Poród fizjologiczny
I okres porodu — okres rozwierania
Od rozpoczęcia regularnej czynności skurczowej powodującej skracanie się i rozwieranie szyjki macicy do pełnego rozwarcia szyjki macicy (10 cm)
□Okres 1A - do zgładzenia się części pochwowej
□Okres I B - od zgładzenia się części pochwowej do pełnego rozwarcia szyjki
Poród fizjologiczny
I I okres porodu - okres wydalania
Od pełnego rozwarcia szyjki macicy do urodzenia płodu
Okres najbardziej niebezpieczny dla dziecka
III okres porodu — okres łożyskowy
Od urodzenia płodu do urodzenia poplodu
Okres najbardziej niebezpieczny dla matki
IV okres porodu — okres umowny
Wczesny okres poporodowy - okres ścisłego nadzoru nad rodzącą
- 2 godziny po porodzie fizjologicznym
- 4 godziny po porodzie zabiegowym
1 zwrot główki — przygięcie
Po oparciu główki o wchód miednicy punktem prowadzącym staje się ciemiączko tylne. Główka wstawia się szwem strzałkowym w wymiar poprzeczny płaszczyzny wchodu miednicy Poród fizjologiczny
II zwrot główki - rotacja wewnętrzna
Główka roluje się w próżni potylicą pod spojenie tonowe, szwem strzałkowym z wymiaru poprzecznego do wymiaru prostego.
Do płaszczyzny cieśni i wychodu (dno miednicy) giówka zstępuje szwem strzałkowym w wymiarze prostym
III zwrot główki - odgięcie
Aby pokonać naturalną krzywiznę kanału rodnego, główka po uzyskaniu punktu podparcia na
granicy owłosienia skory potylicy o dolny brzeg spojenia łonowego, odgina się w kręgosłupie
szyjnym. Przez odgięcie kolejno rodzą się okolica wierzchołkowa, ciemieniowa, czołowa i
twarzoczaszka.
Poród fizjologiczny
IV zwrot główki — rotacja zewnętrzna
Związana z wewnętrzną rotacją barków w próżni miednicy do wymiaru prostego. Główka zwraca się twarzyczka do jednego z ud matki
KONFLIKT SEROLOGICZNY
Dotyczy ciąż, w których krwinki płodu posiadają czynnik, którego krwinki matki nie posiadają i przeciwko któremu matka może wytworzyć przeciwciała.
90% - dotyczy antygenu Rh płód Rh dodatni matka Rh ujemna
także grupy układu ABO płód A, B lub AB matka O czynnik Kell Kidd, Dufry
Bariera łożyskowa chroni przed mieszaniem się krwi matki i płodu.
Jednak nawet w ciąży fizjologicznej, szczególnie w okresie okołoporodowym może dochodzić do mikroprzecieków krwi pomiędzy matką a płodem. Taka niewielka ilość krwi najczęściej jest za mała aby wywołać odpowiedź immunologiczną i niszczenie krwinek płodu w danej ciąży. Duże ryzyko przecieku występuje podczas porodu, cięcia cesarskiego, poronienia - wtedy powstają przeciwciała przeciwko krwinkom płodu (najczęściej anty czynnikowi Rh).
Podczas następnej ciąży jeżeli znowu dojdzie do mikroprzecieku układ immunologiczny, który posiada pamięć immunologiczną szybko i silnie reaguje na czynnik Rh na krwinkach płodu i przeciwciała przechodzące przez łożysko niszczą krwinki płodu.
Niezgodność serologiczna
płód Rh dodatni matka Rh ujemna
Bez obecności przeciwciał
Konflikt serologiczny - w organiźmie matki dochodzi do tworzenia się przeciwciał anty - Rh
Choroba hemolityczna płodu - dochodzi do mszczenia krwinek płodu (niedokrwistości u płodu)
Diagnostyka:
U kobiet Rh ujemnych 3x w ciąży oznaczenie przeciwciał anty Rh, jeżeli są obecne określenie ich ilości.
Leczenie: Gdy występują one w mianie 1:32 - kordocenteza (nakłucie naczynia pępowinowego i pobranie krwi płodu)
Transfuzje dopłodowe krwi
Wcześniejsze ukończenie ciąży (ok. 37 tyg)
Profilaktyka występowania konfliktu serologicznego:
Zapobieganie przetoczeniom niezgodnym grupowo, także
sprzęt do jednorazowych iniekcji
Podawanie immunogłobuliny anty-D po poronieniu,
porodzie, cięciu cesarskim
Ryzyko dla płodu:
Wady wrodzone (serce, mózg, kończyny) 2,2%,
Makrosomia płodów (masa >4kg)
Obumarcia płodów
Niedotlenienie
Zachorowalność noworodka:
1. Fetopatia cukrzycowa - nadmierny ciężar i wielkość płodu
Obfita tkanka tłuszczowa, duży obwód barków i brzuszka
uraz okołoporodowy
Zaczerwieniona skóra Nadmierne owłosienie
zaburzenia oddychania
Hipogłikemia
Hiperbilirubinemia
Uraz okołoporodowy
Leczenie: dieta z ograniczeniem cukrów prostych
Insulinoterapia
W ciągu okresu połogu GDM mija w większości przypadków, 15- 60% pacjentek z GDM rozwinie cukrzycę typu II w ciągu 15 lat.
POWIKŁANIA W PRZEBIEGU I TRYMESTRU CIĄŻY
PORONIEN1E
Wydalenie z jamy macicy obumarłego jaja płodowego przed ukończeniem 22 hbd. Zazwyczaj ma charakter epizodyczny.
Kończy 15% rozpoznanych ciąż (szacuje się, że odsetek utraty wczesnych ciąż sięga 40%, z czego 3/4 to ciąże biochemiczne)
1/3 zapłodnionych komórek jajowych rozwija się prawidłowo, w efekcie czego rodzi się zdrowe dziecko.
PORONIENIE NAWYKOWE
3 lub więcej poronienia następujące po sobie
dotyczy 0,4% kobiet
należy szukać przyczyny niepowodzeń
PRZYCZYNY
Genetyczne VI. Zaburzenia metaboliczne
Hormonalne VII. Zaburzenia endokrynologiczne
Anatomiczne VII. Czynnik psychiczny
Zakażenia IX. Czynnik męski
Czynniki toksyczne X. Zaburzenia immunologiczne
Przyczyny genetyczne
Nieprawidłowa liczba lub struktura chromosomów
przekazana przez 1 z rodziców
powstała po zapłodnieniu
Euploidia - zaburzenia dotyczące 1 genu mogą być przyczyną poronienia Aneuploidia (50-60%)
trisomia 16, 22, 21 (częstość trisomii 21,18, 13 rośnie z wiekiem matki)
monosomia 45,X (25%)
poliploidia (20%) - zwielokrotnienie haploidalnej liczby chromosomów nx23
Kariotyp poronionego jaja jest najczęściej nieznany.
Zalecana genetyczna analiza obojga rodziców już po 2 wczesnych poronieniach lub po urodzeniu dziecka z wadą.
Przyczyny hormonalne
Warunkiem prawidłowej implantacji i rozwoju ciąży jest prawidłowa funkcja ciałka żółtego.
Niedomoga lutealna:
■ krótka faza lutealna < 10 dni
■ niskie stężenie progesteronu w środku fezy lutealnej < 10 ng/ml
■ biopsja: różnica między wynikiem bad. Hist-pat a dniem cyklu > 3 dni
Uwzględnić należy wpływ chorób przewlekłych i zaburzeń metabolizmu (wzrost PRL - czynnik luteolityczny, wzrost TSH —> wzrost PRL —> niewydolność ciałka żółtego) Trudności w ustaleniu przyczyny defektu: leczenie substytucyjne progesteronem przed planowaną ciążą.
Przyczyny anatomiczne
1. wrodzone wady macicy
2. zrosty wewnątrzmaciczne
3. niewydolność szyjki macicy
4. mięśniaki macicy
5. endometrioza miednicy mniejszej
Wady macicy
Występują u ,05-2% populacji, ale u 15-25% kobiet z kilkoma poronieniami w
wywiadzie.
Przyczyny poronień:
defekt rozwoju jamy macicy
anomalie endometrium i utrudniona implantacja
macica hipoplastyczna
niewydolność cieśniowo-szyjkowa
polipy endometrium
Diagnostyka: hsg, usg, histeoskopia
Leczenie: - estrogeny, gestageny (poprawa ukrwienia i przerost włókien
mięśniowych)
- leczenie chirurgiczne
Wskazania i sposób leczenia ustalane indywidualnie!
Zrosty wewnątrzmaciczne
Efekt urazu podstawowej warstwy endometrium:
pochodzenia jatrogennego
gruźlica narządów płciowych
Mogą być bezobjawowe.
Hsg - nieregularne cienie w jamie macicy —> histeroskopia Rozległe > 3/4 jamy macicy Średnie 1/4-3/4 jamy macicy Minimalne < 1/4 jamy macicy
Niewydolność szyjki Poronienia późne w II trymestrze Szew szyjkowy 13-16 hbd
Mięśniaki macicy Uniemożliwiają implantację
■ zaburzenia funkcji endometrium
• zniekształcona jama macicy
Powodują występowanie skurczów macicy (duże śródścienne) Mięśniaki pod wpływem hormonów powiększają się podczas ciąży.
Endometrioza miednicy mniejszej
Przyczyna poronień?
? nadmierna aktywność skurczowa macicy (wzrost PG)
? uszkodzeni zygoty przez MA
? defekt fazy lutealnej
Zakażenia
Wewnątrzmaciczne i uogólnione
Przyczyna poronień jednorazowych (wyj. przewlekle endometrity)
bakterie tlenowe i beztlenowe ■ BV (późne poronienia)
U. Ureolyticum ■ Różyczka
Toxoplasma gondii ■ Odra
Bakteriemie i toksemie u matki zwł z wysoką gorączką
Toksyny —► j. płodowe —► obumarcie i poronienie
Wysoka ciepłota ciała —►czynność skurczowa macicy —► oddzielenie się jaja płodowego
Czynniki toksyczne np.
Gazy
Alkohol
Papierosy
Promieniowanie
Zanieczyszczenia chemiczne
Pestycydy
Czynnik immunologiczny
Znaczna zgodność w układzie antygenów ULA rodziców może być przyczyną
poronień.
Brak wówczas przeciwciał chroniących ciążę.
Każde schorzenie przewlekłe
wrodzone wady serca (ndst zaopatrzenie w tlen rozwijającego się płodu,
upośledzenie funkcji jajnika)
zaburzenia czynności tarczycy
DM
Przeciwciała antyfosfolipidowe
Ig G, IgM, które reagują z fosfolipidami
Antykoagulant toczniowy
Przeciwciała antykardiolipinowe
Mogą być przyczyną
■ Poronień:nawvkowvch - przyczyną czynnik immunologiczny
■ IUGR
■ Obumarcia wewnątrzmacicznego płodu
Mechanizm: zmiany zakrzepowe, które są przyczyną zawałów łożyska oraz zaburzeń przepływu maciczno-łożyskowego.
Leczenie: Aspiryna - Heparyna (możliwa prawidłowa implantacja oraz profilaktyka zmian w naczyniach macicy i łożyska. Immunoglobulina
Czynnik męski
Hiperspermia (> 250 mm/1 ml), oligospermia
Wiek matki
>40 rż (nieprawidłowe oocyty?)
PORONIENIA SAMOISTNE (Ab. Spontaneus)
Dot. > 10 % ciąż po 6 hbd
Do 8 hbd - zupełne, jednofazowe
Po 8 hbd - niezupełne, dwufazowe; najpierw płód potem łożysko zwykle
niekompletne
PORONIENIE ZAGRAŻAJĄCE (Ab. Imminens)
Zwykle 6-20 hbd
U 40% ciężarnych min. 1 raz występuje krwawienie z dróg rodnych we
wczesnej ciąży, często zw. Ze skurczami macicy
OBJAWY:
bezbolesne krwawienie z macicy
niekiedy skurcze o niewielkim nasileniu
sformowana część pochwowa, miernego stopnia krwawienie z kanału,
powiększona okresowo napięta macica
w usg:FHR(+)
LECZENIE:
Leczymy każdy przypadek poronienia zagrażającego lub nawykowego
Leżenie
Spokój fizyczny i psychiczny, zakaz współżycia
Leki rozkurczowe (drotaweryna) NO-SPA
Leki ułatwiające wypróżnienia
Progesteron = ochronny hormon ciąży
: hiperpolaryzacja błony komórkowej komórek mięśnia macicy —►zmniejszenie jej pobudliwości i przewodnictwa —► hamowanie i dyskoordynacja czynności skurczowej Działanie opóźnione o 12-24 godz. Działania niepożądane
zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
bóle i zawroty głowy - rzadko żółtaczka zastoinowa
trądzik - maskulinizacja płodów
hiperkalcemia żeńskich
Szczególnie duże zapotrzebowanie 4-6 hbd; od 8 hbd wytwarzany przez
kosmówkę w dużych ilościach
■ Leki psychotropowe: Diazepam - sedatywny wpływ na OUN oraz miejscowe
działanie relaksujące na mięsień macicy (słaby efekt hamowania czynności
skurczowej macicy)
PORONIENIE ROZPOCZYNAJĄCE SIE (Ab. incipiens)
Leczenie nie poprawia rokowania —► poronienie w toku
PORONIENIE W TOKU (Ab- in tractu)
Tkanki jaja płodowego w drożnym kanale szyjki, obfite krwawienie
PORONIENIE CAŁKOWITE (Ab. complętus)
Niezmiernie rzadko
Znaczne krwawienie ze skrzepami, silne skurcze
Jakiekolwiek wątpliwości - łyżeczkowanie jamy macicy
PORONIENIE NIECAŁKOWITE (Ab. incompletus)
Krwawienie i skurcze macicy - wydalenie płodu i kosmówM poza j. Macicy;
zawsze konieczne łyżeczkowanie jamy macicy
Jeśli w wyniku badania histopatologicznego uzyskanego materiału opisywana
jest tylko doczesna bez elementów trofoblastu -podejrzenie ciąży ektopowej
MISSED ABORTION = Poronienie zatrzymane
Nie wystąpiło wydalenie obumarłego płodu , brak rozwoju ciąży
Rozbieżność pomiędzy terminem OM a wielkością macicy w badaniu
zestawionym
Po 5 tygodniach mogą wystąpić zaburzenia krzepnięcia = zespół płodu
obumarłego
Krwawienie!
Rozpoznanie - kilkukrotne badanie usg
BLIGHT OVUM = Puste iaio płodowe
■ Rozwija się kosmówka, brak elementów płodu.
■ Jedyny objaw kliniczny: brak powiększania macicy przez kilka,tygodni
■ W usg: pusty pęcherzyk bez echa zarodka
■ HCG: niskie stężenia z tendencją spadkową
LECZENIE: farmakologiczna indukcja skurczów macicy z następowym skrobaniem ścian jamy macicy (misoprostol)
Temperatura ciała > 38 stopni = poronienie gorączkowe Temperatura ciała> 39 stopni = poronienie septyczne Poronieniu powikłanemu towarzyszy stan zapalny i gorączka.
PORONIENIE SEPTYCZNE z uogólnionym zakażeniem -> wstrząs
endotoksyczny
Gł. bakterie G - w poronieniach gorączkowych
1. objaw oprócz gorączki - hipotonia
Endotoksyny - DIC w naczyniach przedwłosowatych i włosowatych -
uszkodzenia gankowe - niedotlenienie - martwica - nieodwracalne uszkodzenie
narządów- koagulopatia ze zużycia