Nazwa i adres zakładu pracy				Lista płac dla …………….. za 2009 r.
Lp.	miesiąc	Wynagrodz. brutto	Składki ZUS									Zaliczka na podatek dochodowy	Zaliczka wpłacona do US	Kwota netto (do wypłaty)
			emerytalne 9,76%	rentowe 1,5%	chorobowe 2,45%	Razem ub społeczne	koszty uzyskania przychodu	podstawa obliczenia składki zdrowotej	podstawa obliczenia podatku dochodowego	zdrowotna 7,75%	zdrowotna 1,25%				Podpis pracownika
1	2	8	21	22	23					24	25	26		30
1	styczeń	1276	124,54	19,14	31,26 zł	174,94	111,25	1101,06	989,81	85,33	13,76	131,83	46	955,47
2	luty	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
3	marzec	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
4	kwiecień	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
5	maj	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
6	czerwiec	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
7	lipiec	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
8	sierpień	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
9	wrzesień	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
10	październik	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
11	listopad	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
12	grudzień	0	0,00	0	0,00 zł	0,00	111,25	0,00	-111,25	0,00	0,00	-66,37	-66	66,37
	RAZEM	0											-597	597,29
Sporządził.......................................... Zatwierdził.................................