Joanna Bonk

Położnictwo

Rok I, Grupa I

Położnica po cięciu cesarskim, z powodu przedwcześnie odklejającego się łożyska. Podczas cięcia cesarskiego utrata krwi wyniosła 1500ml. Urodziła syna, 2700g, Hbd 36/37. Ciąża I, cięcie I. Hemoglobina – 7,5; hematokryt – 32. Należy kontrolować stan ogólny położnicy, wykonać badania laboratoryjne, sprawdzać dno macicy oraz krwawienia.

PROBLEM	CEL	PLAN	UZASADNIENIE
Duża utrata krwi-1500ml (około 25% kwi krążącej).	Przywrócenie prawidłowej ilości krwi krążącej. Zapobieganie wystąpienia wstrząsu krwotocznego. Przeciwdziałanie hipowolemii. Zapobieganie atonii macicy.	Przetoczenie płynów krystalicznych do objętości 2000 ml oraz płynów koloidowych do objętości 1500 ml. Podanie leków na zlecenie lekarskie – Oxytocyna: 10 j.m (i.v.,bolus) i 20-40 j.m. w 500 ml 5% glukozy (125 ml/h); Methergina: 0,2 mg i.m.; 0,05-0,2 mg i.v; Prostaglandyny – Enzaprost (Dinoprost): domięśniowo w dawce od 0,5-1,0 mg; Misoprostol (Cytotec): dopochwowo, podjęzykowo, doodbytniczo oraz bezpośrednio do jamy macicy, po podaniu doustnym najwyższe stężenie w surowicy jest osiągnięte po 12 minutach; NovoSeven – Rekombinowany czynnik VIIa (rFVIIa). Uzupełnienie utraconej krwi poprzez transfuzję krwi (na zlecenie lekarskie). Prowadzenie stałej kontroli ciśnienia żylnego, parametrów krzepnięcia krwi, czynności serca, płuc oraz nerek. Prowadzenie bilansu płynów. Założenie cewnika do pęcherza moczowego. Zapewnienie dostępu żylnego. Wykonanie badań laboratoryjnych (morfologię, gazometrię, elektrolity, koagulologię – PT, APTT, fibrynogen), zabezpieczenie 5-6 jedn. KKCz. Podanie około 2000ml płynów infuzyjnych (Natrium chloratum, Glukoza, PWE). Prowadzenie stałej kontroli źródła krwawienia.	Przy utracie ok. 20% krwi krążącej może wystąpić groźny wstrząs krwotoczny, który objawia się niskimi wartościami RR spowodowanymi zmniejszeniem objętości krwi krążącej, tachykardią, bladością powłok skórnych, niską produkcją moczu spowodowaną skurczem naczyń nerkowych, pragnieniem i suchością w ustach (duże zapotrzebowanie na płyn). Skutkiem dużej utraty krwi może być hipowolemia. Jest to stan, w którym w łożysku naczyniowym znajduje się zbyt mała ilość płynu (krwi) do jego pojemności, tym samym nie zapewnia wystarczających warunków do funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego. Pierwszą i najważniejszą czynnością w tym przypadku jest natychmiastowa transfuzja krwi, która przywróci prawidłową objętość krwi. Przyczyną krwotoku poporodowego może być atonia macicy, czyli niedostateczna zdolność macicy do obkurczania się. Leczenie atonii polega na stymulacji czynności skurczowej macicy poprzez podanie leków lub masaż zewnętrzny dna macicy. Prostaglandyny można podawać do jamy macicy w postaci wlewu oraz jako iniekcję do szyjki macicy lub mięśnia macicy. NovoSeven można podać, jeśli krwawienie utrzymuje się mimo przeprowadzenia następujących przetoczeń: FFP – 5-10 ml/kg mc (4-5 jedn.), KP – 1-1,5 jedn./10 kg mc (8-10 jedn.),KKP – 1 jedn./10 kg mc (5-8 jedn.), KKCz – 4-6 jedn., lub kiedy krwawienie nawraca po przetoczeniach uzupełniających przy utrzymujących się nieprawidłowych wynikach badań: PT/APTT > 1,8 × wartości kontrolnej, małopłytkowości < 50 × 109/l, fibrynogenie < 0,6-0,8 g/l. Podawanie płynów infuzyjnych ma na celu uzupełnienie płynów organizmu, np. krwi utraconej w wyniku krwotoku oraz leczenie zaburzeń gospodarki wodno – elektrolitowej lub kwasowo – zasadowej.
Niski poziom hematokrytu (32), hemoglobiny (7,5).	Przywrócenie prawidłowego poziomu hematokrytu i hemoglobiny.	Unormowanie poziomu hemoglobiny i hematokrytu, przez transfuzję KKCz 4-6 jedn. (Koncentrat krwinek czerwonych).	Objawem krwotoku jest obniżenie wartości hematokrytu (32), której prawidłowa wartość powinna wynosić 37-47%, a także zmniejszenie ilości hemoglobiny (7,5), której norma wynosi 11-17,5 g/ml; jest ona odpowiedzialna za przenoszenie tlenu. Przetoczenie jednej jednostki KKCz powoduje wzrost hematokrytu o 3%, a poziomu hemoglobiny o 1 g%.
Unieruchomienie po cięciu cesarskim.	Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo – zatorowym. Poprawa samopoczucia. Zapewnienie położnicy komfortu. Pobudzenie układu krążenia, perystaltyki jelit i przemiany materii. Ułatwienie w oddawaniu moczu. Przyspieszenie procesów inwolucji macicy. Uniknięcie zatrzymania odchodów połogowych. Zapobieganie powstawaniu odleżyn.	Codzienna zmiana bielizny pościelowej i osobistej. Wykonanie toalety całego ciała. Jałowe mycie krocza 2 razy dziennie. Pomoc położnicy przy wstawaniu i chodzeniu. Zmiana opatrunku na ranie pooperacyjnej 2 razy dziennie. W przypadku zakrwawionego opatrunku przy venflonie – zmieniamy go na nowy. Częsta zmiana pozycji, co około 2 godziny. Wietrzenie sali. Oklepywanie, natłuszczanie i masowanie miejsc narażonych na odleżyny.	Częsta zmiana bielizny osobistej oraz pościelowej pozwala zapewnić położnicy komfort oraz wygodę. Codzienna toaleta ciała jest ważna dla zapewnienia higieny osobistej. Pomoc przy wstawaniu i chodzeniu ma na celu szybkie uruchomienie położnicy. Wczesne uruchamianie po cięciu cesarskim jest bardzo korzystne pod wieloma względami. Powoduje poczucie dobrostanu, przyspiesza inwolucję (obkurczanie) macicy, poprawia opróżnianie macicy i zmniejsza częstość poporodowego zakrzepowego zapalenia żył. Unieruchomienie oraz ograniczona możliwość poruszania sprzyja powstawaniu odleżyn. Najlepszym rozwiązaniem, jest częsta zmiana pozycji.
Podstawowe potrzeby położnicy po przyjęciu z bloku operacyjnego.	Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych. Zapewnienie bezpieczeństwa. Kontrola stanu ogólnego i położniczego.	Mierzenie ciśnienia tętniczego, tętna, temperatury, częstości i rodzaju oddechów. Sprawdzanie opatrunku oraz rany pooperacyjnej, w razie zakrwawionego opatrunku zmieniamy go na czysty. Sprawdzanie ilość moczu w worku. Kontrola odchodów. Sprawdzanie miejsce wkłucia (czy występuje obrzęk, zaczerwienienie) i rodzaju płynu obecnie przetaczanego. Określenie wysokości dna macicy. Obserwacja zabarwienia powłok skórnych i błon śluzowych.	Stan ogólny i położniczy przez pierwsze 2 godziny mierzymy co 15 minut, następnie co 30 minut, a po 6 godzinach – co godzinę. Stała kontrola ciśnienia tętniczego oraz tętna pozwala stwierdzić komplikacje, np. niskie ciśnienie tętnicze oraz tachykardią – świadczą o krwotoku. Gorączka może dowodzić o zakażeniu wirusowym, bakteryjnym i pasożytniczym oraz o stanach zapalnych. Może ona zarówno sygnalizować lekkie zaburzenia czynności organizmu. Gorączka jest wyrazem sprawnie działających naturalnych mechanizmów obronnych przeciwko czynnikom powodującym stany zapalne. Częste sprawdzanie opatrunku oraz ilości odchodów pozwala na kontrolowanie ilości utraconej krwi oraz o zakażeniach rany. Badanie wysokości dna macicy ma na celu określenie, czy nie doszło do atonii macicy oraz czy macica obkurcza się prawidłowo. Obserwacja zabarwienia powłok skórnych jest bardzo istotna, gdyż zmiany zabarwienia mogą świadczyć o krwotoku wewnętrznym, a w następstwie o wstrząsie.
Ból w podbrzuszu związany z raną macicy.	Zmniejszenie bólu.	Zgięcie nóg w kolanach. Podanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarskie – Perfalgan (Paracetamol): 100 ml roztworu zawiera 1,0 g paracetamolu, maksymalnie 4,0 g na dobę; Poltram (Tramadol): jednorazowo 1-2 kapsułki 50-100 mg, maksymalnie do 8 kapsułek (400 mg) na dobę; Pyralgin (Metamizol sodu): dawka jednorazowa wynosi 500-1000 mg w formie tabletek, czopka lub zastrzyku, dawka dobowa nie powinna przekraczać 3000 mg, w zastrzykach 2500 mg.	Perfalgan jest lekiem przeciwbólowym, przeciwgorączkowych. Stosowany w silnych i średnio silnych bólach ostrych i przewlekłych różnego pochodzenia (na tle urazów, złamań, neuralgii, bóle w chorobach nowotworowych, bóle pooperacyjne, bolesne zabiegi diagnostyczne i lecznicze). Poltram jest przeciwbólowym lekiem opioidowym. Stosowany jest w silnych i średnio silnych bólach ostrych i przewlekłych różnego pochodzenia. Można podawać doustnie lub w postaci wstrzykiwań (dożylnych, domięśniowych lub podskórnych). Pyralgin działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Bóle różnego pochodzenia (bóle głowy, zębów, spastyczne bóle jelitowe, kolka nerkowa i żółciowa, po zabiegach chirurgicznych). Może być stosowany doustnie, domięśniowo, dożylnie, a także w postaci czopków doodbytniczych.
Ból związany z raną pooperacyjną.	Złagodzenie bólu. Odpowiednia pielęgnacja rany.	Zmiana pozycji, zgięcie nóg w kolanach. Odpowiednia pielęgnacja rany pooperacyjnej. Zapobieganie zakażeniom i infekcjom rany. Częsta zmiana opatrunku, około 2 razy dziennie. Przemywanie rany płynem (Octenisept). Dokładne osuszanie rany po kąpieli. Noszenie luźnej, niekrępującej bielizny osobistej, która nie będzie podrażniać rany. Lekka i przewiewna bielizna pościelowa.	Pielęgnowanie rany pooperacyjnej ma na celu uniknięcie zakażeniom i infekcjom. Aby temu zapobiec, należy przemywać ranę płynem dezynfekującym (Octenisept), który ma ponadto działanie analgetyczne i oczyszczające, co wpływa na proces gojenia się ran.
Edukacja w kierunku karmienia piersią.	Zapoczątkowanie laktacji. Częste przystawianie do piersi. Karmienie wyłącznie mlekiem matki. Zapobieganie podrażnieniom brodawek sutkowych.	Instruktaż w karmieniu piersią oraz o technikach karmienia piersią. Uświadomienie położnicy o zaletach karmienia piersią dla niej i dziecka. Wybranie najwygodniejszej i najodpowiedniejszej pozycji do karmienia piersią. Poinformowanie położnicy w jaki sposób ma pielęgnować brodawki sutkowe. Smarowanie brodawek mlekiem kobiecym jest dobrym rozwiązaniem w przypadku podrażnionych brodawek sutkowych.	Mleko matki jest najlepszym i najzdrowszym pokarmem dla rosnącego malca. Mleko kobiece jest gatunkowo swoistym, aktywnym biologicznie pokarmem, który zapewnia prawidłowy rozwój psychofizyczny dziecka i zmniejsza ryzyko wielu chorób, nie tylko w okresie niemowlęcym. Poza tym karmienie piersią ma wiele zalet dla dziecka jak również dla matki. Wybranie odpowiedniej pozycji jest bardzo ważne, ponieważ pozwala na karmienie w wygodnej pozycji nie tylko w ciągu dnia, ale także w nocy. Odpowiednia pielęgnacja brodawek pozwoli zabezpieczy je przed podrażnieniami i bólem. Smarowanie piersi własnym pokarmem jest najlepszym sposobem na uniknięcie podrażnień oraz popękanych brodawek.