Miejscowość i data ........................................

OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY

Ja, niżej podpisany /imię i nazwisko/ ………………………………………………………………………………………………………... zamieszkały w ……………………………………………… przy ul. ……………………………………..…………nr …..……/……....

zgodnie z art. 12 ust.2 i 7, art. 21a ust. 1, art. 22, art. 23 oraz art. 41 ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r., Nr 156 poz. 1118 z późniejszymi zmianami) oświadczam, iż

przyjmuję obowiązki kierownika budowy

domu jednorodzinnego wolnostojącego na nieruchomości stanowiącej własność ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….. położonej w miejscowości .......................................................... przy ulicy ............................................................... nr............., numer ewidencyjny działki ............................................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że:

• posiadam uprawnienia do wykonywania funkcji kierownika budowy w ww. obiekcie określone /podać rodzaj uprawnień/ ……………..………………………………………………………………………………………………………………………. udzielone mi decyzją ……………………………………………………………………………………………………………. z dnia …………………………………………….. znak ………………………………………………………………………..

• jestem członkiem Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa w ……………………………………………………………..

• znane są mi przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych oraz rygory odpowiedzialności karnej i zawodowej nałożone obowiązującymi przepisami,

• plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia (plan BIOZ) został sporządzony zgodnie z obowiązującymi przepisami,

..........................................................................................

podpis i pieczątka kierownika budowy

DOM JEDNORODZINNY

PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT

---