Andrzej Torbé¹, Dorota Ćwiek², Elżbieta Modrzejewska¹

Humanizacja porodu we współczesnym położnictwie

Humanization of childbirth in the current obstetrics

¹Klinika Położnictwa i Ginekologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ryszard Czajka
²Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik Pracowni: dr n. med. Dorota Ćwiek

Summary
In this paper world-wide changes in perinatology, as well as changes in Polish obstetrics, which took place mainly at the end of the second part of the last century, were described. Progressive development of medical sciences in the 20th century resulted in the medicalization of the natural event as giving birth. As a consequence of that, pregnant and parturient women were being treated almost only in a subjective way, as biological incubators, with excluding their psychical and social problems. The ongoing dehumanization of childbirth finally had initiated the process with the aim of changing the role of woman from the subject into the object of labor. As the effect, a lot of aspects associated with the course of labor, as well as with the whole perinatal period, have changed. In this publication attention was paid to the possibility of undertaking free delivery position, and the possibility of using various equipments which facilitate delivery. Benefits of: the presence of a friendly person during labor, of water labor and water birth, labor analgesia, rooming-in system and natural breast feeding, were described. Attention was turned also to the liberalization of the rules of visiting mothers and newborns during their hospitalization. It is need to underline, that the main goal of the activities at the delivery ward is to assure safety during the delivery period, which is the most dangerous period in human's life. The base of realization of this aim is an appropriate organization of modern delivery ward, with not only adequate medical equipment, but also with proper dealing, marked with humanism, and supporting family affections. Yet, childbirth is not only physiological and somatic event, but also psychical process in which social, psychological, cultural and moral elements are gathered.

Łuszczyca

Nowa Medycyna 2 2010

Dieta antygrzybicza

Według Słownika Współczesnego Języka Polskiego: Poród to wydalenie płodu z macicy ssaka (1). Polski Słownik Medyczny definiuje poród jako: Wydalenie jaja płodowego po 16. (a obecnie po 22.) tygodniu ciąży (2). W podręczniku dla studentów medycyny Beckman określa poród jako: proces, w wyniku którego produkty koncepcji (płód, łożysko, sznur pępowinowy i błony płodowe) są wydalane z macicy (3). Podobną definicję podaje Benson (4). Wszystkie te definicje określają akt urodzenia się dziecka w chłodny, biologiczny lub medyczny sposób, będąc jednocześnie wyrazem czysto „technicznego” podejścia do porodu, jakie miało miejsce na przestrzeni dziejów. Wiadomo przecież, że poród jako proces fizjologiczny musi się w jakiś sposób dokonać, przy mniejszym lub większym udziale innych osób.

Jednakże potrzeba pomocy kobietom rodzącym towarzyszyła rodzajowi ludzkiemu od początku jego istnienia. O działaniach położniczych w czasach prehistorycznych świadczą najdawniejsze źródła z dziejów medycyny w postaci wykopalisk, dzieł sztuki, opisów mitologicznych i podań ludowych, wskazujące, że pierwsze poczynania medyczne dotyczyły właśnie przyjmowania porodu. W czasach starożytnych początkowo – co stało się później tradycją – położnictwem zajmowały się doświadczone kobiety o „ darze zgrabnych rąk ”, które same już rodziły. Kobiety te w obszarze kultury rzymsko-germańskiej zwane były feminae sapientes lub weise Frauen, w obszarze kultury słowiańskiej – baby lub mądre (5), a samo przyjmowanie porodu określano jako babienie. Pliniusz, mówiąc o położnych, nazywał jeobstetricum nobilitas (6). W ten sposób wyodrębniła się przyszła grupa, która zaczęła zajmować się sztuką położniczą. Do porodu niekiedy dopuszczano ojca dziecka. Mąż pomagał partnerce, podtrzymywał ją, a czasem nawet sam przyjmował na świat swego potomka. Jednakże zainteresowanie otoczenia skupiało się nie na doznaniach rodzącej, a na dziecku, którego narodziny świętowano i celebrowano bardzo uroczyście.

Średniowiecze to powrót do magii, czarów, ascezy i ciemnoty. Porody odbywały się w brudzie, bez jakiejkolwiek pomocy medycznej. Od XII wieku bulle papieskie zabraniały lekarzom wykonywania zabiegów krwawych, w tym asystowania przy porodach. Pomoc położnicza udzielana była przez niewykształcone kobiety. O sytuacji rodzącej tak pisał H. S. Gleisscheib: „Kobieta ciężarna w tym czasie była bezbronna w rękach starych wiedźm w łachmanach, które podróżowały od domu do domu, jak domokrążni rzemieślnicy ze staromodnym krzesłem porodowym i z brudnymi hakami przywieszonymi do pasów ”. Potrzebne one były przy nieprawidłowo przebiegającym porodzie, do wyciągania martwego płodu lub do jego rozkawalenia (7). Tylko kobiety „dobrze urodzone” stać było na fachową opiekę lekarską i położniczą. W niektórych krajach starano się naprawić tę sytuację. Od XIV wieku w Europie wprowadzano przepisy normujące zawód położnej. W Paryżu od roku 1371 prawo nakazywało wszystkim akuszerkom, które były zaprzysiężone przez władze sądowe, uczestniczyć w nabożeństwie w Kościele Św. Kosmy w każdy pierwszy poniedziałek miesiąca i później wizytować najuboższe kobiety potrzebujące pomocy położniczej (8). Prowadzenie porodu, zarówno fizjologicznego, jak i patologicznego, długo mieściło się w ramach kompetencji położnych. Lekarze – najczęściej chirurdzy wzywani byli do porodów sporadycznie, głównie wtedy, gdy zachodziła konieczność interwencji chirurgicznej, np. cięcia cesarskiego. Dopiero od XVI wieku upowszechnił się udział mężczyzn w pomocy położniczej. Przez cały czas dbano jednak jedynie o medyczną stronę obsługi porodu, uznając za kryteria sukcesu przeżycie matki i dziecka.

Akt narodzin odbywał się początkowo w pozycji siedzącej, a asystujące kobiety podtrzymywały rodzącą z boków i z tyłu. Z czasem poród przeniesiono na krzesło porodowe, którego pierwowzorem był „fotel porodowy” stosowany w starożytnym Egipcie. Krzesła były niskie, co umożliwiało pracę położnej w pozycji kucznej. W okresie odrodzenia stosowano także tzw. „żywe krzesło porodowe”. Rodząca siedziała na kolanach towarzyszącej podczas porodu kobiety lub męża, który w tych czasach mógł jeszcze aktywnie uczestniczyć w porodzie (9, 10). Pozycja podczas porodu powoli ewoluowała. Euchariusz Roesllin w swoim dziele „ Die Schwangeren Frauen und Hebammen Rosengarten ”, wydanym w 1513 roku, opisywał poród na krześle porodowym w taki oto sposób: „ Gdy kobiety odczuwają, że otwiera się ich macica, obficie odpływają wody, to powinny położyć się na grzbiet, lecz niezupełnie poziomo, lecz bardziej ukośnie” (8). Pozycje wertykalne stosowane były do końca XVII wieku, kiedy w całej Europie zaczęły powstawać zakłady położnicze, zapewniające coraz bardziej zmedykalizowaną opiekę rodzącym kobietom. Postęp w zakresie nauk medycznych oraz opracowywanie różnych rękoczynów i zabiegów położniczych, spowodowały zmianę pozycji rodzących na horyzontalną. Następstwem tego było pojawienie się na początku XVIII wieku łóżka porodowego. Pozycja horyzontalna szybko spopularyzowała się wśród lekarzy i położnych, bowiem umożliwiała łatwiejszą kontrolę przebiegu porodu. Nie zwracano uwagi na to, że w tej pozycji poród trwał dłużej, a kobieta odczuwała większe dolegliwości bólowe. Przeniesienie miejsca porodu do szpitala spowodowało, że opiekę nad rodzącą przejęli głównie lekarze, a przed ojcami całkowicie zamknięto drzwi sal porodowych.

W wieku XX nastąpił bardzo dynamiczny rozwój techniki, a sytuacja społeczno-ekonomiczna sprzyjała wzmożonemu przyrostowi naturalnemu. Szybki rozwój nauk medycznych, związany w ogromnej mierze z wykorzystaniem zdobyczy techniki, a także optymalizacja zasad aseptyki i opracowanie reguł profilaktyki zakażeń, doprowadziły do znacznego zmniejszenia umieralności okołoporodowej zarówno noworodków, jak i matek. Nasilone działania, mające na celu obniżenie wskaźników umieralności, doprowadziły jednak do postępującej medykalizacji naturalnego zdarzenia, jakim jest poród. Medykalizacja porodu stała się faktem na całym świecie, a kobiety ciężarne i rodzące traktowano w sposób przedmiotowy, sprowadzając je do roli inkubatora i zapominając całkowicie o ich problemach natury psychicznej i społecznej.

Według Marsdena Wagnera, konsultanta Światowej Organizacji Zdrowia do spraw położnictwa i opieki nad matką i dzieckiem, poród zmedykalizowany to taki, w którym:

1. Rodząca znajduje się w obcym sobie środowisku wśród nieznanych ludzi, poddana procedurom, których celu nie rozumie, a musi dostosować się do narzuconych norm. Jej indywidualne potrzeby, uwarunkowania rodzinne, kulturowe i sytuacja osobista nie są brane pod uwagę.

2. Poród traktowany jest przez personel medyczny jako proces mechaniczny, mający na celu uwolnienie dziecka z ciała kobiety. Ignorowany jest fakt, że na jego przebieg wpływa stan emocjonalny rodzącej i jej poczucie własnej autonomii.

3. Personel medyczny z góry zakłada niekompetencję kobiet i niemożność podejmowania przez nie decyzji o przebiegu porodu i o kontakcie z dzieckiem.

4. Kontrolę nad porodem przejmuje lekarz lub położna. Oznacza to najczęściej dostosowanie tempa, czasu trwania i dynamiki porodu do z góry określonych standardów i norm wypracowanych przez personel danego szpitala.

5. Kontrola nad porodem oznacza interwencje medyczne wykonywane w dużej mierze rutynowo. Chodzi przede wszystkim: o użycie oksytocyny do wywołania lub przyspieszenia porodu, nacięcie krocza, znieczulenia różnego typu i wreszcie cesarskie cięcie.

6. Ograniczony jest kontakt między matką a dzieckiem. Dziecko włączone jest w strukturę szpitala, w której stanowi kolejny „trybik”. Ma utrudniony lub wręcz uniemożliwiany kontakt z matką, na rzecz rutynowych działań wykonywanych przez personel po porodzie.

7. Środki farmakologiczne i zabiegi stosowane są w sposób rutynowy. Raz zaakceptowana metoda nie jest już weryfikowana, co powoduje coraz większy rozdźwięk między praktyką a najnowszymi doniesieniami naukowymi.

Jeszcze w początkach lat osiemdziesiątych XX wieku większość oddziałów położniczych w dużych miastach w Polsce pracowała w systemie tak zwanych „ostrych dyżurów”, w czasie których w ciągu jednej doby odbywało się nawet po kilkadziesiąt porodów. Zgłaszająca się do szpitalnej izby przyjęć rodząca, dla której był to często pierwszy kontakt z lecznictwem zamkniętym, najczęściej traktowana była w bardzo oschły i czysto techniczny sposób przez dyżurną położną, która wykonywała jej obowiązkowo lewatywę i na ogół niedelikatnie goliła owłosienie łonowe. Rodząca, pozbawiona bliskich osób, pozostawała sama w obcym środowisku, z nienarodzonym dzieckiem i ze wszystkimi obawami dotyczącymi porodu, które stopniowo nawarstwiły się w przebiegu ciąży. Z izby przyjęć przekazywana była do ruchliwej, wypełnionej krzykami innych kobiet sali porodowej, gdzie do momentu porodu przez wiele godzin zmuszona była, wyłącznie dla wygody personelu medycznego, do pozostawania w łóżku w pozycji na wznak, podłączona do detektora tętna płodu. W czasie porodu nie mogła doustnie przyjmować żadnych płynów. Z reguły nie podawano jej również środków przeciwbólowych. Zaraz po przyjściu na świat dziecko odbierane było matce, poddawane szpitalnej „obróbce” (mierzenie, ważenie) i przekazywane do oddziału noworodkowego. Noworodek trafiał do osobnej sali i matka mogła go zobaczyć dopiero kilka godzin po porodzie, a następnie tylko o wyznaczonych porach, gdy dziecko dostarczano do karmienia, które trwało przepisowe 30 minut. Dzieci, które potrzebowały na karmienie więcej czasu, były potem dokarmiane, a poprzez to u matek laktacja nie była prawidłowo zapoczątkowywana. Położnice przebywały w wieloosobowych salach, często na dostawionych, z powodu braku dostatecznej liczby łóżek, kozetkach. Mąż lub inni członkowie rodziny, od momentu pozostawienia rodzącej w szpitalu, przez kilka dni nie mogli zobaczyć ani młodej matki, ani nowo narodzonego dziecka. Pobyt w szpitalu ze względu na zakaz odwiedzin był odcięciem od świata i najbliższych w czasie jednego z najważniejszych w życiu wydarzeń.

Taki model postępowania był po części usankcjonowany wypowiedziami uznanych autorytetów medycznych. Na łamach poczytnego kobiecego pisma „Zdrowie kobiety” w roku 1984 prof. Ireneusz Roszkowski instruował:„Przekroczywszy próg izby przyjęć ciężarna jest pod opieką szpitala. Od tego momentu musi poddać się rygorom i zasadom szpitalnym i przestrzegać regulaminu, którego ostatecznym celem jest dobro jej i jej dziecka. Podstawowe elementy każdej organizacji to dyscyplina i koleżeństwo. Rodząca staje się członkiem tej organizacji. Jej postępowanie i zachowanie musi być takie, by ułatwiało personelowi pracę. Do personelu, który pracuje z dużym poświęceniem, powinna ustosunkować się życzliwie i z całym zaufaniem wykonywać jego polecenia”.

Postępująca w położnictwie dehumanizacja spowodowała na początku lat osiemdziesiątych XX wieku powstanie na zachodzie Europy ruchu społecznego, który wywarł znaczący wpływ na zmianę stylu pracy w położnictwie. Ruch ten rozwijał się na bazie filozofii holizmu propagującego traktowanie i pojmowanie organizmu jako całości, a nie jako sumy poszczególnych jego części. Holizm, to podejście do pacjenta jako do niepowtarzalnego bytu intelektualnego, emocjonalnego, społecznego, duchowego i oczywiście fizycznego. Według założeń tej filozofii wymaga się od pacjenta aktywnego podejścia do spraw swego leczenia, a nie pozostawania jedynie biernym biorcą świadczeń leczniczych.

W odpowiedzi na medykalizację porodu, w kwietniu 1982 roku powstał w Wielkiej Brytanii ruch konsumencki pod nazwą „Ruch Aktywnego Rodzenia” oraz napisany został Manifest Aktywnego Rodzenia. Organizacja ta bardzo aktywnie walczyła o to, aby poród stał się wydarzeniem, w którym centralne miejsce zajmuje rodząca kobieta, a nie personel medyczny, walczyła o zmiany, które przywróciłyby instynktowne zachowania kobiet podczas porodu. „Aktywny poród” oznaczał aktywność kobiety zarówno na poziomie fizycznym (poruszanie się w trakcie porodu, rodzenie w pozycji dowolnie wybranej, nieograniczony kontakt z dzieckiem zaraz po porodzie), emocjonalnym (wyrażanie różnych emocji w trakcie porodu), jak i poznawczym (podejmowanie decyzji, co do miejsca porodu i obecności osób towarzyszących) (11). Poparcia ruchowi udzielił Michel Odent, propagator rodzenia instynktownego, który od początku lat siedemdziesiątych w szpitalu w Pithiviers we Francji na podstawie doświadczeń i obserwacji umożliwiał kobietom swobodę w rodzeniu. Koncentrował się na odczuciach kobiet i rodzących się dzieci, bowiem twierdził, że czas życia wewnątrzmacicznego, okres okołoporodowy i pierwszy rok życia mają niezwykle istotny wpływ na dalsze życie nowonarodzonego (12).

Szersze, profesjonalne zmiany w położnictwie zapoczątkował opublikowany w 1985 roku raport Światowej Organizacji Zdrowia „Właściwe techniki porodowe”. Zaprezentowane w tym raporcie zalecenia wynikają z prawa każdej kobiety do wyboru odpowiedniej formy opieki okołoporodowej. Dotyczą one prawa kobiety do aktywnego udziału we wszystkich aspektach opieki okołoporodowej, łącznie z udziałem w jej planowaniu, sposobem jej sprawowania i oceną wartości. Drugim ważnym aktem, który miał ogromny wpływ na szybkie dokonywanie się zmian w funkcjonowaniu oddziałów położniczych było wydane w 1989 roku wspólne oświadczenie WHO i UNICEF „Ochrona, propagowanie i wspieranie karmienia piersią – szczególna rola opieki okołoporodowej”. Dokument ten jest zbiorem rekomendacji postępowania w placówkach opiekujących się matką i dzieckiem (13, 14).

W państwach zachodnich o kilka lat wcześniej niż w Polsce zaobserwowano pozytywne zmiany w odniesieniu do kobiet i noworodków przebywających w szpitalu: zaakceptowano porody rodzinne, stworzono w szpitalach pokoje porodowe, przypominające środowisko domowe, zaczęto wdrażanie systemu „rooming-in” oraz innych praktyk bardziej przyjaznych dziecku. Zaczęto dostrzegać potrzeby psychologiczne pojawiające się w czasie porodu i w okresie poporodowym odnoszące się do noworodka, matki i rodziny. W wyniku pozytywnych przekształceń w opiece nad matką i dzieckiem poród z medycznej procedury, w której kobieta była tylko „obiektem” podporządkowanym personelowi medycznemu, zaczął się zmieniać w wydarzenie, w którym rodząca jest ważną, świadomą osobą. Rodząca będąca kiedyś „przedmiotem opieki” stała się jej „podmiotem” z możliwością swobody zachowania w tym tak ważnym momencie życia, jakim jest początek macierzyństwa. Proces zmierzający do respektowania jej potrzeb i traktowania bardziej po partnersku stał się faktem, który modyfikował sposób postrzegania porodu przez rodziców, lekarzy i decydentów medycznych.

W Polsce pierwszą konsumencką organizacją działającą na rzecz humanizacji porodów było założone w 1987 roku Stowarzyszenie na Rzecz Naturalnego Rodzenia i Karmienia. Ogromny wpływ na podniesienie poziomu opieki okołoporodowej miała akcja „Rodzić po ludzku” (15). Akcja ta zainspirowana została wykładem Sheili Kitzinger, która na kongresie „Jakość narodzin, jakość życia” w Warszawie w 1993 roku przedstawiła angielskie wydanie przewodnika po szpitalach położniczych. Spowodowało to, że już po kilku miesiącach periodyk „Twoje Dziecko” i Ośrodek Edukacji Ekologicznej EKO – OKO zaapelowali o listy kobiet na temat ich przeżyć podczas porodu. Dzięki tym wypowiedziom na łamach „Gazety Wyborczej” w 1994 roku pojawiła się ankieta „Rodzić po ludzku”, w której kobiety wypowiadały się na temat warunków odbywania porodu i jakości opieki okołoporodowej. W 1995 roku do akcji dołączył się Program 1 TVP, 20 lokalnych stacji radiowych i telewizyjnych oraz „Super Express” (16).

Każda coroczna edycja akcji „Rodzić po ludzku” kończyła się wydaniem „Przewodnika po szpitalach położniczych”, w którym widniała aktualna ocena poszczególnych oddziałów. Konieczność rywalizacji między szpitalami już w 1995 roku skutkowała zmianą podejścia do kobiet w czasie ciąży, porodu i połogu. Zaczęto rodzącą traktować podmiotowo, personel stał się bardziej życzliwy i przyjazny rodzącej, pozwalano kobietom na swobodne przyjmowanie różnych pozycji w pierwszym okresie porodu, wprowadzano różne udogodnienia w czasie porodu oraz niekonwencjonalne metody zmniejszania bólu porodowego, stwarzano warunki do karmienia naturalnego. Coraz częściej można było rodzić z ojcem dziecka lub z inną bliską osobą, rodzina miała wstęp do szpitala, matka mogła mieć dziecko przy sobie przez całą dobę. Lekarze i położne częściej informowali o wykonywanych zabiegach, podawanych lekach i stanie dziecka. Powoli dostrzegali prawa i potrzeby pacjentek oraz zaczęli je respektować. Masowo zakładano szkoły rodzenia – nie tylko z potrzeby edukacji przedporodowej przyszłych matek – ale także w nadziei na załatanie szpitalnych budżetów i zwiększanie dochodów personelu. Nastąpiły liczne zmiany obejmujące przygotowanie i właściwy przebieg porodu oraz zmiany dotyczące organizacji i stylu pracy oddziałów położniczo-noworodkowych. Powstały oddziały „rooming-in”, których specyfika polega na wspólnym pobycie matki i dziecka od pierwszych chwil po porodzie. W przypadku zaistnienia patologii z którejkolwiek ze stron, działania personelu medycznego dążą do minimalnego oddzielenia matki i dziecka.

Doceniając rolę mediów oraz założonej w 1996 roku fundacji „Rodzić po ludzku”, której głównym celem, była i stale jest poprawa jakości opieki okołoporodowej, należy mieć jednak na uwadze, że omawiane pozytywne przemiany w położnictwie nie byłyby możliwe bez dokonania się zmiany ustroju politycznego na przełomie lat dziewięćdziesiątych. Kolejnym czynnikiem warunkującym zmianę sposobu postępowania było wprowadzenie Kas Chorych, samofinansowanie się szpitali i związana z tym konieczność aktywnego pozyskiwania pacjentów.

UDOGODNIENIA, Z JAKICH MOGĄ OBECNIE KORZYSTAĆ KOBIETY RODZĄCE I POŁOŻNICE W CZASIE POBYTU W SZPITALU

Możliwość przyjmowania dowolnej pozycji w czasie pierwszego i drugiego okresu porodu

Pierwsze malowidła skalne sprzed ponad 9 tysięcy lat wskazują na pozycję wertykalną w porodzie. Rodzącą w pozycji stojącej podtrzymywano z tyłu, z boku lub z przodu. W starożytnym Egipcie w pozycji wertykalnej rodziły żony Faraonów, w takiej pozycji rodziły również kobiety na terenie Betlejem i Nazaretu. Na pionową pozycję w czasie porodu wskazują znaleziska kulturowe z terenów Afryki i Ameryki Południowej. Aż do XVII wieku używano do porodu krzesełek lub „żywych” krzeseł porodowych, gdzie rodząca siedziała na kolanach towarzyszącej podczas porodu kobiety lub męża (9). Postępy medycyny, a przede wszystkim wprowadzanie rękoczynów położniczych spowodowały zmianę pozycji na horyzontalną, a krzesła porodowe w sposób naturalny ewaluowały w łóżka porodowe, które pojawiły się w XVIII wieku.

Jeszcze na początku lat dziewięćdziesiątych XX wieku prawie we wszystkich szpitalach w Polsce narzucano kobietom konieczność pozostawania przez cały czas trwania czynności porodowej w pozycji horyzontalnej. Pozycja ta jest niewątpliwe najdogodniejsza do śródporodowego nadzorowania rodzącej oraz do obsługi porodu przez personel medyczny. Jednakże liczne doniesienia naukowe z całego świata podważają sens jej stosowania w czasie porodu. Coraz częściej wskazuje się na przewagę pozycji wertykalnych (siedząca, kuczna, klęcząca, stojąca). Kwestia odchodzenia od rutynowo stosowanej pozycji leżącej jest podnoszona także przez autorów polskich. Jak czytamy w jednym z podręczników akademickich: „Ostatnio zaleca się nieskrępowane i spontaniczne podejście do porodu prawidłowego, gdzie matka sama wybiera sobie dowolną, dogodną dla siebie pozycję, zmieniając ją dobrowolnie podczas porodu, łącznie z tzw. pozycją kuczną i lewoboczną.” (17).

Uważa się, że:

1. Czas trwania pierwszego okresu porodu skraca się o około 25% w grupie kobiet rodzących w pozycji pionowej w porównaniu z grupą kobiet rodzących w pozycji horyzontalnej. U kobiet rodzących po raz pierwszy różnica w długości pierwszego okresu wyniosła aż 35% (18).

2. W pozycji leżącej, głównie na plecach, występuje ucisk na żyłę główną dolną, co powoduje przekrwienie bierne w dolnej części ciała, a w konsekwencji zakłóca wymianę krwi między matką a dzieckiem (19).

3. Efektywność skurczów macicy jest mniejsza, gdy rodząca kobieta leży na wznak; wolniej postępuje rozwieranie się szyjki (20).

4. Pozycja leżąca jest nieadekwatna do anatomicznej budowy kanału rodnego – sprawia, że kobieta wypycha dziecko „pod górę”, wbrew sile ciążenia. Parcie w pozycjach wertykalnych, zwłaszcza kucznej, jest bardziej efektywne (21).

5. W pozycji kucznej przekrój poprzeczny kanału rodnego zwiększa się nawet o 30% (22).

6. Mniejszy ucisk na nerwy zaopatrujące narządy w miednicy w pozycji wertykalnej powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych (23).

7. W pozycji pionowej tkanki krocza rozciągają się równomiernie, przez co zmniejsza się ryzyko pęknięć krocza i konieczność jego nacinania (24).

Badania prowadzone przez Cochrane Pregnancy and Childbirth Group na temat wpływu pozycji na przebieg II okresu porodu wykazały, że zastosowanie jakiejkolwiek pionowej pozycji wpłynęło – w porównaniu ze stosowaniem pozycji horyzontalnej – na: skrócenie II okresu porodu, zmniejszenie odsetka porodów zabiegowych, zmniejszenie odsetka nacięć krocza oraz pęknięć krocza drugiego stopnia, a także na zmniejszenie odczuwalności bólu oraz rzadsze wystąpienie zaburzeń czynności serca dziecka (24).

Możliwość korzystania z różnych sprzętów ułatwiających poród

Przed wiekami najczęstszym przyrządem stosowanym podczas porodu było krzesło porodowe stanowiące własność położnej lub rodu. Od momentu wprowadzenia łóżek porodowych nie stosowano żadnych udogodnień dla rodzącej. Nie zauważano jej potrzeb, a cierpienia bagatelizowano. Podstawowe znaczenie miał nadzór nad prawidłowością przebiegu porodu. Dopiero od niedawna zaczęto zwracać uwagę na zapewnienie wygody rodzącej i redukcję bólu związanego z porodem. Aktualnie coraz częściej sale porodowe wyposażane są w szeroki asortyment sprzętów mających na celu ułatwienie przebiegu porodu. Należą do nich:

– Worek sako. Wypełniony jest drobnymi styropianowymi kuleczkami, co umożliwia dostosowanie jego kształtu do najwygodniejszej pozycji, którą wybiera sobie kobieta. Styropian oddaje pobrane ciepło i nagrzewa bolące miejsce, jakim jest najczęściej odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa. Powoduje to rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększa dopływ krwi utlenowanej, co redukuje dolegliwości bólowe.

– Materac. Pozwala na swobodne przyjmowanie różnorodnych pozycji, w tym kolankowo-łokciowej, kucznej i innych.

– Krzesło porodowe. Umożliwia poród w pozycji wertykalnej.

– Drabinka. Delikatne podwieszanie się na drabince w czasie skurczu powoduje odciążenie mięśni grzbietu i okolicy lędźwiowej oraz wyprostowanie kręgosłupa, co znacznie wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych.

– Lina. Umożliwia uzyskanie efektu porównywalnego z podwieszaniem się na drabince.

– Piłka. Korzystanie z piłki ma działanie wielokierunkowe. Ruch miednicy sprawia, że to ona dostosowuje się do główki dziecka, a nie odwrotnie. Ponadto umiarkowana praca mięśni sprawia, że są one lepiej dotlenione, przez co zmniejsza się odczuwalność bólu. Podczas korzystania z piłki masowane jest także krocze.

– Koło porodowe. Jego konstrukcja pozwala na przyjęcie każdej pozycji, od leżącej do wertykalnej, z osobą towarzyszącą, bądź bez. Łączy w sobie zalety krzesełka porodowego, piłki, liny czy drabinki.

Obecność bliskiej osoby w czasie porodu

Otwarcie szpitala dla bliskiej osoby, towarzyszącej rodzącej przy porodzie sprawia, że szpital przestaje być instytucją zamkniętą, odizolowaną od świata zewnętrznego. Bardziej koncentruje się na kobiecie i jej potrzebach. Poród nie jest już traktowany jako wydarzenie wyłącznie medyczne, lecz staje się doświadczeniem dzielonym z bliską osobą, której obecność i wsparcie ma wielkie znaczenie dla jego przebiegu. Wobec takiej organizacji oddziałów położniczych w Polsce, gdzie w większości przypadków jedna położna opiekuje się kilkoma rodzącymi, położne zmieniają się w czasie trwania porodu, a ciężarne nie znają wcześniej personelu medycznego, który ma im w porodzie towarzyszyć, rolę osoby dostarczającej ciągłego wsparcia może pełnić ojciec dziecka lub ktoś inny, bliski rodzącej.

Obecność ojca przy porodzie mobilizuje matkę do spokojnych zachowań i pomaga w koncentracji, wzmaga poczucie bezpieczeństwa i podnosi komfort rodzenia. Ojciec czuwa nad regulowanym czasem oddychania oraz odprężaniem się rodzącej w przerwach między skurczami. Pomaga stać, chodzić, klęczeć, kołysać się i podnosić, poi wodą, masuje bolesne miejsca, pociesza i otacza opieką swą partnerkę. Liczne badania podkreślają znaczenie ciągłej obecności jednej, wybranej przez rodzącą osoby i udzielanego przez nią wsparcia, zarówno fizycznego, jak i emocjonalnego. W grupie porodów rodzinnych stwierdzono mniej zabiegów położniczych i niższy wskaźnik cięć cesarskich oraz wyższą ocenę stanu ogólnego noworodków bezpośrednio po porodzie w porównaniu z grupą kontrolną (25). Kobiety odczuwały mniejszy lęk i ból (26). Badania ankietowe małżeństw, które wspólnie przeżywały akt narodzin dziecka wykazały pozytywny wpływ tego wydarzenia na rozwój uczuć ojcowskich, wczesne nawiązanie więzi z dzieckiem oraz pogłębienie więzi w małżeństwie, przy jednoczesnym braku negatywnego wpływu na współżycie seksualne partnerów. Ponad 83% badanych par chciałoby przeżyć wspólnie kolejny poród (27). Inne badanie dotyczące subiektywnej oceny porodu rodzinnego wykazało, że obecność męża przy narodzinach dziecka wpłynęła według kobiet na łatwiejszy i krótszy przebieg porodu.

Zdecydowanie negatywne początkowo nastawienia personelu medycznego do obecności na sali porodowej innych, poza kobietami rodzącymi osób, ulegały stopniowo modyfikacji. Ojca rodzącego się dziecka przestano traktować jako osobę postronną czy intruza przeszkadzającego w wykonywaniu pracy lekarzom i położnym. Zaczęto go traktować jako aktywnego współuczestnika porodu, w którym ma prawo uczestniczyć, bo jest to jedno z najważniejszych wydarzeń w życiu jego i jego rodziny. Jest to podstawa dojrzałego, świadomego ojcostwa.

Poród w wodzie

W świątyni ptolomejskiej w Kom Ombo w Górnym Egipcie jest basen, w którym według przekazu Kleopatra VII (69-30 p.n.e.) urodziła 2 dzieci, a później w tej świątyni założyła klinikę położniczą. Aborygenki w Australii pierwszą fazę porodu do dziś spędzają w oceanie. Za pioniera porodu w wodzie uważa się Igora Czarkowskiego ze Związku Radzieckiego (1960 rok), a propagatorem porodów w immersji wodnej w Europie Zachodniej jest Michel Odent. W Polsce pierwszy poród w immersji wodnej odbył się w 1996 roku w ośrodku prof. Tadeusza Laudańskiego w Łodzi.

Woda, będąca pierwotną wylęgarnią istot żyjących, jest nadal dla człowieka środowiskiem, które naturalnie go przyciąga, stwarzając dla niego źródło odnowy i radości. W ostatnich latach coraz częściej rodzice poszukują ośrodków położniczych, które umożliwiają odbycie porodu w sposób jak najbardziej łagodny i jak najmniej bolesny. Coraz więcej szpitali w Polsce proponuje w ramach swoich usług immersję wodną w I okresie porodu lub poród w wodzie.

Korzyści dla matki:

– relaksacja rodzącej (28),

– relaksacja szyjki macicy i w konsekwencji jej szybsze rozwieranie (29),

– relaksacja mięśni miednicy i krocza,

– szybsze zstępowanie główki w kanale rodnym,

– zmniejszenie dolegliwości bólowych (30, 31),

– redukcja dawek leków przeciwbólowych i rozkurczowych,

– łatwiejsze przyjmowanie pozycji dowolnej,

– poprawa maciczno-łożyskowego przepływu krwi,

– zmniejszenie efektu grawitacji,

– nie ma dowodów na większą liczbę urazów tkanek miękkich i infekcji podczas porodów w wodzie (32).

Korzyści dla dziecka:

– skrócenie czasu trwania I i II okresu porodu (33),

– złagodzenie momentu dekompresji główki w końcowym etapie II okresu porodu,

– złagodzenie szoku porodowego,

– efekt płynnego przejścia (z wody do wody),

– stałość temperatury środowiska,

– mniejsze oddziaływanie dźwięku i światła.

Wprawdzie trudno określić poród w wodzie mianem porodu naturalnego, ponieważ spośród ssaków jedynie walenie rodzą w wodzie, to jednak pozytywne recenzje wystawiane tej technice przez rodzące kobiety oraz korzystne wyniki badań naukowych w pełni uzasadniają jej szerokie upowszechnianie.

Znieczulenie w trakcie porodu

Autorzy raportu WHO na temat praktycznych wskazówek dotyczących porodu naturalnego wyraźnie zaznaczają, że każdej kobiecie powinno się umożliwić właściwe radzenie sobie z bólem porodowym, a w pierwszej kolejności powinno się zastosować metody niefarmakologiczne (34). Znieczulenie śródporodowe nie przez wszystkich jest postrzegane pozytywnie. Część ortodoksyjnych środowisk teistycznych, niezależnie od wyznawanej religii, nie godzi się z analgezją porodu, uważając bóle porodowe za zamierzone działanie Boga, który zwraca się do kobiety: Obarczę cię niezmiernie wielkim trudem twej brzemienności, w bólu będziesz rodziła dzieci (Księga Rodzaju 3.16-3.19). Papież Pius XII dopiero 8 stycznia 1956 roku przemawiając do 700 ginekologów zebranych wokół stowarzyszenia włoskich lekarzy katolickich orzekł dopuszczalność stosowania metod porodu bezbolesnego.

Na przeszkodzie upowszechnienia analgezji porodu stają w dużej mierze względy ekonomiczne. Każdy rodzaj analgezji wiąże się z koniecznością zastosowania dodatkowego sprzętu, leków oraz zapewnienia dodatkowego personelu medycznego. Ogromny postęp w zakresie technik znieczulenia umożliwiający wyeliminowanie doznań bólowych bez wyłączenia świadomości stwarza komfort dla rodzącej i obecnego przy porodzie męża pozwalając przeżywać narodziny dziecka zarówno w porodzie drogami naturalnymi, jak i podczas cięcia cesarskiego.

Wprawdzie różne metody analgezji mogą niekiedy niekorzystnie wpływać na przebieg porodu lub stan noworodka, to jednak w ostatecznym bilansie wad i zalet przeważa pogląd, że poród powinien odbywać się bez dodatkowego obciążenia dokuczliwym bólem i nie powinien być próbą wytrzymałości rodzącej (35).

Możliwość przebywania dziecka na sali wraz z matką

System „rooming-in” polega na wspólnym przebywaniu matki wraz z dzieckiem w obrębie jednej sali, od momentu porodu do czasu wypisu ze szpitala. Optymalnym rozwiązaniem jest przeznaczenie samodzielnego pomieszczenia dla jednej pary matka – dziecko. Niestety w polskich szpitalach, z których zdecydowana większość wybudowana została przed kilkudziesięciu laty, mimo licznych prac adaptacyjnych, jest to trudne do zrealizowania. System „rooming-in” prawie całkowicie zastąpił system „kohorty”, polegający na pielęgnacji w obrębie jednej sali wszystkich dzieci urodzonych tego samego dnia, który funkcjonował w oddziałach noworodkowych do końca lat osiemdziesiątych. W systemie tym dzieci dostarczane były matce kilka razy w ciągu doby, wyłącznie w celu nakarmienia.

Marsden Wagner podaje 7 powodów, dla których, jak dowiodły badania naukowe, warto jest przekształcać tradycyjne oddziały noworodkowe w oddziały „rooming-in”, w których matka ma przy sobie dziecko przez cały czas.

1. Budowanie więzi między matką a dzieckiem. Stwarza to optymalne warunki do kontaktu, nad którym kontrolę ma matka, a nie personel medyczny.

2. Matka ma możliwość poznania dziecka, sygnałów przez nie wysyłanych i jego potrzeb, a także jego „rozkładu dnia”, dzięki czemu może się przygotować do zaspokajania potrzeb dziecka w domu.

3. Matka jest bardziej czuła na sygnały i symptomy ewentualnych zaburzeń i wykrywa je wcześniej niż personel medyczny.

4. Dziecko jest spokojniejsze i mniej płacze.

5. Promowanie karmienia piersią przez stały kontakt noworodka z matką. Dziecko może być karmione według potrzeb matki i dziecka. Wpływa to pozytywnie na proces karmienia piersią wraz z jego odżywczymi, odpornościowymi oraz psychologicznymi korzyściami.

6. Im częstsze karmienie piersią, tym niższy u dziecka poziom bilirubiny oraz mniejsze nasilenie żółtaczki, a co za tym idzie rzadziej potrzebne są testy laboratoryjne oraz fototerapia.

7. Mniejsze jest ryzyko infekcji i zakażeń szpitalnych (36).

„Rooming-in” rozpoczyna się już na sali porodowej od położenia noworodka na brzuchu matki i powinien być też prowadzony w sytuacjach „trudnych”, na przykład po cięciu cesarskim, w przypadku choroby dziecka lub wcześniactwa. Dzieci te w jeszcze większym stopniu potrzebują stałej obecności matki i jej pokarmu. Jest to najlepszy model opieki nad matką i jej dzieckiem, niezależnie od sposobu rozwiązania, masy ciała i stanu noworodka (37).

Ostatnio coraz modniejszy staje się termin „bonding” polegający na jak najwcześniejszym tworzeniu więzi pomiędzy rodzicami a dzieckiem. Jest on pojęciem szerszym niż „rooming-in”, bowiem dotyczy nie tylko matki i dziecka, ale całej rodziny. Aktualnie wiele szpitali posiada jednoosobowe sale, w których przebywa matka, ojciec i noworodek. W ten sposób mężczyzna opiekuje się swoją partnerką i dzieckiem, co ułatwia szybkie nawiązanie więzi między nimi i w sposób naturalny wykształca umiejętność opieki nad noworodkiem. Ojciec czuje się potrzebny i doceniony.

Możliwość odwiedzin w trakcie pobytu w szpitalu

Do końca lat osiemdziesiątych oddziały położnicze były całkowicie zamknięte dla osób odwiedzających. Od momentu przyjęcia do szpitala do czasu wypisu kobieta nie miała żadnej możliwości bezpośredniego kontaktu ze swoimi bliskimi. Kontakt ze światem zewnętrznym był możliwy poprzez liściki przekazywane bliskim przez salowe tylko w określonych godzinach, domofony – których sprawność pozostawiała wiele do życzenia, ewentualnie poprzez nawoływanie się przez otwarte okno. Konieczność bezwzględnej izolacji pacjentek uzasadniano głównie względami sanitarno-epidemiologicznymi. Tak więc w okresie jednego z najważniejszych życiowych wydarzeń rodzice nowonarodzonego dziecka zostawali rozdzieleni nie mogąc wspólnie cieszyć się z faktu powiększenia rodziny. Zarówno ojciec, jak i inni członkowie rodziny mogli zobaczyć noworodka dopiero po kilku dniach, a po porodach operacyjnych po upływie ponad tygodnia.

Obecnie możliwości odwiedzin w szpitalu są praktycznie nieograniczone, a mimo to nie zaobserwowano zwiększenia częstości infekcji w oddziałach.

Procedury związane z porodem

Lewatywa. Stosowana była dość często ze względu na stymulację czynności skurczowej macicy, ułatwienie zstępowania główki rodzącego się dziecka oraz redukcję możliwości zanieczyszczenia tkanek w czasie porodu. Według WHO jest to zabieg niepotrzebny. Z danych zawartych w raporcie „Opieka podczas porodu normalnego” wynika, że współczynnik zabrudzeń odchodami w pierwszej fazie porodu pozostaje niezmieniony. Zabrudzenia są mniejsze oraz łatwiejsze do usunięcia, jeśli nie zastosowano lewatywy. Liczne badania wykazały również brak oddziaływania lewatywy na czas trwania porodu lub też na infekcje noworodków lub gojenie się rany krocza (38). W wielu ośrodkach odchodzi się od wykonywania lewatywy.

Golenie krocza. Powszechnie uważa się, że zabieg ten ułatwia gojenie się krocza i zmniejsza możliwość infekcji. Bardziej niekorzystny jednak jest dyskomfort z powodu samego zabiegu oraz odrastania owłosienia, a ryzyko dalszej infekcji nie zmniejsza się. Sama czynność może nawet powodować zwiększone ryzyko zakażenia wirusem HIV i WZW. Według raportu WHO jest to zabieg niepotrzebny i wiele szpitali odstępuje od wykonywania tej procedury.

Założenie „wkłucia” do żyły. W wielu ośrodkach, po przyjęciu rodzącej na salę porodową, jest zakładana dożylnie kaniula, zapewniająca szybki dostęp do żyły w przypadku nieprzewidzianych powikłań lub w celu podawania leków drogą dożylną. Stanowisko grupy ekspertów WHO jest jednoznaczne: nawet profilaktyczne założenie „wkłucia” dożylnego jest niepotrzebną interwencją (38).

Zakaz jedzenia i picia. Poród wymaga bardzo dużych nakładów energii. Niestety nie jesteśmy w stanie przewidzieć czasu jego trwania. Aby utrzymać dobrą kondycję rodzącej i dziecka, powinna ona uzupełniać zasoby energii. Ograniczenia w podaży płynów i posiłków w czasie porodu mogą doprowadzić do ketozy i odwodnienia. W wielu ośrodkach, jeszcze do dziś, nie pozwala się rodzącej spożywać lekkich posiłków, a nawet korzystać z picia podczas porodu, aby nie doszło do zachłyśnięcia się treścią pokarmową podczas ewentualnego znieczulenia ogólnego. Ponadto w celu zapobiegania odwodnieniu zleca się rodzącym dożylne podawanie glukozy i płynów, co może skutkować wzrostem poziomu insuliny u matki i dziecka, i następowo spadkiem pH krwi w tętnicy pępowinowej (38). Tymczasem odwodnieniu i ketozie można zapobiegać poprzez doustne podawanie płynów podczas porodu oraz lekkich posiłków dostarczających niezbędnej energii. Kobiety odruchowo odrzucają posiłki ciężkostrawne. Stanowisko WHO jest jednoznaczne: „Można bezpiecznie stwierdzić, że w przypadku normalnego porodu o niskim ryzyku w jakimkolwiek miejscu, nie ma potrzeby zakazywania przyjmowania pokarmu” (38).

Wczesny kontakt matki i noworodka. Jeszcze kilka, kilkanaście lat temu dziecko rodziło się najczęściej nie na brzuch matki, ale na łóżko porodowe i bezpośrednio po porodzie było zabierane na oddział noworodkowy. Tłumaczono to koniecznością odpoczynku zarówno matki, jak i dziecka po porodzie oraz „dogrzania” noworodka i jego obserwacji. Matka mogła zobaczyć swoje dziecko dopiero po kilku godzinach. Aktualnie kładzie się duży nacisk na wczesny kontakt matki i noworodka. Polega to na położeniu bezpośrednio po wydobyciu dziecka na brzuch matki, w miarę możliwości wykonaniu wszystkich procedur związanych z zaopatrzeniem noworodka właśnie w tym miejscu, a jeśli jest to niemożliwe na jak najszybszym zaopatrzeniu dziecka w kąciku noworodka, rozpoczęciu karmienia naturalnego w ciągu 60 minut od porodu oraz pozostawieniu matki i dziecka razem w czasie IV okresu porodu. Naturalnym przedłużeniem tego kontaktu jest wspólny ich pobyt w sali poporodowej w systemie „roomig-in”. Takie postępowanie stwarza najbardziej optymalne warunki do adaptacji dziecka do życia pozałonowego. Badania prowadzone w różnych ośrodkach dowodzą, że dzieci będące w kontakcie z matką po porodzie, były spokojniejsze, mniej płakały, miały wyższe stężenie glukozy we krwi, wyższą temperaturę ciała oraz, że wpływało to korzystnie na czas trwania karmienia piersią (39). Noworodek położony na brzuch rodzącej kolonizuje się jej florą bakteryjną, czuje się bezpieczniej ze względu na to, że słyszy głos matki i bicie jej serca towarzyszące mu przez tyle miesięcy, czuje jej zapach, smak, ciepło i dotyk dłoni. Także matka odnosi wymierne korzyści z takiego kontaktu: może dotknąć swoje dziecko, co sprzyja rozwojowi instynktu macierzyńskiego, ułatwia wejście w rolę matki i pełnienie funkcji opiekuńczych oraz nawiązanie więzi z nowonarodzonym (36).

KARMIENIE PIERSIĄ

Wczesne karmienie piersią ułatwia nawiązanie kontaktu z dzieckiem, uczy matki miłości do niego, ale także zmniejsza groźbę krwotoków poporodowych ze względu na wydzielaną podczas karmienia oksytocynę (40, 41). Niestety lata siedemdziesiąte i osiemdziesiąte ubiegłego wieku były czasem promocji karmienia sztucznego. W 1990 roku przyjęto deklarację z Innocenti „O ochronie, promowaniu i wspieraniu karmienia piersią”, która szczególnie mocno podkreśla znaczenie karmienia naturalnego dla zdrowia matki i dziecka. Ustalone zostały cele operacyjne dla organów państwowych, z których jeden zaleca realizację w każdej placówce służby zdrowia sprawującej opiekę nad matką i dzieckiem „10 kroków do udanego karmienia piersią”. Od 1992 roku prowadzone były w Polsce prace wdrożeniowe nad upowszechnieniem karmienia piersią. W wyniku tych działań do 1995 podniósł się odsetek kobiet rozpoczynających karmienie piersią w szpitalach bezpośrednio po porodzie z 73,2 do 97,2% (42). W 1994 roku pierwsze szpitale otrzymały tytuł Szpital Przyjazny Dziecku, który realizuje założenia programu „10 kroków do udanego karmienia piersią”. Aktualnie jest ich ponad 60.

Wszystkie wyżej wymienione innowacje, wprowadzane coraz szerzej do praktyki szpitalnej, przez część personelu medycznego uważane są za niepotrzebne udziwnienia, bez których poród i tak się odbędzie, bo przecież rozmnażanie się jest „naturalne, instynktowne i normalne”. Jednakże zadaniem personelu medycznego nie może być tylko czysto fachowe podejście do medycznej strony porodu traktujące wypis zdrowej matki i dziecka z oddziału jako jedyne kryterium sukcesu. Oczekiwania kobiet w tym zakresie w ostatnich latach znacznie się zmieniły. Obecnie chcą one przeżywać akt narodzenia swojego dziecka w miłej atmosferze, wraz ze swoimi bliskimi, w warunkach zbliżonych do domowych. Niektóre środowiska i media propagują model rodzenia poza szpitalem, w domu. W Polsce przed taką formą porodu jest duży opór środowiska lekarskiego ze względu na ewentualne zagrożenia i powikłania, mogące wystąpić w przebiegu każdego porodu, nie tylko domowego, ale także tego odbywającego się w szpitalu. Kompromisem jest taka organizacja współczesnej sali porodowej, w której specjalistyczny sprzęt medyczny ukryty jest przed wzrokiem rodzącej, zachowując jednocześnie gotowość do interwencji i pełną dostępność w ciągu kilkudziesięciu sekund w przypadku wystąpienia komplikacji porodowych.

Należy pamiętać, że zasadniczym celem działań na sali porodowej jest zapewnienie bezpieczeństwa matce i dziecku w okresie okołoporodowym, który jest najbardziej niebezpiecznym okresem czasu w życiu człowieka, z czego rzadko zdają sobie sprawę osoby z medycyną niezwiązane, a nawet, po części pracownicy medyczni. U podstaw realizacji tego celu leży właśnie organizacja nowoczesnej sali porodowej z właściwym wyposażeniem w aparaturę medyczną, ale również z właściwym działaniem nacechowanym humanizmem, wspierającym więzy i uczucia rodzinne. Poród nie jest bowiem jedynie fizjologicznym procesem somatycznym, ale także procesem o charakterze psychicznym, na który składają się elementy natury psychologicznej, socjologicznej, kulturowej i obyczajowej.

Piśmiennictwo

1. Słownik Współczesnego Języka Polskiego. Praca zbiorowa. Wilga 1996. 2. Polski słownik medyczny, wyd. 2, PAN – PZWL, Warszawa 1986. 3. Beckman CRB et al.: Obstetrics and Gynecology, Third Edition, Williams and Wilkins, A Waverly Company 1998.4. Benson RC: Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 1988. 5. Waszyński E: Historia położnictwa i ginekologii w Polsce. Volumed, Wrocław 2000. 6. Słomko Z, Waszyński E: Rozwój ginekologii od empirii do nauki. Klin Piernatol Ginekol 1995; 15: 5-53. 7.Talma Ł, Baczek G: Poród w ujęciu historycznym. Położna. Nauka i Praktyka 2008; 2: 60-66. 8. Matuszewska E: Zarys historii zawodu położnej. Ginekol Pol 1988; 59(9): 577-583. 9. Heimrath T: Problem doboru właściwej pozycji w porodzie. Ann Acad Med Siles 1989; supl. Psychosomatyczne Uwarunkowania Porodu Naturalnego: 269-276. 10. Ciszek V et al.: Poród w pozycji wertykalnej w aspekcie historycznym i współcześnie. Ann Acad Med Bydgos 1992; 5(supl. 5): 59-65. 11. Balaskas J: Poród aktywny. Nowe spojrzenie na naturalny sposób rodzenia. Niezależna Oficyna Wydawnicza, Warszawa 1997. 12. Odent M: Odrodzone narodziny. Niezależna Oficyna Wydawnicza, Warszawa 1997. 13. Ochrona, propagowanie i wspieranie karmienia piersią. Szczególna rola opieki okołoporodowej. Wspólne oświadczenie WHO i UNICEF. Warszawa: Stowarzyszenie na Rzecz Naturalnego Rodzenia i Karmienia 1992. 14. World Health Organization. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Family and Reproductive Health, Division of Child Health and Development. WHO/CHD/98.9 Geneva 1998. 15. Kubicka-Kraszyńska U, Otffinowska A: Opieka okołoporodowa w Polsce. W świetle akcji Rodzić po ludzku 2006. Fundacja Rodzić po Ludzku, Warszawa 2007. 16. Opieka okołoporodowa w Polsce i przestrzeganie praw pacjenta w świetle opinii konsumenckiej. Warszawa, Wydawnictwo Fundacji Rodzić po Ludzku 2002; s. 13-16.17. Położnictwo Rudolfa Klimka. Pod red. Wiesława Szymańskiego. Kraków, 1999. 18. Diaz AG et al.: Vertical position during the first stage of the course of labor, and neonatal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1980; 11: 1-7. 19. Aldrich CJ et al.: The effect of maternal posture on fetal cerebral oxygenation during labour. Br Obstet Gynaecol 1995; 102(1): 14-19. 20. Roberts J, Mendez-Bauer C, Wodell DA: The effects of maternal position on uterine contractility and efficiency. Birth 1983; 10: 243-249. 21. Notelovitz M: Commentary on maternal posi- tion during labor and birth. ICEA Review 1978; 2: 6-7. 22. Russell JGB: Moulding of the pelvic outlet. J Obstet Gynecol Br Commonw1969; 76: 817-820. 23. Agrawal P, Pająk J: Poród aktywny. Ginekol Pol 2000; 71(4): 179-182. 24.Gupta JK, Nikodem VC: Woman's position during the second stage of labour (Cochrane Review). The Cochrane Library 2000; Issue 2, Oxford. 25. Kubicki J, Kowalczyk D, Kudaś D: Analiza kliniczna przebiegu 1300 porodów rodzinnych. Ginekol Pol 2000; 71(4): 183-186. 26. Sipiński A, Poręba R, Dudkiewicz D: Poród z udziałem męża. Ginekol Pol 2000; 71(4): 213-217. 27. Sendecka A, Sudomir G: Poród rodzinny w warunkach szpitalnych. Klin Perinatol Ginekol 1996; supl. 13: 47-51. 28. Sipiński A et al.: Porody w immersji wodnej. Klin Perinatol Ginekol 1998; 27: 95-98. 29. Lenstrup C et al.: Warm tub bath during delivery. Acta Obstet Gynec Scand 1987; 66: 709-712. 30. Daniels K: Water birth: the newest form of safe, gentle, joyous birth. J Nurse Midwifery 1989; 34: 198-205. 31. Odent M: Birth under water. Lancet 1983; 2: 1476-1477. 32. Poręba R: Historia porodów w wodzie. Twój Magazyn Medyczny 2000; 5: 2-3.33. Sipiński A et al.: Analiza 135 porodów w wodzie. Ginekol Pol 2000; 71(4): 208-212. 34. World Health Organisation. Care in Normal Birth: a practical guide. Report of a Technical Working Group WHO/FRH/MSM/96.24. Geneva 1996. 35. Kubicka-Kraszyńska U, Oleś K: O bólu porodowym i metodach jego łagodzenia. Fundacja Rodzić po Ludzku. Warszawa 2006. 36. World Health Organization. Postpartum care of the mother and newborn WHO/RHT/MSM/98.3. WHO, Geneva 1998. 37. Oslislo A, Kamiński K: Rooming-in – nowa jakość w położnictwie i neonatologii. Ginekol Pol 2000; 71(4): 202-207. 38. Care in normal birth: a practical guide. Technical Working Group, World Health Organization. Birth 1997; 24(2): 121-123. 39. Mikiel-Kostyra K, Bołtruszko I, Mazur J: Kontakt skóra do skóry po porodzie jako czynnik warunkujący czas trwania karmienia piersią. Med Wieku Rozw 2001; 5 (2): 179-189. 40. World Health Organization, Maternal Health and Safe Motherhood Programme, Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries. WHO/FHE/MSM/94. 11; 1996. 41. Mikiel-Kostyra K, Mazur J, Wojdan-Godek E: Factors affecting exclusive breastfeeding in Poland: Cross-sectional survey of population-based samples. Soz Praventivmed 2005; 50(1): 52-59. 42. Program Optymalizacji Opieki Okołoporodowej. Ministerstwo Zdrowia, Departament Zdrowia Publicznego, Warszawa 2002.