BERENIKA WIĘCEK

POŁOŻNICTWO II

Grupa II A

Przypadek:

Ciężarna zgłosiła się do szpitala z powodu wymiotów i bólów w okolicy nadbrzusza prawego. Ciąża II. Hbd 34. Ciśnienie tętnicze: 135/95 mm Hg.

Problem	Cel	Realizacja	Uzasadnienie
Pierwszoplanowe potrzeby związane z przyjęciem pacjentki na oddział.	Wykonanie niezbędnych czynności związanych z przyjęciem pacjentki na oddział. Zaspokojenie pierwszoplanowych potrzeb pacjentki.	1] Założenie dokumentacji pacjentce. 2] Zabezpieczenie wkłucia dożylnego. 3] Badanie i ocena czynności serca płodu. Wykonanie zapisu NST. 4] Pobranie krwi oraz moczu do badań laboratoryjnych. 5] Ocena stanu ogólnego (ciśnienie tętnicze, tętno, temperatura ciała). 6] Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa pacjentce. Zapoznane ją z topografią oddziału. Przekazanie wszelkich informacji pacjentce w sposób przystępny i zrozumiały.	1] Kluczowym elementem jest założenie dokumentacji pacjentce, w tym celu niezbędne jest przeprowadzenie wywiadu. Jeżeli pacjentka jest w złym stanie zdrowia ważne jest założenie choćby wstępnej dokumentacji (imię, nazwisko, PESEL, grupa krwi). 2] Jednak w pierwszej kolejności należy zabezpieczyć wkłucie dożylne, ponieważ w innym wypadku może być na to za późno. 3] Istotnym jest, jeżeli pacjentka zostaje przyjęta do szpitala, szczególnie w trybie nagłym, badanie i ocena czynności serca płodu. Jeżeli płód jest ewidentnie zagrożony, konieczne będzie pilne rozwiązanie ciąży poprzez cięcie cesarskie. USP- jest to częstość rejestrowana w czasie ciąży lub w przerwach między skurczami macicy w czasie porodu. Wzrost USP określa się jako przyspieszenie (tachykardię), a spadek- jako zwolnienie (bradykardię), jeśli trwają co najmniej 10 min. Jednym ze wskazań do monitorowania czynności serca płodu jest nadciśnienie tętnicze lub gestoza, stan przedrzucawkowy. Prawidłowa czynność serca płodu: 120-160 ud/min. Nieprawidłowa > 161 ud/min lub <100 ud/min. NST- test niestresowy, określany również jako kardiotokograficzny test akceleracyjno-ruchowy, jest współcześnie podstawowym badaniem wykonywanym w przebiegu ciąży w celu prognozowania stanu płodu. Opiera się na ocenie występowania lub braku akceleracji czynności serca płodu, będących wynikiem aktywności ruchowej płodu. Brak jest przeciwwskazań do jego wykonania. Zapis wykonywany jest przez 30 min w pozycji ciężarnej lewobocznej. 4] Jeżeli pacjentka zgłasza się z tak poważnymi dolegliwościami, które wymagają szczegółowej diagnostyki niezbędne jest pobranie krwi oraz moczu do badań laboratoryjnych. Jeżeli pacjentka straci przytomność, należy ją zacewnikować w celu pobrania moczu do badań laboratoryjnych (ewentualne wykrycie białkomoczu >0,3g/dobę oraz zmniejszone wydalanie kwasu moczowego, sodu oraz wapnia(HELLP)). Podstawowymi badaniami laboratoryjnymi zalecanymi w monitorowaniu nadciśnienia tętniczego w ciąży to: hemoglobina i hematokryt, liczba płytek, AspAT, ALAT w surowicy, bilirubina w surowicy LDH w surowicy, kwas moczowy w surowicy, kreatynina w surowicy, białko w moczu. 5] Podczas przyjęcia pacjentki na oddział bardzo istotna jest ocena stanu ogólnego pacjentki. Wczesne wykrycie wszelkich nieprawidłowości pozwoli na sprawną diagnostykę bądź też leczenie. Pacjentka ma wysokie ciśnienie tętnicze, przez co należy prowadzić wzmożoną kontrolę stanu ogólnego. 6] Istotne jest zapewnienie poczucia bezpieczeństwa pacjentce, oczywistym jest że martwi się ona o swój stan zdrowia jak i dziecka, przez co może czuć się zdezorientowana. Dodatkowo wysokiemu ciśnieniu może towarzyszyć uciążliwy ból głowy, który utrudni kontakt z pacjentką. Dlatego ważne jest przekazanie jej wszelkich informacji w sposób rzeczowy i zrozumiały. Istotne jest zapoznanie pacjentki z topografią oddziału (toaleta, gabinet zabiegowy, sala na której będzie podczas pobytu w szpitalu). Jeżeli pacjentka zgłosiła się sama do szpitala, można polecić jej zawiadomienie osoby bliskiej. Może być ona bardzo pomocna przywożąc chorej niezbędne przybory toaletowe, piżamę, papcie itp., tym bardziej w przypadku nagłego przyjęcia na oddział. Osoba towarzysząca wesprze pacjentkę w trudnych chwilach i zapewni jej poczucie bezpieczeństwa.
Wysokie ciśnienie tętnicze: RR 135/95 mm Hg.	Obniżenie ciśnienia tętniczego.	1] Kontrola ciśnienia co 15-30min, w zależności od samopoczucia pacjentki. 2] Ocena wyników badań laboratoryjnych krwi i moczu. 3] prowadzenie leczenia farmakologicznego zgodnie z zaleceniami lekarza [ nawadniające płyny dożylne, siarczan magnezu w dawce 4-6g i.v. podawany przez 20 min, następnie dawka 1-2g na godzinę przez co najmniej 24godziny. Inne leki stosowane w nadciśnieniu indukowanym ciążą: labetalol, werapamil, nitrendypina, nifedypina, isradypina, diltiazem. W ciężkim zespole HELLP- preparaty kortykosteroidowi dożylnie. 4] ocena niewydolności nerek i nawodnienia pacjentki: kontrola jakości i ilości wydalanego moczu.	1] Konieczna jest kontrola ciśnienia tętniczego, ponieważ jego wzrost może świadczyć o możliwości wystąpienia stanu przedrzucawkowego lub też rzucawki porodowej. Kontrola powinny być na tyle częsta, by móc dostatecznie szybko wychwycić wzrost ciśnienia tętniczego i zapobiec niepożądanym powikłaniom. 2] Podstawowymi badaniami laboratoryjnymi zalecanymi w monitorowaniu nadciśnienia tętniczego w ciąży to: - Hemoglobina i hematokryt- zagęszczenie krwi potwierdza rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w ciąży z białkomoczem lub bez i jest wskaźnikiem jego ciężkości. Wartości mogą być jednak mniejsze jeśli występuje hemoliza. - Liczba płytek- niskie stężenie poniżej 100 000x10^9 /l sugeruje wykrzepianie w krążeniu i wskazuje na ciężki stan przedrzucawkowy oraz zespół HELLP, - AspAT, ALAT w surowicy- podwyższone stężenie sugeruje uszkodzenie wątroby  jest zwykle podwyższone wyraźnie ponad górne granice normy, podobnie jak i stężenie dehydrogenazy mleczanowej. - Bilirubina w surowicy- Wzrost stężenia wolnej bilirubiny jest odzwierciedleniem stopnia nasilenia hemolizy.  - LDH w surowicy- podwyższone stężenie wiąże się z hemolizą i uszkodzeniem wątroby, szczególnie u kobiet z HELLP. - białko w moczu- dobowa zbiórka moczu- standard w ocenie ilościowej białkomoczu. Jeśli występuje wzrost 2g na dobę, należy rozważyć zakończenie ciąży. - kwas moczowy w surowicy- podwyższone stężenia ułatwia rozpoznanie różnicowe nadciśnienia indukowanego ciążą i może wskazywać na stopień jego zaawansowania, - kreatynina w surowicy- stężenie maleje w czasie ciąży. Podwyższone stężenie sugeruje wzrost stopnia zaawansowania nadciśnienia, konieczna może być ocena dobowego klirensu kreatyniny. 3] Należy podać leki zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza, zachowując prawidłowe dawkowanie leku i zasady reżimu sanitarnego - w celu obniżenia ciśnienia należy przez co najmniej 24 godziny po rozwiązaniu kontynuować podawanie siarczanu magnezu. - ścisły monitoring matki i płodu, z jednoczesnym podawaniem deksametazonu w dawce 10mg co 12h oraz heparynę drobnocząsteczkową. Stosowanie deksametazonu zaleca się również po rozwiązaniu. Labetalol- αβ-bloker. Przewlekle podaje się go w dawce 100-200mg 2x dziennie. W stanach nagłych- dożylnie w bolusie 20-40 mg w odstępach 10-15 min lub we wlewie i.v. w łącznej dawce do 220mg. Leki z grupy antagonistów wapnia mogą być stosowane po 6. tyg. ciąży. Werapamil- ma dodatkowe działanie rozkurczające mięśniówkę macicy. Nifedypina- w postaci krótko działającej bywa stosowana ze wskazań doraźnych, w przypadku konieczności szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego. Należy mieć na uwadze, że leki z tej grupy nasila jednoczesne podawanie parenteralne siarczanu magnezu, którzy często jest stosowany w ciężkim stanie przedrzucawkowy w rzucawce. Dożylne kortykosteroidy- niektórzy autorzy zalecają ich stosowanie w wysokich dawkach, gdyż obserwowano wówczas poprawą wskaźników laboratoryjnych, przyspieszenie dojrzewania płuc płodu i opóźnienie momentu, kiedy trzeba ciążę rozwiązać. Nie należy jednak z zakończeniem ciąży czekać zbyt długo, gdyż może prowadzić nawet do obumarcia płodu. 4] Konieczna jest kontrola diurezy, ponieważ w przypadku rozwinięcia się niewydolności nerek korekty wymagają dawki podawanego MgSO4 oraz ilości przyjmowanych przez pacjentkę płynów. Gdy nerki pracują prawidłowo, diureza zachodzi, ilość moczu jest zgodna z ilością przyjmowanych płynów, a jego barwa jest słomkowa.
Ból nadbrzusza prawego.	Określenie rodzaju bólu nadbrzusza i ewentualna jego minimalizacja.	Wybadanie rodzaju bolesności i częstości jego występowania. Dostosowanie pozycji ciała w taki sposób, by ból był mniej uciążliwy dla pacjentki.	Ból nadbrzusza prawego jest typowym objawem zespołu HELLP (dotyczy 90% przypadków). HELLP- (hemoliza, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, małopłytkowość)- zaburzenie czynności wątroby wiążące się z objawami stanu przedrzucawkowego i rozwojem zespołu HELLP. W jego przebiegu dochodzi do uszkodzenia ś®ódbłonka, skurczu naczyń krwionośnych oraz aktywacji i agregacji płytek krwi w wątrobie, martwicy hepatocytów oraz krwawień do przestrzeni około wrotnych oraz pod torebkę wątroby, a nawet do pęknięcia wątroby. W przypadku rozpoznania zespołu HELLP najczęściej zaleca się zakończenie ciąży, szczególnie gdy występuje niepoddające się leczeniu nadciśnienie tętnicze krwi, bóle w nadbrzuszu i gdy rozwija się DIC. W łagodniejszych przypadkach można odroczyć termin porodu do uzyskania dojrzałości płodu. Zwykle badaniem stwierdza się bolesność uciskową w prawym podżebrzu.- ten objaw wskazuje na rozciągnięcie torebki wątroby. W przypadkach przebiegających z silnym bólem nadbrzusza lub okolicy podżebrowej konieczne jest różnicowanie z szeregiem ostrych stanów chirurgicznych i internistycznych, dających podobne dolegliwości np. perforowany wrzód żołądka, ostre zapalenie wątroby, zapalenia pęcherzyka żółciowego. Niestety przy dużym zagrożeniu pęknięcia torebki wątroby należy rozwiązać ciążę. W diagnostyce istotne jest badanie USG jamy brzusznej wraz z oceną stanu wydolności wątroby.
Nudności i wymioty.	Określenie rodzaju wymiotów oraz ich przyczynę. Zmniejszenie uczucia mdłości i występowania wymiotów.	1] Określenie rodzaju wymiotów oraz ich przyczynę. Zastosowanie niezbędnych czynności w celu zmniejszenia mdłości i wymiotów: 2] Zapewnienie intymności, komfortu i poczucia bezpieczeństwa ciężarnej. 3] Uchronienie przed zachłyśnięciem, poprzez zastosowanie odpowiedniej pozycji. 4] Ewentualne podanie leków przeciwwymiotnych oraz dodatkowego nawodnienia dożylnego zgodnie z zaleceniem lekarza.	1] Wysokie ciśnienie tętnicze powiązane z nudnościami, wymiotami oraz bóle prawego nadbrzusza mogą świadczyć o rozwijaniu się zespołu HELLP, jeżeli będą uciążliwe i niepoddające się leczeniu należy zakończyć ciążę poprzez cięcie cesarskie. 2] Ważne jest zapewnienie intymności pacjentce, ponieważ może czuć się niekomfortowo z powodu występujących mdłości i wymiotów, by poprawić jej samopoczucie należy przygotować jej miskę nerkowatą, ligninę oraz płyn do wypłukania jamy ustnej. 3] Istotne jest by uchronić ciężarną przez zachłyśnięciem wymiocinami, powinno się zalecić pozycję siedzącą lub przy pozycji leżącej ułożyć głowę na boku. 4] W razie gdyby wymioty i mdłości były bardzo uciążliwe i mogłyby prowadzić do odwodnienia należy podać leki przeciwwymiotne oraz dodatkowe nawodnienie dożylne zgodnie z zaleceniem lekarza
Wcześniejsze ukończenie ciąży poprzez cięcie cesarskie.	Przygotowanie pacjentki do cięcia cesarskiego.	Wyjaśnić pacjentce wskazania i otrzymać pisemną zgodę pacjentki na zabieg operacyjny. Zabezpieczenie wkłucia dożylnego oraz pobrać krew na próbę krzyżową. Przygotować pole operacyjne poprzez usunięcie owłosienia z brzucha i okolicy nadłonowej. Jeżeli pacjentka nie jest na czczo należy jej podać Metoklopramid i Zantac na zlecenie lekarza, w celu zapobieżeniu zachłystowemu zapaleniu płuc. W przypadku zespołu HELLP, jest bardzo ważny stały monitoring ciśnienia tętniczego krwi.	Niezbędne jest odpowiednie przygotowanie pacjentki do zabiegu operacyjnego, by ukończenie ciąży cięciem cesarskim wiązało się z jak najmniejszym ryzykiem dla matki jak i dziecka.
Lęk przed operacyjnym rozwiązaniem ciąży we wczesnym tygodniu ciąży.	Minimalizacja obaw związanych z operacyjnym i zbyt wczesnym ukończeniem ciąży.	Stworzenie życzliwej atmosfery oraz zapewnienie poczucia bezpieczeństwa. Zachęcenie do wyrażania wątpliwości i zapytań. Przekazanie informacji dotyczących cięcia cesarskiego oraz możliwego stanu dziecka w sposób rzeczowy i przystępny .	Istotne jest zapewnienie poczucia bezpieczeństwa pacjentce. Ciężarna może być zdezorientowana i pełna obaw, dlatego istotne jest rzeczowe przekazywanie informacji na temat zdrowia jej i jej dziecka. Ważne jest wytłumaczenie ciężarnej postępowania pielęgnacyjnego i terapeutycznego, by rozwiać jej obawy i niepewności związane z możliwym stanem dziecka po porodzie.

1

---