Jan Stępień	Grodzisk, 3 lipca 2005 r.
ul. Długa 23
00-987 Grodzisk
	Wójt Gminy Grodzisk
W N I O S E K
o wydanie wypisu i wyrysu
z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 80, poz. 717 ze zm.) wnoszę o wydanie wypisu i wyrysu z Miejscowego Planu Zagospodarowania Przestrzennego Gminy Grodzisk dla nieruchomości stanowiącej działki ewidencyjne o nr. 34 i nr. 35 w obrębie ewidencyjnym 100, położonej w Grodzisku przy ul. Akacjowej, KW 123842.
	Jan Stępień
	...........................................
	(własnoręczny podpis)
W załączeniu:
1. Kopia mapy sytuacyjnej z zaznaczeniem terenu, którego wypis i wyrys dotyczy.

---