stanowisko
Lp	krótki opis lub nazwa czynności			czas trwania			rodzaj czynności dźwiganie / inna
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tabela A – kończyna górna
Kategoria		Czynnik ryzyka		Czas ekspozycji [min] dla poszczególnych czynności										łączny czas	Wynik
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
A	Powtarzalność	1	Identyczne lub podobne ruchy wykonywane co kilka sekund											0
		2	Intensywne pisanie na klawiaturze											0
		3	Okresowe pisanie na klawiaturze											0
B	Obciążenie rąk	4	Chwytanie ręką więcej niż 5 kg											0
		5	Chwytanie palcami więcej niż 1 kg											0
C	Niewygodna postawa - przyjmowana powtarzalnie lub przez dłuższy czas	6	Szyja: skręt, zgięcie [do przodu> 20o, do tyłu> 5o, na bok]											0
		7	Bark: niepodparte ramiona lub łokcie powyżej połowy wysokości tułowia											0
		8	Przedramię: szybkie obroty											0
		9	Nadgarstek: zgięcie lub skręcenie (odwiedzenie, przywiedzenie)											0
		10	Palce											0
D	Stres kontaktowy	11	Ucisk na tkanki przez twarde lub nierówne powierzchnie											0
		12	Używanie dłoni jako młotka											0
E	Wibracje	13	Wibracje przenoszone przez przedmioty trzymane w rękach											0
F	Środowisko	14	Oświetlenie: złe oświetlenie, odbicia światła											0
		15	Niska temperature											0
G	Samokontrola	16	Kontrola nad wykonywaną pracą: wymuszone tempo pracy
OGÓLNA LICZBA PUNKTÓW DLA KOŃCZYNY GÓRNEJ Z TABELI A															0
Tabela B – plecy i kończyna dolna
Kategoria		Czynnik ryzyka		Czas ekspozycji [min] dla poszczególnych czynności										łączny czas	Wynik
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
A	Niewygodna postawa - przyjmowana powtarzalnie lub przez dłuższy czas	1	Lekkie zgięcie tułowia na bok lub do przodu więcej niż 20 stopni											0
		2	Duże zgięcie tułowia na bok lub do przodu powyżej 45 stopni											0
		3	Odchylenie tułowia (zgięcie do tyłu)											0
		4	Skręty tułowia											0
		5	Długotrwałe siedzenie bez wystarczającego podparcia pleców											0
		6	Stanie lub niewystarczające podparcie stóp podczas siedzenia											0
		7	Klęczenie / kucanie											0
		8	Powtarzalne naciskanie pedałów											0
B	Stres kontaktowy	9	Użycie kolana jako młotka lub kopanie											0
C	Wibracje	10	Wibracje przenoszone przez siedzisko lub posadzkę											0
D	Pchanie/ciągnięcie	11	Średni ładunek											0
		12	Ciężki ładunek											0
E	Samokontrola	13	Kontrola nad wykonywaną pracą: wymuszone tempo pracy
Wynik z listy kontrolnej ręcznego dźwigania (z tabeli C)															0
OGÓLNA LICZBA PUNKTÓW DLA PLECÓW I KOŃCZYNY DOLNEJ Z TABELI B															0
Tabela C - ręczne dźwiganie
Czynnik ryzyka														Wynik
1	Maksymalna masa [kg]		maksymalna odległość w pionie dźwiganego ładunku [cm]		Odczytaj z tabeli D:
					Czas trwania cynności [min]						łączny czas trwania
					1	2	3	4	5	6
2	Tułów skęrcony podczas dźwigania										0
3	Jednoręczne dźwiganie										0
4	Dźwiganie niestabilnego ładunku – przemieszczający się ładunek, nierównomiernie rozłożona masa										0
5	Dźwiganie od 2 do 4 razy na minutę										0
6	Dźwiganie 5 razy na minutę lub częstsze										0
7	Dźwiganie powyżej barków										0
8	Dźwiganie poniżej kostek										0
9	Przenoszenie obiektu od 5 do 15 kroków										0
10	Przenoszenie obiektu powyżej 15 kroków										0
11	Dźwiganie w pozycji siedzącej lub klęczącej										0
OGÓLNA LICZBA PUNKTÓW RĘCZNEGO DŹWIGANIA – wstawiamy do tabeli dla kończyn dolnych i pleców [tabeli B]														0