|
|||
....................……….........………................. |
|
…...................................... |
|
(nazwisko i imię zleceniodawcy lub nazwa) |
|
(miejscowość i data) |
|
.....................………………......................... |
|
|
|
............................................……………….. |
|
|
|
(adres zleceniodawcy) |
|
|
|
|
…………………………………… |
||
|
…………………………………… |
||
|
(nazwa organu prowadzącego zasób |
||
|
geodezyjny i kartograficzny) |
||
|
|||
ZLECENIE |
|||
|
|||
Zlecam wykonanie …..............................………… egzemplarzy odbitek z mapy zasadniczej*, |
|||
|
(podać liczbę) |
|
|
ewidencyjnej* działki ewidencyjnej nr ……............................. położonej w obrębie ...................................... |
|||
gmina..................………………… miejscowość .................................. ul. ................................................. |
|||
według aktualnego stanu map znajdujących się w państwowym zasobie geodezyjnym i kartograficznym. |
|||
*Oświadczam, że wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT - nr NIP....................………... bez podpisu odbiorcy i przesłanie na mój adres. |
|||
|
................................................. |
||
|
(własnoręczny podpis) |
||
* niepotrzebne skreślić |
|||