Justyna Popielarska, gr. I

Proces pielęgnowania

Położnica po cięciu cesarskim, I doba, GBS+, przedwczesne odpłyniecie płynu owodniowego, gorączkuje 39,5 st. C, ma dreszcze, rana po cieciu cesarskim zaczerwieniona, bardzo boli brzuch- okolica m. macicy. Dziecko żółtaczka.

Problem pielęgnacyjny	Cel opieki	Plan opieki	Uzasadnienie
Monitorowanie stanu ogólnego pacjentki.	Zapobieganie wystapienia u pacjentki stanu zagrażającego zdrowia. Zapewnienie bezpieczeństwa.	1.Kontrola parametrów stanu ogólnego: tętno, ciśnienie, oddechy, temperatura. 2.Kontrola diurezy. 3.Obserwacja zabarwienia powłok skórnych i obrzęków. 4. Kontrola i obserwacja obrzęków. 5.Ocena stanu położniczego: obkurczanie mięśnia macicy, ilość i rodzaj krwawienia z dróg rodnych, obserwowanie i ocena stanu rany pooperacyjnej. 6.Kontrola perystaltyki jelit. 7.Obserwacja stanu emocjonalnego.	Regularna kontrola pozwoli na ocenienie reakcji organizmu na wprowadzone działałania. Nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego krwi i tętna mogą świadczyć o zwiększeniu dolegliwości bólowych, ale również o krwawieniu, czy nawet rozpoczynającym się wstrząsie. Kontrola diurezy informuje o zachowaniu prawidłowych funkcji ukł. moczowego i dobrym stanie pacjentki. W pierwszych dniach połogu należy zwrócić uwagę na zabarwienie skóry- jej bladość może przemawiać za niedokrwistością; zażółcenie może mieć związek z uszkodzeniem wątroby, kamicą pęcherzyka żółciowego lub z procesami hemolitycznymi. Sinica obwodowa warg i paznokci może być przejawem zaburzeń krążenia. Obecność obrzęków w połogu może być ich kontynuacją z okresu ciąży, ale pojawienie się świeżych obrzęków w połogu, zwłaszcza w powiązaniu ze wzrostem ciśnienia, może zapowiadać wystapienie rzucawki połogowej. Ciastowate obrzęki mogą towarzyszyć niewydolności krążenia, hipoproteinemii i chorobom nerek. Nieprawidłowe wyłyżeczkowanie może sprawić że, pozostawione resztki łożyska uniemożliwiłyby prawidłowe obkurczanie się macicy, a także byłyby przyczyną krwawień i zakażenia. Dlatego ważna jest regularna kontrola obkurczania macicy, bo pozwala ona na ocenienie prawidłowej wysokości dna macicy i wykluczenia wszelkich nieprawidłowości. Podczas badania należy ocenić połozenie dna macicy, jej konsystencję oraz wrażliwośc bólową. Palpacja powłok brzusznych i ocena macicy po cięciu ces. wymaga dużej delikatności. Kontrola utraty ilości krwi pozwoli na wykluczenie patologicznego krwawienia i profilaktykę przed jego konsekwencjami. Należy zwrócić uwagę na wygląd rany pooperacyjnej, która prawidłowo powinna być sucha, mieć prawidłowe zabarwienie, takie jak pozostała cześć skóry, brzegi rany powinny ściśle do siebie przylegać. Zazwyczaj w drugiej dobie po operacji pojawia się perystaltyka i odchodzą gazy, dlatego ważna jest kontrola, która pomoże ocenić prawidłowy powrót do zdrowia. Powrót prawidłowej perystaltyki jelit ułatwia szybkie uruchamianie położnicy. Ważna jest wnikliwa obserwacja stanu emocjonalnego pacjentki, która pomoże nam ocenić czy nie występuje u niej depresja poporodowa i czy nie trzeba konsultacji z psychologiem. Należy też zwrócić uwagę na stosunek matki do dziecka i czy nie występują jakieś zaburzenia.
Pacjentka ma uczucie zimna.	Ogrzanie pacjentki.	1.Dodatkowo lekko okryć pacjentkę (dodatkowy koc). 2.Podać ciepły napój- np. gorącą herbatę.	Dodatkowe okrycie pacjentki poprawi jej komfort i samopoczucie. Gorąca herbata z powodzeniam ogrzeje i da poczucie przyjemnego ciepła. Bardzo ważne jest zapewnienie pacjentce warunków domowych w szpitalu, by poczuła się bezpieczna i ważna.
Pacjentka ma gorączkę (39,5 st. C) i występują dreszcze.	Zapewnienie bezpieczeństwa. Obniżenie tepmeratury ciała.	1.Zapisanie wyników pomiarów temperatury, tętna, oddechów co 1 godzinę. 2.Podanie leków obniżających temperaturę. 3.Nawadnianie pacjentki. 4.Bilans płynów. 5.Zmiana bielizny pościelowej i osobistej 6.Kontrola objawów w kierunku posocznicy połogowej: wysokość temperatury, tętna, częstości oddechów,zabarwienia powłok skórnych, obserwacja dreszczy. 7.Pobranie badań: morfologia krwi, gazometria, jonogram, stężenie kreatyniny, mocznika, fibrynogenu, liczba płytek krwi, czas krzepnięcia krwi i inne.	Regularna kontrola stanu ogólnego pozwala kontrolować wysokość temperatury ciała i reakcję organizmu na zastosowane leczenie. Pacjentka traci dużo wody wraz z potem, dlatego ważne jest odpowiednie nawodnienie organizmu oraz kontrola bilansu płynów, wrazie potrzeby można podać kroplowe wlewy dożylne. Regularna zmiana bielizny pościelowej i osobistej zwłaszcza podczas gorączki i wzmożonej potliwości pozwoli na komfort pacjentki i utrzymanie prawidłowej higieny osobistej. Dreszcze wraz z temperaturą powyżej 39 stopni C mogą być objawami posocznicy połogowej. Zaawansowana posocznica obrazuje się znacznie przyspieszonym i słabym tętnem, w przypadku temperatury ciała 39-40 st. C tętno- 130-160/min.Oddech jest przyspieszony, policzki są zasinione. Podczas napadu dreszczy, które są objawem wysiewu bakterii do krążenia, występuje cięzki obraz choroby. W zwalczaniu posocznicy połogowej najważniejsze jest wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii. Przed podaniem antybiotyku pobiera się krew na posiew i antybiogram, pobiera się także wymazy z szyjki i jamy macicy. Ważny jest też wzmożony nadzór z regularnymi pomiarami stanu ogólnego.
Lęk pacjentki spowodowany pierwszym uruchomieniem.	Zmniejszenie niepokoju. Uruchomienie pacjentki.	1.Wyjaśnienie pacjentce czynności które będą przy niej wykonywane 2.Psychiczne wsparacie pacjentki i zapewnienie o udzieleniu pomocy. 3.Podanie leków przeciwbólowych przed uruchomieniem na zlecenie lekarza. 4.Mycie krocza pacjentki w łóżku oraz zmiana wkładki. 5.Usunięcie cewnika Foley'a. 6.Pomoc przy stopniowej pionizacji pacjentki. 7.Pomoc przy wykonywaniu toalety.	Rozmowa z pacjentką sprawi, że nabierze ona zaufania do personelu i przyczyni się do lepszej współpracy pacjentki. Wsparcie i zapewnienie pomocy sprawi, że uruchomienie stanie się łatwiejsze zarówno dla personelu jak i połoznicy. Podanie leków przeciwbólowych sprawi, że uruchomienie będzie pozbawione bólu – czyli dyskomfortu pacjentki do wykonywania jakich kolwiek czynności. Wszystkie czynności higieniczne poprawią samopoczucie pacjentki a usunięcie cewnika- komfort i poczucie samodzielności.Wczesne uruchomienie przyspieszy powrót do zdrowia, zapobiega powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, przyspiesza procesy inwolucji. Pobudzany jest ukł. krążenia, perystaltyka jelit, przemiana materii, łatwiejsze jest oddawanie moczu. Wczesne uruchamianie poprawia samopoczucie oraz podnosi nastrój.
Zaczerwienienie rany pooperacyjnej.	Zlikwidowanie stanu zapalnego.	1.Przemycie rany Octeniseptem. 2. Zmiana opatrunku. 2.Obserwacja wydzieliny z rany. 3.Kontrola wyglądu i stanu rany. 4.Pobranie wydzieliny z rany do badania mikrobiologicznego.	Octenisept to preparat o działaniu bakteriobójczym, grzybobójczym, drożdżakobójczym, pierwotniakobójczym. Skutecznie oczyszcza ranę. Ważne jest bowiem urzymanie czystości rany pooperacyjnej, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia. Obserwacja i kontrola wyglądu rany pozwoli nam ocenić zmianę wyglądu na wprowadzone leczenie. Pobranie wydzieliny do badania pozwoli ocenić z jakim czynnikiem powodującym zaczerwienienie mamy do czynienia oraz pozwoli na odpowiednią atybiotykoterapię.
Pacjentka obawia się utraty laktacji z powodu nieobecności dziecka (dziecko zółtaczka- fototerapia).	Utrzymanie laktacji u pacjentki. Zmniejszenie lub całkowite zlikwidowanie obaw i niepokoju pacjentki.	1.Umożliwienie pacjentce kontaktu z lekarzem z oddziału noworodków: rozmowa z pacjentką na temat stanu zdrowia jej dziecka, zółtaczki noworodków i sposobu leczenia-fototerapia. Wyjaśnienie wątpliwości pacjentki przez lekarza. 2.Umożliwienie kontaktu matki z dzieckiem. 3.Edukacja pacjentki i pomoc w zakresie odciagnia pokarmu za pomocą lakatora. 4. Edukacja na temat prawidłowego przechowywania mleka. 5.Rozmowa z pacjentką na temat laktacji i sposobu jej utrzymania.	Rozmowa z pacjentką wyjaśni jej wątpliwości, pozwoli jej zrozumieć stan zdrowia jej dziecka i sposób leczenia co sprawi, że jej niepokój zmniejszy się. Kontakt matki z dzieckiem jest bardzo ważny. Matka będzie rozwijać kontakt z dzieckiem a dziecko z powodu bliskości mamy szybciej wyzdrowieje. Edukacja pacjentki pomoże jej w fachowy sposób odciągać pokarm, który jej bardzo ważny dla jej dziecka. Odciągnięty pokarm ma być przeznaczony dla dziecka, dlatego przed przystąpieniem do odciągania matka powinna dokładnie umyć ręce wodą i mydłem oraz przygotować czyste, wygotowane i osuszone naczynie. Prawidłowe przechowywanie pokarmu :temperatura pokojowa- 12 godz; lodówka( +3 do +8°C) - 2-5 dni; zamrażalnik lodówki(-10°C) - 2 tygodnie; zamrażarka (-18 do -20°C) - 6-12 miesięcy. Aby stymulować laktację na początku należy jak najczęściej stymulować ręcznie pierś lub za pomocą laktatora. Rozmowa wyjaśni wątpliwości pacjentki, pozwoli na szanse zwierzenia się ze swoich leków i niepokoju. Należy wspierać pacjentkę w stymulacji laktacji i wytłumaczyć jej, że na początku mleka może być bardzo mało.
Pacjentka skarży się na silny ból w podbrzuszu.	Zmniejszenie lub zlikwidowanie bólu.	1. Ułożenie pacjentki w wygodnej pozycji, najczęściej jest to grzbietowa lub boczna ze zgiętymi kończynami w stawach biodrowych i kolanowych. 2.Sprawdzenie opróżnienia pęcherza moczowego i drożności cewnika. 2.Na zlecenie lekarskie- podanie np. 1 ampułki Ketonalu w 500 ml 0,9% Na Cl lub Perfalganu.	Zmiana pozycji zmniejsza napięcie mięśni brzucha co przyczynia się do zmniejszenia bólu. Ketonal lub Perfalgan jako silny lek przeciwbólowy, zniesie ból na dłuży czas. Ból może nasilać wypełniony pęcherz moczowy, dlatego nalezy kontrolowac jego wypełnienie a wrazie potrzeby przypominać pacjentce o jego opróznieniu. Wówczas gdy jest założony cewnik Foley'a należy sparwdzić jego drożność. Pozbycie się bólu sprawi, że pacjentka poczuje się komfortowo i szybciej powróci do zdrowia.
Pacjentka jest zakażona paciorkowcami grupy B(GBS)	Leczenie zakażenia paciorkowcami grupy B.	1. Kontynuacja leczenia. Podanie Penicyliny na zlecenie lekarza. 2. Pobrać badanie: wymaz z pochwy, wymaz z okolicy odbytu.	Leczenie na GBS jest rozpoczęte przed porodem, póżniej jest kontynuowane przez 10-14 dni po porodzie. Paciorkowce te są wrażliwe na antybiotyki z grupy penicylin. Leczenie musi być kontynuowane po porodzie gdy pacjentka nadal gorączkuje, ponieważ bakteria ta wywołuje często zapalenie płuc, prowadzące do ostrej niewydolności oddechowej oraz zapalenie opon mózgowych rozwijające się typowo 1-3 tygodnie po porodzie. Pobranie badania pozwoli ocenić rozwój zakażenia i reakcje organizmu na zastosowane leczenie.