Chirurgiczne
powikłania
ciąży

Dr n med. Piotr Hincz
III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii

• Ostre choroby jamy brzusznej.
• Różnicowanie pomiędzy

„ginekologicznymi” i
„chirurgicznymi” przyczynami
ostrych chorób w obrębie
podbrzusza i miednicy.

• Różnicowanie ostrych chorób jamy

brzusznej, występujących w ciąży.

Ostry brzuch w ciąży- problemy

 Głównymi objawami „ostrego brzucha” -

poza nagłym wystąpieniem bólu - są:

- wymioty

- wzdęcia

- obrona mięśniowa powłok brzusznych

- wysoka temperatura ciała

- leukocytoza i porażenie krążenia

obwodowego (centralizacja krążenia)

prowadzące do rozwinięcia objawów

wstrząsu.

 Taki stan, nie leczony, zwykle prowadzi do

zgonu pacjenta.

 Natychmiastowe rozpoznanie jest konieczne

w celu podjęcia decyzji o podjęciu lub

zaniechaniu leczenia operacyjnego.

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

 U jednego 1/10 wykonuje się chirurgiczne

leczenie z powodu ostrych chorób jamy
brzusznej.

 Szacuje się, że istnieje ponad 200 różnych

przyczyn ostrych chorób jamy brzusznej;
odsetek prawidłowych rozpoznań po
pierwszym badaniu, wynosi 59%, po
zastosowaniu dodatkowych metod - osiąga
wartość 78% (Ohmann,C et al.:Chirurg 63;
(1992)).

 Rola lekarza:

- ustalić prawdopodobne rozpoznanie
- potwierdzić prawidłowość rozpoznania
- podjąć właściwe leczenie.

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

 Najważniejsze elementy badania klinicznego,

mające wpływ na ustalenie rozpoznania
(wywiad):

 Ból

- umiejscowienie bólu
- promieniowanie i zmiana umiejscowienia bólu
- rodzaj bólu (ciągły, kurczowy)
- czas trwania bólu
- nasilenie bólu
- początkowy charakter wystąpienia bólu

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

• Kwadrant prawy, górny
perforacja wrzodu
zapalenie dróg

żółciowych

zapalenie trzustki
zapalenie wyrostka
ropień wątroby
cholestaza
pęknięcie wątroby
ropień podprzeponowy

• Kwadrant lewy, górny
zapalenie trzustki
zawał śledziony
zawał serca
pęknięcie śledziony
zapalenie opłucnej
atak kamicy nerkowej
zapalenie

odmiedniczkowe

nerek
ropień nadnerczy

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Dla rozpoznania – ważna lokalizacja

• Kwadrant prawy, dolny
zapalenie wyrostka

robaczk.

choroba Crona
zapalenie uchyłka Meckela
uwięźnięcie
perforacja pęcherzyka
żółciowego
zapalenie węzłów

chłonnych

krezki
ciąża ektopowa
(jajowodowa)

• Kwadrant lewy, dolny
zapalenie uchyłków esicy
rak esicy i odbytnicy
kamica moczowodowa
zapalenie przydatków

(PID)

uwięźnięta przepuklina
skręcenie torbieli jajnika
skręcenie worka
przepuklinowego
ropień pozaotrzewnowy

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Dla rozpoznania – ważna lokalizacja

• Kwadrant środkowy

(okołopępkowy)

zapalenie opłucnej
dusznica bolesna
zawał serca
przepuklina rozworu
przełyku
perforacja przełyku
perforacja wrzodu
zapalenie trzustki
niedrożność

mechaniczna

zator krezki (occlusive)
czynnościowe

niedokrwienie

jelit (nonocclusive)
zapalenie żołądkowo-
jelitowe
rozwarstwiający tętniak

aorty

ostra niedrożność
moczowodu
przyczyny metaboliczne,
toksyczne i bakteryjne

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Dla rozpoznania – ważna lokalizacja

 Zwiększenie objętości dużych narządów

- skurcz mięśni

- oddzielanie torebki otaczającej zmieniony

narząd

 Ból jest tępy, o zmiennej intensywności, nużący,

zwykle trudny do zlokalizowania;

 Typowe jest współistnienie objawów

wegetatywnych:

- mdłości i nudności

- wymioty

- tachykardia

- dreszcze

- pobudzenie psycho- ruchowe

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Rodzaj bólu: ból trzewny

 Ból o stałym natężeniu, ostry, o wyraźnych

granicach jego występowania, dość łatwo
dający się umiejscowić, wywołuje reakcję
skurczową mięśni, co objawia się
charakterystycznym zwiększonym napięciem
powłok

 Najczęściej spowodowany jest:

- procesami zapalnymi
- urazem
- zatorem w obrębie bolesnego narządu

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Rodzaj bólu: ból somatyczny

 Często pojawia się i znika, nie jest jednak

rytmiczny ani cykliczny i nie występuje w
kolejnych falach

 Przyczyna bólu:

- stan zapalny lub nowotworowy narządów
litych
(appendicitis, cholecystitis, pancreatitis,
diverticulitis,
nowotwory).

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Rodzaj bólu: ból ciągły

 Niedrożność narządów ze światłem

wewnętrznym (np. niedrożność jelita,kamień
moczowodowy)

 Zwiększone ciśnieniem wewnątrz narządów ze

światłem wewnętrznym (bez niedrożności)
- przepuszczająca niedrożność pooperacyjna
- zapalenie jelita cienkiego (wzmożona
perystaltyka i
wzrastająca objętość płynu wewnątrz jelita)

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Rodzaj bólu: kurczowy ból brzucha

 Ból wynikający z niedokrwienia jelita :

( nagły początek silnego bólu, w następnej

godzinie zmniejszenie jego nasilenia, po której

dodatkowo rozwija się zespół zapalenia

otrzewnej).

 Ostra niedrożność naczyń krezkowych :

 a) czynnościowe niedokrwienie jelit; 30-50%;

hipowolemia, przepływ;

 b) zakrzep tętnicy krezkowej górnej (miażdżyca);
 c) zator tętnicy krezkowej górnej- ostry zawał

jelita u 15% chorych

 d) ostry zakrzep żył krezkowych

 Zadzierzgnięcie, skręt, uwięźnięcie jelita.

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Rodzaj bólu:

Ból z dróg żółciowych - prawa strona

pleców aż do łopatki;

Ból trzustkowy - bezpośrednio do pleców;
Tętniak aorty brzusznej - do pleców;
Ból wyrostkowy - nadbrzusze, prawy

dolny kwadrant;

Zapalenie torebki wątroby - prawy bark;
Kamica moczowodowa - penis, krocze;

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Promieniowanie i zmiana lokalizacji bólu

Wiek
Ułożenie ciała
Zażywane leki ( hormony sterydowe,

leki przeciw-reumatyczne, przeciw

nadkwasocie, KCL )

Informacja o nie stosowaniu leków

uśmierzających ból;

Dotychczasowy przebieg choroby

Diagnostyka różnicowa w stanach ostrych

Inne czynniki pomocne w ustaleniu rozpoznania

Ostre choroby jamy

brzusznej - badanie

przedmiotowe

• Wygląd chorego

(bladość skóry, sinica, rysy twarzy);

• Przyspieszona czynność serca

(pęknięty narząd,

niedrożność z zapaleniem otrzewnej, wzrastająca

tachykardia przy leczeniu ostrego bólu brzucha -

objaw niepomyślny);

• Przyspieszona szybkość oddechów

(zapalenie

otrzewnej w wyniku zapalenia trzustki, we wstrząsie

krwotocznym);

• Gorączka

( appendicitis, graviditas ectopica i inne -

początkowo temperatura w normie lub nieznacznie

podwyższona; w perforacji jelita cienkiego rośnie i

obniża się gdy powstaje wstrząs.)

Ostre choroby jamy

brzusznej - badanie

brzucha

• Najpierw badamy okolice odległe od miejsca bólu;
• Napięcie powłok brzusznych - rozlane zapalenie

otrzewnej;

• Przeczulica skóry
• Badanie narządów miąższowych -

wykrycie

bolesności uciskowej odległej; skurcz mięśnia biodrowo -

lędźwiowego - zapalenie w przestrzeni pozaotrzewnowej;

• Częstotliwość szmerów perystaltycznych

- rozlane

zapalenie otrzewnej - 10-20 szmerów na minutę;( śpiączka

cukrzycowa, mocznica - niedrożność od umiarkowanej do

ciężkiej, połączoną z brakiem szmerów perystaltycznych) .

Ostre choroby jamy

brzusznej - badanie

brzucha

• Natężenie szmerów jelitowych -

szmery jelitowe o wysokich tonach nie
zawsze świadczą o niedrożności
jelitowej, konieczne stwierdzenie trzech
innych zasadniczych objawów
niedrożności : wzdęcia, kurczowego bólu
brzucha i zaparcia.

• Wzdęcia brzucha

Badania laboratoryjne w

ostrych chorobach jamy

brzusznej.

• morfologia , koagulologia, elektrolity we krwi
• gazometria (zator płuc?,kwasica?zasadowica?)
• OB,CRP (pancreatitis)
• poziom cukru we krwi
• kreatynina,mocznik
• amylaza,lipaza (pancreatitis)
• klirans kreatyniny
• badanie moczu
• posiewy z krwi
• SPC

Niektóre przyczyny

niedrożności porażennej

• Wewnątrzotrzewnowe

– zapalenie,zakażenie:appendiitis,chole

cystitis,pancreatitis itd.

– zapalenie otrzewnej:bakteryjne

(perforacja jelita),chemiczne

(żółć,sok trzustkowy,sok żołądkowy)

– rozejście rany
– zator krezki:tętniczy
– zakrzep krezki:żylny i tętniczy

Niektóre przyczyny

niedrożności porażennej

• Wewnątrzotrzewnowe (c.d.)

– niedokrwienie krezki:wstrząs,niewydolność

mięśnia sercowego,leki wazopresyjne

– tępy uraz
– rozdęcie pęcherza moczowego
– rozstrzeń żołądka
– Choroba Hirschprunga (okrężnica

olbrzymia,bezzwojowa)

– zespół pokastracyjny: zapalenie tętnic krezki

Niektóre przyczyny

niedrożności porażennej

• Pozaotrzewnowe

zakażenie:odmiedniczkowe zapalenie nerek,ropień
kamica moczowodowa,niedrożność moczowodu
złamanie kręgosłupa:lędźwiowego,piersiowego
złamanie miednicy
OUN:uraz,guz
krwiak:uraz,antykoagulanty,hemofilia
guz pierwotny (mięsak,chłoniak) lub przerzutowy
zadzierzgnięcie powrózka nasiennego,skręt jądra

Niektóre przyczyny

niedrożności porażennej-

układowe

• hipokaliemia
• hiponatremia
• leki:blokujące zwoje,

antycholinergiczne

• rozedma
• mocznica
• kwasica cukrzycowa
• kolka w przebiegu

zatrucia

• porfiria

• posocznica
• zapalenie

płuc,zwłaszcza
dolnych płatów

• zator tętnicy płucnej
• ropniak
• zapalenie opon

mózgowo-
rdzeniowych

Niektóre przyczyny

niedrożności jelit

• Mechaniczna - przyczyny zewnętrzne

Zrosty: pooperacyjne,zapalenie otrzewnej,zapalenie

jelit,ropień, rak

Przepuklina : zewnętrzna lub wewnętrzna
Rozsiew raka do jamy otrzewnowej (carcinomatosis)
Skręt jelit: samoistny, spowodowany zrostami lub

wadą

Opór wewnątrzotrzewnowy: guz,ropień, zdwojenie

torbieli

Trzustka obrączkowata
Uchyłek Meckela
Ucisk tętnic krezki (zespół tętnicy krezkowej górnej)

Niektóre przyczyny

niedrożności jelit

•

Mechaniczna - przyczyny umiejscowione w

ścianie i świetle jelita

Rak
Zwężenie: wrodzone,pourazowe, odcinkowe

zapalenie jelit, napromienianie, gruźlica,

powiększenie węzłów chłonnych, endometrioza;

Krwiak: uraz, antykoagulanty, hemofilia
Zapalenie uchyłków
Wgłobienie ( tkanka limfoidalna u dzieci, rak u

dorosłych)

Przetoka jelitowa/sztuczny odbyt : zwężenie,obrzęk,

owrzodzenie

Występowanie objawów

„ostrego brzucha” a ciąża

Uwagi wstępne
• „ostry brzuch” w ciąży jest jednym z

najtrudniejszych problemów
diagnostycznych dla położnika.

• dochodzeniu do rozpoznania, towarzyszy

zwykle strach o losy matki jak i dziecka.

• Wszystkie ostre stany w obrębie jamy

brzusznej jakie występują u nie ciężarnych,
mogą również występować w ciąży.

Występowanie objawów

„ostrego brzucha” a ciąża

• Ze względu na poważne ryzyko poronienia

lub porodu przedwczesnego, istnieje
potrzeba upewnienia się co do wskazań do
interwencji chirurgicznej, zanim podejmie
się decyzję o otwarciu jamy otrzewnowej.

• Różnice anatomiczne i fizjologiczne jakie

zachodzą w ciąży, mogą zakłócać lub
maskować nawet poważne procesy
patologiczne toczące się w obrębie brzucha.

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany

występujące w ciąży, mające

znaczenie dla charakteru objawów

„ostrego brzucha”

• Najbardziej widoczne zmiany dotyczą macicy:

z masy = 70g do 110g z objętością jamy = 5 l.
Stąd:

Zaburzenie topografii w obrębie jamy brzusznej:

1. II trymestr ciąży - jajnik jest narządem j.
Brzusznej;
2. III trymestr ciąży - jajniki leżą za macicą -
praktycznie

niemożliwe dla palpacji a nawet

badania USG;
3. Jelita i sieć przemieszczone są ku górze i na boki;

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany

występujące w ciąży, mające

znaczenie dla charakteru objawów

„ostrego brzucha” (c.d)

• Wyrostek robaczkowy :

- w 3 m.c przemieszczony ku górze i do
boku od punktu McBurney’a
- w III trymestrze przemieszcza się w
okolicę pęcherzyka żółciowego

• Sieć większa, zwykle zwykle nie ma

kontaktu z ogniskiem zapalenia poprzez
powiększoną macicę;

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany

występujące w ciąży, mające

znaczenie dla charakteru objawów

„ostrego brzucha” (c.d)

• Powłoki brzucha są napięte i uniesione

brak bezpośredniej reakcji ze strony powłok

brzusznych i zahamowanie lub ukrycie

adekwatnej odpowiedzi ze strony mięśni

brzucha, co powinno być typowe i czego

oczekujemy;

uwaga! Taki stan może utrzymywać się także

po porodzie przez pewien czas - zrelaksowane

i scieńczałe mięśnie nie demonstrują

adekwatnej odpowiedzi w postaci napięcia.

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany

występujące w ciąży, mające

znaczenie dla charakteru objawów

„ostrego brzucha” (c.d)

• Badanie USG lub kliniczne w pozycji

leżącej w III trymestrze ciąży – może

doprowadzić do wystąpienia zespołu

„żyły próżnej dolnej” (10% pacjentek)

- objawy hypotonii
- zmniejszenie przepływu krwi przez

macicę

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany

występujące w ciąży, mające

znaczenie dla charakteru objawów

„ostrego brzucha” (c.d)

• Wraz z powiększeniem się macicy, wzrasta

napięcie w więzadłach obłych – skurcz

delikatnych włókien mięśniowych

biegnących w tych więzadłach wywołuje:
- ból,
- dyskomfort,
- pobolewanie w dole brzucha

Uwaga !
Objawy te stwierdza się częściej u

wieloródek niż u pierwiastek

Anatomiczne i fizjologiczne zmiany

występujące w ciąży, mające

znaczenie dla charakteru objawów

„ostrego brzucha” (c.d)

Zmiany biochemiczne:
  liczba krwinek białych, ze szczytem w 30 t.c.

od 9.0x10

9

/ L do 40.0 x 10

9

/ L (przed nie

powikłanym porodem)
powrót do stanu sprzed ciąży - na 3 dzień po

porodzie;

  Hematokrytu o 3-4% ( znaczenie w ocenie

krwawień do jamy otrzewnowej lub w macicy);

  stężenia albumin o 30% - nie przetaczać zbyt

gwałtownie krystaloidów aby nie doprowadzić do

obrzęku płuc.

Powikłania ciąży

• We wczesnej ciąży

- pęknięcie ciąży

pozamacicznej

- poronienie septyczne
- nagłe zatrzymanie

moczu
( szczególnie często w
tyłozgiętych macicach)

•

W późnej ciąży

-

zawał „czerwony”

mięśniaka

-

Skręt uszypułowanego

mięśniaka

-

Oddzielenie łożyska

-

Ciężka postać NIC

-

Samoistne pęknięcie

torebki wątroby w

czasie ciąży

-

Pęknięcie macicy

-

Poród przedwczesny

-

Laparotomie – II

trymestr ciąży

Ostry ból z innych

przyczyn występujący u

ciężarnych

• Sytuacje związane z ciążą :

1. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
2. Ostre zapalenie pęcherza moczowego
3. Ostra niedrożność jelit
4. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i

dróg żółciowych
5. Ostry żółty zanik wątroby w ciąży
6. Pęknięcie mięśnia prostego brzucha
7. Skręcenie ciężarnej macicy

Ostry ból z innych

przyczyn występujący u

ciężarnych

• Sytuacje kliniczne towarzyszące ciąży:

1. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
2. Ostre zapalenie trzustki
3. Patologia jajnika
4. Wrzód żołądka i dwunastnicy
5. Krwawienie do jamy otrzewnowej
6. Uraz brzucha

Zapalenie pęcherzyka

żółciowego w ciąży

• Tło kamicze - 90%; wtórnie do posocznicy -

b.rzadko

• Wpływ ciąży na kamicze zapalenie pęcherzyka

żółciowego

- pęcherzyk (kulisty, zwiotczały, źle się opróżnia z żółci)
- zastój żółci sprzyje powstawaniu kamieni
- progesteron - atonia pęcherzyka, skurcz zwieracza

Oddiego

- estrogeny - dyskineza pęcherzyka
- fizjologiczny nadmiar cholestrolu we krwi ciężarnych
- zakazenie dróg żółciowych (zastój, zmniejszona

ruchliwość jelit)

Zapalenie pęcherzyka

żółciowego w ciąży

•

Częstość występowania :

1 - 3 / 10 000

•

Okres występowania : połowa ciąży i połóg

•

Objawy:

początek nagły, szybko narastające

objawy zapalenia, ból umiejscowiony w okolicy

prawego podżebrza, wymioty, zaburzenia przewodu

pokarmowego: typowy obraz kolki wątrobowej.

Temperatura 39-40 °C.

•

Żółtaczka - b.rzadko

•

Badania uzupełniające - mało pomocne

•

Różnicowanie : zakażenie dróg moczowych,”

appendicitis”

Ostre zapalenie trzustki a

ciąża

• Częstość występowania :

1: 12 000 ciąż

• Etiologia zapalenia trzustki : jak w kamicy

żółciowej

Obraz kliniczny:
• Okres występowania : ostatnie tygodnie ciąży,

połóg

• Pierworódki / wieloródki jak 1 : 2
• Wszystkie z postaci zapalenia trzustki:

obrzękową,

martwiczo-krwotoczną, rzekome torbiele krwotoczne i
ropne;

  amylazy w krwi i moczu,  wapnia i potasu

Ostre zapalenie trzustki a

ciąża

• Powikłania :

- wysięk do opłucnej

- rzekome torbiele trzustki,
- wytworzenie martwaka
- niewydolność nerek ( rzadko )

• Rokowanie :

- niepomyślne

- 20-35% zgonów matek
- 25% śmiertelności płodów

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego w ciąży

•

Występowanie : 1 / 1500 ciąż;

•

W II trymestrze ciąży wykonuje się 50%
appendektomii,
1/4 wyrostków ulega perforacji;

•

W III trymestrze perforacji ulega 70%
zapalnie zmienionych wyrostków
robaczkowych

•

Śmiertelność : - matek : 1%;
- płodów : 9% (bez perforacji 5%,z ;19%)

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego w ciąży

• Trudności diagnostyczne rosną wraz a czasem

trwania ciąży ( badanie fizykalne na lewym boku)

• Objawy kliniczne w ostatnich miesiącach ciąży:

- ból w prawym dole biodrowym jest stały, może

promieniować do okolicy lędźwiowej lub nadbrzusznej;

- wymioty nie są ciągłe;
- objawy jelitowe nieznaczne: biegunka -bardzo często;
- częste oddawanie moczu ( jak w zakażeniu dróg

moczowych);

- temperatura ciała nieco podwyższona lub normalna
- niewyjaśniony częstoskurcz

Diadnostyka różnicowa

zapalenia wyrostka w

ciąży

patologia ciąży

nie związane z ciążą

- przebyte poronienie (zabieg)

- przebyte oddzielenie łożyska

- zapalenie kosmówki

- procesy degeneracyjne mięśnia

macicy lub mięśniaków

- skręcenie przydatków

- ciąża pozamaciczna

- PID

- naciągnięcie więzadeł obłych

- Pyelonephritis

- kolka nerkowa

- Cholecystitis

- zaparcie jelit

- zapalenie trzustki

- zapalenie śluzówki żołądka i jelit

- przepukliny

Niedrożność jelit a ciąża

• Częstość występowania : 1 /3 000 do

1/10 000

• Etiologia:

- istnienie zrostów otrzewnej
- ciążowe zwiotczenie jelit, upośledzenie

czynności mechanicznej

- zmiany położenia związane ze wzrostem

objętości macicy;

( niedrożność na tle guza, wgłobienia jelita lub

uwięźnięcia przepukliny - bardzo rzadko )

Urazy w ciąży

• Wśród kobiet przed 35 rokiem życia, stanowi 20%

zgonów ciężarnych.

• Na ogólną liczbę urazów kobiet ciężarnych :

- 40% w skutek wypadku samochodowego;
- 30% z powodu upadku
- 20% - ofiary napadu
- 10% - poparzenia ( przy 30% powierzchni

poparzonej, śmiertelność płodów wynosi 50% )

• Oddzielenie łożyska, pęknięcie macicy - skutki dla

płodu

• Krwawienie wewnętrzne - możliwa utrata 1500 - 2000

ml (500 -1000 ml)