str. 1 z .....
Nazwa i adres zakładu pracy
						Lista płac nr ........za m-c ..............201......r.
Lp.	Nazwisko i imię PESEL	Wynagrodzenie i dodatki					Razem wynagrodz. brutto	Zasiłki opodatkowane					Razem zasiłki opodatkowane	Zasiłki nieopodatkowane			Razem zasiłki nieopodatkowane	Inne do podstawy składek ZUS	Inne do podstawy opodatkowania	Składki ZUS					Zaliczka na podatek dochodowy	Potrącenia			Kwota netto (do wypłaty)	Liczba dni przepracowanych	Uwagi
		zasadnicze	dodatki	premia	prowizja (nagrody)	wynagrodz. za okres choroby		chorobowy z ub.chorobow-ego	chorobowy z ub.wypadkow-ego	macierzyński	opiekuńczy	świdczenie rehabilitacyjne		zasiłek rodzinny	zasiłek pielęgnacyjny	dodatki do zasiłku rodzinnego				emerytalne 9,76%	rentowe 6,65%	chorobowe 2,45%	zdrowotna 7,75%	zdrowotna 0,75%		ZFŚS	PKZP	Inne
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32
							(3+4+5+6+7)						(9+10+11+12+13)				(15+16+17+18)			(8-7+19)x%	(8-7+19)x%	(8-7+19)x%	(8+19-21-22-23)x%	(8+19-21-22-23)x%	(8+14+20-21-22-23-24-25)x%				(8+14+18-(od 21 do 29))
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
							0						0				0			0	0	0	0	0	0				0
	RAZEM
Sporzadzono dnia.....................
Sporządził.......................................... Zatwierdził.................................