PROCES PIELĘGNOWANIA CHOREJ GINEKOLOGICZNIE, CIĘŻARNEJ, POŁOŻNICY I JEJ DZIECKA

W Oddziale:

Szpitala Matki i Dziecka im. Przemysława II ul. Toruńska 7

Inicjały pacjentki: K. O. wiek: 28 lat

Rozpoznanie lekarskie: Poród siłami natury o czasie dnia 5-04-2009 roku i godzinie 11:25 nacięcie i szycie krocza

Gr. Krwi „0”RH+

Przyjęta do szpitala dn. 4-04-2009 godz. 16:30

Przyjęta do oddziału dn. 5-04-2009 godz. 13:25

Dzień pobytu w szpitalu: 3

1. Powód zgłoszenie pacjentki do szpitala

Doszło do odpływu płynu owodniowego i rozpoczęły się regularne skurcze macicy co 10-15 minut.

1. Dane o chorej ginekologicznie, ciężarnej i jej dziecka, uzyskane z różnych źródeł i na podstawie różnych metod.

Pacjentka podczas ciąży czuła się dobrze. Chorowała na grzybice pochwy. W 2008 roku pacjentka miała poronienie samoistne.

Poród był fizjologiczny z nacięciem i szyciem krocza. Noworodek donoszony przyszedł na świat w 38 tygodniu ciąży. Płci żeńskiej w sakli Apgar uzyskało 9 punktów.

Skóra położnicy czysta, dobrze nawilżona, nie ma zmian patologicznych. Rana krocza goi się prawidłowo, nie ma zaczerwienienia ani obrzęków. Nie występują nacieki. Pacjenta skarży się na ból związany z raną.

Włosy czyste umyte, paznokcie krótkie zadbane wysokość dna macicy prawidłowa. Położnica porusza się o własnych siłach. Została uruchomiona 6godzinie po porodzie. Posiłki zjada chętnie, ma wzmożone pragnienie. Odchody płogowe krwiste obfite. Położnica oddała stolec i samoistnie mocz.

Matka karmi piersią nie ma problemów z przystawieniem dziecka do piersi. Położnica jest zainteresowana dzieckiem, opiekuje się nim.

Jest towarzyska, ma dobre relacje z innymi położnicami.

Większość czasu spędza w łóżku odpoczywając. Jest mężatka.

Skóra noworodka dobrze napięta czysta nawilżona. Brak zmian patologicznych. Nie wystąpiły jak dotąd objawy żółtaczki. Kikut pępowinowy zabezpieczony. Noworodek oddał stolec 3x podczas dyżuru. Samoistnie oddaje mocz. Dziecko płacze gdy jest głodne lub przy zabiegach pielęgnacyjnych.

PARAMETRY ŻYCIOWE POŁOŻNICY

RR 110/65

Temperatura ciała 36,8 ^o C

Tętno 72 ud/min

Oddechy 18/min

PARAMETRY ŻYCIOWE NOWORODKA

Długość ciała 49 cm

Ciężar ciała 3180g

Obwód głowy 33 cm

Wymiar SI 29cm

Temperatura ciała 36,9^oC

1. Zalecenia lekarskie

Rodzaj zlecenia	Celowość zasadności zlecenia	Godziny wykonania	Uwagi
Wykonanie szczepień ochronnych noworodka zgodnie z kalendarzem szczepień	Ochronna przed zachorowaniem na chorobę przeciw której dziecko jest szczepione.	9:00	Noworodek został zaszczepiony przeciw WZW-B, BCG
Podanie leku przeciwbólowego	Zmniejszenie dolegliwości bólowych	W czasie bólu	Pacjentka prosiła o podanie leków przeciwbólowych
Wykonanie testów przesiewowych w kierunku fenyloketonurii hypotyreozy	Wykrycie choroby u noworodka	14;00	Test oddano do analizy

1. Plan pielęgnowania

Lp.	Diagnoza pielęgniarska (problemy aktualne i potencjalne pacjentki)	Cel działania	Planowanie działania i ich realizacja	Ocena skuteczności działania
1	Ból związany z raną krocza	Zmniejszenie bólu	Podanie na zlecenie lekarza środków p/bólowych Zalecenie częstej zmiany pozycji w łóżku w celu zmniejszenie nacisku na szwy Wprowadzenie kinezyterapii Udzielanie wskazówek dotyczących siadania bardziej na stronie gdzie nie było nacięcia	Uczucie bólu zmniejszyło się
2	Możliwość wystąpienia zakażeń rany / zakażenie połogowe	Niedopuszczenie do wystąpienia zakażenia.	toaleta krocza 3 razy dziennie stosowanie środków zapobiegających zakażeniu rozmowa z pacjentką na temat właściwej pielęgnacji krocza zabezpieczenie rany krocza suchym opatrunkiem obserwacja krocza częsta zmiana wkładek ginekologicznych obserwowanie rodzajów odchodów z dróg rodnych	Nie wystąpiło zakażenie. Położnica wie jak pielęgnować krocze.
3	Osłabienie położnicy	Zapewnić położnicy komfortowe warunki do rekonwalescencji.	Zapewnienie położnicy ciszy i spokoju.	Położnica nadal jest osłabiona.
4	Możliwość wystąpienia w kolejnych dobach przypływu laktacji.	Zapobiegać powikłaniom spowodowanych dużą ilością pokarmu.	Poinformowanie położnicy kiedy może nastąpić przypływ laktacji. Poinformowanie o sposobach odciągania zalegającego pokarmu.	Położnica jest świadoma kiedy może wystąpić przypływ laktacji oraz wie w jaki sposób odciągnąć zalegający pokarm.

1. Wytyczne do dalszej indywidualnej opieki pielęgniarsko- położniczej w stosunku do odbiorcy usług medycznych

• Edukacja matki w zakresie prawidłowego przystawiania noworodka do piersi

• Rozmowa z matka na temat pielęgnacji i opieki nad noworodkiem a później niemowlęcia

• Obserwacja gojenie się rany związanej z szyciem krocza

• Wykonywanie testów przesiewowych w kierunku fenyloketonurii i hypotyreozy

• Zwrócenie uwagi na oddanie smółki, fizjologiczne zmniejszenie masy ciała, wystąpienie żółtaczki fizjologicznej

• Przeprowadzanie szczepień w okresie noworodkowym