/ ekspozycja zawodowa

EKSPOZYCJA ZAWODOWA:

Narażenie na zakażenie HIV, HBV,

HCV w czasie wykonywania pracy

zawodowej

GRUPY ZAWODOWE NAJBARDZIEJ NARAŻONE NA
ZAKAŻENIE:
•   Pielęgniarki
• Pracownicy laboratoriów
• Lekarze
• Sanitariusze
• Salowe
• Policjanci
• Strażnicy miejscy
• Służba więzienna

Grupy zawodowe ulegające ekspozycjom

Ekspozycje

• Lekarze:

– 44%

- 1-5/rok,

– 15%

- 6-10/rok

– 12%

- 11 – 20/rok

– 6%

- ponad 20/rok

– 23% - 0/rok

• Pielęgniarki:

– 61%

- 1-5/rok,

– 14%

- 6-10/rok,

– 25%

- ponad 10/rok

Beniowski, M, 1993

Występowanie patogenów

krwiopochodnych w populacji

Polski

• WZW B:

– 1,5%

- populacja ogólna

– Uwaga: markery zakażenia HBV – od

20%

do 40%

• WZW C:

– 1,4%

– populacja ogólna

– 5%

- pielęgniarki w o.dializ

– 6%

- homoseksualiści

– 75 – 98%

- narkomani dożylni

• HIV:

– 20000/38 mln=

0,0526%

PRAWDOPODOBIEŃSTWO

ZAKAŻENIA PO EKSPOZYCJI

ZWIĄZANEJ Z USZKODZENIEM

SKÓRY WYNOSI:

•  HIV: 0,3%
• HCV: 5-15%
• HBV: 37% do 62%

(HBeAg +)

23% do 37%

(HBeAg -)

• Zakłucie od nosiciela bezobjawowego

= 0,75-1,4ml krwi = 0,7-7 komórek
HIV+

• Zakłucie od nosiciela objawowego =

2,8-28 komórek HIV+

Ryzyko zakażenia chirurga amerykańskiego

= 0,0015/życie zawodowe (<1%
zakażonych w populacji)

Gdy > 1% zakażonych w populacji =

0,015/życie zawodowe

Udokumentowane lub prawdopodobne

zakażenia HIV u pracowników medycznych

do 2006 (CDC, 2001)

Stanowisko

Udokumento

wane

Prawdopodo

bne

Pracownicy dentystyczni

0

6

Technicy prosektoryjni

1

2

Ratownictwo medyczne

0

12

Laboranci niekliniczni

3

0

Pracownicy pomocniczy

3

28

Laboranci kliniczni

16

17

Pielęgniarki

23

35

Lekarze niezabiegowi

6

12

Lekarze (chirurgia)

0

6

Technicy

2

5

Inni

1

19

Razem

56

138

DO ZAKAŻENIA MOŻE

DOJŚĆ W WYNIKU:

• Naruszenia ciągłości skóry poprzez

zakłucie, zadrapanie, skaleczenie

• Zachlapanie błon śluzowych (jama

ustna, spojówki)

• Długotrwałego kontaktu skóry z dużą

objętością materiału zakaźnego

Znane ryzyko zakażenia HIV

Znane ryzyko zakażenia HIV

występuje po ekspozycji na:

występuje po ekspozycji na:

•krew, płyny ustrojowe zawierające krew
•nasienie, wydzielinę pochwową
•zagęszczony materiał zawierający HIV (np. w
laboratorium)

Można podejrzewać zakażenie przy ekspozycji na:

•płyn opłucnowy
•płyn mózgowo-rdzeniowy,
•płyn owodniowy, osierdziowy,
•płyn stawowy.

Brak dowodów na przeniesienie zakażenia przez :

ślinę (bez widocznej krwi), mocz, pot, łzy, kał,
wymiociny (bez krwi)

Okoliczności ekspozycji

NAJCZĘSTSZE EKSPOZYCJE

(Robillard P i wsp.; De Andres R i wsp. XI ICA)

:



71% - 75% - zakłucia



53% igieł z widoczną krwią



usuwanie wkłucia (27%)



zakładanie zatyczki (recapping) (20%)



10% - 27% - śluzówki



3% - 13% - skaleczenia

CZYNNIKI RYZYKA

ZAKAŻENIA HIV W WYNIKU

EKSPOZYCJI (wg CDC)

1/ Głębokie zakłucie igłą ze światłem
2/ Widoczna na narzędziu krew
3/ Igła z tętnicy lub żyły pacjenta
4/ Źródłem ekspozycji pacjent w

zaawansowanym stadium zakażenia HIV
(wysoki poziom HIV RNA)

5/ Brak profilaktyki poekspozycyjnej -

profilaktyka z zastosowaniem AZT
zmniejsza ryzyko zakażenia o 79%

Narzędzie ekspozycji

Kontakty seksualne:

0,018%

do

3%

Matka – dziecko:

25%

Zakażenie s.krwiopochodnymi:

95%

Rękawiczka – ochrona przed
materiałem zakaźnym:
Igła pełna:

86%

Igła wydrążona:

46-63%

Pracownicy medyczni zakażeni HIV

Pracownicy medyczni zakażeni HIV

w związku z wykonywanym zawodem

w związku z wykonywanym zawodem

NATYCHMIAST PO

EKSPOZYCJI NALEŻY:

• Przemyć skórę wodą z mydłem
• Błony śluzowe i spojówki przepłukać wodą
• Nie tamować krwawienia
• Zgłosić fakt ekspozycji przełożonemu
• O ile to możliwe zażyć 250-300 mg Retroviru

NATYCHMIAST PO

EKSPOZYCJI NALEŻY:

• Jak najszybciej zgłosić się do

najbliższego ośrodka specjalistycznego
chorób zakaźnych

• Zabezpieczyć do badań serologicznych

(anty HIV, HBsAg, anty HCV, w
przypadku osób szczepionych - anty
HBs) po 5 ml surowicy pochodzących
od źródła zakażenia i osoby
eksponowanej .

Badania

Jeśli nie ma „świeżego” dodatniego lub ujemnego

wyniku anty-HIV u źródła, zaleca się wykonanie

szybkiego testu (wynik < 1 godzina vs. 2-7 dni w

standardowym teście ELISA).

W niektórych krajach dopuszcza się badanie źródła

ekspozycji pracownika służby zdrowia bez

uzyskania świadomej zgody. W UE zgoda taka

jest wymagana.

• Anty-HIV: 0 - 6 tygodni - 3 miesiące – 6 miesięcy

(12 miesięcy jeśli doszło do zakażenia HCV; 3

przypadki serokonwersji po > 6 miesiącach od

ekspozycji). Jeśli u źródła objawy PHI - HIV RNA.

• Anty-HCV, anty-HBs (u szczepionych), HBsAg

PEP po ekspozycji przezskórnej

Bezobjawowe

zakażenie HIV

lub

VL < 1.500

Objawy zakażenia

HIV lub PHI lub

wysoki VL

Nieznany status źródła

Powierzchowne

zranienie;

Igła chirurgiczna

2-lekowa PEP 3-lekowa PEP

Zwykle niepotrzebna;

rozważyć 2-lekową

PEP

Głębokie

zakłucie,

widoczna na

narzędziu krew,

igła z tętnicy/żyły

3-lekowa PEP 3-lekowa PEP

Zwykle niepotrzebna;

rozważyć 2-lekową

PEP

PEP po ekspozycji na błonę

śluzową lub uszkodzoną skórę

Bezobjawowe

zakażenie

HIV lub

VL < 1.500

Objawy

zakażenia HIV

lub PHI lub

wysoki VL

Nieznany status źródła

Mała objętość krwi

(krople)

Rozważyć 2-

lekową PEP

2-lekowa PEP

Zwykle niepotrzebna;

rozważyć 2-lekową

PEP

Duża objętość

krwi

2-lekowa

PEP

3-lekowa PEP

Zwykle niepotrzebna;

rozważyć 2-lekową

PEP

Leki w PEP:

- AZT – jedyny lek o potwierdzonej skuteczności

w PEP; objawy ze strony przewodu
pokarmowego, bóle głowy

- 3TC – dobrze tolerowany, aktywny, możliwość

dawkowania 1xd

- d4T – bardzo aktywny, dobrze tolerowany
- ABC – reakcje nadwrażliwości
- ddI – musi być brany na czczo, 1xd, objawy ze

strony przewodu pokarmowego

- TDF – dobrze tolerowany, 1xd
- FTC – podobny do 3TC

Leki w PEP:

- EFV – bardzo aktywny, toksyczność ze strony OUN
- NVP – 22 doniesienia nt. poważnych działań

niepożądanych u pacjentów PEP, w tym 12
przypadków hepatotoksyczności (1 wymagał
przeszczepu wątroby), 14 przypadków reakcji
skórnych (3 przypadki zespołu Stevens-Johnson) -
UNIKAĆ

- LPV/r – bardzo aktywny, możliwa biegunka
- ATV +/- RTV – bardzo aktywny, dobrze tolerowany,

dawkowany 1xd, ryzyko żółtaczki

- NFV – dobrze tolerowany, możliwa biegunka
- FPVP/RTV- mała liczba tabletek, możliwość

stosowania 1xd

- IDV - unikać

SCHEMAT PROFILAKTYKI

POEKSPOZYCYJNEJ

2-lekowa PEP 3-lekowa PEP

 AZT + 3TC

 3TC + d4T

 TDF + 3TC

+ IDV IDV/r

+ NFV

+ EFV

+ LPV/r

+ SQV(sgc)/r

Jak najszybciej, najlepiej w ciągu
1-2 godzin od ekspozycji (do 36
godzin), przez 28 dni

Działania niepożądane

PEP

• 74% pracowników służby zdrowia

otrzymujących PEP ma działania
niepożądane: nudności (58%),
zmęczenie (37%), bóle głowy
(16%), wymioty (16%), biegunka
(14%).

• 53% przerywa leczenie przed

upływem 4 tygodni.

Używać rękawiczek przy pracy z

krwią, wydzielinami i wydalinami:

•myć ręce

wodą z mydłem przed

założeniem i jak najszybciej po

zdjęciu rękawiczek,

• w przypadku zabrudzenia

rękawiczek materiałem zakaźnym

należy je zdjąć, umyć ręce i założyć

nową parę rękawiczek.

 Nie zakładać powtórnie osłonek

na igły.

Ogólne zasady ostrożności

Ogólne zasady ostrożności

pracownika ochrony zdrowia (1)

pracownika ochrony zdrowia (1)

 Używać fartuchów i ubrań ochronnych
• nie wychodzić w tych ubraniach poza
obręb

laboratorium, oddziału, sali

operacyjnej.
 Unikać podawania igieł i innych ostrych
narzędzi

z ręki do ręki (używać tacek

lub płaskich

pojemników)

 Użyte igły, strzykawki, ostrza, etc.
umieszczać natychmiast po ich użyciu w
pojemnikach

chroniących przed

skaleczeniem

 Niszczyć lub przeprowadzać sterylizację
zakażonego materiału.

CDC, 1989

Ogólne zasady ostrożności

Ogólne zasady ostrożności

pracownika ochrony zdrowia (2)

pracownika ochrony zdrowia (2)

Wrażliwość wirusa HIV

na czynniki fizykochemiczne

• W temperaturze-56°C wirus HIV ginie po

30 min.

• Wirus HIV jest odporny na niskie

temperatury

• Wirus jest wrażliwy na związki chloru,

aldehyd glutarowy i formalinę.

Wywiad dot.

szczepienia

źródło HBsAg

(+)

Źródło o

nieznanym
statusie serolog.

Nieszczepion

y

3 dawki

szczepionki +
HBIG*

3 dawki

szczepionki

Szczepiony

Miano przeciwciał

anty- HBs > 10
mIU/mL

nic

nic

Brak odpowiedzi

HBIG x 1 + 3
dawki szczepionki

lub HBIG x 2**



Miano anty-HBs
nieznane

Zbadać miano
> 10 – nic
< 10 – HBIG x 1 +
dawka szczepionki



*HBIG – 0.06mL/kg im jak najszybciej w ciągu 7 dni. **HBIG x 1
+ 3 dawki szczepionki – dla osób nieodpowiadających, które nie
wzięły 3 dawek szczepionki, HBIG x 2 – jeżeli były 2 serie
szczepienia i nadal brak odpowiedzi

Zawodowe narażenie na HCV

• Nie jest zalecana profilaktyka immunoglobuliną

lub lekami przeciwwirusowymi (IFN + ribavirin).

• Anty-HCV i ALT: 0 – 3 miesiące – 6 miesięcy.
• HCV RNA: 4 do 6 tygodni aby wykryć ostre

zakażenie przed serokonwersją. Pacjent z ostrym
zakażeniem HCV – dodatni wynik HCV PCR po 2-4
tygodniach z towarzyszącą, zwykle bezobjawowa
zwyżką ALT.

• Leczenie ostrej infekcji HCV – temat

kontrowersyjny (toksyczność leków, 20% - 30%
prawdopodobieństwo spontanicznej eliminacji
HCV, stosunkowo dobra długotrwała prognoza,
brak danych na temat większej skuteczności
leczenia rozpoczętego w ostrej fazie w porównaniu
do leczenia przewlekłej infekcji).

UWAGA !!!!!!!!!

DO CZASU UZYSKANIA UJEMNYCH

WYNIKÓW BADAŃ SEROLOGICZNYCH

OSOBA, KTÓRA ULEGŁA EKSPOZYCJI

POWINNA UNIKAĆ ZACHOWAŃ

NARAŻAJĄCYCH INNE OSOBY NA

EWENTUALNE ZAKAŻENIE

(największe ryzyko przez pierwsze 6 do

12 tygodni)

LEGISLACJA W UE

Ogólne regulacje dotyczące zdrowia i bezpieczeństwa

pracowników

• Od pracodawców wymaga się oceny ryzyka dla zdrowia i

bezpieczeństwa pracowników, którzy mogą być narażeni na czynnik

biologiczny.

• Opierając się na tej ocenie pracodawcy powinni:
• Przedsięwziąć środki zaradcze w celu ograniczenia ryzyka zarażenia

• dbać o higienę i indywidualna ochronę pracowników
• regularnie sprawować nadzór nad zdrowiem pracowników

zarówno przed, jak i po okresie narażenia na czynniki

biologiczne

• Oferować szczepienia wolne od opłaty wszystkim pracownikom

narażonym na zakażenie czynnikiem, przeciw któremu istnieje

skuteczna szczepionka.

Profilaktyka po ekspozycji na

zakażenie HIV

(PEP = PostExposure

Prophylaxis)

2/ ekspozycja niezawodowa

Kontakty pozazawodowe

• Wszystkie przypadkowe i sporadyczne kontakty

z krwią lub innymi płynami ustrojowymi

(sperma, itp), które dają potencjalne ryzyko

zakażenia HIV, z wyłączeniem pracowników

medycznych.

• Obejmują m.in.:

– Niezabezpieczone kontakty seksualne

– Kontakty seksualne z uszkodzoną lub pękniętą

prezerwatywą

– Narkomanów dożylnych wymieniających się sprzętem

– Przypadkowe zakłucia

– Pogryzienia

– Ekspozycje na śluzówki

– Ekspozycje na łzy lub pot nie są uważane za

potencjalnie ryzykowne dla HIV

Ryzyko zakażenia HIV

• ekspozycja przezskórna

67/10 000

• błony śluzowe 30/10 000
• stosunek analny (receptive) 10-30/10 000
• stosunek analny (insertive) 3/10 000
• stosunek waginalny (receptive) 8-20/10 000
• stosunek waginalny (insertive) 3-9/10 000

Ryzyko transmisji HIV w trakcie

ekspozycji niezawodowej

Rodzaj ekspozycji

Rodzaj ekspozycji

Ryzyko transmisji

Ryzyko transmisji

HIV na jedną

HIV na jedną

ekspozycję

ekspozycję

Przypadkowe skaleczenie
igłą

0,2% - 0,4%

Ekspozycja na śluzówki

0,1%

Receptywny seks oralny

0% do 0,04%

Insertywny seks waginalny

≤ 0,1%

Insertywny seks analny

≤ 0,1%

Receptywny seks waginalny 0,1% - 0,15%
Receptywny seks analny

≤ 3%

Używanie igieł przez
narkomana

0,7%

Transfuzja krwi

90% - 100%

Ryzyko zakażenia HIV 20 x większe

bez prezerwatywy

Ryzyko transmisji zakażenia HIV:
Insertywne fellatio: 1
Receptywne fellatio: 2
Insertywny sex vaginalny:

10

Insertywny sex analny:

13

Receptywny sex vaginalny:

20

Receptywny sex analny: 100

Ustalenia dotyczące

pozazawodowych ekspozycji

1- biologiczne podstawy zapobiegania w

niezawodowej profilaktyce poekspozycyjnej

w zakażeniu HIV

2- literatura naukowa o skuteczności ART w

profilaktyce poekspozycyjnej u zwierząt i w

zawodowych ekspozycjach u ludzi

3- badania na temat skuteczności prewencji u

dzieci matek zakażonych HIV

4- badania na temat efektywności w zakresie

kosztów i skuteczności prewencji w

profilaktyce poekspozycyjnej

Ustalenia dotyczące

pozazawodowych ekspozycji

1- biologiczne podstawy zapobiegania w

niezawodowej profilaktyce

poekspozycyjnej w zakażeniu HIV

2- literatura naukowa o skuteczności ART

w profilaktyce poekspozycyjnej u

zwierząt i w zawodowych

ekspozycjach u ludzi

3- badania na temat skuteczności

prewencji u dzieci matek zakażonych

HIV

Podstawy zapobiegania

• Czas od ekspozycji na HIV i replikacja wirusa w węzłach

chłonnych:

– Zakażenie komórek dendrytycznych w miejscu wniknięcia wirusa
– Zakażone komórki migrują do okolicznych węzłów chłonnych w

czasie pierwszych 24-48 h.

• W teorii wdrożenie ART jako profilaktyki w tym czasie i

przed zakażeniem w węzłach chłonnych może zapobiec

ustaleniu się zakażenia układowego.

Saag MS. Am J Med. 1997;102:25-31
Spira AI, J Exp Med. 1996;183:215--25.

Ustalenia dotyczące

pozazawodowych ekspozycji

1- biologiczne podstawy zapobiegania w

niezawodowej profilaktyce

poekspozycyjnej w zakażeniu HIV

2- literatura naukowa o skuteczności ART

w profilaktyce poekspozycyjnej u

zwierząt i w zawodowych ekspozycjach

u ludzi

3- badania na temat skuteczności

prewencji u dzieci matek zakażonych

HIV

Badania na zwierzętach po

ekspozycji na HIV

• 1995 – SIV

• makaki – tenofovir (PMPA)

• 24 h po inokulacji przez 4 tyg. - bez infekcji;

też: jeśli leczenie do 3-10 dni;

• stąd: im wcześniej, tym lepiej

Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73

.

• 1997 - w retrospektywnym badaniu

kontrolowanym, AZT podawane po ekspozycji

zawodowej, dawało spadek możliwości

zakażenia o 81%.

Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90

.

Ustalenia dotyczące

pozazawodowych ekspozycji

1- biologiczne podstawy zapobiegania w

niezawodowej profilaktyce

poekspozycyjnej w zakażeniu HIV

2- literatura naukowa o skuteczności ART

w profilaktyce poekspozycyjnej u

zwierząt i w zawodowych

ekspozycjach u ludzi

3- badania na temat skuteczności

prewencji u dzieci matek zakażonych

HIV

Skuteczność prewencji u dzieci

matek zakażonych HIV

• W randomizowanym badaniu podawanie

AZT u zakażonych HIV ciężarnych kobiet

dawało redukcję zakażenia o 2/3 u dzieci,

których matkom podawano AZT przed i po

porodzie.

• Niezależnie od kontaktu z krwią dziecka i

zakażeniu wirusem HIV, AZT zapobiegało

zakażeniu w większości przypadków.

• Connor EM, Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076

Study Group. N Engl J Med. 1994 Nov 3;331(18):1173-80.

• nie jest rekomendowana z powodu niedostatecznych

danych na temat jej skuteczności

• cena – 1000 €
• regulacje regionalne, np.:
- Kolumbia Brytyjska - PEP w postaci „starter kit”na 5

dni oferowana ofiarom gwałtów

- San Francisco Department of Public Health -

niezabezpieczony stosunek analny lub waginalny

receptive lub insertive lub receptive oralny z

ejakulacją - partner HIV(+) lub MSM lub narkoman

lub trudni się prostytucją - zdarzenie miało charakter

incydentalny i pacjent zgadza się na unikanie

podobnych praktyk w przyszłości; do 72 h od

zdarzenia.

Uwaga!

• Prawdopodobieństwo transmisji

HIV jest większe dla kontaktów
niezawodowych niż dla skaleczeń
przezskórnych.

• Każda redukcja HIV RNA o log10

zmniejsza ryzyko transmisji 2,5 x

• Pacjenci HAART: zmniejszenie HIV

RNA prawdopodobnie redukuje

ryzyko przeniesienia zakażenia, ale

zmiany w obyczajach seksualnych

(rezygnacja z prezerwatywy)

eliminuje tę korzyść

• Ryzyko przeniesienia zakażenia HIV

10 x większe w okresie ostrej choroby

retrowirusowej (przed

serokonwersją)

Ryzyko transmisji HIV u 415 nieleczonych

niezabezpieczających się par

Ładunek wirusa

Transmisja/100

osób

na rok

<400 k/ml

0

400-3500 k/ml

4,8

3500-50 000 k/ml

14

>50 000 k/ml

23

Transmisja HIV z pracownika służby

zdrowia na pacjenta

• 1990 r. Dr Acer, dentysta z Florydy - źródło

zakażenia dla 6 pacjentów - ustalone poprzez
sekwencjonowanie genomu. Mechanizm
zakażenia nie został nigdy ostatecznie
wyjaśniony.

• Badania serologiczne u 22.000 pacjentów,

którzy byli leczeni przez 59 lekarzy z
zakażeniem HIV. Nie stwierdzono przypadku
transmisji zakażenia.

• 1992 rok, ortopeda z Francji, zakażenie

pacjenta podczas zabiegu wszczepienia protezy
stawu biodrowego.