Rola pielęgniarki w przypadku powikłań w zakresie gojenia się rany pooperacyjnej.

Rana jest to przerwanie ciągłości powłok zewnętrznych. Zostaje wówczas naruszona całość skóry i utworzona droga między światem zewnętrznym, a tkankami położonymi głębiej, powstają zatem wrota, przez które mogą wtargnąć zarazki. Ta główna cecha charakterystyczna, odróżniająca ranę od stłuczenia, wpływa w sposób istotny na postępowanie lecznicze.
W zależności od przyczyny zranienia i charakterystycznych cech rozróżnia się kilka rodzajów ran. Zasadnicze rodzaje ran są następujące:
1. Rany cięte;
2. Rany kłute;
3. Rany tłuczone;
4. Rany szarpane, czyli darte;
5. Rany postrzałowe.
Proces gojenia się ran przebiega zasadniczo jednakowo we wszystkich rodzajach ran, zarówno „czystych”, czyli nie zakażonych, jak i w ranach zakażonych. Różne jest jedynie nasilenie zmian fizykochemicznych w różnych rodzajach ran.
Przebieg gojenia się ran dzieli się na dwa okresy.
Okres pierwszy. Powstają objawy zapalenia w postaci przekrwienia, rozszerzenia naczyń, pojawienia się wysięku- głównie w skutek przepuszczalności ścian naczyniowych i przenikania białych krwinek do otoczenia. Następuje rozpad obumarłych tkanek i wydalenia ich na zewnątrz lub wessanie. Wysięk ma charakter początkowo surowiczy z domieszką włóknika. Wysięk może być podobny do ropy.
Okres drugi. Jest to właściwy okres regeneracyjny, wytwórczy. Następuje uregulowanie krążenia, zwężenie naczyń, zmniejszenie procesów wysiękowych, rozwój nowych naczyń włosowatych, wytwarzanie się młodej, niezróżnicowanej tkanki mezenchymalnej. Tkanka ta ulega bliznowaceniu i pokrywa się naskórkiem.
W obu okresach powstają duże zmiany mikroskopowe oraz fizykochemiczne w tkankach. Zmiany te są znacznie bardziej nasilone wówczas , gdy dołącza się zakażenie, gdyż w omawianych procesach biorą wtedy udział nie tylko ciała wydzielane przez organizm ludzki, ale także przez zarazki.
Przebieg procesów toczących się w ranie może być nieszkodliwy dla organizmu, jednak nierzadko w toku różnych złożonych zmian zachodzących w ranie powstają wśród produktów rozpadu białka także ciała, które ulegają wessaniu i wywołują objawy zatrucia, a jeśli istniało zakażenie- obraz ogólnego zakażenia.
Ze względu na dość znaczne różnice ilościowe wyróżnia się klinicznie 3 sposoby gojenia się ran:
1. Gojenie się doraźne, czyli przez rychłozrost (rana pierwotnie zaopatrzona, czysta i bez pozostawienia szczeliny);
2. Gojenie się przez ziarninowanie, czyli opóźnione (rana zakażona, z ubytkiem tkanki);
3. Gojenie się pod strupem.
Rana chirurgiczna jest zwykle raną ciętą, gojącą się przez rychłozrost, pozostawiającą niewielką bliznę.
Większość ran pokrywa się jałowym opatrunkiem. Opatrunek pełni następujące funkcje:
· Ochrona rany przed zakażeniem i urazem;
· Unieruchomienie rany;
· Wchłanianie wydzieliny.
Środowisko wewnętrzne szpitala ułatwia występowanie zakażeń. Zgromadzenie znacznej liczby chorych, z których każdy ma swoją „własną” chorobotwórczą florę bakteryjną odgrywa tu istotną rolę. Każdy ze szpitali ma swą „własną” chorobotwórczą florę bakteryjną, zazwyczaj odporną na stosowanie antybiotyków. Ludzie chorzy często z zaburzeniami odporności, są bardziej podatni na rozwój zakażeń. Należą do tej populacji dzieci i ludzie w podeszłym wieku, chorzy poddawanie zabiegom operacyjnym, otrzymujący leki immunosupresyjne lub poddawani napromieniowaniu.
Zakażenia szpitalne bardzo często dotyczą gojenia się ran pooperacyjnych. Rana operacyjna zazwyczaj goi się bez zakażenia. W przypadku, gdy operacja polega na opróżnianiu zbiornika ropy (nacięciu ropnia) lub wykonywana jest u chorego z uogólnionym zakażeniem, istnieje możliwość rozprzestrzeniania się tego zakażenia na innych pacjentów. U chorych oparzonych ryzyko zakażeń jest bardzo znaczne ze względu na zniszczenie ochronnej bariery mechanicznej jaką jest skóra, i tworzenie się wysięku stanowiącego środowisko sprzyjające namnażaniu się drobnoustrojów. Zakażenie rany najczęściej wywoływane jest przez gronkowce, paciorkowce, pałeczki rodzaju Proteus, Pseudomonas i rzadziej E.coli. Źródłem zakażeń jest własna flora bakteryjna chorego, albo też jest ono przenoszone od innych pacjentów drogą kropelkową lub bezpośrednio przez przedmioty czy personel. Innym źródłem zakażeń mogą być tzw. nosiciele wśród personelu szpitalnego- osoby, u których w jamie nosowo-gardłowej stwierdza się gronkowce lub paciorkowce.
Głównymi powikłaniami pooperacyjnymi w zakresie gojenia się ran są: zakażenie rany, krwiak, rozejście się brzegów rany (wytrzewienie).
Zakażenie rany. Na rozwinięcie się tego powikłania ma wpływ wiele różnorodnych czynników, m.in.:
· Stan ogólny chorego (np. niedobiałczenie, niedokrwistość, cukrzyca, żółtaczka, mocznica, marskość wątroby);
· Miejscowy stan rany i jej bezpośredniej okolicy (np. niedokrwienie, nadmierne napięcie brzegów);
· Rodzaj, zjadliwość i ilość drobnoustrojów, które dostały się do rany (najgroźniejsze są bakterie pochodzące z tzw. szczepów wewnatrzszpitalnych).
Do zakażeń dochodzi najczęściej podczas operacji, szczególnie w obrębie przewodu pokarmowego. Duże znaczenie w tym przypadku odgrywa mieszana flora bakteryjna, pochodząca ze światła przewodu , składająca się zarówno z bakterii tlenowych, jak i beztlenowych.
Objawy zakażenia występują zwykle w 4-7 dobie po zabiegu i są następujące:
· Zaczerwienienie brzegów rany,
· Obrzęk i bolesność jej okolicy,
· Wyciek ropy,
· Podwyższenie temperatury okolicznych tkanek i nierzadko całego ciała.
Leczenie w przypadku zakażeń rany pooperacyjnej polega na:
· Szerokim rozwarciu brzegów rany i jej mechanicznym oczyszczeniu;
· Sączkowaniu (drenaż bierny, czynny, ssący lub ułożeniowy);
· Przepłukiwaniu środkami bakteriobójczymi, bakteriostatycznymi (np. woda utleniona, rywanol, betadyna);
· Stosowaniu okładów przeciwzapalnych, np. z octanu glinu (płyn Burowa) lub octanu ołowiu (płyn Goularda);
· Celowanej antybiotykoterapii (na podstawie wyników posiewu i antybiotykooporności).
Należy podkreślić, iż największe znaczenie ma zapobieganie zakażeń rany, które polega na:
· Ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki chirurgicznej;
· Właściwej technice operacyjnej (w przypadku znacznego zagrożenia zakażeniem rany np. operacja z powodu ropnego zapalenia wyrostka, ranę pozostawia się nie zaszytą, zakładając tzw. szwy odroczone);
· Profilaktycznej antybiotykoterapii;
· Stosowaniu pełnowartościowej diety.
Zakażenie rany zagraża posocznicza, czyli stanem, w którym dochodzi do uogólnionego rozsiewu drobnoustrojów i rozmnażaniu się uch we krwi. Może to doprowadzić do wstrząsu septycznego. Do głównych objawów wstrząsu należą:
· Przyspieszenie oddechu;
· Wysoka gorączka i dreszcze;
· Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi;
· Przyspieszenie tętna
· Zmniejszenie wydzielania moczu;
· Niepokój psychoruchowy.
Stwierdzenie tych objawów nakłada na pielęgniarkę obowiązek natychmiastowego powiadomienia lekarza.
Krwiak- jest powikłaniem występującym najczęściej w pierwszej dobie po operacji. Jego przyczynami bywają: niedokładna hemostaza (opanowanie krwawienia) naczyń krwionośnych, zsunięcie się podwiązki z większego naczynia, bądź zaburzenia w krzepnięciu krwi.
Krwiak w ranie upośledza jej prawidłowe gojenie i jest ponadto doskonałą pożywką dla bakterii, stąd konieczność jego jak najwcześniejszego ewakuowania w warunkach pełnej jałowości.
Rozejście się rany- w następstwie zakażenia rany, błędów w technice operacyjnej lub nadmiernego ciśnienia tłoczni jamy brzusznej (kaszel!) może dojść do częściowego lub całkowitego rozejścia się brzegów rany. Powikłanie to występuje zazwyczaj w pierwszych dniach po operacji, a najbardziej charakterystycznym objawem, każącym o nim myśleć, jest nagłe wydostanie się z rany większej ilości wydzieliny surowiczo-krwistej. Niekiedy chory podaje iż np. w czasie kaszlu poczuł „jakby coś mu pękło” w operowanej okolicy. Należy wtedy skontrolować stan opatrunku i rany pooperacyjnej i w razie najmniejszych wątpliwości powiadomić lekarza leczącego. Rozejście się rany wymaga jej ponownego zszycia.
Rolą pielęgniarki w przypadku powikłań w czasie gojenia się rany jest przede wszystkim:
1. przestrzeganie zasad aseptyki podczas zmiany opatrunków i czyszczenia rany (czyścić ranę od jej dna w kierunku brzegów, przy pomocy dużej ilości jałowych gazików);
2. wnikliwa obserwacja chorego w kierunku pojawienia się objawów powikłań;
3. edukacja w kierunku uniknięcia rozejścia się rany (zakaz wykonywania gwałtownych ruchów, które spowodują napięcie mięśni, trzymanie brzegów rany w czasie kaszlu);
4. zapewnienie odpowiedniego, bogatego w witaminy pożywienia
5. uzupełnienie białka;
6. podawanie antybiotyków na zlecenie lekarza;
7. zapewnienie osobom zranionym spokoju;
8. podawanie środków przeciwbólowych na zlecenie lekarza;
9. wyrównanie ubytków krwi;
10. zwrócenie uwagi na regularne wypróżnienia.
Zagojenie rany nie jest jednak zawsze równoznaczne z wyleczeniem chorego. Po ciężkich obrażeniach pozostają często czynnościowe ograniczenia. Dlatego po możliwie krótkim okresie unieruchomienia należy rozpocząć leczenie usprawniające (rehabilitacja), polegające na stosowaniu kąpieli, nagrzewań, ćwiczeń ruchów czynnych i ewentualnie biernych, itd. aż do zupełnego odzyskania sprawności. Nadzór nad postępami fizjoterapii należy do obowiązków lekarza i pielęgniarki. Zabiegi rehabilitacyjne stosują wyszkoleni absolwenci wyższych szkół wychowania fizycznego.
Powikłania gojenia się ran są bardzo częste podczas pobytu pacjenta na oddziale chirurgicznym. Zadaniem pielęgniarki jest wykonywanie czynności hamujących rozwój drobnoustrojów i zapewniających jak najszybsze zagojenie się rany. W jej rękach leży zarówno zdrowie fizyczne, jak i psychiczne pacjenta, a więc postępowania według przyjętych zasad gwarantuje uzyskanie jego całkowitego wyleczenia.

---