Agata Gołębiewska

Położnictwo, rok II, grupa Ia

Proces pielęgnowania.

Ciężarna w 39 tygodniu ciąży, przebywająca na oddziale Patologii Ciąży z powodu trwających od dwóch dni skurczy macicy i rozwarcia 1,5 cm. U pacjentki w 23 tygodniu ciąży wykryta została kolka nerkowa i zaleganie moczu w nerce prawej. Pacjentka ma założony cewnik DJ, którego zadaniem jest filtracja nerek. Obecnie założony również cewnik Foleya odprowadzający mocz. U pacjentki prowadzony jest bilans płynów. Pacjentka jest zaniepokojona koniecznym pobytem w szpitalu, jego wpływem na zdrowie dziecka oraz zbliżającym się porodem.. W okolicy miejsca wkłucia dożylnego występuje obrzęk, ból i zaczerwienie skóry.

Problem	Cel	Plan działania	Ocena
Ból w okolicy cewki moczowej.	Profilaktyka zakażenia dróg moczowych.	1. Zapewnienie pomocy w utrzymaniu higieny osobistej pacjentki, zalecenie pacjentce dokładnego podmywania się preparatem Tantum Rossa. 2. Codzienne mycie zewnętrznych części cewnika ze zwróceniem szczególnej uwagi na miejsce wyjścia z cewki moczowej. 3. Częste zmiany bielizny pościelowej. 4. Wymiany cewnika- cewnik należy wymieniać, co 14 dni, natomiast worek, w którym zbieramy mocz wymieniamy, co 24 godziny. 5. Dokładna obserwacja ułożenia i umocowania cewnika- nie może być zagięty ani uciśnięty. 6. Zapobieganie wstecznemu odpływowi moczu przez umieszczenie worka z moczem poniżej pęcherza moczowego. 7. Kontrola temperatury ciała pacjentki oraz pobieranie krwi na oznaczenie poziomu CRP. 8. Pobieranie moczu na badanie ogólne.	Szczególnie troskliwa pielęgnacja założonego cewnika pozwala utrzymać jego drożność oraz zapobiec zakażeniu w obrębie dróg moczowych. Częste zmiany bielizny pościelowej pomagają zachować komfort pacjentki. Cewnik Foleya należy wymieniać, co 14 dni natomiast worek, w którym zbieramy mocz wymieniamy, co 24 godziny. [Pielęgniarstwo Ćwiczenia pod red. W. Ciechaniewicz, s. 469- 470] Tantum Rossa charakteryzuje się działaniem przeciwzapalnym i przeciwbólowym oraz działa miejscowo znieczulająco i odkażająco, pomaga utrzymać higienę osobistą w okresie ciąży i połogu. Wzrost poziomu CRP sugeruje toczący się w organizmie stan zapalny, kontrola CRP jest pomocna w sprawdzeniu czy stosowana terapia jest skuteczna oraz czy stan zapalany dalej się rozwija. Badanie ogólne moczu także pomocne jest w diagnozowaniu ewentualnych zakażeń układu moczowego.
Niepokój pacjentki spowodowany koniecznym pobytem w szpitalu.	Zapewnienie pacjentce spokoju i zniwelowanie niepokoju.	1. Przeprowadzenie szczerej rozmowy z pacjentką na temat jej stanu zdrowia oraz zdrowia dziecka. 2. Zapewnienie pacjentce spokoju i pomocy przy codziennych czynnościach pielęgnacyjnych. 3. W razie konieczności załatwienie konsultacji z psychologiem szpitalnym.	Stan psychiczny pacjentki poprawia się, spokojna rozmowa z psychologiem zniwelowała niepokój pacjentki.
Obrzęk i zaczerwienie skóry wokół wkłucia dożylnego.	Zmniejszanie zapalenia, utrzymanie drożności wkłucia dożylnego.	1. Dokładna obserwacja miejsca wkłucia, poprzez częste zmiany opatrunku wokół kaniuli. 2. Nałożenie w okolicę miejsca wkłucia maści heparynowej, której zadaniem jest zmniejszenie obrzęku. 3. Utrzymanie drożności kaniuli poprzez częste przepłukiwanie kaniuli solą fizjologiczną. 4. W przypadku niedrożności kaniuli i znacznego obrzęku usunięcie wkłucia dożylnego oraz wkłucie go w inne miejsce.	Miejsce wkłucia kaniuli dożylnej wymaga szczególnej obserwacji. Maść heparynowa pomaga zmniejszyć obrzęk, natomiast częste przepłukiwanie kaniuli (przed i po podaniu leku lub wlewu kroplowego oraz przynajmniej raz dziennie, gdy nie podajemy leku do kaniuli) oraz założenie mandrylu odpowiedniego rozmiaru pomaga w utrzymaniu jej drożności i zapobiega powstawaniu i dostawaniu się skrzeplin do krwioobiegu. Dzięki częstej zmianie opatrunku wokół kaniuli możemy łatwiej dostrzec niepokojące zmiany, takie jak obrzęk, zaczerwienienie czy opuchliznę. [Pielęgniarstwo Ćwiczenia pod red. W. Ciechaniewicz, s. 253-255]
Zastój moczu w nerce prawej, wodonercze.	Zapewnienie swobodnego odpływu moczu, zapobieżenie powikłaniom zatrzymania moczu.	1. Założenie pacjentce w obrębie nerki prawej cewnika DJ. 2. Odpowiednie nawodnienie pacjentki, doustnie i dożylnie- 1500ml + 20ml na każdy kilogram masy ciała powyżej 20 kilogramów. 3. Zakwaszanie moczu przez podawanie preparatów z dużą zawartością witaminy C np. sok z czarnej porzeczki i żurawiny. 4. Prowadzenie bilansu płynów.	Zadaniem założonego cewnika DJ jest prawidłowa filtracja nerek oraz zapobiegnięcie zastojowi moczu w nerkach. Jest to niebezpieczny stan dla organizmu, ponieważ grozi refluksem pęcherzowo- moczowodowym, infekcją dróg moczowych, kamicą moczową lub nawet niewydolnością nerek.[ Diagnozy i Interwencje Pielęgniarskie, M. Kóźka, l. Płaszewska- Żywko, s. 104- 105] Odpowiednie nawodnienie organizmu ma na celu wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej oraz zapobiega zakażeniu dróg moczowych. Prowadzenie bilansu płynów ma na celu sprawdzenie czy cewnik prawidłowo filtruje nerki i czy nie ma zastoju moczu. Podawane płyny z witaminą C pomagają zapobiegać zakażeniu dróg moczowych. [Pielęgniarstwo Ćwiczenia pod red. W. Ciechaniewicz s. 371- 372]
Lęk przed zbliżającym się porodem.	Zapewnienie pacjentce poczucia bezpieczeństwa oraz zapoznanie pacjentki z sala porodową oraz personelem pracującym na Sali porodowej.	1. Szczera rozmowa z pacjentką na temat zbliżającego się porodu. 2. Zaprowadzenie pacjentki na salę porodową w celu zapoznania się z topografią oddziału oraz personelem tam pracującym. 3. Edukacja pacjentki na temat przebiegu porodu, zapewnienie rzetelnych informacji i poczucia bezpieczeństwa. 3. Kontrola Akcji Serca Płodu, co 2 godziny przez całą dobę oraz codzienne przeprowadzenie testu NST.	Test Niestresowy (NST) polega na zapisie Akcji Serca Płodu przez 30-40 minut z rejestrowaniem przez ciężarną ruchów płodu. Test ten jest przeprowadzony w celu sprawdzenia i kontrolowania dobrostanu płodu. Wskazaniami do ciągłego lub z przerwami przeprowadzania testy NST jest- podejrzenie wewnątrzmacicznego opóźnionego rozwoju płodu, ukończony 42. tydzień ciąży lub kliniczne objawy przenoszenia, krwawienie w drugiej połowie ciąży, nadciśnienie tętnicze lub gestora, stan przedrzucawkowy, ciąża mnoga, ciąża powyżej 36. tygodnia, zagrażający poród przedwczesny. Test NST różni się od testu OCT (Test Stresowy), który polega na dożylnym wlewie roztworu 5j. Oksytocyny w 500ml 0,9 % NaCl, wywołujący skurcze macicy z częstotliwością 3 na 10 min z jednoczesnym zapisem KTG. Test ten ma na celu stworzenie podobnych warunków, jakie będą miały miejsce w trakcie porodu, sprawdza reakcję tętna płodu na skurcze macicy. Prawidłowa reakcja to brak późnych deceleracji po skurczach macicy. Prawidłowo test powinien być reaktywny. Reaktywny Test(negatywny) oznacza, że: - brak deceleracji serca płodu w czasie skurczów macicy; - jest prawidłowa zmienność czynności serca płodu i obecne są akceleracje po ruchach płodu; - stan płodu jest dobry; - brak objawów niedotlenienia wewnątrzmacicznego oraz zagrożenia płodu. [Położnictwo Ćwiczenia, M. Troszyński, s. 57]

---