|
||||
………………………………........................ |
|
.................................................................. |
||
(imię i nazwisko wnioskodawcy(-ów), firma) |
|
(miejscowość, data) |
||
|
||||
………………………………........................ |
|
|||
|
|
|||
………………………………........................ |
|
|||
|
|
|||
………………………………........................ |
|
|||
(adres ) |
|
|||
|
||||
|
………….......………………………………. |
|||
|
|
|||
|
……….......…………………………………. |
|||
|
(nazwa organu prowadzącego ewidencję) |
|||
|
||||
WNIOSEK |
||||
o wydanie wypisu i wyrysu z ewidencji gruntów |
||||
|
||||
Na podstawie art. 24 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2000 r. |
||||
Nr 100, poz. 1086 ze zm.) wnoszę o wydanie: |
||||
a) wyrysu; |
||||
b) wypisu (pełny, skrócony); |
||||
następujących działek : |
||||
|
||||
1) nr ...................................................................... położonych w obrębie ............................................. |
||||
gm. ........................................., miejscowość .......................................... ul. .................................... |
||||
|
||||
2) nr ...................................................................... położonych w obrębie ............................................. |
||||
gm. ........................................., miejscowość .......................................... ul. .................................... |
||||
|
||||
3) nr ...................................................................... położonych w obrębie ............................................. |
||||
gm. ........................................., miejscowość .......................................... ul. .................................... |
||||
|
||||
Dokument ten będzie mi służyć do celów:......................................………………………………..................... |
||||
………………………………........................………………………………................................................. |
||||
………………………………........................………………………………................................................. |
||||
(postępowania sądowego, założenia księgi wieczystej, zawarcia aktu notarialnego, ujawnienia budynku w księdze wieczystej, inne*) |
||||
|
||||
|
............................................................ |
|||
|
( własnoręczny podpis wnioskodawcy ) |
|||
|
||||
W załączeniu: |
||||
1. Potwierdzenie uiszczonych opłat |
||||
|
||||
*) niepotrzebne skreślić |
||||