................................, ..............

Pan

................................................ ................................................

W związku z wykonaniem

1. Pracy w dzień dodatkowo wolny od pracy (art.129³ § 2 i 3 k.p.) w dniach i godz. .............................................................................................................

1. udzielam Panu dni wolnych w dniach ..............................................

2. wypłacone zostanie Panu wynagrodzenie z 100% dodatkiem liczonym od stawki osobistego zaszeregowania

2. Pracy w godzinach nadliczbowych (art. 134 § 1 i 1¹ k.p.) w dniach i godz. ......................................................... łącznie ..................... godzin

1. Wypłacone zostanie wynagrodzenie z dodatkiem liczonym od stawki osobistego zaszeregowania w wysokości:

• 100 % za ........................... godzin pracy w niedziele i święta

• 100 % za............................ godzin pracy w porze nocnej

• 50 % za ........................... dwóch pierwszych godzin nadliczbowych w każdym dniu

• 100 % za............................ trzecie i następne godziny nadliczbowe w każdym dniu

2. udzielony zostanie za Pana zgodą (art. 143 k.p.) czas wolny od pracy w wyżej wymienionych dniach i godz.........................................................

3. Pracy w niedzielę i święta w normalnym czasie pracy (art. 134 § 2 i art. 140 § 1 k.p.) w dniach i godz.......................................

1. udzielone zostaną dni wolne w dniach ...................................................

2. wypłacone zostanie za .................... godzin wynagrodzenia wraz z 100% dodatkiem liczonym od stawki osobistego zaszeregowania

4. Pracy w porze nocnej (art. 137 § 2 k.p.) w dniach ............... łącznie za ................... godzin wypłacone zostanie dodatkowe wynagrodzenie w wysokości 20% stawki godzinowej wynikającej z najniższego wynagrodzenia pracowników w gospodarce

5. Dyżuru w zakładzie pracy (art. 144 § 2 k.p.) w dniach ................. łącznie ..................... godzin

1. udzielony zostanie Panu czas wolny od pracy w wyżej wymienionym wymiarze w dniach i godz. ...........................

2. wypłacone zostanie Panu wynagrodzenie wynikające ze stawki osobistego zaszeregowania

......................................

(pieczątka i podpis pracodawcy)

---