Keratozy Błona śluzowa składa się, zarówno anatomicznie jak i funkcjonalnie z dwóch warstw: 1) błony śluzowej właściwej ( blaszki właściwej – lamina propria) oraz z 2) nabłonka wielowarstwowego płaskiego. W błonie śluzowej właściwej i podśluzowej jamy ustnej znajdują się małe gruczoły ślinowe i łojowe. Grudki (plamki) Fordyce’a są gruczołami łojowymi podobnymi do zmian patologicznych, ale nie uznawanymi za objawy chorobowe. Nabłonek wyścielający jamę ustną może być różnej grubości i wykazywać zróżnicowany stopień rogowacenia w różnych miejscach . Na niezmieninej chorobowo błonie śluzowej nierogowaciejący nabłonek lub z rogowaceniem niepełnym (parakeratoza) -występuje na błonie śluzowej policzków , na dnie jamy ustnej i na dolnej powierzchni języka. Natomiast - rogowaciejący nabłonek (ortokeratoza) występuje na podniebieniu twardym, na dziąsłach i na grzbietowej powierzchni języka, która wyróżnia się obecnością wyspecjalizowanych struktur (np. brodawki językowe - nitkowate, grzybowate, liściaste i okolone). Histopatologiczne zmiany: 1. Keratosis (Keratoza) - rogowacenie nabłonka w okolicach nierogowaciejących 2. Hyperkeratosis (Hyperkeratoza) - nadmierna grubość warstwy rogowej 3. Orthokeratosis (Ortokeratoza) - rogowacenie pełne – brak jąder w warstwie rogowej, komórki są spłaszczone z kwasochłonną cytoplazmą 4. Parakeratosis (Parakeratoza) – komórki zawierają pyknotyczne, małe jądra, są spłaszczone z kwasochłonną cytolazmą 5. Acanthosis (Akantoza) - wzrost grubości warstwy kolczystej 6. Acantholysis (Akantoliza) – utrata połączeń międzykomórkowych w warstwie kolczystej doprowadzająca do separacji poszczególnych komórek. W przypadku pojawienia się międzykomórkowych obrzęków powstają pęcherze. 7. Atypia - zespół różnych zmian w komórce, które w obrazie cytologicznym spotykane są w stanach przedrakowych i w rakach. 8.Epithelial dysplasia (Dysplazja nabłonka) - termin używany dla określenia zmian w tkance 9. Atrophy (Atrofia) – zmniejszenie grubości nabłonka 10. Oedema (Obrzęk) – gromadzenie się płynu w komórkach lub między komórkami warstwy kolczystej (mogą występować równocześnie) Keratozy i związane z nimi choroby błony śluzowej jamy ustnej. - związane z nieprawidłową lub nadmierną produkcją keratyny - objawy kliniczne - białe nieusuwalne plamy Klasyfikacja 1. Choroby wrodzone • Znamię nabłonkowe ( białe znamię gąbczaste) • Leukoedema • Choroba Darriera ( rogowacenie grudkowe) 2. Keratozy urazowe - Mechaniczne - Chemiczne - Termiczne 3. Leukoplakia 4. Białe plamy związane przyczynowo z innymi chorobami śluzówkowo-skórnymi • Liszaj płaski • Toczeń rumieniowaty 1. Choroby wrodzone 1.1. Znamię nabłonkowe (białe znamię gąbczaste) Etiologia - zmiana wrodzona (dziedziczenie autosomalne dominujące) - występuje na nierogowaciejącym nabłonku jamy ustnej. Zmiany histopatologiczne - parakeratoza, akantoza, obrzęk, Diagnoza - objawy kliniczne - wywiad rodzinny - zmiany histopatologiczne Różnicowanie - Leukoplakia , Morsicatio Leczenie - nie jest wymagane. Obraz kliniczny - rzadko występująca choroba, ujawniająca się od urodzenia lub we wczesnym dzieciństwie, utrzymuje się przez całe życie, - zmiany ustne są białe, pomarszczone , gąbczaste, - zmiany są nieusuwalne, niebolesne, 1.2 Leukoedema Etiologia - Leukodema jest anatomiczną odmianą stanu błony śluzowej spotykaną u osób o ciemnym zabarwieniu skóry (do 50% dzieci i niekiedy do 92% dorosłych ) Diagnoza : - rozpoznanie kliniczne wystarczające - w badaniu histologicznym jest widoczny obrzęk międzykomórkowy, warstwy kolczystej nabłonka, Diagnoza różnicowa - Leukoplakia - Leukoplakia włochata Leczenie : • nie jest wymagane (brak tendencji do dysplazji.) Obraz kliniczny - szaro-białe opalizujące plamy występujące na błonie śluzowej policzka(obustronnie),warg i na podnie.miękkim, - zmiany są niebolesne, gładkie w dotyku o pofałdowanej powierzchni w spoczynku, - zmiany zanikają przy napięciu błony śluzowej - L. staje się bardziej widoczna z upływem wieku, - przy próbie ścierania zmiany są niewyczuwalne. 1.3. Choroba Dariera (Rogowacenie grudkowe) Etiologia - Choroba wrodzona (dziedzizenie autosomalne dominujące) polegające na zaburzeniach procesu rogowacenia. Diagnoza - badanie histologiczne (hyperkeratoza) - potwierdza rozpoznanie, Leczenie Vit. A, retinoidy , kwas salicylowy mogą być pomocne. Obraz kliniczny - białe, zlewne grudki najczęściej występujące na podniebieniu twardym oraz dziąśle (zmiany na błonie śluzowej występują w około połowie przypadków choroby ) - w zmianach skórnych występują liczne mocno zrogowaciałe grudki, które się zlewają mogą ulec wtórnej infekcji i być przyczyną nieprzyjemnego zapachu.

1.4 Zespół Papillon - Lefèvre Etiologia Zespół wrodzony ( dziedziczenie autosomalne recesywne ) Badania dodatkowe: - diagnostyka radiologiczna( zdjęcia panoramiczne ) Różnicowanie : - agresywne zapalenia przyzębia - wrodzona neuropenia - agranulocytoza - białaczka i cukrzyca Leczenie: - Środki keratolityczne oraz retinoidy mogą być pomocne w leczeniu, - Leczenie chorób przyzębia - nie rokuje dobrze (instruktaże higieny, skalingi mogą być pomocne). Obraz kliniczny - Nadmierne rogowacenie dłoni i stóp ( część podeszwowa). - Ostro przebiegająca destrukcja tkanek przyzębia, zębów mlecznych i stałych. - Ostre choroby przyzębia doprowadzają do przedwczesnej utraty zębów mlecznych (około 4 roku życia ). - Choroby przyzębia związane z wyżynaniem się stałych zębów powodują ich utratę około 14 roku życia. - Zmiany skórne ujawniają się między 2 a 4 rokiem życia w postaci dobrze ograniczonych czerwonych plam i łusek spowodowanych hyperkeratozą dłoni i stóp. 2 Keratozy urazowe najczęściej mechanicze Etiologia - przewlekłe tarcie - podrażnienia spowodowane - przygryzaniem policzków - ostrymi brzegami zębów - zbyt długim użytkowaniem źle dopasowanej protezy Obraz kliniczny - białe zmiany mogą z czasem wykazywać szorstką powierzchnię i wzrastającą twardość. Zmiany znikają po usunięciu przyczyny. Diagnoza - objawy kliniczne - badanie histopatologiczne: hyperkeratoza może współwystępować z akantozą, ale nie spostrzega się dysplazji. 4.1 Linia biała - Biała falista linia o różnej długości występująca na błonie śluzowej policzka w linii zgryzu, obustronnie, - Zmiany są niebolesne, gładkie w dotyku, nieusuwalne, mają zróżnicowane przyczyny, najczęściej związane ze szkodliwymi nawykami. Leczenie: eliminacja bruksizmu i zaciskania zębów 4.2 Morsicatio - asymetryczne białe płytki zlokalizowane na błonie śluzowej policzków i warg, zazwyczaj obustronne, są niebolesne, szorstkie w dotyku nieznacznie złuszczają się przy potarciu. - Przyczyny mogą być zróżnicowane; występuje najczęściej w przypadku nawyku przygryzania warg i policzków. 4.3 Keratozy związane z paleniem papierosów. Rogowacenie u palaczy. - białe, soczewkowate plamy i grudki występujące na dolnej i górnej wardze u palaczy z nawykiem przedłużonego utrzymywania papierosów (wypalaniem do końca ); Leczenie: - należy używać papierosy z filtrem, najlepiej przestać palić papierosy, - wskazane badanie histopatologiczne w przypadku powstania owrzodzeń. 4.4 Zapalenie nikotynowe jamy ustnej (podniebienie palaczy fajek i palaczy papierosów ) - białe, „pobrukowane” grudki występujące na podniebieniu twardym, z wyłączeniem części przedniej ( ^1/3 ) podniebienia, - grudki mają zaczerwieniony środek, są niebolesne, nieusuwalne, - z powodu nadmiernego rogowacenia podniebienie ma zabarwienie koloru białego do szarego, - rogowaciejące grudki rozwijają się w miejscu poszerzonych, zapalnie zmienionych ujść przewodów wyprowadzających małych gruczołów ślinowych 4.5 Keratozy osób żujących tytoń i zażywających tabakę. - pomarszczone, biało-żółtawe plamy zlokalizowane na błonie śluzowej policzków, warg - zmiany są niebolesne i nieusuwalne - związane są ściśle z nawykiem żucia tytoniu i mogą doprowadzić do dysplazji nabłonka i raka brodawczakowatego 5. Leukoplakia Definicja - Leukoplakia jest tylko określeniem klinicznym w odniesieniu do występowania białych plam lub płytek ściśle przylegających do błony śluzowej ( nieusuwalnych ), które nie mogą być sklasyfikowane jako inna choroba jamy ustnej, ( Międzynarodowe Sympozjum 1994 rok ) Etiologia - Czynniki etiologiczne są trudne do określenia - Wyróżnia się dwie grupy leukoplakii: idiopatyczną, w której nie określono żadnego czynnikaetiologicznego, oraz - leukoplakię, w której określono czynnik (i) predystynujący. - Do najważniejszych z nich należy palenie papierosów. U osób palących bardziej prawdopodobne jest wystąpienie leukoplakii. - Inne możliwe czynniki przyczynowe to: : - Candida albicans (Candidal - leukoplakia przewlekła kandydoza przerostowa ) - wirusy - wirus brodawczaka ludzkiego (HPV typ 16, 18 ) - alkohol - niedobory – m.in. żelaza, Vit.A , - anomalie genu p.53 są określane w wielu zmianach nowotworowych włączając raka jamy ustnej i niektóre leukoplakie. Obraz kliniczny W różnicowaniu uwzględnia się 3 postacie kliniczne: - homogenną (najczęstszą ) oraz niehomogenną - leukoplakię centkowaną i leukoplakię brodawczakowatą, - w niehomogennej leukoplakii istnieje możliwość złośliwej transformacji (4% - 6% ), - białe nieusuwalne plamy w leukoplakii mogą być różnej wielkości, najczęściej są niebolesne - najbardziej niebezpieczna lokalizacja (możliwość dysplazji) obejmuje dno jamy ustnej, boczne powierzchnie języka oraz okolicę podniebienno języczkową oraz wargi. Diagnoza Badania laboratoryjne. Badanie histopatologiczne. - Obserwuje się szeroki zakres zmian histopatologicznych od hiperkeratozy poprzez dysplazję do raka płaskonabłonkowego in situ. - Keratynocyty mogą wykazywać zmiany cytologiczne (do atypii komórkowej) w dysplastycznym nabłonku. Diagnostyka różnicowa leukoplakii - Keratozy mechaniczne (podrażnienie miejscowe ) - Oparzenia ( termiczne , chemiczne ) - Liszaj płaski - Leukoplakia włochata (HIV) - Leukoedema - Niektóre genodermatozy . Leczenie - Eliminacja czynników predystynujących (szczególnie palenia papierosów i dużego spożycia alkoholu ) - Nawroty mogą być redukowane przez systematyczną terapię retinoidami. - Uzupełnianie niedoborów pokarmowych w diecie. - Miejscowa kuracja środkami cytotoksycznymi (bleomycyna) pozostaje w fazie eksperymentu. Leczenie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru, szczególnie w L. Niehomogennej.

Kandydozy – zakażenia grzybicze Definicja: Kandydoza jest często występującym zakażeniem grzybiczym spowodowanym przez grzyb C. albicans spotykany w jamie ustnej u 20-50% zdrowych osób. W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby zakażeń. Etiologia Czynnik wywołujący – rodzaj Candida, najczęściej gatunek C. albicans, rzedziej: C. glabrata C. crusei C. tropicalis C. parapsilosis Czynniki sprzyjające – miejscowe i ogólne Miejscowe (najczęściej): - zła higiena jamy ustnej - uszkodzenia błony śluzowej - protezy - płukanki antybiotykowe - palenie papierosów - dieta bogatowęglowodanowa Czynniki ogólne:- Niedobór żelaza, anemia - Niedokrwistość megaloblastyczna - Białaczki (szczególnie ostra) - Zaburzenia endokrynologiczne (szczególnie cukrzyca) - Zakażenie HIV i AIDS - Inne choroby z zaburzeniami immunologicznymi (komórkowymi i humoralnymi) - Wiek – (dzieci / osoby starsze) - Leki: Antybiotyki o szerokim spektrum Sterydy (miejscowo/ogólnie) Leki immunologicznosupresyjne Cytostatyki - Kserostomia Polekowa i po radioterapii Zespół Sjögrena Diagnoza - badanie kliniczne - hodowla na wybiórczych pożywkach m.in. agar Sabourad’s, podłoże Nickersona - wybarwienie rozmazów (KOH, metodą Grama, PAS) – widoczne blastospory (komórki okrągłe) i wydłużone nici grzybni - biopsja – tylko w przewlekłych postaciach Uwaga: - różne gatunki Candida, szczególnie C. albicans występują w jamie ustnej jako komensale, oportunistyczne patogeny - większość Candida występuje w postaci dymorficznej jako blastospory i grzybnia - izolacja Candida z jamy ustnej nie świadczy o zakażeniu, w diagnozie zakażenia należy uwzględnić występowanie charakterystycznych objawów klinicznych Kliniczny obraz kandydoz Klasyfikacja: Grupa I Pierwotne kandydozy (kandydozy ograniczone do błony śluzowej jamy ustnej i okolicy okołoustnej Grupa II Wtórne kandydozy – ustne objawy kandydozy układowej (zmiany w jamie ustnej w kandydozach śluzówkowo – skórnych) Grupa I Ostre - ostra kandydoza rzekomobłonicza (pleśniawki) - ostra kandydoza zanikowa (rumieniowa) Przewlekłe - przewlekła kandydoza zanikowa (rumieniowa) (zapalenie protetyczne) - przewlekła kandydoza przerostowa (kandidio – leukoplakia lub leukoplakia drożdżakowata) - zapalenie kątów warg związane z zakażeniem Candida Grupa II Wtórne kandydozy Przewlekłe kandydozy śluzówkowo - skórne Rzadko występująca grupa zróżnicowanych schorzeń, które charakteryzują się występowaniem: - uporczywych powierzchniowych zakażeń Candida na: Błonie śluzowej jamy ustnej Paznokciach Skórze - zmiany współwystępują z różnymi defektami immunologicznymi (odpowiedzi humoralnej i komórkowej) Klinicznie: - wczesne zmiany są podobne do występujących w postaci ostrej rzekomobłoniczej kandydozy - późne zmiany – podobne są do kandydozy przerostowej Klasyfikacja przewlekłych kandydoz wtórnych (śluzówkowo – skórnych) - rodzinna (dziedziczna) - rozlana (dziedziczna - późna postać (u osób z grasiczakiem) - związana z pierwotną niewydolnością immunologiczną i zakażeniem HIV - Kandydozy związane z endokrynopatoami (nadczynność nadnerczy – choroba Addisona, obniżenie funkcji trzustki i jajników) Głębokie zakażenia grzybicze - blastomykoza  Blastomyces dermatidis - kryptokokoza  Cryptococcus neoformans - histoplazmoza  Histoplasma capsulatum - kokcydiodomykoza  Coccidioides immitis - parakokcydioza  paracoccidiodes brasilieris (blastomykoza południowo – amerykańska) Kandydoza ostra rzekomonabłonkowa Objawy kliniczne: - białe, lekko uwypuklone plamy, płytki, po ich usunięciu uwidacznia się zaczerwieniona powierzchnia - zmiany umiejscowione są najczęściej na błonie śluzowej policzków, podniebienia miękkiego i języka - często współwystępuje z zakażeniami HIV Objawy podmiotowe, skargi - Kserostomia - pieczenie jamy ustnej - nieprzyjemne zaburzenia smaku są często spotykane Ostra kandydoza zanikowa atroficzna - może występować u pacjentów otrzymujących antybiotyki o szerokim spektrum działania (po kuracji lub w czasie), kortykosterydy Obraz kliniczny - Bolesne czerwone plamy rumieniowe - najczęściej na języku, podobne do kandydozy rzekomobłoniczej po usunięciu białych nalotów - powoduje bolesność i pieczenie - Zakażenie grzybicze powstaje w wyniku zaburzeń równowagi w ekosystemie jamy ustnej między Lactobacillus acidophilus (pałeczką kwasu mlekowego) a Candida albicans - Antybiotyki przyjmowane przez pacjenta redukują liczbę pałeczek Lactobacillus co stwarza warunki do wzrostu liczby Candida - Diagnoza zakażenia grzybiczego winna być potwierdzona – obecnością komórek grzyba spor (blastospor) i nici grzybni – w badaniu cytologicznym i histologicznym (przewlekłe formy zakażeń)

Kandydozy przewlekłe Przewlekła kandyzoza zanikowa (zapalenie jamy ustnej protetyczne) - jest najczęstszą postacią przewlekłej kandydozy ustnej - występuje u 15 – 65% użytkowników protez częściowych i całkowitych (szczególnie u starszych pacjentów, którzy nie wyjmują protez na noc) Obraz kliniczny - czerwone punkcikowe zmiany rumieniowe ograniczone zapalnie - rozlane pola rumieniowe – uogólnione zapalenie - rumień w połączeniu ze zmianami ziarninowymi lub wieloguzkowymi na powierzchni błony śluzowej (przewlekły zapalny rozrost brodawkowaty). Przewlekła kandydoza przerostowa (często określana jako leukoplakia drożdżakowata lub kandido – leukoplakia) Obraz kliniczny - białe, lekko uniesione plamy niekiedy z obwódką zapalna (podobne do leukoplakii) - mogą utrzymywać się latami, nie można ich usunąć mechanicznie - często występują w trójkącie pozatrzonowcowym na powierzchni języka, na błonie śluzowej policzka, ale mogą wystąpić w innych miejscach jamy ustnej - palenie tytoniu usposabia do powstawania tych zmian, ale dokładnie określone czynniki etio. pozostają nieznane Candida albicans może indukować proliferację nabłonka oraz produkować nitrozoaminy, któe mają działanie karcinogenne. W obrazie histopatologicznym nabłonek wykazuje cechy parakeratozy, hiperplazji, akantowy Nici Candida (grzybnia) dochodzą do warstwy kolczystej (pod kątem prostym do powierzchni), nie przekraczają warstwy kolczystej. - czynnikami usposabiającymi są: zła higiena oraz kserostomia Jednakże kandydozę przerostową najczęściej obserwujemy u palaczy oraz użytkowników protez. Zapalenie kątów warg związane z zakażeniem Candida. Obraz kliniczny - przewlekłe schorzenie charakteryzujące się bolesnością, zaczerwienieniem, pękaniem kącików ust - linijne uszkodzenia związane z wypływającą śliną, która powoduje macerację nabłonka i ułatwia wtórne zakaż. Etiologia - głębokie fałdy skóry okolicy kącików warg mogą być związane z utratą wysokości zgryzu u osób starszych - niewłaściwie wykonane lub stare protezy są także czynnikiem sprzyjającym - zakażenie Candida oraz dodatkowo staphylococcus areus lub streptococcus -hemolizujący Leczenie - Usunięcie czynników usposabiających (jeżeli jest to możliwe) - Miejscowe środki p-grzybicze - Nystatyna i mikonazol są lekami z wyboru do stosowania miejscowego w jamie ustnej - Flukonazol i itrakonazol, ketokonazol, amphoterycyna B mogą być stosowane systemowo w uogólnionej postaci choroby lub w przypadku oporności (według mykogramu na nystatynę i mikonazol) - Niektóre przypadki przewlekłej Kandydozy mogą wymagać przedłużenia leczenia (tygodnie, miesiące) - C. krusei i C. glabrata są często oporne na flukonazol Zakażenia Candida Obraz kliniczny - w kandydozie ostrej rzekomonabłonkowej i przewlekłej przerostowej występują białe zmiany - w kandydozie rzekomobłoniczej są usuwalne - w ostrej i przewlekłej kandydozie zanikowej występują czerwone plamy - kandydoza przewlekła zanikowa występuje na podniebieniu - przewlekłe kandydozy przerostowe współwystępują u palaczy papierosów Obraz histopatologiczny - naciek przez strzępki grzybki Candida warstw parakeratotycznej nabłonka - w kandydozie przewlekłej zanikowej nie obserwuje się nacieków - komórki Candida kolonizują płytę protezy - w kandydozie przewlekłej przerostowej widoczna jest akantoza i dysplazja nabłonka.