MIAŻDŻYCA TĘTNIC KOŃCZYN DOLNYCH
PATOFIZJOLOGIA
Przyjmuje się, że miażdżyca jest przewlekłym, postępującym procesem zapalnym.
Etiopatogeneza - upośledzenie sprawności śródbłonka.
Uszkodzony śródbłonek traci swoją aktywność fibrynolityczną, przez co nasila się adhezja trombocytów do jego powierzchni.
Istotną rolę odgrywają również uszkodzenia mechaniczne śródbłonka powodowane przez elementy morfotyczne krwi.
Ważną rolę odgrywa penetracja warstwy mięśniowej naczynia przez utlenowane cząstki lipoprotein o małej gęstości (cholesterol LDL) prowadzi to do powstania blaszki miażdżycowej.
W wyniku procesów zachodzących w blaszce miażdżycowej może dojść do jej rozwoju, zwężenia światła naczynia i w konsekwencji do zamknięcia naczynia przez skrzep.
Znacznie częściej dochodzi do niestabilności blaszki miażdżycowej i jej rozpadu, w wyniku czego dochodzi do powstania owrzodzeń miażdży- cowych.
Badania wykazują, że zmiany miażdżycowe lokalizują się gł. W miejscach w których charakter przepływu krwi zmienia się z laminarnego w turbu- lentny. Jego przyczyny : - struktura anatomiczna miejsca podziału na- czynia; -powtarzające się urazy ściany naczynia przez otaczające struk- tury anatomiczne ( np. przejście tętnicy udowej w podkolanową).
Czynniki zwiększające ryzyko chorób naczyń :
palenie tytoniu (dym tytoniowy zmniejsza stężenie HDL oraz zwiększa fibrynogenu; uszkadza śróbłonek naczyń; upośledza rozkurcz naczyń
cukrzyca (zmiany w małych naczyniach i upośledzenie mikrokrążenia mikroangiopatia; towarzyszące jej zaburzenia metaboliczne przyspieszają rozwój zmian miażdżycowych w dużych naczyniach tętniczych / makroangiopatia
nadciśnienie tętnicze (uszkadza bł. wew. tętnic ; sprzyja odkładaniu się w niej lipidów)
gościec stawowy (reakcja zapalna w małych naczyniach)
dyslipidemia
Czynniki ryzyka chorób naczyniowych :
przewlekły proces zapalny
zakażenie (aktywuje reakcję zapalną mającą wpływ na rozwój czy nie- stabilność blaszki miażdżycowej)
homocysteinemia (badania potwierdzają związek pomiędzy zwiększonym stężeniem homocysteiny a rozwojem miażdżycy)
czynniki genetyczne
DIAGNOSTYKA CHORÓB TĘTNIC
Badanie przedmiotowe :
- wizualnie - zanik mięśni, owłosienia, zblednięcie, zmiany martwicze ;
- badanie fizykalne - badanie tętna i osłuchiwanie tętnic ;
Brak tętna świadczy o przeszkodzie w przepływie krwi powyżej badanego odcinka tętnicy. Jeżeli tętnica jest zwężona, to tętno jest słabiej wyczuwalne, a osłuchiwaniem stwierdza się szmer naczyniowy.
Tętno bada się na :
- tętnicy udowej wspólnej (w 1/3 przyśrodkowej więzadła pachwinowego)
- tętnicy podkolanowej (w szczycie dołu podkolanowego)
- tętnicy piszczelowej tylnej (za kostką przyśrodkową)
- tętnicy grzbietowej stopy (między I a II kością śródstopia)
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Termometria - tkanki gorzej ukrwione mają mniejszą ciepłotę co można stwierdzić przy pomocy termografu ;
Pletyzmografia - metoda pomiaru objętości kończyny zmieniającej się w zależności od przepływu krwi przez badany obszar w jednostce czasu ;
Badania ultradźwiękowe - osłuchiwanie wszystkich tętnic i żył oraz wykonywanie pomiaru ciśnień na kończynie ;
Ultrasonografia kolorowa - Color Duplex Doppler - jednoczesne obrazowanie naczyń krwionośnych i ocena parametrów przepływu krwi ;
Kapilaroskopia - uwidacznia zmiany w mikrokrążeniu ;
Przezskórne pomiary pH i PO2
Angiografia klasyczna i cyfrowa
Cyfrowa angiografia subtrakcyjna - oparta na metodzie arteriografii w połączeniu z jednoczesną analizą komputerową uzyskiwanych obrazów.
Spiralna TK i angiografia tomografii komputero -wej.
Angiografia rezonansu magnetycznego.
W celu diagnostyki niedokrwienia kończyn dolnych należy oznaczać wskaźnik kostka/ramię. Uproszczony pomiar tego wskaźnika wykonuje się, mierząc ciśnienie na obu tętnicach ramiennych w dole łokciowym, na tętnicy piszczelowej tylnej i strzałkowej (okolica kostek) oraz na tętnicy grzbietowej stopy.
U zdrowych różnica ciśnień pomiędzy tętnicą ramienną a tętnicami okolicy kostki stopy nie powinna przekraczać 50 mm Hg i prawidłowa wartość wskaźnika wynosi 1-1,2.
OBRAZ KLINICZNY
Obraz kliniczny miażdżycy zależy od umiejscowienia zwężenia bądź niedrożności tętnic
-aortalno-biodrową
-udowo-podkolanową
-obwodową
-wielopoziomową
Niedrożność aortalno-biodrowa (zespół Leriche'a)
- męczenie się kończyn podczas chodzenia,
brak tętna na tętnicach udowych,
- osłabienie i zaniki mięśni kończyn dolnych,
- zblednięcie skóry,
Niedrożność udowo-podkolanowa występuje najczęściej
- pierwszym objawem jest chromanie przestankowe (300-500 m),
Niedrożność obwodowa dotyczy najczęściej ludzi młodych lub starszych ze współistniejącą cukrzycą; bóle w czasie chodzenia umiejscowione w stopie i dalszej części podudzia zaś w obrębie samej stopy marznięcie, drętwienie i mrowienie.
KLASYFIKACJA PRZEWLEKŁEGO NIEDOKRWIENIA TĘTNIC KOŃCZYN DOLNYCH
W celu wyboru metody leczenia, ustalenia wskazań do operacji oraz ustalenia rokowania określa się stopień niedokrwienia kończyny wg skali Fontaine'a:
I stopień - bez objawów,
II stopień - chromanie przestankowe,
III stopień - bóle spoczynkowe,
IV stopień - martwica, zgorzel.
ZABURZENIA PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ TĘTNICE
Nagłe przerwanie przepływu krwi przez tętnice :
- zator
- ostra zakrzepica tętnic
- tętniak rozwarstwiający aorty
- obrażenia tętnic
Przyczyny nagłe:
- zator,
- ostra zakrzepica tętnic,
- tętniak rozwarstwiający aorty,
- obrażenia tętnic.
Przyczyny przewlekłego zwężenia lub niedrożności tętnic:
- miażdżyca tętnic 98%
- choroba Burgera 1,3%
- przebyte zatory tętnic 0,6%
- inne : 0,3%
zespoły uciskowe
przerost włóknisto-mięśniowy
choroby tkanki łącznej
KRYTYCZNE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN
Krytyczne niedokrwienie kończyn to stan w którym występuje zagrożenie amputacji kończyny.
Kryteria rozpoznawcze krytycznego niedokrwienia kończyny :
1. ból spoczynkowy trwający dłużej niż 2 tygodnie
2. owrzodzenie lub martwica na obwodzie kończyny
3. ciśnienie kostkowe mniejsze od 50 mm Hg
Należy pamiętać że miażdżyca to choroba ogólnoustrojowa, dlatego też wielu chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych ma współistniejącą niewydolność wieńcową, nadciśnienie tętnicze i inne choroby.
MIAŻDŻYCA - LECZENIE
Leczenie zachowawcze - zalecane jest u większości chorych z umiarkowanym niedokrwieniem kończyn ( I i IIa wg skali Fontaine'a).
Ukrwienie kończyn zależy nie tylko od stanu naczyń krwionośnych lecz też od : pracy serca, czynności płuc, ilości krwi krążącej i jej składu dlatego więc leczenie powinno obejmować naczynia krwionośne jak również inne związki przyczynowe.
Zalecenia : zakaz palenia tytoniu, systematyczne spacery, ochrona stóp przed urazami, zakażeniem i działaniem zimna, stosowanie leków rozszerzających naczynia.
Leki p-agregacyjne (kwas acetylosalicylowy);
Leki zmniejszające krzepliwość krwi;
Pentoksyfilina - rozszerza naczynia, zmniejsza lepkość krwi;
Prostaglandyny (PGE- Prostavasin) - rozszerza naczynia, aktywuje fibrynolizę, hamuje aktywność płytek krwi.
Do leczenia operacyjnego kwalifikują się głównie ludzie młodsi u których zakres chromania jest mniejszy niż 200 metrów (głównie u chorych z aortalno-biodrową niedrożnością tętnic).
W przypadku krótkich odcinków zwężeń - przezskórna angioplastyka;
Niedrożność aortalno-biodrowa - przęsło z rozwidlonej protezy aortalno- dwuudowej; u chorych z współistniejącymi ciężkimi chorobami przęsła pachowo-udowe lub pomiędzy dwoma tętnicami udowymi;
Niedrożność udowo-podkolanowa - najlepsze wyniki operacyjne daje przęsło z własnej żyły odpiszczelowej chorego;
Niedrożność tętnic obwodowych - sympatektomia;
Endarterektomia;
ZAKRZEPOWO-ZAROSTOWE ZAPALENIE NACZYŃ - CHOROBA BURGERA
Przyczyną choroby są nieswoiste zmiany zapalne małych i średnich tętnic , w świetle których tworzą się skrzepliny.
Przyjmuje się, że pierwotne uszkodzenie śródbłonka naczyń związane jest z nadwrażliwością na działanie nikotyny.
Chorują głównie młodzi mężczyźni , nałogowo palący papierosy, u których początkowo występuje we wszystkich kończynach objaw Raynauda.
Kolejnym objawem jest nawracające zapalenie zakrzepowe żył podskórnych.
Następnie pojawiają się : drętwienie stóp, chromanie przestankowe, ból spoczynkowy oraz niegojące się owrzodzenia palców stóp i rąk.
Choroba przebiega z okresami poprawy i pogorszenia.
W arteriografii widoczna niedrożność tętnic obwodowych.