........................................... …............. dn ....... / ...... / ............

(stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza) (miejscowość)

….......................................

(jednostka)

L.dz . ………………

NOTATKA URZĘDOWA

(dot. ujęcia nieletniego przejawiającego cechy demoralizacji)

Działając na podstawie art. 37 § 1 ustawy z dnia 26 października 1982 roku o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U nr 35 poz. 228 z późniejszymi zmianami)

W dniu ....... / ...... / ............ o godz ...... / ....... w ......................................................................

(podać miejsce ujęcia)

dokonano ujęcia nieletniego(j):

............................................................. s./c. ..........................................................................

ur. ........................... w .................................. zam. .......................................................................................................

Ujęcia nieletniego(j) dokonano z następujących przyczyn:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Nieletni(a) został(a) poinformowany(a) o przyczynach ujęcia oraz pouczony(a) o prawie do złożenia zażalenia na czynności naruszające jego (jej) prawa.

Nieletni(a) został(a) doprowadzony(a) do jednostki Policji celem wykonania z jego udziałem czynności w trybie art. 37 P 1 u.p.n.

O ujęciu nieletniego powiadomiono rodziców* / opiekunów* nieletniego(ej):

.......................................................................................................................................................

(podać dane osoby powiadomionej oraz godzinę powiadomienia)

Po dokonaniu zgodnie z przepisami u.p.n. czynności nieletniego(ą) przekazano rodzicom* / opiekunom* : …............................................................................................................................

.............................................

(podpis policjanta)

Wyk. 2 egz.

Egz. nr 1 – akt sprawy

Egz. nr 2 – specjalista ds. nieletnich

* niepotrzebne skreślić