Organizacja systemu

ratownictwa medycznego

w Stanach Zjednoczonych

na przykładzie Erie w Pensylwanii

Miasteczko Erie (100 000 mieszkańców, 250 000 – w okręgu) w stanie Pensylwania położone jest nad jeziorem Erie. Stan Pensylwania ma charakter rolniczy, jednak

w samym centrum miasta znajdują się siedziby kilku dużych fabryk. Miasto posiada

dwa duże, pełnoprofilowe szpitale z urazowymi oddziałami ratunkowymi, dwa

mniejsze (70-140 łóżek) oraz jeden dla weteranów wojskowych (ok. 300 łóżek), bez oddziału ratunkowego.

Dwa centra urazowe (Trauma Center) prowadzą na zmianę 24-godzinne dyżury; każdego dnia

dyżur pełni inny szpital (Saint Vincent Health Center i HAMOT Medical Center). Odbywa się to na

zasadach podobnych do znanych nam z Polski ostrych dyżurów. Szpitale te posiadają pełne zaplecze diagnostyczno-lecznicze wraz z zespołami urazowymi.

Ratownictwem przedszpitalnym zajmuje się jedna organizacja medyczna (non profit) – Emergycare

– która świadczy usługi zarówno z zakresu ratownictwa medycznego, jak i realizuje planowe transporty medyczne dla wszystkich szpitali i innych placówek medycznych znajdujących się w rejonie operacyjnym, wykorzystując do tego – poza ambulansami – samochody przystosowane do przewozu pacjentów na wózkach inwalidzkich. W ciągu roku interweniuje ona 55 000 razy. Emergycare obsługuje również Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR) – Communications

Center – oraz prowadzi działalność dydaktyczno-szkoleniową z zakresu ratownictwa medycznego

i pierwszej pomocy przedmedycznej dla innych firm medycznych, pracowników szpitali i szkół znajdujących się w okręgu.

Organizacja CPR (Communications Center/Dispatch Center)

CPR jest samodzielną jednostką w ramach systemu ratowniczego w Erie, należącą do firmy Emergycare. Centrum usytuowane jest w osobnym budynku w centrum miasta. Zostało ono wyposażone w specjalne środki ochrony (kamery na zewnątrz i wewnątrz budynku, wideofony, bramka do wykrywania metalu, ścisły zakaz przebywania osób postronnych, w tym pracowników,

poza godzinami pracy, ochrona). Dyżury są pełnione przez czterech operatorów (Emergency

Medical Dispatch – EMD) przez 24 godziny na dobę. Koordynują oni pracę wszystkich jednostek ratowniczych w okręgu (250 000 tys. osób). Dwóch operatorów (w tym jeden strażak) przyjmuje zgłoszenia pod numerem telefonu 911, którym nadawane są priorytety poprzez system komputerowy, natomiast dysponowaniem zespołu zajmuje się szef zmiany (Supervisor), podejmujący decyzję o wysłaniu najbliższego dostępnego zespołu. Odbywa się to w momencie uzyskania adresu i priorytetu wezwania na ekranie komputera sprzężonego w sieci. Czas, jaki dyspozytorzy mogą poświęcić na uzyskanie istotnych wiadomości przy pilnym wezwaniu, nie

powinien przekraczać 30 sekund, nie może jednak trwać dłużej niż 1 min. Czwarta osoba zajmuje się przyjmowaniem tzw. zgłoszeń non-emergency, np. wszystkich planowych transportów międzyszpitalnych, a w razie konieczności, np. wypadku masowego czy katastrofy, pełni rolę trzeciego dyspozytora, przyjmującego zgłoszenia pod numerem telefonu 911.

CPR ma do swojej dyspozycji:

• 12 ambulansów ALS (Advanced Live Support) – odpowiednik karetki reanimacyjnej;

• – 2 MICU (Mobile Intensive Care Unit) – ambulans do transportu pacjentów wymagających intensywnej opieki medycznej;

– 4 Paramedic Response Unit – samochód typu van, wyposażony w sprzęt o standardzie ambulansu

ALS, lecz bez możliwości transportu pacjenta. Służy do pomocy strażackim karetkom BLS;

– 1 ambulans BLS (Basic Live Support);

– Supervisor Truck – samochód szefa zmiany, pracujący w systemie randez-vous;

– śmigłowiec ratunkowy

– Life

Star;

– 3 taksówki medyczne;

– 8 samochodów do transportu pacjentów na wózkach;

– wszystkie jednostki zawodowej straży pożarnej (7 punktów w mieście) i wolontaryjnej (kilkanaście jednostek na obrzeżach miasta)

– odpowiednik naszej Ochotniczej Straży Pożarnej – które poza wozami bojowymi wyposażonymi

w sprzęt medyczny, w tym automatyczne defibrylatory (AED), dysponują również ambulansami

BLS (Basic Live Support).

Dyspozytor pracuje jednocześnie na czterech monitorach, z których dwa służą do kontroli wysyłanych zespołów (zespoły dostępne, zespoły w akcji oraz miejsce pobytu zespołu), tzw. statusu. Jeden monitor służy do identyfikacji numeru, z którego następuje zgłoszenie wraz z dokładnym adresem, natomiast poprzez drugi monitor następuje przekazanie zgłoszenia na pagery do wszystkich jednostek operacyjnych w okręgu działania (ambulanse ALS, MICU, Paramedic

Unit, Supervisor Truck, Life Star, karetki BLS straży pożarnej, straży pożarnej zawodowej i wolontaryjnej).

Program komputerowy w systemie, którym posługują się operatorzy, koduje wezwania na podstawie haseł i nadaje im priorytety.

Najczęściej używane są trzy kody:

– Wezwania pilne na sygnałach świetlnych i dźwiękowych. Zespół musi zgłosić się z karetki do 60 sekund i poinformować dyspozytora o wyjeździe z bazy.

– Wezwania pilne bez sygnałów. Wyjazd zespołu – do 2 minut, bez sygnałów.

– Wezwania, do których zespół ma wyjechać w ciągu 3 minut od przekazania zgłoszenia bez

sygnałów.

W CPR nie istnieje dokumentacja papierowa. Wszystkie dane są zapisywane w formie elektronicznej; także rozmowy telefoniczne i radiowe są archiwizowane na twardych dyskach.

Poza przyjmowaniem zgłoszeń i wysłaniem zespołów, w tym także straży pożarnej, do zadań dyspozytorów należy udzielenie porady na temat pomocy osobie poszkodowanej przed przybyciem służb ratowniczych, np. jak udrożnić drogi oddechowe, wydobyć ciało obce czy rozpocząć resuscytację. Porady te odbywają się na podstawie specjalnych kart-protokołów. Dyspozytorzy mają do dyspozycji (poza zintegrowanym systemem komputerowym) satelitarny system obserwacji i prognozy pogody, a także ruchu lotniczego do wspomagania działań operacyjnych śmigłowca ratunkowego.

W centralnym punkcie sali operacyjnej CPR-u umieszczony jest ekran, na którym są wyświetlane dane dotyczące czasu, jaki zajęło dyspozytorowi przyjęcie zgłoszenia, oraz po jakim czasie został wysłany ambulans. Służy to m.in. weryfikacji pracy dyspozytorów.

CPR w Erie jest połączony z innymi CPR-ami w okręgu, w tym z policją, poprzez tzw. sztywne łącza telefoniczne i radiowe. Poza sztywnymi łączami z innymi CPR-ami i policją CPR otrzymuje wszystkie komunikaty policyjne z całego kraju dotyczące zdarzeń, poszukiwanych osób, kradzionych samochodów itd.

W ramach integracji wszystkich służb ratowniczych w CPR ma wkrótce na stałe pracować również

operator-policjant.

W osobnym pomieszczeniu pracują trzy osoby, których zadaniem jest weryfikacja przychodzących zgłoszeń. Po każdym wezwaniu jedna osoba oddzwania pod numer, z którego nastąpiło zgłoszenie, i weryfikuje, czy zgłoszenie jest prawdziwe.

Operatorzy (Dispatchers) są odrębną grupą zawodową. By można było pracować jako dyspozytor, wymagany jest (poza ukończeniem odpowiedniego szkolenia i pozytywnego przejścia testów psychologicznych) kilku- lub kilkunastoletni staż pracy w karetce ALS. Najczęściej z tego powodu dyspozytorami są paramedycy.

Organizacja Oddziału Ratunkowego (Emergency Department) w szpitalu Saint Vincent

Oddział ratunkowy jest podzielony na dwie części: Emergency

Room (ER), w którym przyjmowani są pacjenci w stanie zagrożenia życia lub wymagający wzmożonego nadzoru, oraz ambulatorium – Fast Track – gdzie przyjmowani są pacjenci wymagający tylko porady lekarskiej. O miejscu oraz kolejności przyjęcia pacjenta, który sam

zgłosił się do oddziału ratunkowego, decyduje pielęgniarka, której zadaniem jest zebranie wstępnego wywiadu, wykonanie podstawowych badań i pomiarów (temperatura, wzrost, waga, CTK, TT). Każdy z pacjentów, który przechodzi przez punkt pielęgniarski (Triage) i rejestrację, otrzymuje bransoletkę identyfikacyjną z podstawowymi danymi osobowymi (podobną do tych, w jakie w Polsce zaopatrywane są noworodki na sali porodowej). Obsadę dyżuru stanowi trzech lekarzy, w tym jeden asystent lekarza (specjalizacja u nas do tej pory nieznana, o kompetencjach pomiędzy pielęgniarką a lekarzem, natomiast bez prawa samodzielnego podejmowania określonego zakresu czynności medycznych), oraz 5-7 osób personelu pielęgniarskiego i 1 osoba sprzątająca. W razie konieczności oddział ratunkowy ma zawsze w szpitalu do dyspozycji zespół urazowy (Trauma Team). Każda z osób pracujących w ER doskonale zna swój zakres kompetencji i obowiązków, dlatego mimo dużej liczby pacjentów z różnymi jednostkami chorobowymi i pełnym przekrojem wiekowym zwraca uwagę doskonała organizacja i przepływ informacji.

Organizacja Pogotowia Ratunkowego (EMS – Emergency Medical System)

W Erie pracuje 12 ambulansów ALS (Advanced Life Support), w tym jeden

MICU (Mobile Intensive Care Unit). Personel karetki stanowią dwie osoby: paramedyk (EMT-p)

oraz technik ratownik (EMT). W karetkach typu MICU trzecią osobą jest dodatkowo pielęgniarka/pielęgniarz, których kompetencje są poszerzone o możliwość samodzielnego

dożylnego podawania leków zwiotczających i prowadzenia pacjenta na oddechu kontrolowanym

przy użyciu respiratora (w respiratory wyposażone są tylko ambulanse MICU oraz śmigłowce

HEMS). Ambulanse MICU w swoim założeniu służą do transportów międzyszpitalnych pacjentów w stanie zagrożenia życia, ale w sytuacji braku zleceń uzupełniają zabezpieczenie miasta.

Nie istnieje odrębny zawód kierowcy

– każdy ratownik/paramedyk posiada uprawnienia do kierowania pojazdami uprzywilejowanymi;

zmiany kierującego następują zwyczajowo podczas każdego wyjazdu. Karetki stacjonują w trzech bazach: jednej centralnej – w środku miasta

– oraz dwóch – w zachodniej i wschodniej części miasta. Zespoły nie są przypisane na stałe do baz, są rotowane w zależności od aktualnych potrzeb, np. wyjazd zespołu z zachodniej stacji powoduje przesunięcie wolnego zespołu ze stacji centralnej w miejsce, które opuścił ambulans do wezwania. Praktycznie niemożliwa jest sytuacja, w której rejon pozostaje bez zabezpieczenia medycznego. Emergycare nie dysponuje osobną karetką do przewozu noworodków czy wcześniaków,

ale w każdym ambulansie można w ciągu 5 minut wymienić podstawę mocowania noszy na specjalnie przystosowaną do transportu inkubatora, dzięki czemu każda karetka może być w razie potrzeby przystosowana do przewozu noworodków.

Karetkami dysponuje również odpowiednik Ochotniczej Straży Pożarnej; funkcjonują one na poziomie BLS (Basic Live Support). Do ich zadań należy prowadzenie podstawowych

zabiegów reanimacyjnych, defibrylacja przy użyciu automatycznych defibrylatorów AED, stabilizacja kręgosłupa przy użyciu kołnierzy i desek ortopedycznych oraz możliwość podawania leków reanimacyjnych. Strażacy mają do dyspozycji stacjonujące na obrzeżach miasta tzw. Paramedic Units (w Erie są to jednostki wyczekujące przy remizach strażackich) – są to samochody typu van, wyposażone w ten sam sprzęt co karetka ALS.

Pracuje w niej tylko jedna osoba – paramedyk (EMT-p). W samochodzie tym nie da się przewozić poszkodowanych. Zadaniem paramedyka jest szybki dojazd do osoby poszkodowanej, pomoc oraz opieka podczas transportu karetką BLS do oddziału ratunkowego. Udział paramedyka w działaniach ratowniczych podnosi standard zespołu z BLS do poziomu ALS. Jeden paramedyk

zabezpiecza kilka zespołów BLS w rejonie działania. W sytuacji mniejszej populacji i większego

rozproszenia jest to idealne rozwiązanie pomiędzy profesjonalnym zabezpieczeniem medycznym rejonu a kosztami, w których nie uruchamia się pełnego zespołu ALS, wykorzystując zasoby i gotowość ochotniczych jednostek straży pożarnej.

W ambulansach używa się znacznie mniejszej ilości leków; najczęściej jest to jeden lek z głównej

grupy. Wszystkie leki są konfekcjonowane w ampułkostrzykawkach w dawkach uniwersalnych dla osób dorosłych. Są one używane zarówno w karetkach, jak i na oddziale ratunkowym. Ma to zdecydowany wpływ na skrócenie ilości czasu potrzebnego do podania leku, zmniejsza

ryzyko pomylenia leku, infekcji oraz upraszcza pracę zespołu.

W karetkach w USA nie pracują lekarze (podobnie jak w większości krajów Ameryki, UE, Australii, RPA, Skandynawii). Pracujący „na ulicy” paramedycy posługują się protokołami medycznymi, a w razie konieczności mogą uzyskać poradę lub zezwolenie na wykonanie określonej procedury, która zwykle jest niedozwolona poza szpitalem, np. odbarczenie tamponady

osierdzia. Warto dodać, że korzystają z tej pomocy w wyjątkowych sytuacjach, przekraczających protokoły działań medycznych.

Do stwierdzenia zgonu nie jest potrzebna obecność lekarza. Jeżeli zgon nastąpił przed przyjazdem pogotowia, jest potwierdzony pewnymi oznakami śmierci (jednym z nich jest zapis asystolii w dwóch odprowadzeniach) lub pacjent podpisał oświadczenie, że nie wyraża zgody na podjęcie czynności resuscytacyjnych wobec niego (oświadczenie DNR – ważne przez 6 miesięcy od daty podpisu), wzywany jest urzędnik z biura koronera, który prowadzi tę sprawę w zakresie kwestii urzędowych lub wszczyna śledztwo, jeżeli zachodzi podejrzenie udziału w zgonie osób trzecich.

Każdy z ambulansów jest wyposażony w dokładnie ten sam sprzęt, który jest zapakowany w te same torby (zielona – zestaw tlenowy, pomarańczowa – torba urazowa, jasnozielona – torba pediatryczna, niebieska – leki, intubacja, wkłucia, płyny, konikotomia). Skutkuje to tym, iż zmieniając karetkę, każdy z ratowników wie, czym dysponuje i w którym miejscu pożądana rzecz się znajduje. Ponadto zestawy rzadziej używane, np. pediatryczny, są plombowane, dzięki czemu zespół rozpoczynający dyżur nie musi sprawdzać zaplombowanej torby.

W karetce znajdują się trzy radia stacjonarne (dwa w szoferce i jedno w przedziale medycznym) oraz dwa przenośne. Jedno radio z szoferki służy do połączeń non-emergency (zleceniatransportów, zgłoszenia statusu karetki), drugie natomiast – na innej częstotliwości – tylko do połączeń związanych z przeprowadzaniem akcji ratunkowej oraz meldunkiem do oddziału ratunkowego.

Każdy zespół jest zobowiązany zgłosić raport o przyjeździe każdego pacjenta, jego stanie i leczeniu zastosowanym przed przyjazdem.

Każde radio jest wyposażone w funkcję Emergency. Jeżeli zespół karetki znajduje się w stanie zagrożenia, naciśnięcie tego klawisza powoduje wysyłanie sygnałów o pomoc drogą radiową oraz włączenie się sygnałów świetlnych i dźwiękowych w ambulansie. Przyczynia się to do uruchomienia alarmu w pozostałych ambulansach i ich natychmiastowego przyjazdu w miejsce wysyłanych sygnałów. Każdy zespół ma obowiązek zgłaszania do CPR-u tzw. statusu, czyli etapu realizacji zgłoszenia. Statusy obejmują: wyjazd, przybycie na miejsce zgłoszenia, wyjazd do szpitala, przyjazd do szpitala, opuszczenie ER oraz powrót do bazy.

Paramedycy pracują w systemie 8- lub 12-godzinnym; zmiany zespołów nie następują o stałych godzinach, lecz z półgodzinnym opóźnieniem, co sprawia, że praktycznie niemożliwa jest sytuacja, w której wyjazd jest opóźniony przez zmianę wszystkich załóg karetek. Ma to również swój wydźwięk ekonomiczny – zespoły nie pracują w godzinach nadliczbowych. Dopuszczalne są wyjazdy na posiłki w trakcie dyżuru, lecz muszą one być zgłaszane operatorowi CPR, a zespół pozostaje w gotowości, czekając na ewentualny sygnał nadany przez pager czy radio. W razie potrzeby może on być odwołany do akcji.

Maksymalny czas, jaki jest osiągany od momentu odebrania zgłoszenia (podniesienia słuchawki przez dyspozytora) do dojazdu do pacjenta, wynosi 6-7 minut (w mieście).

Poza miastem, dzięki systemowi Paramedic Unit, czas dojazdu niewiele odbiega od tych

osiąganych w mieście. Podobną ilość czasu zajmuje transport pacjenta do szpitala. Jeżeli transport pacjenta może wynosić dłużej niż 20 minut ambulansem, rozważany jest transport śmigłowcem.

Bardzo dużym ułatwieniem i istotnym powodem obniżenia czasów dojazdu do pacjenta jest zamontowany w całym mieście system „Zielonej fali”. Każdy pojazd ratowniczy w Erie jest wyposażony w nadajnik, który wysyła sygnał do odbiornika zainstalowanego przy sygnalizacji

świetlnej. To sprawia, że na jego drodze na skrzyżowaniach zapalane są zielone światła (z pozostałych kierunków – czerwone) oraz włączona zostaje dodatkowa lampa sygnalizująca innym kierowcom nadjeżdżanie pojazdu uprzywilejowanego.

Rejestracja przebiegu interwencji (czas, podane leki itp.) oraz danych osobowych pacjenta odbywa się na przenośnych komputerach z ekranami dotykowymi, na których pacjent może się podpisać. Dokumentacja elektroniczna wyklucza konieczność utrzymywania dokumentacji papierowej.

Bezpośrednio po przekazaniu pacjenta do szpitala jeden z zespołu oddzwania do działu finansowego z przekazaniem danych z ubezpieczenia, a po zakończonym dyżurze przesyła dane z dyżuru do głównego komputera.

Supervisor to kolejny pracownik, funkcjonujący w ramach systemu ratownictwa. Podczas zmiany pracuje jedna osoba. Supervisor przemieszcza się samochodem wyposażonym w dokładnie ten sam sprzęt co ambulans oraz Paramedic Unit. Do jego zadań należy pomoc zespołom ALS, np. w razie konieczności resuscytacji czy transportu do oddziału ratunkowego, lub objęcie kierownictwa

w razie wypadku z wieloma ofiarami (segregacja i pierwsza pomoc). Tworzy on z zespołami ALS system randez-vous. Emergycare eksploatuje specjalny „ambulans” skonstruowany na bazie pojazdu off-road z napędem na 4 koła. Jest on obsługiwany przez jednego paramedyka i może przewozić tylko jedną osobę w pozycji leżącej oraz minimalną liczbę sprzętu. Jest on transportowany na specjalnej przyczepie do miejsca zdarzenia i używany w sytuacjach, gdy do poszkodowanego nie można dotrzeć żadnym innym środkiem transportu (teren błotnisty, góry).

System kształcenia ratowników opiera się głównie na dwóch stopniach.

Pierwszy z nich – EMT (Emergency Medical Technician) – to technik ratownik. Szkolenie trwa

ok. 200 godzin i zakończone jest egzaminem.

Drugi stopień to EMT-p (Paramedic). W tym przypadku, po uzyskaniu licencji technika EMT, ratownik może podjąć edukację trwającą ok. 800 godzin. Najczęściej kurs ten trwa około roku. Licencja technika EMT musi być odnawiana co 3 lata, natomiast licencja paramedyka

EMT-p jest bezterminowa. Każdy paramedyk jest zobowiązany do odbycia 18 godzin szkolenia w ciągu roku w ramach CME (Continous Medical

Education).

System kształcenia ratowników nieznacznie różni się w zależności od stanu. Jeżeli statystyki wykazują, że konkretny zespół ma małą liczbę wyjazdów, może być skierowany na dodatkowe szkolenie, najczęściej jednak jest on przesuwany do bazy, w której jest większa liczba zgłoszeń. .