A. Czynniki i siły wywierające wpływ na pozycję zębów
Rozmieszczenie zębów w łuku stanowi rezultat sił działających na nie w wielu kierunkach podczas wyrzynania jak i po jego zakończeniu. Podczas wyrzynania zęby kierowane są w położenie, w którym ma miejsce równowaga wszystkich oddziałujących na nie sił. Większość sił wpływających na pozycję zębów w łuku jest wynikiem działania okolicznych mięśni. Przedsionkowo względem zębów znajdują się policzki i wargi które generują słabe siły, jednak działające w sposób ciągły na zęby. Po przeciwnej stronie znajduje się język, który generuje siły na powierzchnie językowe (podniebienne w łuku górnym) działające w kierunku policzkowym i wargowym. Wszystkie te siły wykazują nieznaczną wartość lecz mają stały charakter, także wraz z upływem czasu mogą przemieszczać zęby w obrębie łuku. Na pozycję zębów mogą mieć wpływ także siły związane z nawykami wewnątrzustnymi. Jako przykład można podać powtarzane, długotrwałe nagryzanie fajki przyczyniające się do zmiany pozycji zębów. Także siła wywierana przez ustnik instrumentu muzycznego (np. klarnetu) działająca w kierunku wargowym od strony podniebienia może zmienić ustawienie zębów w łuku. Dlatego w postępowaniu klinicznym bardzo ważne jest wykrycie przyczyny nieprawidłowej pozycji zębów, w związku z czym nie można pominąć pytania pacjenta o nawyki wewnątrzustne. Bez wyeliminowania niekorzystnego czynnika wszelkie próby korekty nie będą efektywne. Różnorodne siły oddziałują także na powierzchnie aproksymalne (mezjalne i dystalne) zębów. Kontakty międzyzębowe przyczyniają się do utrzymania prawidłowej morfologii łuku zębowego. Ważnym czynnikiem jest także odpowiedź czynnościowa podłoża kostnego wyrostka zębodołowego i aparatu zawieszeniowego zęba (dochodzi tu do zjawiska dryftu,czyli przemieszczenia zębów w kierunku płaszczyzny pośrodkowej). Z biegiem czasu poprzez żucie dochodzi do starcia punktów stycznych, aby w takich warunkach utrzymać stabilność łuków (za co odpowiadają także punkty styczne) dochodzi do wyżej omawianego dryftu mezjalnego. Podobna sytuacja następuje gdy zostanie utracony ząb w tylnym łuku, bądź uszkodzona poprzez proces próchnicowy powierzchnia styczna. Kolejnym istotnym czynnikiem jest konfiguracja kontaktów zwarciowych. Pozwala uniknąć ekstruzji zębów (wysunięcia ich z zębodołów). Ząb pozbawiony kontaktu z zębem przeciwstawnym podlega zjawisku wysunięcia z zębodołu,aż do momentu uzyskania takiego kontaktu. Tak więc kontakty aproksymalne i okludalne są niezwykle istotne w utrzymaniu prawidłowej pozycji zębów w łuku. Utrata jednego zęba może doprowadzić do utraty stabilności obydwu łuków zębowych.
B. Umiejscowienie zębów w obrębie łuku.
- pojęcie płaszczyzny zwarciowej
Płaszczyzna zwarciowa (okluzyjna) jest to hipotetyczna płaszczyzna powstająca w wyniku połączenia punktów zlokalizowanych na brzegu siecznym przyśrodkowych siekaczy dolnych (punkt sieczny) i na szczytach guzków policzkowych dystalnych pierwszych zębów trzonowych dolnych (obustronnie).
- krzywe Spee i Monsona
Krzywe Spee i Monsona wyrażają właściwe ustawienie zębów, zapewniające wielopunktowy kontakt łuków zębowych przy ruchach wysuwania i przy ruchach bocznych żuchwy. Służą do ustalenia przebiegu, kształtu i usytuowania odbudowywanych powierzchni okluzyjnych łuków zębowych szczęki i żuchwy.
Krzywa Spee -jest krzywą łączącą szczyty guzków zębów bocznych. Przebiega ona w płaszczyźnie strzałkowej i odpowiada wycinkowi koła o środku umiejscowionym w środku oczodołu -tworzy krzywą wypukłą ku dołowi o osobniczo zmiennym przebiegu. Ustawienie takie umożliwia wielopunktowy kontakt w trakcie wysuwania żuchwy.
Krzywa Monsona -jest krzywą łączącą guzki policzkowe i językowe symetrycznych zębów. Przebiega w płaszczyźnie czołowej i umożliwia wielopunktowy kontakt zębów w łukach zębowych podczas ruchów bocznych żuchwy. Jej kształt wynika z niewielkiego policzkowego wychylenia osi długich zębów trzonowych górnych i językowego pochylenia zębów bocznych dolnych.
W miarę ścierania się zębów krzywa Monsona ulega zmniejszeniu. W przypadku znacznych starć guzków jej układ może ulec odwróceniu w porównaniu z układem fizjologicznym. Guzki pracujące (w zębach bocznych dolnych -policzkowe, w zębacz bocznych górnych -językowe) podlegają bardziej intensywnym procesom niszczenia na skutek ścierania.
- kontakty zwarciowe podczas ruchów żuchwy
Okluzja
centralna
(prawidłowa, maksymalne zaguzkowanie) określa wzajemne ułożenie
powierzchni żujących przeciwstawnych łuków zębowych
z
równomiernym wielopunktowym kontaktem w obrębie zębów bocznych.
Okluzja
pozacentralna (
protruzyjna, laterotruzyjna i retruzyjna, tj.przednia, boczna i
tylna) stanowi kontakt górnych i dolnych łuków zębowych,
występujący w różnych pozacentralnych pozycjach okluzyjnych
żuchwy.
W każdej innej niż okluzja centralna pozycji żuchwy
kontaktem zębów liczba punktów kontaktu się zmniejsza.
W okluzji pozacentralnej po stronie pracującej podczas bocznych granicznych ruchów okluzyjnych żuchwy dochodzi jedynie do kontaktu kłów (prowadzenie kłowe), natomiast po stronie balansującej (biernej, niepracującej) występuje natychmiastowa dyskluzja (utrata kontaktu zębów). W końcowej fazie granicznych ruchów bocznych, tzn., po przekroczeniu linii środkowej między siekaczami górnymi i dolnymi, do kontaktu dochodzi wyłącznie w obrębie siekaczy przyśrodkowych. Z kolei podczas ruchów doprzednio – bocznych kontaktują siekacze boczne i kły, przy równoczesnej dyskluzji zębów pozostałych. W przypadku bocznych ruchów żuchwy jako prawidłowe uznaje się zarówno tzw. prowadzenie przez kły, tj. kontakt po stronie pracującej wyłącznie na kłach, jak i prowadzenie grupowe, z udziałem kłów i zębów przedtrzonowych.
W czasie doprzedniego (protruzyjnego) ruchu żuchwy utrzymuje się grupowy kontakt na górnych siekaczach przyśrodkowych i ewentualnie bocznych, z równoczesną dyskluzją pozostałych zębów. W końcowej fazie ruchu doprzedniego , kiedy dochodzi do utraty kontaktu siekaczy, obustronny kontakt występuje na ostatnich zębach trzonowych.
Dotylne
(retruzyjne) położenie
kontaktowe oznacza pozycję żuchwy
w krańcowo dotylnym
położeniu głów stawowych. Zęby szczęki i żuchwy uzyskują
wtedy pierwsze (jeszcze niepełne) kontakty okluzyjne. W warunkach
prawidłowych położenie kontaktowe żuchwy może być usytuowane do
tyłu
w stosunku do relacji centralnej.
- klasyfikacja Angle'a
Pierwszą diagnostykę zgryzową , okluzyjną opublikował w 1887r. ortodonta amerykański Edward Angle. Klasyfikacja Angle'a stosowana jest do oceny zębów stałych. Umożliwia opisanie ułożenia zębów łuku górnego i dolnego; określa przednio-tylne usytuowanie żuchwy względem szczęki. Oparta jest na sposobie wzajemnego ułożenia pierwszych trzonowców stałych (pierwszy trzonowiec żuchwy umiejscowiony jest nieco mezjalnie do pierwszego zęba trzonowego szczęki).
Guzek policzkowy bliższy pierwszego trzonowca żuchwy kontaktuje się z obszarem pomiędzy drugim przedtrzonowcem szczęki a pierwszym trzonowcem,
Guzek policzkowy bliższy pierwszego zęba trzonowego szczęki skierowany jest swym szczytem w policzkową bruzdę międzyguzkową pierwszego trzonowca żuchwy,
Guzek językowy bliższy pierwszego trzonowca szczęki znajduje się w obszarze dołeczka środkowego pierwszego trzonowca żuchwy.
II klasa: wada dotylna
Guzek policzkowy mezjalny pierwszego zęba trzonowego żuchwy kontaktuje w okolicy dołeczka środkowego pierwszego trzonowca szczęki,
Guzek policzkowy mezjalny pierwszego zęba trzonowego żuchwy rzutuje na bruzdę policzkową pierwszego trzonowca szczęki,
Guzek podniebienny dystalny pierwszego trzonowca szczęki kontaktuje w strefie dołeczka środkowego pierwszego zęba trzonowego żuchwy.
Przyczyny:
Powiększony łuk górny
Wysunięty do przodu łuk górny
Mniejszy łuk dolny
Cofnięty łuk dolny
III klasa: wada doprzednia
Guzek policzkowy dystalny pierwszego trzonowca żuchwy znajduje się w obrębie obszaru międzyzębowego pomiędzy drugim zębem przedtrzonowym a pierwszym trzonowym szczęki,
Guzek policzkowy bliższy pierwszego trzonowca szczęki rzutuje w przestrzeń pomiędzy pierwszym i drugim trzonowcem żuchwy,
Guzek językowy mezjalny pierwszego trzonowca szczęki kontaktuje w mezjalnej bruździe drugiego trzonowca żuchwy.
Przyczyny:
Nadmierny wzrost żuchwy
nie zawiera informacji o uzębieniu pacjenta,
nie zawiera informacji o położeniu pionowym i poziomym,
nie opisuje przypadku doprzedniego przemieszczenia stałego zęba trzonowego (pozorna klasa Angle'a), nie biorąc pod uwagę jego pierwotnej pozycji.
- stosunki zwarciowe w obrębie zębów przednich
Podobnie jak w przypadku zębów górnych tylnych, zęby przednie szczęki umieszczone są bardziej przedsionkowo w stosunku do zębów żuchwy. W przeciwieństwie jednak do zębów tylnych , zęby przednie zarówno górne, jak i dolne nachylone są w kierunku wargowym pod kątem przyjmującym wartości od 12 do 28 stopni w stosunku do pionowej linii odniesienia. Pomimo różnorodności zwarciowej kontaktów zębów przednich, przyjmuje się, że krawędzie sieczne zębów dolnych stykają się w zwarciu z powierzchniami podniebiennymi zębów górnych. Kontakty te najczęściej mają miejsce w punktach zwanych dołeczkami językowymi powierzchni podniebiennych zębów siecznych górnych, znajdujących się w odległości ok. 4mm od krawędzi siecznych. Innymi słowy, obserwując wzajemną konfigurację zębów siecznych od przodu, czyli od przedsionka jamy ustnej, część koron zębów dolnych zwykle na odcinku 3-5mm, ukryta jest za zębami górnymi. Przeciętna wysokość koron zębów siecznych dolnych wynosi ok. 9mm, toteż od strony wargowej widzialna jest w przybliżeniu połowa zębów siecznych.
Nachylenie zębów przednich górnych i ich sposób kontaktowania z antagonistami żuchwy nie predysponuje ich do przyjmowania dużych sił zwarciowych jak ma to miejsce w zębach tylnych. Jeśli podczas przywodzenia żuchwy do zębów przednich zostaną przyłożone siły żucia o znacznych wartościach, zaznacza się tendencja do ich przemieszczania w kierunku wargowym. Z tego względu w pozycji maksymalnego zaguzkowania, siły kontaktu międzyzębowego w odcinku przednim mają znacznie mniejszą wartość niż w przypadku zębów tylnych. Nierzadko także spotyka się sytuację, kiedy zęby przednie w ogóle nie stykają się w położeniu maksymalnej interkuspidacji. Ich rola bowiem nie sprowadza się do zachowania pionowej relacji między szczęką a żuchwą, lecz do prowadzenia żuchwy podczas różnorodnych ruchów na boki. Kontakty zębów przednich gwarantujące prowadzenie żuchwy nazywane są prowadzeniem przednim.
Prowadzenie przednie odgrywa kluczową rolę w funkcjonowaniu układu ruchowego narządu żucia. Jego konfiguracja uzależniona jest bezpośrednio od umiejscowienia zębów w danym łuku i stosunku zwarciowego zębów górnych i dolnych. Obydwa wymienione parametry mogą być poddane analizie zarówno w płaszczyźnie poziomej, jak i pionowej. Odległość w płaszczyźnie pomiędzy zębami przednimi szczęki i żuchwy zwie się szparą przednio-tylną. Jest ona definiowana jako odległość pomiędzy wargowym aspektem krawędzi siecznej siekacza górnego a powierzchnią wargową siekacza dolnego w pozycji maksymalnej interkuspidacji. Prowadzenie przednie bada się również w płaszczyźnie pionowej, posługując się parametrem głębokość nagryzu ( bądź głębokość zachodzenia siekaczy). Odległość tę definiuje się jako odległość pomiędzy krawędziami siecznymi zębów antagonistycznych. W warunkach prawidłowych głębokość nagryzu zębów przednich wynosi 3-5mm.
Kolejnym istotnym czynnikiem związanym z zębami przednimi jest przebieg początkowych faz żucia. Zadanie zębów przednich polega na odcięciu kęsa pokarmowego po wprowadzeniu go do jamy ustnej. Zęby przednie spełniają istotną rolę podczas wymowy, jak również stanowią podporę dla warg, spełniając kluczową funkcję estetyczną.
U niektórych osób nie stwierdza się typowej konfiguracji kontaktów w obrębie zębów przednich, co może wynikać z odmiennych wzorców wzrostowo-rozwojowych. Jeśli np. u danej osoby stwierdza się niedorozwój żuchwy (czyli trzonowcowi klasę II), zęby sieczne żuchwy często kontaktują w odcinku jednej trzeciej przydziąsłowej powierzchni podniebiennej zębów szczęki. Taka relacja zębów w odcinku przednim jest klasyfikowana jako zgryz głęboki. Jeśli mimo klasy drugiej zęby sieczne centralne i boczne szczęki wykazują prawidłowe nachylenie w kierunku wargowym, stosunki takie określa się jako klasę II grupę 1. Jeśli zaś w podobnej sytuacji, czyli przy klasie II, siekacze górne przechylone są w stronę języka , konfigurację taką określa się jako II/2. W przypadku wyjątkowo głębokiego zgryzu może dojść do kontaktu krawędzi siecznych zębów dolnych z tkankami dziąsłowymi znajdującymi się do tyłu, czyli podniebiennie, za zębami siecznymi szczęki.
U innych osób, u których występuje nadmierny wzrost żuchwy, siekacze dolne wykazują nadmiernie doprzednie usytuowanie w odniesieniu do zębów antagonistycznych, w następstwie czego ich krawędzie sieczne kontaktują w zwarciu z krawędziami siecznymi zębów siecznych górnych(III klasa trzonowcowi). Układ taki określa się także mianem
zgryzu prostego ( zgryzu nożycowgo). W sytuacjach skrajnych zęby sieczne dolne są tak daleko wysunięte ku przodowi, iż nie dochodzi do ich kontaktu z zębami antagonistycznymi w pozycji maksymalnego zaguzkowania (klasa III). Innym przykładem stosunków zwarciowych w obrębie zębów przednich jest sytuacja, kiedy występuje tu tak zwany ujemny nagryz, co oznacza iż przy przywiedzeniu tylnych zębów do maksymalnego zaguzkowania, zęby przednie nie zachodzą na siebie, bądź nawet nie kontaktują z sobą. Taka konfiguracja zwarcia w odcinku przednim nazywana jest zgryzem otwartym przednim. U osób ze zgryzem otwartym przednim nie dochodzi do kontaktów zębów przednich podczas ruchów żuchwy.