[miejscowość i data]

protokół z kontroli w zakresie bhp

Przeprowadzonej w:

[...]

w dniu [...] 20[...] r. przez: [imię i nazwisko oraz stanowisko]

w obecności: [imię i nazwisko oraz stanowisko]

W trakcie kontroli stwierdzono niżej wymienione nieprawidłowości:

[...]

Uwagi osoby kontrolowanej:

[...]

.........................................................................

(pieczątka i podpis osoby kontrolującej)

---