| IW (str. 4) | ||||
| Cz. D. Efekty inwestycji oraz inne wskaźniki | ||||
| Jednostka | Dane | |||
| miary | liczbowe | |||
| 1 | 2 | 3 | ||
| 1. Efekty inwestycji | ||||
| a) ............................................. | ||||
| b) ............................................. | ||||
| c) ............................................. | ||||
| 2. Inne wskaźniki | ||||
| sporządził ..................................................................... | ||||
| (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) | ||||
| nr telefonu ......................... adres e-mail ........................................ | ||||
| data ......................... | ||||