Będzin, .................................

OŚWIADCZENIE

o podjęciu obowiązków kierownika budowy

Ja niżej podpisany .................................................................................................................

(wymienić imię i nazwisko)

zamieszkały w........................................................................................................................

przy ........................................................................................................................................

zgodnie z wymaganiem przepisu art. 12 ust. 1 i 2 , art. 22 - 24 , art. 42 oraz art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 07.07.1994r. Prawo Budowlane ( Dz. U. Nr 106 z roku 2000, poz. 1126 z późniejszymi zmianami),

zawiadamiam niniejszym o sporządzeniu planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz podjęciu obowiązków kierownika budowy (rozbiórki) obiektu

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

(określić obiekt)

na nieruchomości stanowiącej własność................................................................................

................................................................................................................................................ (wymienić właściciela)

położonej w ...........................................................................................................................

przy ul. ........................................................................................ nr.......................................

nr geodezyjny działki .............................................................................................................

Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i rozbiórkowych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej w art. 90 - 94 cytowanego wyżej Prawa budowlanego.

Informuję, że posiadam uprawnienia budowlane w zakresie: . ............................................

..........................................................................................................................

Uprawnienie budowlane zostało mi udzielone decyzją .................................................

...........................................................................................................................

stwierdzone pismem z dnia ..................... nr ewidencyjny ............................................

Informuję, iż jestem wpisany na listę członków Okręgowej Izby......................................

..................................................................pod numerem......................................

................................................. ..................................................

(pieczęć) (podpis)

---