Aktualności dla lekarzy

21.02.2010

Zwiększone ryzyko cukrzycy obserwowane wśród pacjentów leczonych statyną

from - professional service of theheart.org

Glasgow, Szkocja. Nowe dane pochodzące z obszernej metaanalizy dużych badań klinicznych z użyciem statyn sugerują, że leki zmniejszające stężenie frakcji LDL cholesterolu zwiększają nieznacznie ryzyko rozwoju cukrzycy [1]. Jednakże badacze podkreślają, że praktyka kliniczna powinna pozostać niezmieniona u pacjentów ze średnim lub wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z uwagi na niskie bezwzględne ryzyko rozwoju cukrzycy, szczególnie w porównaniu z korzyścią wynikającą ze stosowania statyn.

Główny badacz, dr David Preiss (University of Glasgow, Szkocja), stwierdził: „Odkryliśmy, że rzeczywiście istniało ryzyko wystąpienia cukrzycy, wynoszące około 9%, lecz nie jest to niepokojący wzrost, jak sugerowały inne badania. Z drugiej strony, wynik nie był zupełnie bez znaczenia. Coś zaobserwowaliśmy. Nasze przesłanie powinno brzmieć, że statyną powinno się leczyć ludzi, u których przyszłe ryzyko sercowo-naczyniowe uważamy za średnie do wysokiego. Jeśli przyjrzymy się tej grupie pacjentów, okaże się wówczas, że to, co chcemy wywnioskować z tego badania, jest pocieszającą wiadomością, gdyż nie ulega wątpliwości, że efekt zapobiegający zawałom serca, udarom, itd. znacznie przewyższa ryzyko rozwoju cukrzycy”.

Dr Steven Nissen (Cleveland Clinic, Ohio), który nie był zaangażowany w metaanalizę, pochwalił naukowców, nazywając ich interpretację danych „odpowiedzialną”. Najważniejsze, że zgodził się z ich wnioskami, stwierdzając, że korzyści związane ze stosowaniem statyn przewyższają ryzyko wystąpienia cukrzycy i w związku z tym odkryciem lekarze nie powinni zmieniać praktyki klinicznej.

Nissen w wywiadzie dla heartwire powiedział: „We wszystkich tych badaniach populacja chorych na cukrzycę lub populacja chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą odnosiła te same korzyści w zakresie zmniejszenia chorobowości i śmiertelności, jak ludzie, którzy otrzymywali statyny, a nie występowała u nich insulinooporność lub stan przedcukrzycowy. Pomimo, że ten wpływ istnieje, nie obniża on korzystnego wpływu statyn na wyniki kliniczne. Uważam, że lekarze nie powinni się wahać, czy podać statynę chorym ze stanem przedcukrzycowym, bo parę tygodni lub parę miesięcy później może się u nich rozwinąć cukrzyca i wyprzeć wszystkie inne korzyści tych leków”.

Wyniki badania, również kierowanego przez dr. Naveeda Sattara (University of Glasgow), zostały opublikowane w internetowym wydaniu czasopisma Lancet 17 lutego 2010 roku.

 

Sprawa cukrzycy uwypuklona w badaniu JUPITER

Rozmawiając z heartwire, Preiss wyjaśnił, że w przypadku poprzednich badań ze statyną ogłaszano sprzeczne wyniki odnośnie do ryzyka rozwoju cukrzycy u pacjentów przyjmujących leki zmniejszające stężenie lipidów. Przykładowo w West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) odnotowano zmniejszenie częstości występowania cukrzycy u chorych leczonych prawastatyną, podczas gdy w dużym, bardzo nagłośnionym badaniu Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), o którym wcześniej donosił heartwire, naukowcy wykazali, że u istotnie większej liczby pacjentów w ramieniu rosuwastatyny (Crestor, AstraZeneca), średnio po 1,9 roku leczenia, ujawniła się cukrzyca. Preiss zauważył, że było to odkrycie, które wzbudziło niepokój.

Preiss i współpracownicy przeprowadzili metaanalizę 13 badań ze statyną, by zbadać możliwość zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy związanego z leczeniem statyną. Grupa naukowców włączyła do metaanalizy badania ze statyną, w których uczestniczyło więcej niż 1000 pacjentów, mające identyczne obserwacje w obu ramionach leczenia, a których czas obserwacji był dłuższy niż rok. Do metaanalizy włączono w sumie 91 140 uczestników. W czasie obserwacji, trwającej średnio cztery lata, u 4278 osób ujawniła się cukrzyca – u 2226 pacjentów leczonych statyną i 2052 zakwalifikowanych do leczenia kontrolnego.

Leczenie statynami było związane ze statystycznie istotnym 9-procentowym wzrostem ryzyka wystąpienia cukrzycy, z niewielką niejednorodnością pomiędzy badaniami. Zgodnie z wynikami ogólnymi, podwyższone ryzyko utrzymywało się, gdy analizę ograniczono jedynie do badań z grupą kontrolną placebo i gdy badanie JUPITER oraz badanie populacyjne pacjentów japońskich – Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese (MEGA) – zostały z analizy wykluczone.

 

Związek pomiędzy statynami i ujawnieniem się cukrzycy

Statyna	Iloraz szans (95% CI)
ogółem (n=91140)	1,09 (1,02–1,17)
tylko atorwastatyna (n=7773)	1,14 (0,89–1,46)
tylko simwastatyna (n=18815)	1,11 (0,97–1,26)
tylko rosuwastatyna (n=24714)	1,18 (1,04–1,33)
prawastatyna (n=33627)	1,03 (0,90–1,19)
lowastatyna (n=6211)	0,98 (0,70–1,38)

 

Naukowcy donoszą, że w sumie o 174 przypadki cukrzycy więcej wśród pacjentów leczonych statynami przekłada się na jeden dodatkowy przypadek cukrzycy na 255 pacjentów przyjmujących statyny przez 4 lata. Preiss stwierdził, że to– przy uwzględnieniu danych pochodzących z badania Cholesterol Trialists’ Collaboration – wypada pozytywnie poprzez uniknięcie 5,4 zgonu lub zawału serca w ciągu 4 lat, w przypadku każdego chorego leczonego statyną. Korzyści są jeszcze większe, gdy bierze się pod uwagę zmniejszenie częstości rewaskularyzacji i udarów związane z leczeniem statyną.

Badacze donoszą, że nie było wyraźnej różnicy pomiędzy statynami hydrofilnymi (prawastatyna i rosuwastatyna) i litofilnymi (atorwastatyna, simwastatyna, lowastatyna), chociaż odnotowano statystycznie istotny wzrost ryzyka wśród osób leczonych rosuwastatyną.

Preiss stwierdził dla heartwire, że ryzyko wydaje się efektem klasy i że żadnej ze statyn nie należy wyróżniać. Zauważył, że 18-procentowy wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy u chorych leczonych rosuwastatyną uwzględnia dwa badania z chorymi z niewydolnością krążenia, z już istniejącym ryzykiem wystąpienia cukrzycy. Nissen zauważył, że badanie PROSPER po raz pierwszy wywołało temat cukrzycy, gdy badacze zaobserwowali statystycznie istotny 32-procentowy wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy wśród chorych leczonych prawastatyną.

 

Zachęcanie klinicystów, by kontynuowali leczenie statynami

Doktor Richard Karas (Tufts Medical Center, Boston w stanie Massachusetts), który nie uczestniczył w badaniu, komentując wyniki dla heartwire również stwierdził, że problem cukrzycy należy traktować poważnie ze względu na rozpowszechnione użycie leków na całym świecie.

Karas powiedział: „Prawdopodobieństwo małych ryzyk pomnożone przez liczbę ludzi przyjmujących statyny jest niezwykle ważną sprawą. Myślę, że artykuł jest dobrze przygotowany z zachowaniem ostrożności w interpretacji, gdyż jest to jeszcze jedna możliwość dla mediów, by rzeczywiście przestraszyć ludzi. Uważam, że odkrycia badaczy są bardzo ostrożnie zredagowane – istnieje statystycznie istotny, lecz niewielki wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy. Jest to odkrycie drażniące, ale o niewielkiej sile, gdyż informacje zebrano z badań, które nie były desygnowane do odpowiedzi na to pytanie”.

 

„Jest to jeszcze jedna możliwość medialna, by rzeczywiście przestraszyć ludzi. Uważam, że odkrycia badaczy są bardzo ostrożnie zredagowane – istnieje statystycznie istotny, lecz niewielki wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy”.

 

Karas zwrócił uwagę, że podobne zagadnienie dotyczy niacyny i obawy jej stosowania u chorych z ryzykiem wystąpienia cukrzycy. Pomimo metabolicznych działań niepożądanych leków u chorych z ryzykiem wystąpienia cukrzycy, klinicyści wciąż stosunkowo często stosują statyny i niacynę, gdyż są to pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Karas powiedział heartwire: „Jest niezwykle ważne, żeby klinicyści nie otrzymali przesłania, by unikać leczenia pacjentów, którzy najbardziej potrzebują leczenia hipolipemizującego”.

Preiss również wyraził te obawy, stwierdzając, że korzyści z leczenia statynami ze względu na obniżenie ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych są przeważające, jednakże kompromis ryzyko/korzyści ma zastosowanie jedynie w przypadku chorych z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej, przebadanych w tych 13 badaniach, natomiast współczynnik ryzyko/korzyści jest mniej oczywisty u chorych z niskim ryzykiem leczonych statynami.

 

Rosuwastatyna zatwierdzona w zeszłym tygodniu

W ubiegłym tygodniu Food and Drug Administration, na podstawie wyników badania JUPITER, wyraziła zgodę na rozszerzenie wskazań do leczenia rosuwastatyną. Pytany o tę decyzję w świetle nowo wykrytego ryzyka wystąpienia cukrzycy (zwłaszcza że obecnie więcej pacjentów będzie się kwalifikować do leczenia statynami) Nissen powiedział heartwire, że ci nowo wyznaczeni do leczenia chorzy mają umiarkowane do wysokiego ryzyko ze względu na ich wiek, zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein, CRP) i jeden dodatkowy czynnik ryzyka. Stwierdził, że z tego powodu korzyści, jakie odniosą z leczenia statynami, są większe niż ryzyko rozwoju cukrzycy.

 

W komentarzu redakcyjnym towarzyszącym opublikowanemu badaniu [2] dr Christopher Cannon (Brigham and Woman’s Hospital, Boston w stanie Massachusetts) zwiększone ryzyko cukrzycy nazywa „niemal paradoksalnym”, ze względu na korzyści płynące ze stosowania statyn w obniżaniu częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z rozpoznaną cukrzycą. Podkreśla jednak, że inne leki sercowo-naczyniowe, takie jak diuretyki tiazydowe, β-adrenolityki i niacyna, mają podobne powiązania. Pisze, że to nowo zidentyfikowane ryzyko nakazuje monitorowanie oraz „wydaje się uzasadnione, by dodać glikemię do listy badań monitorujących chorych w podeszłym wieku leczonych statynami”.

Odpowiadając na pytanie o mechanizm, nikt z rozmówców heartwire nie był pewny, dlaczego to podwyższone ryzyko istnieje. Preiss sądzi, że być może ryzyko to jest wynikiem niecelowych efektów leczenia lub nawet skutkiem pośrednim, gdyż osoby doświadczające spowodowanego statynami bólu lub osłabienia mięśni są mniej skłonne do wysiłku, co skutkuje częstszą cukrzycą. Podkreśla jednak, że konieczne są dalsze badania. Stwierdził, że następny w kolejce do zbadania jest wpływ stosowania dużych i małych dawek statyn na ryzyko wystąpienia cukrzycy.

 

Piśmiennictwo

1. Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(09)61965-6. Available at: http://www.lancet.com.

2. Cannon CP. Balancing the benefits of statins versus a new risk-diabetes. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(09)60234-6. Available at: http://www.lancet.com.

Increased risk of diabetes observed among statin-treated patients – Michael O’Riordan, Autor tłumaczenia: dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska

Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.