Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego i Europejskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych

Wrodzonym niezstąpieniem jądra nazywamy stan, w którym nie dokonał się proces przemieszczenia się jądra z jamy brzusznej do moszny.

Nieprawidłowość ta dotyczy około 1-2% chłopców, u których po ukończeniu okresu niemowlęcego nie stwierdza się jądra w mosznie. W przypadku noworodków dystroficznych i wcześniaków odsetek ten jest dwukrotnie większy.

U pewnej grupy chłopców w okresie dziecięcym nie stwierdza się jąder w mosznie, mimo udokumentowanej ich obecności w okresie niemowlęcym. Jest to postać wnętrostwa nabytego. Związana jest ona z niedostatecznym wzrostem powrózka nasiennego w stosunku do rozwoju i wzrostu dziecka. Za przyczynę dysproporcji uważa się przetrwały wyrostek pochwowy otrzewnej, który hamuje prawidłowy rozwój powrózka nasiennego i powoduje podciągnięcie gonady do pachwiny. Odrębną grupę stanowią chłopcy, u których tylko okresowo stwierdza się brak jąder w mosznie. Przyczyną takiego stanu jest nadmierna aktywność dźwigacza jądra, który skutecznie podciąga małe jądro do pachwiny. "Jądra wędrujące" nie wymagają żadnego leczenia, jedynie obserwacji w przypadku prawidłowego ich rozwoju do okresu dojrzewania, w którym zaburzenie to ustępuje samoistnie. Inną formą nieprawidłowego położenia jądra jest ektopia, czyli przemieszczenie w okolicę łonową, prąciową, udową lub kroczową.

Wnętrostwo stanowi poważny problem rozwojowy wieku dziecięcego. W Polsce rozpoznaje się je rocznie u około 2-3 tysięcy chłopców.

Patogeneza

Zatrzymanie jąder na drodze prawidłowego zstępowania związane jest z zaburzeniami hormonalnymi. Niedostateczna stymulacja jąder przez łożysko, a następnie przez przysadkę mózgową powoduje nieznaczne zmniejszenie wydzielania androgenów przez rozwijające się jądra. Androgeny działają częściowo przez nerwy płciowoudowe i niewielki niedobór androgenów może wywierać wpływ na proces zstępowania. Przyczyny anatomiczne w postaci nieprawidłowo zbudowanego i połączonego z jądrem najądrza mogą także wpływać na proces zstępowania. Drogę zejścia jądra wyznacza jądrowód i jego nieprawidłowy przyczep z jednej strony do jądra, z drugiej strony do moszny może spowodować wadliwe zstępowanie jąder.

Jądra powstają około 6-7 tygodnia życia płodowego. Pierwotnie położone są na wysokości L1-L3 pozaotrzewnowo, a następnie przemieszczają się do dna moszny. Proces ten odbywa się w dwóch etapach. W pierwszym, trwającym od 8 do 15 tygodnia życia płodowego, jądro przemieszcza się w okolicę pachwiny w wyniku skrócenia dystalnej części jądrowodu (tzw. więzadła płciowo-pachwinowego). Zaburzenie tego etapu zatrzymuje jądra w jamie brzusznej, ale mechanizm ten jest powodem wnętrostwa tylko u około 10% chłopców nim dotkniętych. W drugim etapie, między 25 a 35 tygodniem życia płodowego, jądro wędruje drogą powstałą w jądrowodzie, który zakotwiczył się na dnie moszny. Powstałe połączenie nazywamy wyrostkiem pochwowym otrzewnej. Zaburzenia tego okresu powodują zatrzymanie jądra na odcinku od pierścienia pachwinowego wewnętrznego do szczytu moszny. Jest to najczęstsza postać wnętrostwa wrodzonego, związana często z przepukliną pachwinową.

Optymalne warunki dla prawidłowego dalszego rozwoju jąder występują w mosznie. Pofałdowana cienka skóra, brak tkanki podskórnej, cienkie otoczki i duża liczba gruczołów potowych powodują, że temperatura w mosznie jest o 1-20C niższa niż temperatura w jamie brzusznej. Jest to optymalna temperatura dla prawidłowej fizjologii jądra. Prawidłowo rozwijające się jądro już w 3 miesiącu życia chłopca rozpoczyna przemianę gonocytów w spermatogonie typu A, a następnie w spermatogonie typu B, aby w 3-4 roku życia przekształcić je w ostateczne spermatocyty. Powstałe spermatocyty pozostają w kanalikach nasiennych do okresu dojrzewania, kiedy to rozpoczyna się proces spermatogenezy. W jądrach niezstąpionych dochodzi do zaburzenia przekształcania się gonocytów w spermatogonie typu A. Ten brak różnicowania został uznany za przyczynę niepłodności i wzrost ryzyka przemiany nowotworowej w jądrach niezstąpionych. Za przyczynę występowania niepłodności uważa się brak spermatogonii typu A, a za przyczynę wzrostu częstości nowotworów uważa się przetrwałe gonocyty.

W przypadku wystąpienia niepłodności istnieje ścisły związek pomiędzy czasem, w którym rozpoczęto leczenie a odsetkiem niepłodnych mężczyzn. Odsetek ten wynosi od 12%, gdy leczenie przeprowadzono przed 2 rokiem życia do 80%, gdy leczenie odbyło się po okresie dojrzewania. Istnieją doniesienia oparte na badaniach na zwierzętach, że odsetek niepłodności można ograniczyć poniżej 10%, jeśli leczenie rozpocznie się jeszcze wcześniej. Obecnie niektórzy autorzy zalecają leczenie po ukończeniu 6 miesiąca życia dziecka.

W przypadku zagrożenia procesem nowotworowym ryzyko przekształcania się przetrwałych gonocytów w carcinoma in situ jest w jądrze niezstąpionym 25-krotnie większe niż w przypadku prawidłowo położonych jąder, przy czym w mniejszym stopniu zależne jest od wieku, w którym rozpoczęto leczenie wnętrostwa.

Rozpoznanie

Nadal podstawowym postępowaniem diagnostycznym jest badanie fizykalne przeprowadzone w pozycji pacjenta leżącej, stojącej i siedzącej ze skrzyżowanymi nogami. Pozwala ono podzielić pacjentów na dwie grupy: grupę, u których jądra dostępne są badaniu (tzw. jądra badalne) i grupę, u których jądra nie są wyczuwalne (tzw. jądra niebadalne). Znaczna większość (około 80%) jąder niezstąpionych jest dostępna badaniu palpacyjnemu. W przypadku "jąder niebadalnych" można posłużyć się dodatkowymi badaniami obrazowymi: USG, CT, MRI, angiografia MRI.

Podczas gdy wartość diagnostyczna USG i CT jest rzeczą sporną i kontrowersyjną, w przypadku angiografii rezonansu magnetycznego czułość i swoistość badania wynosi od 96 do 98%. Badanie dokładnie obrazuje miąższ jądra i naczynia splotu wiciowatego, dostarczając informacji o położeniu i strukturze jądra.

W przypadku obustronnych jąder niebadalnych można wykonać test stymulacji ludzką gonadotropiną kosmówkową (hCG) lub oznaczyć stężenie czynnika hamującego rozwój przewodów Müllera. Po podaniu hCG należy oznaczyć stężenie testosteronu w surowicy - stwierdzenie jego wzrostu jest potwierdzeniem obecności struktury jądra w jamie brzusznej. Innym czulszym testem jest stwierdzenie markera komórek Sertoliego, czyli inhibitora przewodów Müllera. Potwierdzenie jego obecności w surowicy jest dowodem na obecność struktur jądra.

Leczenie

Uznanym i powszechnie stosowanym leczeniem jest leczenie operacyjne. Wprawdzie leczenie hormonalne przynosi wyniki zadowalające w około 20% przypadków, to należy je rezerwować tylko dla chłopców z jądrami badalnymi. Leczenie hormonalne opiera się na istnieniu osi sprzężeń zwrotnych podwzgórze-przysadka-jądro. Do leczenia stosuje się ludzką gonadotropinę kosmówkową (hCG) lub hormon uwalniający gonadotropinę (GnRH). Skuteczność obu preparatów jest porównywalna. Gonadotropinę kosmówkową podaje się w dawkach 6000-9000 j., w zależności od wieku i masy ciała dziecka, a GnRH w dawce 1,2 mg/dzień donosowo, dzieląc dawkę dzienną na trzy dawki. Leczenie trwa 4 tygodnie, w przypadku dobrej odpowiedzi na hormonoterapię cykl można powtórzyć po 3-6 miesiącach. Obecnie dostępne są preparaty gonadotropiny ludzkiej. Niestety niedostępny jest preparat GnRH do aplikacji donosowej.

Przeciwnicy leczenia hormonalnego uważają, że powoduje ono niekorzystne zmiany w jądrze w postaci przedwczesnego dojrzewania i przy skuteczności zaledwie 20% nie powinno być tak powszechnie stosowane.

Leczenie operacyjne oparte jest na algorytmie postępowania przedstawionym na schemacie (ryc. 1).

Rycina 1	Algorytm postępowania w przypadku braku jądra w mosznie (J.M. Huston i M.C.C. Clark)

W przypadku jąder badalnych postępowaniem zalecanym jest rewizja kanału pachwinowego i sprowadzenie jądra do moszny. Dobrym sposobem jest metoda Schoemakera i Petrivalsky'ego. Jądro wprowadza się do przestrzeni wytworzonej między skórą moszny i błoną kurczliwą. Zwężenie otworu zapobiega cofaniu się sprowadzonego jądra. Wydłużenie powrózka nasiennego następuje w wyniku przecięcia dźwigacza jądra i wypreparowania przetrwałego wyrostka pochwowego otrzewnej. Jeżeli mimo to szypuła jest zbyt krótka, można przełożyć jądro pod przebiegającymi poprzecznie naczyniami nabrzusznymi dolnymi, uzyskując w ten sposób wyprostowanie kątowego przebiegu naczyń jądrowych (postępowanie według Prentissa).

Rycina 2	Przecięcie naczyń nabrzusznych dolnych i wydłużenie powrózka nasiennego wg Prentissa

W ostatnim czasie coraz więcej zwolenników zyskuje metoda za proponowana przez Bianchiego. W metodzie tej pojedynczym cięciem na mosznie dociera się do jądra (jądro badalne) i uwalnia się powrózek od przetrwałego wyrostka pochwowego otrzewnej, nie ma konieczności podwiązywania wyrostka pochwowego.

Fotografia 1	Dostęp mosznowy wg Bianchiego

Leczenie operacyjne jąder niedostępnych badaniu palpacyjnemu zależy od wyniku laparoskopii. Przed przystąpieniem do laparoskopii zawsze trzeba ponownie zbadać palpacyjnie chłopca w znieczuleniu, gdyż nierzadko pierwotnie niebadalne jądra stają się dostępne badaniu fizykalnemu, co pozwala na odstąpienie od za biegu laparoskopowego i wykonanie orchidopeksji klasycznej.

Jeżeli w czasie laparoskopii stwierdzi się naczynia jądrowe i nasieniowód wnikające do kanału pachwinowego, należy przeprowadzić rewizję pachwiny i w przypadku znalezienia jądra sprowadzić je do moszny. Dyskusyjna pozostaje kwestia, czy należy usunąć jądro hipoplastyczne, które może zachować swoją czynność endokrynną. Jeżeli w czasie laparoskopii stwierdzi się ślepo zakończony nasieniowód i brak towarzyszących mu naczyń, nie ma potrzeby wykonywania żadnych dodatkowych procedur operacyjnych. Gdy przy obustronnym wnętrostwie w laparoskopii nie stwierdza się czynnego miąższu jądra, należy oznaczyć kariotyp dziecka.

Jeżeli w laparoskopii znajdziemy jądro morfologicznie nieprawidłowe, to w przypadku prawidłowego drugiego jądra należy usunąć laparoskopowo nieprawidłową gonadę. Jeśli natomiast jądro wygląda na prawidłowe, a powrózek nasienny jest dostatecznie wykształcony i pozwala na przemieszczenie jądra do pachwiny lub moszny, należy podjąć próbę sprowadzenia gonady metodą laparoskopową. Gdy warunki anatomiczne nie pozwalają na wy prowadzenie gonady z jamy brzusznej i umieszczenie jej w mosznie, należy wykonać orchidopeksję laparoskopową metodą Fow lera i Stephensa w jednym lub w dwu etapach. W metodzie tej naczynia jądrowe są przecinane jak najdalej od dogłowowej części najądrza (pozostawienie krążenia obocznego), a następnie uwalnia się jądro, pozostawiając unaczynienie od naczyń nasieniowodowych. Uwolnione jądro sprowadza się do moszny. Istnieje pogląd, że operacja jednoetapowa jest korzystniejsza, gdyż pozwala uniknąć powtórnego znieczulenia i trudnego preparowania związanego z reoperacją, jednak skuteczność metody jest mniejsza niż w przypadku zabiegu w dwóch etapach. W jedno etapowym sprowadzeniu jądra sposobem Fowlera i Stephensa zadowalające efekty uzyskuje się u około 50-60% operowanych. W leczeniu dwuetapowym, gdy drugi etap przeprowadza się po około 6 miesiącach od pierwszego, powodzenie leczenia sięga nawet 90%.

Innym sposobem postępowania w przypadku wnętrostwa brzusznego jest autotransplantacja gonady z mikrochirurgicznym zespoleniem naczyń jądrowych z naczyniami nabrzusznymi dolnymi. Odsetek powodzeń autotransplantacji wynosi około 80-95%.

Leczenie operacyjne powinno być przeprowadzane i zakończone przed 12-18 miesiącem życia, a być może wcześniej - po 3-6 miesiącu życia.
Leczenie hormonalne nie jest alternatywą dla leczenia operacyjnego. Może być ono prowadzone jako leczenie poprzedzające zabieg lub jako leczenie wspomagające po zabiegu.
Wysokie ryzyko przemiany nowotworowej w niezstąpionych jądrach wymaga czujności i systematycznej kontroli. Drenaż limfatyczny z operacyjnie sprowadzonych jąder zmienia się z drenażu przez węzły biodrowe na drenaż przez węzły biodrowe i węzły pachwinowe, o czym należy pamiętać w przypadku rozwoju procesu nowotworowego.