......................... ............................... (pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość i data)

Udzielenie urlopu bezpłatnego

W odpowiedzi na wniosek złożony w dniu ......................... , zgodnie z art. 174 § 1 Kodeksu pracy udzielam Panu/Pani* ........................................................... urlopu bezpłatnego w wymiarze ...................................................., od dnia .................................. do dnia ..............................

W przypadku urlopu bezpłatnego dłuższego niż 3 miesiące, strony dopuszczają możliwość odwołania pracownika z urlopu z ważnych przyczyn.

* niepotrzebne skreślić

......................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

........................................... (podpis pracownika)

---