STOPA CUKRZYCOWA
Stopa cukrzycowa - definicja
Termin „ stopa cukrzycowa” obejmuje zmiany patologiczne i stany chorobowe o różnej patogenezie oraz wszelkie objawy zlokalizowane na stopie cukrzyka, będące powikłaniami późnymi cukrzycy.
Skala problemu
W USA 16 mln osób z cukrzycą
6-10% osób hospitalizowanych z powodu cukrzycy
U 10-15% cukrzyków pojawia się powikłanie w postaci stopy cukrzycowej
Ryzyko wystąpienia tego powikłania rośnie u osób palących, powyżej 40 rż., otyłych ze współistniejącą hiperlipidemią
60-70 tys. amputacji rocznie z powodu stopy cukrzycowej
Około połowy osób po przebytej amputacji rozwinie niedokrwienie drugiej kończyny w ciągu 18 msc.
Stopa cukrzycowa - przyczyny
długotrwała źle kontrolowana cukrzyca
czynniki prowadzące do rozwoju owrzodzeń to uszkodzenia późne takie jak:
polineuropatia
choroby zarostowe naczyń obwodowych
Stopa cukrzycowa - patogeneza
I typ: neuropatyczno-zakaźny - 45% (60-70%) przypadków
II typ: naczyniowo-niedokrwienny - 25% (15-20%) przypadków
III typ: mieszany, neuropatia współistnieje z makroangiopatią - 30% (15-20%) przypadków
Stopa cukrzycowa - czynniki patogenetyczne neuropatii cukrzycowej
metaboliczne
nadmierny poziom cukru we krwi ( hiperglikemia )
zaburzenia białkowej przemiany materii
niedobór witamin
naczyniowe
miażdżyca naczyń odżywiających włókna nerwowe
mikroangiopatia
zaburzenia włośniczkowego przepływu krwi
czynniki immunologiczne
Stopa cukrzycowa - patogeneza angiopatii
Makroangiopatia - choroba zarostowa naczyń obwodowych u cukrzyka,która jest rezultatem miażdżycy ( histologicznie brak różnic z osobą bez cukrzycy )
Mikroangiopatia - dochodzi do zmian w naczyniach włosowatych sieci końcowej z nagromadzeniem kwaśnych mukopolisacharydów w błonie podstawnej tętniczek i włośniczek oraz nawarstwień włóknika co może prowadzić do osłabienia dyfuzji tlenu i przepuszczalności dla innych substancji odżywiających komórki
Stopa cukrzycowa - polineuropatia czuciowa
Osłabiona wrażliwość na ból i temperaturę
Zaburzenia czucia: drętwienie, cierpnięcie, pieczenie, mrowienie, przeczulica
Brak odruchu ścięgnistego
Stopa cukrzycowa - polineuropatia ruchowa
osłabienie i zanik drobnych mięśni stopy
powstanie stopy szponiastej i palców młotowatych - nadmierne grzbietowe zgięcie palców stopy, głowy kości śródstopia stają się najbardziej przodującą częścią stopy
osłabienie elementów nośnych stopy, niestabilność budowy
stopa Charcot
Stopa cukrzycowa - Charcot foot
Przewlekły, bezbolesny zwyrodnieniowy proces dotyczący przenoszących obciążenie stawów stopy w przebiegu cukrzycy
60% pts stawy śródstopia
30% stawy śródstopno- paliczkowe
10% staw skokowy
stopa Charcot - szeroka stopa z płaską podeszwą, palce szponiaste, bezbolesne owrzodzenia stopy, zanik funkcji gruczołów potowych, w rtg. mnogie zaniki kości ( osteoliza ), atroficzne lub hipertroficzne deformacje stawów.
Rozwija się u mniej niż 1% cukrzyków, najczęściej między 5 a 6 dekadą u pacjentów z cukrzycą insulino zależną
Zazwyczaj cukrzyca trwa >12 lat, lecz powikłanie to może wystąpić w krótkim okresie po stwierdzeniu cukrzycy
Stopa cukrzycowa - źródła zakażenia
Chodzenie boso
Nieodpowiednia pielęgnacja paznokci
Grzybica międzypalcowa
Termofory, poduszki elektryczne
Nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne
Wrastające paznokcie
Zanokcica
Zapalenie naczyń limfatycznych
Ropowica
Zapalenie szpiku
Zapalenie szpiku kostnego ( wtórne ).
Różnicowanie stopy cukrzycowej i neuropatycznej
|
Stopa neuropatyczna |
Stopa niedokrwienna |
Wywiad chorobowy |
Wieloletni wywiad cukrzycy, podwyższone HbA1c, polineuropatia, parestezje, zaburzenia czucia szczególnie po podeszwowej stronie |
Dodatkowe czynniki ryzyka: nikotynizm, hiperlipidemia. Inne objawy: choroba wieńcowa, chromanie przestankowe |
Usytuowanie zmian |
Podeszwowe, znacznie rzadziej grzbietowe, uszkodzenia zlokalizowane w miejscach narażonych na ucisk |
Palce, pięta, grzbietowa część stopy |
Oglądanie |
Zaróżowiona skóra, nadmiar zrogowaciałego naskórka (hiperkeratoza), obrzęki, deformacja stopy (kości, mięśni), stopa szponiasta |
Skóra atroficzna, stopa chłodna, sine, blade zabarwienie |
Obmacywanie |
Skóra ciepła, sucha, dobrze wyczuwalne tętno, często zmniejszona wrażliwość na ból |
Chłodne przodostopie i palce, brak tętna na tętnicy grzbietowej stopy, zachowana wrażliwość na ból |
Badania |
Indeks kostka/ramię > 0.9, zmniejszona wrażliwość na wibracje, w rtg wczesna osteoliza |
Indeks kostka-ramię < 0.9, wrażliwość na wibracje zachowana, normalna struktura kości w obszarze martwiczym |
Stopa cukrzycowa - polineuropatia autonomiczna
Zaburzenia naczyniowo - ruchowe
Zmniejszone wytwarzanie potu
Rozszerzenie naczyń sieci końcowej z wytworzeniem się przecieku tętniczo - żylnego i nadmiernego obwodowego przepływu krwi
Stopa jest ciepłą, różowo-czerwona, tętno dobrze wyczuwalne, częściowo dochodzi do obrzęku
Stopa cukrzycowa - przykłady zakażeń
Zapalenie tkanki podskórnej
Ropnie
Zgorzel tkanek powierzchownych
Beztlenowcowe zapalenie tkanek miękkich z wytwarzaniem gazu
Zapalenie kości
Stopa cukrzycowa zasady postępowania- wstępna ocena
Wywiad - cechy uogólnionej miażdżycy ( choroba wieńcowa, niedokrwienne epizody w OUN, chromanie przestankowe )
Wcześniejsze amputacje
Badanie przedmiotowe tętno, ocena neuropatii ruchowej czuciowej
Stopa cukrzycowa zasady postępowania
Prawidłowa ocena wstępna
Ocena i leczenie zakażenia
Ocena dopływu krwi do kończyny
Kontrola czynników ryzyka
Unikanie szkodliwego leczenia
Stopa cukrzycowa zasady postępowania - wstępna ocena
Lokalizacja owrzodzenia: owrzodzenie na końcach palców lub bocznej powierzchni stopy - złe obuwie
Na grzbietowej powierzchni stopy - skutek urazu
Na grzbietowej powierzchni palców palce młotowate - obuwie z wyższym podbiciem
Owrzodzenia między palcami - buty zbyt wąskie
Owrzodzenia nad głowami kości śródstopia - stopa szponiasta ( najczęściej głowy I i V kości śródstopia )
Stopa Charcota - owrzodzenie w miejscu największego obciążenia
Ocena głębokości owrzodzenia
Stopa cukrzycowa zasady postępowania - kontrola zakażenia
Konieczność różnicowania z rumieniem w przebiegu zwyrodnienia kostno-stawowego w stopie Charcot (obecność bólu lub nie)
Ocena bakteriologiczna owrzodzenia - posiewy ( na ogół liczne szczepy G+ ziarniniaków i G- pałeczek, bakterie jelitowe w przypadku owrzodzeń trwających > 1 msc, około 25% pts - bakterie beztlenowe)
Stopa cukrzycowa - zasady postępowania - kontrola zakażenia - badania obrazowe
Rtg - cechy osteomyelitis, pojawiają się około 3 tygodnie po wystąpieniu cech klinicznych zakażenia., czasami trudności w różnicowaniu z skutkami wcześniejszych działań chirurgicznych, zmian zwyrodnieniowych
Scyntygrafia - czułość duża lecz często fałszywie dodatni wynik, nie specyficzne dla infekcji, wykazuje również zapalenie lub zwiększony przepływ krwi, drogie
Znakowane leukocyty - dokładne, drogie, może wykazywać tylko zapalenie
Rezonans magnetyczny - dokładny w określaniu osteomyelitis lecz zbyt drogie
Stopa cukrzycowa - zasady postępowania - kontrola zakażenia
Najbardziej przydatne badanie ze względu na koszt to ocena rany zgłębnikiem.
Jeśli końcówka penetruje do kości to w 85% przypadków współistnieje zakażenie kości
Jeżeli podejrzewamy zakażenie kości to dokładniejsza ocena w trakcie chirurgicznego opracowania
Stopa cukrzycowa - zasady postępowania - kontrola zakażenia - debridement
Usunięcie tkanek martwiczych, zawierających bakterie, pobudzenie płytek do hamowania krwawienia, aktywacja płytkowego czynnika wzrostu sprzyja gojeniu rany
Ocena głębokości zakażenia (czy zajęte kości i ścięgna)
Pozwala na rozpoczęcia fazy proliferacji w gojeniu się rany
Możliwe oczyszczanie enzymatyczne lub przy pomocy opatrunków z 10% NaCl
Wybór antybiotyku o szerokim spektrum działania
Stopa cukrzycowa - zasady postępowania - kontrola czynników ryzyka
Zakaz obciążania chorej kończyny - ważne! (laska, balkonik, wózek, ew. użycie specjalnie przygotowanego obuwia które pozwala na obciążanie kończyny oraz zapobiega stykaniu się owrzodzenia z podłożem )
W przypadku obecności obrzęku elewacja kończyny
Prawidłowa kontrola cukrzycy, monitorowanie poziomu hemoglobiny glikolizowanej
W przypadku neuropatii czuciowej - odpowiednia pielęgnacja stóp, codzienna toaleta, obuwie ortopedyczne, unikanie chodzenia boso, niepalenie.
Stopa cukrzycowa - zasady postępowania - unikanie błędów w leczeniu miejscowym
Środki do leczenia miejscowego mogą upośledzać gojenie się rany - stężona jodyna, alkohol, woda utleniona - nigdy nie stosować w dużych stężeniach na ranę
Kontrowersje co do kąpieli stóp - czy maceracja skóry nie ułatwia wnikania drobnoustrojów w głąb tkanek
Idealny opatrunek powinien: absorbować lub usuwać wydzielinę, utrzymywać wilgotne środowisko, zabezpieczać przed wtórnym zakażeniem, dać się usunąć bez powiększania urazu