57-letnia kobieta ze zwiększonym stężeniem dimeru D w osoczu
prof. dr hab. med. Anetta Undas, Instytut Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, Skróty: HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa, ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa 10.01.2012, http://www.mp.pl/zakrzepica/przypadkikliniczne/show.html?id=78543&l=1086&u=63697912&rid=6c82719ac0bc5e265100c48c1efc0e67
57-letnia otyła kobieta z nadciśnieniem tętniczym z powodu ogólnego złego samopoczucia i osłabienia wykonała prywatnie zestaw wielu badań laboratoryjnych krwi obwodowej. Badania te ujawniły zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i triglicerydów, a także dimeru D (2454 ng/ml). W oznaczeniu powtórzonym miesiąc później stężenie dimeru D nadal było zwiększone (2138 ng/ml). Pacjentka nie przebyła jawnego klinicznie incydentu zakrzepowo-zatorowego. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono cech zespołu pozakrzepowego. W USG żył kończyn dolnych nie uwidoczniono świeżej zakrzepicy. Pacjentce zlecono enoksaparynę w dawce 40 mg/d przez miesiąc; po tym czasie stężenie dimeru D zmniejszyło się do 1291 ng/ml.
Czy należy kontynuować stosowanie HDCz?
Dimer D jest produktem degradacji fibryny pod wpływem plazminy. W osoczu znajduje się mieszanina fragmentów fibryny zawierających dimer D, ponieważ w warunkach fizjologicznych i patologicznych stopień proteolizy fibryny zachodzącej równocześnie z jej powstawaniem jest zróżnicowany, stąd "dimerem D" we krwi (z punktu widzenia oznaczeń laboratoryjnych) jest zarówno peptyd o masie cząsteczkowej 195 kDa, jak i fragmenty o masie kilku tysięcy kDa.
Dimer D jest obecnie najlepszym biomarkerem wykorzystywanym we wstępnej ocenie pacjentów z podejrzeniem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ujemny wynik pozwala z czułością sięgającą 95% wykluczyć istotną klinicznie zakrzepicę żył głębokich i/lub zatorowość płucną, wartość predykcyjna wyniku ujemnego wynosi od 98% do niemal 100% w zależności od rodzaju zestawu i/lub metody oznaczania (punkt odcięcia podaje producent danego zestawu). Obecnie używa się około 30 zestawów do oznaczania dimeru D we krwi, w których wykorzystuje się 20 różnych przeciwciał monoklonalnych. Oznaczenie nie zostało dotąd wystandaryzowane, stąd różnice między wynikami uzyskanymi za pomocą zestawów różnych producentów.
Trzeba zaznaczyć, że zwiększone stężenie dimeru D w osoczu może się także wiązać z ryzykiem wystąpienia incydentu zakrzepowego u osób bez objawów. W kohortowych badaniach populacyjnych stwierdzono, że ryzyko wystąpienia pierwszego incydentu ŻChZZ jest 3 razy większe u osób ze zwiększonym stężeniem dimeru D.
Jednak zwiększone stężenie dimeru D nie jest równoznaczne z istotną klinicznie ŻChZZ. Zwiększona aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy, której odzwierciedleniem jest zwiększone stężenie dimeru D, jest także cechą chorób zapalnych (ostrych i przewlekłych), wielu ciężkich zakażeń oraz chorób nowotworowych (zwłaszcza gdy stężenie dimeru D jest wyraźnie zwiększone). Wiele publikacji opisuje przypadki przerzutów nowotworowych wykrytych u osób, u których niemal przypadkowo oznaczone stężenie dimeru D było zwiększone. Minimalna ocena, poza szczegółowym badaniem podmiotowym i przedmiotowym, powinna obejmować RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i badanie kału na krew utajoną. U części pacjentów powinno się wykonać gastroskopię, kolonoskopię i mammografię.
Warto pamiętać, że nieznacznie zwiększone stężenie dimeru D, zwykle w przedziale 500-1000 ng/ml, może wystąpić w zaawansowanym zespole pozakrzepowym, u osób z żylakami, zwłaszcza jeśli przebyły incydenty zapalenia żył powierzchownych lub żylaków; często stężenie fibrynogenu u takich osób przekracza 3,5 g/l. Stężenie dimeru D wykazuje wtedy tendencję do zmniejszania się do wartości prawidłowej w ciągu kilku tygodni. Komentarza wymaga także postępowanie w przypadku zwiększonego stężenia dimeru D. Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) prawie u 100% pacjentów spowoduje zmniejszenie lub normalizację stężenia dimeru D. Jednak co leczymy i czemu zapobiegamy, podając mniejsze czy większe dawki leku przeciwkrzepliwego z powodu zwiększonego stężenia dimerów D w osoczu? Czy jest do zaakceptowania ryzyko krwawienia nierozerwalnie związane z podawaniem nawet profilaktycznych dawek HDCz u skąpoobjawowej pacjentki ze zwiększonym stężeniem dimeru D? Większość ekspertów jest zgodna, że takie postępowanie nie jest właściwe. Pacjenta z utrzymującym się zwiększonym stężeniem dimeru D w osoczu należy poddać opisanej powyżej diagnostyce. Osoby bez potwierdzonej ŻChZZ, ale ze zwiększonym stężeniem dimeru D nie należy kierować na badania w kierunku nadkrzepliwości, ponieważ nawet homozygotyczny nosiciel czynnika V Leiden czy osoba z niedoborem antytrombiny nie cechuje się nasiloną produkcją i lizą fibryny per se.
U opisanej pacjentki zalecono odstawienie heparyny. Miesiąc później wykryto u niej raka gruczołowego jelita grubego. Jeśli nie udaje się wykryć przyczyny wzmożonej aktywacji krzepnięcia i fibrynolizy, pacjent powinien pozostawać w regularnej kontroli ambulatoryjnej.