System ratownictwa medycznego – konwersatorium

mgr Tomasz Sanak

Konwersatorium I – 20.02.2014

• Można przychodzić na różne godziny zajęć

• Max 2 nieobecności w semestrze

• Test na koniec semestru – obowiązują materiały z prezentacji

• Od czasu do czasu odpytywanie – nieudana odpowiedz skutkuje karnym referatem

• Nie ma dyżuru – przy sytuacji podbramkowej indywidualne umawianie się

• Zajęcia praktyczne pod koniec semestru

Literatura:

• Ustawa z dnia 08.09.2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym

• Ustawa z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

• Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (BLS) z 2010 r. (wykuć na blachę!)

• Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (BLS) z 2010 r.

• Materiały ze strony www.prc.krakow.pl (rozdziały: II, III <tylko AED>, IX, X)

• Rozporządzenia ministra spraw wewnętrznych oraz ministra obrony narodowej z dnia 12.12.2008 r. w sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy

Wiedzieć z ustaw co to:

• szpitalny oddział ratunkowy

• ratownik medyczny

• lekarz koordynator

• dyspozytor medyczny

Aspekty prawno – medyczne udzielania pomocy

• aspekt normy moralnej, nakazującej udzielenie pierwszej pomocy każdemu, kto jej potrzebuje

• art. 162 KK – odpowiedzialność karna za nieudzielenie pomocy

§ 1. Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 2. Nie popełnia przestępstwa, kto nie udziela pomocy, do której jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu albo w warunkach, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze strony instytucji lub osoby do tego powołanej.

Łańcuch przeżycia ERC

I i II etap – świadkowie zdarzenia

III i IV etap – zespoły ratownictwa medycznego i SOR-y

W ramach systemu ratownictwa medycznego funkcjonują:

• organy administracji rządowej

• minister właściwy ds. zdrowia

• wojewoda

• jednostki systemu, zapewniające utrzymanie gotowości ludzi, zasobów i jednostek organizacyjnych

• zespoły ratownictwa medycznego typu P i S

• SOR-y

• centra urazowe (większe zasoby diagnostyczne, wieloprofilowość)

• TOPR, GOPR

• podmioty współpracujące <osoby z tego grona mogą przystąpić do kursu kwalifikowanej pierwszej pomocy>

• Służby ustawowo powołane do niesienia pomocy

• Jednostki organizacyjne PSP

• Jednostki podległe i nadzorowane przez ministra spraw wewnętrznych i ministra obrony narodowej

• Społeczne organizacje ratownicze

Osoba udzielająca pierwszej pomocy, kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz podejmująca medyczne czynności ratunkowe korzysta z ochrony przewidzianej w ustawie dla funkcjonariuszy publicznych.

Osoba taka może poświęcić dobra osobiste innej osoby, inne niż życie lub zdrowie oraz dobra majątkowe.

Wojewoda prowadzi rejestr jednostek współpracujących.

Jednostka jest wpisana pod warunkiem że:

• Zapewnia gotowość operacyjną

• Dysponuje ratownikami posiadającymi ważne zaświadczenia o ukończeniu kursu i dyplomu ratownika

• Dysponuje środkami łączności niezbędnymi do zapewnienia gotowości

Rejestr obejmuje dane:

• Nazwa, siedziba i adres

• Obszar działania

• Wykaz ratowników

• Wyposażenie

• Maksymalny czas dotarcia na miejsce

• Telefony kontaktowe

Planowanie i organizacja systemu

Organy właściwe:

• minister właściwy ds. zdrowia (np. lotnicze pogotowia ratunkowe)

• wojewoda (koordynacja systemu, planowanie, organizowanie, nadzór nad systemem)

Wojewoda sporządza wojewódzki plan działania systemu.

Raz w roku konsultacje dotyczące planu z następującymi organami: (będzie na teście!)

• szef Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego

• komendant Wojskowego Obwodu Profilaktyczno – Leczniczego

• komendant wojewódzki PSP

• komendant wojewódzki policji

• komendant oddziału Straży Granicznej

Mediana czasu dotarcia – w skali każdego miejsca – nie więcej niż 8 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 15 minut poza obszarem miasta powyżej 10 tysięcy mieszkańców

Urząd wojewódzki:

• centra powiadamiania ratunkowego (przedstawiciele poszczególnych służb) <CPR>

• lekarz koordynator ratownictwa medycznego działający w wojewódzkim centrum zarządzania kryzysowego

• finansowanie z budżet państwa

Dyspozytor CPR – wymagania:

• pełna zdolność do czynności prawnych

• wykształcenie lekarza systemu, pielęgniarki systemu lub ratownika medycznego

• co najmniej 5 lat był zatrudniony przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w pogotowiu ratunkowym

CPR ma prawo uzyskać informację o lokalizacji telefonu i nr telefonu zgłoszenia.

Lekarz koordynator – wymagania:

• lekarz systemu

• co najmniej 5-letni staż pracy w ratownictwie medycznym (SOR, ZRM)

• specjalizacja z medycyny ratunkowej

Lekarz koordynator – zadania:

• nadzór merytoryczny nad lekarzami

• koordynacja współpracy

• ściąganie innych zespołów z innych województw

• informacja dla dyspozytorów

• udział w pracach wojewódzkiego ZZK

Konwersatorium II – 27.02.2014

Szpitalny oddział ratunkowy

• wstępna pomoc medyczna dla pacjentów

• wstępne zabezpieczenie podstawowych parametrów medycznych

triaż – segregacja rannych w wypadku masowym

Rodzaje karetek:

P – podstawowa; zespół ratownictwa, zawiera co najmniej 2 ratowników lub 2 pielęgniarki z wykształceniem ratownictwa medycznego lub anestezjologii (dawniej W)

S – specjalistyczna; prócz 2 ratowników lub 2 pielęgniarek musi być przynajmniej jeden lekarz systemu z dziedziny leczenia stanów zagrożenia życia (dawniej R)

T – transportowa; nie działają w ramach systemu (zakontraktowane); ratownicy medyczni + ewentualnie lekarz (decyduje lekarz SOR)

N – neonatologiczna; do medycznych czynności ratunkowych w stosunku do niemowląt (do 12. miesiąca życia), noworodków (do 3. miesiąca życia) i wcześniaków (urodzonych przed 32. tygodniem ciąży); dodatkowo leki i specjalistyczny sprzęt, inkubator

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (LPR)

Lotniczy zespół ratownictwa medycznego. Składa się z co najmniej 3 osób:

• 1 pilota zawodowego

• 1 lekarza systemu

• 1 ratownika medycznego (nawigator) lub pielęgniarki systemu

Lotniczy zespół ratownictwa medycznego jest wyposażony w specjalistyczny środek transportu sanitarnego (Eurocopter).

LPR jest bezpośrednio finansowane z budżetu państwa w części do dyspozycji ministra zdrowia.

Medyczne czynności ratunkowe

• Akcja rozpoczyna się w momencie przybycia zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia

• Akcją kieruje wyznaczony przez dyspozytora medycznego kierujący

• Kierujący może zasięgnąć opinii lekarza wskazanego przez dyspozytora medycznego

Pre hospital

• Zespoły ratownictwa medycznego wiozą poszkodowanego do najbliższego SOR lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora

• Odmowa przyjęcia osoby w stanie zagrożenia zdrowia skutkuje zastosowaniem kary umownej lub rozwiązaniem umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej

Finansowanie jednostek systemu

• Finansowanie z budżetu państwa, rozdysponowują wojewodowie

• LPR finansowane bezpośrednio z budżetu państwa, w części której dysponentem jest minister zdrowia

Zabezpieczenie medyczne imprez masowych

Podstawa prawna

• Rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie minimalnych wymagań dotyczących zabezpieczenia pod względem medycznym imprez masowych

• Ustawa z dn. 20.03.2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych

Ustawa nie dotyczy imprez organizowanych przez:

• MON

• MSW

• Ministerstwo Sprawiedliwości

• Ministerstwa ds. oświaty, wychowania, szkolnictwa wyższego

Impreza masowa – impreza o charakterze artystyczno – rozrywkowym, masowa impreza sportowa w tym mecz piłki nożnej <500 osób w hali, 1000 na otwartej przestrzeni>; z wyjątkiem: teatry, opera, kino, operetka, filharmonia itp.

• Impreza masowa artystyczno rozrywkowa -> gdy ustawiony jest ekran o przekątnej przekraczającej 3 metry

Zabezpieczenie medyczne

• Zespoły wyjazdowe typu P i S (zespoły wyjazdowe nie mogą być jednocześnie jednostkami systemu)

• Patrole ratownicze

• Punkty pomocy medycznej

Patrol ratowniczy – co najmniej 2 osoby mające ukończony kurs KPP

Punkt pomocy medycznej – co najmniej 2 osoby, w tym lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu oraz ratownik medyczny lub pielęgniarka

Punkt pomocy medycznej wyposaża się w środki łączności umożliwiające natychmiastową łączność z innymi osobami zaangażowanymi w bezpieczeństwo imprezy masowej.

Oznaczenie – tablica 70x70 cm, biały krzyż, napis „Punkt pomocy medycznej”, „First aid”

Zespół wyjazdowy – wykonuje transport pacjenta do szpitala o ile ma jakieś zastępstwo (zabezpieczenie rejonu)

Organizator musi co najmniej 30 dni przed imprezą poinformować właściwy szpital o fakcie organizowania imprezy masowej (szpital posiadający SOR, chirurgię, anestezjologię i OIOM).

Organizator minimum 30 dni przed imprezą zgłasza się po wydanie opinii do dysponenta zespołu ratownictwa medycznego (siły i środki, zastrzeżenia co do terenu i stanu technicznego budynku, przewidywane zagrożenia).

Organizator musi powiadomić wszelkie służby porządkowe o fakcie organizowania imprezy masowej.

Organizator może filmować imprezę i archiwizować ten materiał (materiał dowodowy), może gromadzić informacje nt. danych osobowych.

W przypadku imprezy powyżej 10 tysięcy osób, organizator wyznacza koordynatora medycznego imprezy. Może nim być: lekarz systemu, pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny mający przynajmniej 5 lat praktyki w ratownictwie medycznym.

Koordynator medyczny:

• Znajomość języka angielskiego

• Posiada plany ewakuacji

• Przyjmuje informacje o wypadkach

• Koordynuje służby

Oznaczenia służby medycznej: kamizelka koloru czerwonego z oznaczeniem funkcji, np. ratownik, pielęgniarka, lekarz, doctor

Impreza masowa podwyższonego ryzyka – istnieje obawa wystąpienia aktów przemocy i agresji (na podstawie informacji o zagrożeniach i wcześniejszych doświadczeniach)

Służba porządkowa:

• Legitymowanie osób(!)

• Przeglądanie bagaży

• Wydawanie poleceń

• Ujęcie w celu przekazania policji (zatrzymanie obywatelskie)

Zezwolenie na imprezę masową

organ -> wójt, burmistrz, prezydent miasta właściwy co do miejsca

Organizator do wniosku dołącza:

• Dokumentację, informacje

• Program i regulamin imprezy

• Regulamin obiektu

• Zadania służby porządkowej i informacyjnej

• Warunki łączności między jednostkami

Kontrola bezpieczeństwa imprezy masowej

• Żądanie informacji i dokumentów do kontroli

• Swobodny wstęp do pomieszczeń

W razie uchybień organ kontrolny może przerwać i zamknąć imprezę masową.

Konwersatorium III – 06.03.2014

Zarządzanie w zdarzeniach masowych

Wypadek masowy – w pierwszej fazie mamy totalny chaos, dlatego ważny jest Real Action Training (ćwiczenia, symulacje realnego wypadku)

„złota godzina” – jeżeli poszkodowany dotrze do szpitala w ciągu godziny i dostanie wymaganą pomoc, to jego szanse na przeżycie wzrastają o połowę

Triage – selekcja, sortowanie rannych pod względem ich stanu

Zdarzenie pojedyncze – zdarzenie którego zagrożenie dotyczy 1 osoby poszkodowanej

Zdarzenie mnogie – zdarzenie, którego zagrożenia dotyczą więcej niż 1 osoby poszkodowanej znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ale określone w wyniku segregacji poszkodowanych zapotrzebowanie na pomoc jest lokalnie zapewnione

Zdarzenie masowe – zdarzenie, w wyniku którego określone w procesie segregacji poszkodowanych zapotrzebowanie na kwalifikowaną pierwszą pomoc i medyczne czynności ratunkowe realizowane w trybie natychmiastowym przekracza możliwości sił i środków

Zdarzenie nadzwyczajne (katastrofa) – zdarzenie, w którym liczba osób zagrożonych i poszkodowanych, rozmiar i stopień uszkodzenia środowiska i mienia oraz zniszczenia infrastruktury uniemożliwiają kontrolę przebiegu zdarzenia przez organy władzy publicznej

Rodzaje katastrof:

• Środowiskowe (250 w XX wieku; 1,5 mln osób)

• Powodzie (góry/tereny nizinne, okresy stuletnie)

• Lawiny (1968 r. – lawina nad Białym Jarem, zginęło 19 osób)

• Huragany > 100 km/h – cyklony > 200 km/h – tornada > 300 km/h

• Susze

• Trzęsienia ziemi i wybuchy wulkanów + gazy toksyczne (29% wszystkich katastrof)

• Technologiczne – związane z działalnością człowieka

• Broń chemiczna (1995 r. sekta Aum, sarin w tokijskim metrze -> 12 tys. osób poszkodowanych)

• Energia jądrowa (1986 r. Czarnobyl -> zginęło ok. 6 tys. Osób

• Wypadki komunikacyjne

• Katastrofy budowlane

• Katastrofy obiektów hydrotechnicznych

Planowanie zabezpieczenia medycznego:

• Ustawa o PRM z 2006 r. i rozporządzenie o powiatowych, wojewódzkich i krajowych planach zabezpieczenia medycznego

• Plan zawiera charakterystykę obszaru, analizę retrospektywną zagrożeń, ewidencję środków i sił

Elementy planu:

• określenie konkretnego zagrożenia

• zasoby ludzkie

• zasady kierowania akcją

• zapewnienie środków technicznych i zapasów

• zabezpieczenie finansowe działań

• zabezpieczenie łączności

• media – współpraca!

• Opracowanie planu dróg dojazdowych dla ZRM

• Logistyka działań ratunkowych

• Zapewnienie opieki psychologicznej (PTSD – permanentny zespół napięcia nerwowego)

• Szkolenie pracowników szpitala, szkolenia systemowe wszystkich służb

• Ćwiczenia „real action training”

Triage

• Dominique Jean Larrey (od Napoleona)

• Segregacja i transport rannych z pola bitwy do stacji ratowniczych (1797 r.)

• triage – fr. sortowanie, segregowanie

• wprowadził powozy konne do transportu do szpitala

• „zrobić jak najwięcej dla jak największej liczby poszkodowanych”

Prowadzenie działań ratowniczych, ewakuacyjnych i medycznych w zdarzeniu masowym wymaga ustalenia kolejności postępowania z poszkodowanymi czyli segregacji medycznej.

Priorytety działania:

• Natychmiastowy -> czerwony (wymaga natychmiastowej pomocy)

• Pilny -> żółty (nie ma zagrożenia życia)

• Odroczony -> zielony (mogą poruszać się samodzielnie) | należy ich ewakuować w bezpieczne miejsce, można przyporządkować do nich jakąś służbę porządkową do czuwania nad tymi osobami, monitorowaniem ich stanu zdrowia

• Martwy -> czarny

- oznaczanie np. poprzez zakładanie opasek

- max czas zajmowania się jedną osobą przy pre triażu wynosi 30 sekund

Schemat systemu START

• Oddech normalny -> 12-15/min, po biegu 25-28/min, noworodek 30-40/min, niemowlę 20-30/min

• Nawrót kapilarny – sprawdzanie kondycji hemodynamicznej (ściskanie płytki paznokciowej i mierzenie po jakim czasie wróci optymalny kolor pod paznokciem; kontrola ubytku krwi, ewentualnego krwotoku)

• Udrożnienie dróg oddechowych – odchylenie głowy do tyłu bez grzebania palcami w jamie ustnej

• Bladość, zimne poty – skurcz mięśni gładkich gruczołów potowych, wpływ adrenaliny

• Opaska założona na kończynę przy amputacji -> do 2-4 h

• Zapewnienie ciepła poszkodowanemu - 1°C niższa temperatura ciała – 10% większe krwawienie)

Skala AVPU (oceny stanu świadomości)

A – alert (skupiający uwagę) <- żółty

V – voice (reaguje na głos) <- czerwony

P – pain (reaguje na ból) <- czerwony

U – unresponsive (nieprzytomny) <- czerwony

JumpSTART – dotyczy dzieci do 8. roku życia

Triaż odwrócony (taktyczny) – gdy mamy np. wybuch, jest wielu rannych i za chwilę jest zagrożenie kolejnego wybuchu -> najpierw ewakuujemy tych oznaczonych kolorem zielonym, potem żółtymi na końcu czerwonym, odwrotnie niż przy normalnym triażu

System podstawowych parametrów ABCD:

A – airway (drożność dróg oddechowych)

B – breathing (oddychanie)

C – circulation (krążenie krwi)

D – disability (obniżenie progu świadomości)

Konwersatorium IV – 12.03.2014 r.

START - Simple Triage And Rapid Treatment (pyta o rozwinięcie!)

JumpSTART:

• W 1995 roku dr Lou E. Roming dokonała adaptacji systemu segregacyjnego START

• Dotyczy dzieci w wieku 1-8 roku życia

• Poniżej 1 roku życia nie można przyporządkować bez dokładnego zbadania

• Overtiage – zastosowanie wobec dzieci systemu START

Poszkodowani pediatryczni a osoby dorosłe
Różnice	Podobieństwa
Inne parametry fizjologiczne Inna częstość tętna na minutę 160/min Małe nie chodzą Anatomiczne: Nieproporcjonalnie większa głowa w stosunku do klatki piersiowej Umieralność: Dorośli – najczęściej na serce Dzieci – wskutek niewydolności układu oddechowego	Nawrót kapilarny

Trójkąt sos - Ma zastosowanie we wstępnej, szybkiej ocenie stanu dziecka

Stan świadomości

TROJKĄT SOS

Oddech Skóra

• Skóra czerwona, zaróżowiona – dobra kondycja

• Skóra blada i sina – niskie ciśnienie, związane z krążeniem

Pre-triage w tym punkcie wynosi 60s/na 1 osobę

Informację dotyczące TRIAGE

Każdy uczestnik musi otrzymać kartę segregacyjną

Prowadzenie działań ratowniczych w zdarzeniach masowych:

• Działania w miejscu zagrożenia

• Mnogość ofiar

• Możliwość wystąpienia wtórnych zagrożeń (zamachy terrorystyczne, awarie techniczne)

• Konieczność współdziałania wielu służb i możliwe problemy z koordynacją i łącznością

• Presja zewnętrzna ( świadkowie, rodziny, media)

Pre triage miejsce zdarzenia

Schemat miejsca zdarzenia

Ważne, żeby obszar ten był odgraniczony (nie siać paniki)

Czerwoni jako pierwsi trafiają do karetek

CZARNE

D – koordynator triażysty

Właściwy triage

służby

medyczne (karetki)

LPR

ŻÓŁTE ZIELONE

• Może być tylko jeden pacjent w karetce

• Ratownicy stoją na granicy strefy bezpiecznej

Etapy działań ratowniczych:

• Etap I:

• Segregacja poszkodowanych

• Ewakuacja (zgodnie z priorytetami)

• Procedury ratujące życie

• Dyslokacja poszkodowanych

• Opieka nad lżej rannymi

• Pomoc psychologiczna

• Etap II:

• Identyfikacja i przechowanie zabitych i zmarłych

• Organizacja centrum informacyjnego o ofiarach

• Wsparcie dla ofiar rodzin i dla ratowników

Elementy decydujące o powodzeniu akcji ratowniczej:

• Procedura jak przy zdarzeniu masowym

Triage!

• Ustanowienie punktu koordynacyjnego ( przedstawiciele wszystkich służb biorących udział w działaniu)

• Wyznaczenie strefy zagrożenia tzw. gorącej (zero, śmierci) oraz bezpiecznej

• Ustalenie hierarchii ewakuacji

• Koordynowanie miejsca zdarzenia

Zarządzanie katastrofą C S CASTT

C – Command & Control – dowodzenie działaniami (oficer straży pożarnej)

S – Safety - bezpieczeństwo własne oraz poszkodowanych

C – Comunication – zapewnienie łączności

A – Assessment – ocena miejsca zdarzenia pod kątem wtórnych ataków, zagrożeń

T – triage – nadzór nad segregacją

T – Treatment – nadzór nad działaniami ratowników

T – Transport – organizacja transportu i alokacji poszkodowanych

Koordynator działań medycznych:

• Kierownik pierwszego ZRM przybywającego na miejsce zdarzenia

• Osoba o najlepszych kwalifikacjach i predyspozycjach

• Współpraca z dyspozytorem medycznym (CPR)

Etapy pracy koordynatora medycznego „SAD CHALTES”

S – Survey the scene – ocena miejsca

A – Assess – ocena potrzeb

D – Disseminate – przekazanie informacji o potrzebach

C – Casualties - przybliżona liczba ofiar (kategorie obrażeń)

H – Hazards – zagrożenie obecne i potencjalne

A – Access – drogi wejścia i strefy bezpieczeństwa

L – Location – lokalizacja incydentu i optymalne drogi dojazdu

E –Emergency Services – ilość dodatkowej koniecznej pomocy

T – Type of incident – rodzaj zdarzenia

S – Start log – rozpocząć dokumentowanie akcji

Centrum informacyjne – zadania:

• Informacje dot. identyfikacji: osób żyjących, ofiar śmiertelnych zamachu

• Jednolite zatwierdzone komunikaty udzielane mediom, współpraca z mediami

• Pomoc psychologiczna rodzinom ofiar

• Prowadzenie dokumentacji, rejestrowanie zdarzeń

Działania ratownicze w aktach terroru:

• Ryzyko wtórnych ataków

• Obecność środków niebezpiecznych

• Występowanie akcji zbiorowej (panika)

• Zdarzenie – I punkt – I faza – chaosu, sparaliżowanie centrów dyspozytorskich

‘wąskie gardło’ (zamachy londyńskie – dzwoniło kilka tysięcy osób jednocześnie)

Zarządzanie w katastrofach na świecie:

Obecnie:

• Systemy SWD

• Kody kreskowe na kartach triasowych

• Realny czas transportów (GPS)

Wyzwania:

• Masowy terroryzm ( ofiar > 1000 osób)

• Użycie różnych materiałów przy atakach terrorystycznych (biol-chem-rad)

Konwersatorium V – 20.03.2014 r.

Leczenia obrażeń ciała: etapy działania

Care Under Fire : opieka nad poszkodowanym w strefie ognia; medyk nie może nic zrobić bezpośrednio; na tym etapie występuję ocena stanu poszkodowanego poprzez komunikaty radiowe; diagnostyka za pomocą trójką ta S.O.S.

Tactical Field Care:

• Taktyczno – polowa opieka nad poszkodowanym

• Strefa letnia; bezpośrednie udzielanie pomocy, strefa „pozornie bezpieczna”

• W każdym momencie może przerodzić się w Care Under Fire

• Można robić już całą medycynę

• Kończy się przygotowaniem do ewakuacji

• Kluczowy jest czas

• Strefa obarczona ryzykiem; FST – chirurdzy; wstępnie zabezpieczenie urazów zagrażających życiu

Leczenie obrażeń ciała:

• walka ze wstrząsem krwotocznym (stazy taktyczne, opatrunki hemostatyczne, leczenie bólu, zapobieganie hipotermii)

opatrunki hemostatyczne – środki, które zawierają substancje, która w reakcji z krwią powoduje natychmiastowy skrzep

• damage control surgery

• intensywna terapia

Największy sukces odniesie się, jeśli przetransportuje się pacjenta do szpitala w ciągu 60 minut.

Cele systemu urazowego:

• zmniejszenie śmiertelności w wyniku obrażeń ciała

• redukcja kalectwa pourazowego

• 10 – 15 % więcej poszkodowanych odnosi korzyści z leczenia w centrum urazowym

CZAS 00.00

Kinematyka urazu – wektor siły, która zadziałała na organizm człowieka; pozwala na zaprojektowanie urazów jakie wystąpiły u poszkodowanego

00+5 – Tactical Field Care

00+10 – zaopatrzenie obrażeń krytycznych

00+20 – przygotowanie trauma room; szpital przygotowywany na przyjęcie poszkodowanych

00+40 – ewakuacja medyczna wykonywana za pomocą śmigłowców

00+45 – segregacja; Re-triage wykonywany przez najbardziej doświadczonego lekarza

00+50 – wstępna diagnostyka

00+65 – damage control; najciężej ranni zabezpieczani chirurgicznie

00+240 – disposition time: opuszczenie SOR – u, miejsce dla innych poszkodowanych

Debriefing – cotygodniowe spotkania w celu polepszenia pracy; polegają na krytyce zadań wykonywanych przez zespół ratowniczy

Konwersatorium VI – 27.03. 2014 r.

Tactical Combat Casualty Care

TEMS – zbiór środków dla ratowników cywilnych

Operacja Restore Hope w Mogadiszu 1993 – straty:

• USA: - 19 zabitych

- 73 rannych

- 1 pojmany

• Malezja: - 1 zabity

- 7 rannych

• Pakistan: - 2 rannych

• Milicja i cywile somalijscy: - 300 – 2000 zabitych

- ponad 3000 rannych

- 21 pojmanych

Wywiad jest najważniejszy do realizacji zadań z zakresu ratownictwa taktycznego (martwi bohaterowie nie są nam potrzebni). Do momentu kiedy zadanie będzie realizowane poszkodowany udziela sobie samodzielnie pomocy (apteczka).

Wnioski:

• Zbyt późne dotarcie ratowników do poszkodowanych

• Zawodzące procedury medyczne z zakresy udzielania pierwszej pomocy na bazie BLS w pierwszych fazach po urazie oraz z zakresu ATLS po dotarciu zawodowych medyków

• Niedostatecznie zorganizowana ewakuacja poszkodowanych

• Braki lub brak sprzętu medycznego na poziomie indywidualnym

• Brak odpowiednio przygotowanego personelu w MASH

Dowództwo Morskich Operacji Specjalnych, Biomedyczne Centrum Badań i Rozwoju – dostosowanie wymagań postępowania w urazach podczas realizacji operacji specjalnych w środowisku taktycznym.

Tactical Combat Casualty Care In Special Operation: Military Medicine Supplement Sep. 1996

RÓŻNICE

Tradycyjne ratownictwo	Ratownictwo taktyczne
Natychmiastowe opuszczenie miejsca zdarzenia Nie można udzielić pomocy w zagrożonej, niebezpiecznej strefie Dysponuje specjalistycznym sprzętem medycznym	Na miejscu zdarzenia udzielanie pomocy, niezależnie od zagrożenia Posiadają odpowiednie wyposażenie i wyszkolenie do działań w środowisku taktycznym (zestawy urazowe, znajomość taktyki)

STATE AND PLAY – trwa od kilku minut do kilku dni

Co jest nowe? – ŚRODOWISKO (zarazem najbardziej przeszkadza)

Medycyna w środowisku taktycznym:

• DYSCYPLINA ŚWIETLNA (ratownik powinien być jak najmniej oświetlony)

• DYSCYPLINA DŹWIĘKOWA (radio lub zakodowany system informacji bezgłosowej)

• OGRANICZENIE CZASOWE

• OGRANICZONE ŚRODKI (każdy jest przygotowany tak jak ratownik wyposaży plecak – wytyczne TC3)

• STRES!!!

Fazy postępowania ( zawsze uwzględniając sytuację taktyczną, nie kliniczną pacjenta!)

• CARE UNDER FIRE – opieka nad poszkodowanym pod ostrzałem; self aid

• MEDICINE CROSS ARRIERE – przeczołganie się za zasłonę przez poszkodowanego)

Konwersatorium VII – 3.04.2014 r.

Tactical Field Care – polowa opieka nad poszkodowanym

Możliwy sprzęt do użycia? - to sprzęt pozostający na wyposażeniu indywidualnym operatora lub medic ream leadera.

• Tamowanie krwotoków :

- staza taktyczna (jeżeli nie była wcześniej użyta)

- opatrunek osobisty

- gaza wypełniająca / hemostatyk

• Zabezpieczenie wentylacji i drożności dróg oddechowych:

- opatrunek na rany penetrujące klatki piersiowej

- rurka gardłowo – nosowa

- worek samorozprężalny

ODMNA JAMY OPŁUCNEJ – powietrze dostaje się ze środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego do tkanki płucnej.

• Odma zamknięta – uraz wewnętrzny

• Odma otwarta – dziura w klatce piersiowej

• Odma prężna – w przypadku poszarpania mięśni żebrowych; narasta ciśnienie (powoduje jednokierunkowe przemieszczanie się powietrza)

Objawy na zewnątrz:

• Ciężka niewydolność oddechowa

• Płytki i przyspieszony oddech

• > 25/ min.

• Wypełnienie żył szyjnych zewnętrznych

• Nawrót kapilarny wydłużony

Leczenie:

Opatrunek -> obserwowanie poszkodowanego -> w przypadku niepolepszenia się stanu poszkodowanego należy zastosować igłę do nakłucia

TACEEVAC – ewakuacja poszkodowanego

Możne odbywać się w dwojaki sposób:

• Ewakuacja dedykowanymi środkami transportu ze sprzętem medycznym (medevac)

• Ewakuacja przypadkowymi środkami transportu (tacevac)

Podejście ABC: A – Airway

B – breathing

C – circulation

Przyczyny śmierci na polu walki:

• 31 % urazy CUN

• 25 % nienaprawialne chirurgicznie uszkodzenia klatki piersiowej

• 12 % wstrząs

• 10 % naprawialne chirurgicznie uszkodzenia klatki piersiowej

• 9 % krwotoki z kończyn

• 7 % wybuchy / urazy wielonarządowe

• 5 % odma prężna

• 1 % niedrożność dróg oddechowych

Zabezpieczenie rany klatki piersiowej:

• Oczyszczenie z krwi

• Opatrunek

• Obserwacja

• Jeśli pogarsza się stan, to należy przekłuć klatkę piersiową igłą

Nine – Line ( dziewięcioliniowiec nadawany za każdym razem wzywania pomocy po użyciu medchatu; ma to na celu przekazanie informacji czy potrzebny jest sprzęt medyczny TOC ( tactical operations komand).

Wskaźnik zgonów do uniknięcia:

• 6 % niedrożność dróg oddechowych

• 34 % odma prężna ( przy pełnym przygotowaniu ratownika)

• 60 % krwotoki z kończyn

Z czego korzystać:

• Medicine cross barriere (dyspozytor przyjmujący zgłoszenie)

• Podziały na CUF, TFC i TE

• Planowanie operacji specjalnych 80/20:

- 80 % czas przygotowania

- 20 % trwanie operacji

• Staza taktyczna ( tylko w przypadku ratownictwa na polu walki)

• Hemostatyki

IFAK:

• Staza tatyczna (rozpakowana i przygotowana do działania)

• Gaza o strukturze nieregularnej

• Rurka gardłowo – nosowa (rozmiaru pacjenta)

• Igła do odbarczania odmy ( o długości co najmniej 80 mm)

• Dobre nożyczki

• Opatrunek osobisty

• Opatrunek na rany klatki piersiowej

• Karty do triasu

• Karta do ewakuacji TC3

• Hemostatyk

Konwersatorium VIII – 10.04.2014 r.

DARPA System – pod pępkiem wstrzykuje się substancję do jamy brzusznej, która tworzy piankę. Pianka wypełnia jamę brzuszną u uciska naczynia; w warunkach przedszpitalnych, usuwa ją chirurg.

Staza na aortę :

• 30 % krwotoków odbywa się do miednicy

• Pas – pompuje się pas i powstaje ucisk, który dociska brzuch do kręgosłupa

Utrudnienia w zapewnieniu hemostazy (zatamowanie krwotoków)

Podstawowe zabiegi ratujące życie na podstawie standardu ERC

Cele:

• Bezpieczne działanie

• Fizjologia oddychania

• Badanie ABC

• Ocena pacjenta

• Wywiad ratowniczy

• Skale oceny poszkodowanego

Resuscytacja – wykonywanie zastępczej wentylacji i uciśnięć klatki piersiowej, aby doprowadzić do przywrócenia spontanicznego oddychania i spontanicznego krążenia

Reanimacja - wykonywanie zastępczej wentylacji i uciśnięć klatki piersiowej, aby doprowadzić do przywrócenia spontanicznego oddychania, spontanicznego krążenia i stanu świadomości.

98 % wszystkich sytuacji – resuscytacja

BLS – PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSTACYJNE

VF – TZW. STAN SERCA (VERTICURAL VIBRATION), MIGOTANIE KOMÓR

RKO – RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO – ODDECHOWA

AED – DEFIBRYLATOR ZWENĘTRZNY

Nagłe zatrzymanie krążenia:

• Stan zagrożenia życia

• Migotanie komór

• Polega na mechanicznym braku czynności serca cechujących się brakiem reakcji chorego na bodźce, brakiem wyczuwalnego tętna oraz bezdechem lub agonalnym oddechem; nagłe zatrzymanie krążenia występuje najczęściej w mechanizmie migotanie komór

Bezpieczeństwo:

• Używanie rękawiczek

• Zapewnienie bezpieczeństwa sobie i osobie ratującej

Wypadek – kolejność działań:

• Zaparkowanie samochodu za samochodem, który uległ wypadkowi

• Trójkąt w odległości takiej, ile wynosi ograniczenie prędkości na danym obszarze

• Przystąpienie do czynności ratujących życie

Zagrożenie epidemiologiczne:

• Istnieje ryzyko zarażenia chorobą zakaźną podczas udzielania pierwszej pomocy

• Istnieje wysokie ryzyko zarażenia WZW B lub C w przypadku kontaktu z płynami ustrojowymi poszkodowanego

• Są przypadki zakażenia zespołem ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej podczas udzielania pierwszej pomocy

• Nigdy nie odnotowano przypadku zakażenia wirusem HIV podczas resuscytacji

HCV 0.0001 ml przez pierwsze 5 lat nie widać objawów HCV

HIV 0.01 ml

Jak się zabezpieczyć?

• Okulary

• Maseczki do prowadzenia zastępczej wentylacji (zastawka jednokierunkowa)

• Rękawiczki

• Worek samorozprężalny

Wypadek komunikacyjny podejście do poszkodowanego / kinematyka urazu – projektowanie urazów.

Przyczyny zgonów:

• Dorośli – choroby układu krążenia, nowotwory, wypadki, zatrucia, itp.; do 45. roku życia wypadki są na I miejscu

• Dzieci – urazy i zaburzenia oddechowe, wrodzone wady

PARAMETRY

	ODDECH	TĘTNO
DOROSŁY	OD 12 DO 18	60 80
DZIECKO	20 30	80 120
NIEMOWLĘ	30 40	120 140
NOWORODEK	40 45	160

Drogi oddechowe:

• Górne: - język

- obrzęk tkanek miękkich, ciało obce, krew, wymiociny

• Dolne : - wydzielina, obrzęk, krewa

- skurcz

- aspiracje treści pokarmowych

Układ oddechowy:

• Odgięcie głowy

• Podciągnięcie brody

• Wyciągnięcie żuchwy

UWAGA! Uraz kręgosłupa szyjnego!

• Wentylacja

Badanie pacjenta wg schematu ABCDE (osoby nieprzytomne):

• Airway – drożność dróg oddechowych

• Breathing – oddychanie / wentylacja

• Circulation – krążenie

• Disability – stan świadomości / czasami defibrylation

Diferential diagnosis – diagnostyka różnicowa (przyczyna zatrzymania krążenia)

• Exposure – ekspozycja / narażenie

Wywiad ratowniczy (osoby przytomne):

S – symptomy

A – alergie

M – medykamenty

P – przeszłość chorobowa

L – lunch (ostatni posiłek)

E – okoliczności zdarzenia

Number in Case od Emergency:

ICE 1 do pierwszej bliskiej osoby

ICE 2 do drugiej bliskiej osoby

ICE 3 do trzeciej bliskiej osoby

12 411 9999 – numer ośrodka toksykologicznego