OCENA RYZYKA ZAWODOWEGO
na podstawowych stanowiskach pracy
GREENFIELD Sp. z o. o.
Kierowca samochodu ciężarowego
Na podstawie: art.226 Kodeksu pracy - PRACODAWCA:
ocenia i dokumentuje ryzyko zawodowe związane z wykonywaną pracą oraz stosuje niezbędne środki profilaktyczne zmniejszające ryzyko.
informuje pracowników o ryzyku zawodowym, które wiąże się z wykonywaną pracą, oraz o zasadach ochrony przed zagrożeniami.
Ogólna charakterystyka:
Ryzyko zawodowe - wg definicji, zgodnej z (§ 2 pkt. 7) Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września1997r. W sprawie ogólnych przepisów bhp, z późn. zm. (tekst jedn.: D. U. z 2003r, nr 169. poz. 1650), to prawdopodobieństwo wystąpień niepożądanych zdarzeń związanych z wykonywaną pracą, powodujących straty, w szczególności wystąpienia u pracowników niekorzystnych skutków zdrowotnych w wyniku zagrożeń zawodowych występujących w środowisku pracy lub sposobu wykonywania pracy.
Dokonanie oceny ryzyka zawodowego zgodnie z wymaganiami przepisów prawa, jest jednym z podstawowych obowiązków każdej firmy, zakładu pracy.
Jej głównym celem jest identyfikacja zagrożeń w środowisku pracy oraz zapewnienie poprawy warunków pracy i ochrony zdrowia narażonych pracowników na negatywne zjawiska, uciążliwości bądź szkodliwości. Od sposobu przeprowadzenia tej oceny zależy w dużej mierze skuteczność funkcjonującego w zakładzie systemu kontroli, nadzoru i sprawności działania w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy.
Ocena ryzyka jest procesem wieloetapowym i odgrywa istotną rolę w procesie monitorowania stanu bezpieczeństwa i higieny pracy, dostarczając informacji niezbędnych do planowania działań korygujących i zapobiegawczych w stosunku do niezgodności, zidentyfikowanych w tym procesie.
Ocena ryzyka zawodowego obejmuje wszystkie stanowiska pracy, zarówno stacjonarne jak i niestacjonarne. W celu usprawnienia przebiegu oceny i skrócenia czasu jej przeprowadzenia dopuszcza się, jeżeli to możliwe, wyróżnienie grup stanowisk, na których wykonywane są w tych samych warunkach te same zadania i na których występują te same zagrożenia. Ocena nie musi być wówczas przeprowadzana dla każdego z tych stanowisk z osobna; na ogół wystarczy identyfikacja zagrożeń i ocena ryzyka przeprowadzona dla jednego stanowiska z każdej grupy.
Ocenę ryzyka zawodowego wykonał zespół - pracodawca oraz specjalista ds. bhp , którzy:
Znają i rozumieją zasady oceny ryzyka zawodowego.
Posiadają wiedzę niezbędną do identyfikacji zagrożeń na ocenianych stanowiskach.
Umieją ocenić szkodliwe następstwa występujących zagrożeń.
Potrafią formułować propozycje działań korygujących i zapobiegawczych prowadzących do eliminowania lub ograniczenia ryzyka zawodowego a także oceniać ich skuteczność oraz identyfikować te problemy.
Cele oceny ryzyka zawodowego:
Sprawdzenie, czy występujące na stanowiskach pracy zagrożenia zostały zidentyfikowane i czy jest znane związane z nimi ryzyko zawodowe.
Wykazanie, zarówno pracownikom jak i pracodawcy oraz organom nadzoru i kontroli, że przeprowadzono analizę zagrożeń i zastosowano właściwe środki ochronne.
Dokonanie odpowiedniego wyboru wyposażenia stanowisk pracy, środków i organizacji pracy.
Ustalenie priorytetów w działaniach zmierzających do eliminowania lub ograniczenia ryzyka zawodowego.
Zapewnienie ciągłej poprawy bezpieczeństwa i higieny pracy.
Ocena ryzyka zawodowego odgrywa istotną rolę w procesie monitorowania stanu bezpieczeństwa i higieny pracy, dostarczając informacji niezbędnych do planowania działań korygujących i zapobiegawczych w stosunku do niezgodności zidentyfikowanych w tym procesie.
Ogólne zasady jakie przyjęto przy przygotowaniu oceny ryzyka zawodowego
Przyjęto w firmie przeprowadzać ocenę ryzyka zawodowego okresowo i wówczas, gdy wykorzystane do jego oceny informacje straciły swoją aktualność a w szczególności w następujących sytuacjach:
Przy tworzeniu nowych stanowisk pracy
Przy wprowadzaniu zmian na stanowiskach pracy np. organizacyjnych.
Po zmianie obowiązujących wymagań, odnoszących się do ocenianych stanowisk pracy.
Po wprowadzeniu zmian w stosowanych środkach ochrony
Sposób przeprowadzania i dokumentowania oceny ryzyka zawodowego zależy przede wszystkim od wielkości firmy i rodzaju zagrożeń. Zaleca się, aby proces przygotowania oceny ryzyka zawodowego obejmował:
Zapewnienie zasobów niezbędnych do przeprowadzenia oceny ryzyka zawodowego
Wyznaczenie odpowiednich osób do przeprowadzenia oceny ryzyka zawodowego
Określenie sposobu dokumentowania wyników oceny ryzyka zawodowego
Zapewnienie udziału pracowników w ocenie ryzyka zawodowego
Zapewnienie dostępu do potrzebnych informacji
Określenie sposobu informowania pracowników o wynikach oceny ryzyka zawodowego
Przebieg oceny ryzyka zawodowego
a) informacje potrzebne do oceny ryzyka zawodowego, dotyczące
lokalizacja stanowiska pracy i realizowanych na nim zadań
osób pracujących na stanowisku ( czy są to kobiety, młodociani itp. )
stosowanych środków pracy, materiałów i wykonywanych operacji
wykonywanie czynności oraz sposobu i czasu ich wykonywania przez pracujące na stanowisku osoby
wymagań przepisów prawnych i norm, odnoszących się do analizowanego stanowiska
zagrożeń, które zostały zidentyfikowane, i ich źródeł
możliwych skutków występujących zagrożeń
stosowanych środków ochronnych
wypadków przy pracy, zdarzeń potencjalnie wypadkowych, chorób zawodowych oraz innych związanych z warunkami pracy, a także awarii.
Źródłami tych informacji są:
dane techniczne o stosowanych na stanowisku maszynach i urządzeniach
dokumentacja techniczno - ruchowa i instrukcje stanowiskowe
wyniki pomiarów czynników szkodliwych i niebezpiecznych, a także uciążliwych, występujących na stanowisku pracy
dokumentacja dotycząca wypadków przy pracy, chorób zawodowych oraz awarii
przepisy prawne i inne dokumenty normatywne
karty charakterystyk substancji chemicznych ( jeżeli jest taka potrzeba )
Informacji o analizowanym stanowisku dostarcza również:
obserwacja środowiska pracy
obserwacja zadań wykonywanych na stanowisku i poza nim
wywiady z pracownikami
obserwacja czynników zewnętrznych
analiza organizacji działań
b. Identyfikacja zagrożeń
Zagrożenia zostały zidentyfikowane na podstawie analizy informacji zebranych w firmie
c. Oszacowanie ryzyka zawodowego
Oszacowanie ryzyka zawodowego związanego z poszczególnymi zagrożeniami zidentyfikowanymi na stanowisku pracy polega na ustaleniu:
prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożeń,
ciężkości szkodliwych następstw tych zagrożeń.
Ryzyko zawodowe występujące w firmie oparto na wytycznych PN-N-18002 : 2000 Systemy zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy (ogólne wytyczne do oceny ryzyka zawodowego).
Przy szacowaniu ryzyka zawodowego korzystano z tablic (skala pięciostopniowa).
W przypadku znania wartości wielkości charakteryzujących narażenie również uwzględnia się je w oszacowaniu ryzyka.
Wartości wielkości charakteryzującej narażenie ( P ) |
Oszacowanie ryzyka Zawodowego |
P > Pmax |
Duże |
P max ≥ P ≥ 0,5 Pmax |
Średnie |
P < 0,5 P max |
Małe |
Powyższe stosuje się w przypadku narażenia na szkodliwe substancje chemiczne, zapylenie, hałas, oświetlenie
d. dopuszczalność ryzyka zawodowego
Dopuszczalność ryzyka zawodowego można wyznaczyć na podstawie jego oszacowania np. w skali pięciostopniowej
e. działania wynikające z oceny ryzyka zawodowego
Wyniki oceny ryzyka zawodowego stanowią podstawie planowania działań korygujących i zapobiegawczych na stanowiskach pracy oraz służą do zapoznania pracowników z ryzykiem zawodowym na ich stanowiskach pracy ( informacja pracodawcy )
Podstawowym zyskiem dla firmy z faktu wprowadzenia systemu oceny ryzyka zawodowego, jest zwiększenie bezpieczeństwa na podstawowych stanowiskach pracy. W tym celu, konieczne jest dokładne poznanie podstawowych elementów składających się na całość zagadnienia. Istotne znaczenie ma organizacja i dyscyplina pracy, w tym zasady współpracy na linii zwierzchnik - podwładny. Istotne są w wzajemne relacje współpracowników względem siebie, ich kompetencje i pełna odpowiedzialność. Czynnik ludzki czyli człowiek w środowisku pracy, jego kwalifikacje i zdobyte umiejętności zawodowe oraz odpowiednia technika i technologia procesów pracy, gwarantują bezpieczeństwo, satysfakcję i komfort pracy.
Dla właściwej oceny ryzyka zawodowego niezbędna jest świadomość u pracownika występujących zagrożeń, poważne ich traktowanie oraz wiedza i chęć ich eliminacji. Odpowiedni program, pozytywne nastawienie i wola działania, mogą znacznie ograniczyć a niekiedy zupełnie wykluczyć negatywne zjawisko jakim jest zagrożenie dla zdrowia lub życia człowieka w środowisku pracy. Dlatego istnieje konieczność zapoznawania pracowników z ryzykiem zawodowym choćby w ramach prowadzonych szkoleń ( ogólne, stanowiskowe i okresowe bhp ) i instruktaży ( oprócz pisemnego zapoznania pracownika z ryzykiem ).
OPIS DZIAŁALNOŚCI FIRMY
Przedmiotem działalności zakładu produkcyjnego przy ul. Jesienna 9, jest produkcja wyrobów tartacznych od 2010 roku. Zakład zajmuje się zbieraniem, magazynowaniem, składowaniem i transportem materiałów jak: odpadowa masa roślinna, odpady z gospodarki leśnej, trociny, wióry, ścinki, drewno, płyty wiórowe, odpady z korowiny i drewna, opakowania z drewna (skrzynie, palety)
Surowce przywożone są przez firmy zewnętrzne, co powoduje , że na placu manewrowym, gdzie składowane są odpady występuje wzmożony ruch pojazdów ciężarowych ( wywrotek ). Podczas procesu technologicznego wykorzystywane są dwie kruszarki do odpadów wielkogabarytowych tzw. rębaki do drewna, ładowarka oraz samochód ciężarowy.
Rozdrobniony materiał drzewny opuszcza rębaki odpowiednim otworem i jest składowany na pryzmie, a następnie ładowany na samochód lub wyznaczone miejsce na placu składowym.
Pracownicy zatrudnieni wykonują prace na otwartej przestrzeni, na zewnątrz pomieszczeń w narażeniu na deszcz i chłód. Prace wykonywane przez pracowników są pracami brudzącymi jak i też są wykonywane w dużym hałasie i zapyleniu.
Wokół placu manewrowego znajdują się obiekty budowlane, w których pracownicy mogą się przebrać, wysuszyć, umyć oraz zjeść posiłek. Są również sanitariaty oraz natrysk. Znajdują się też dwa pomieszczenia pracowników administracyjno - biurowych. W pomieszczeniu biurowym jak i też na placu manewrowym znajdują się gaśnice proszkowe, okresowo konserwowane. Opracowana jest też Instrukcje ppoż. Pracownicy są przeszkoleni z zasad gaszenia pożarów podręcznym sprzętem gaśniczym oraz znają zasady ewakuacji z poszczególnych pomieszczeń oraz całego zakładu na zewnętrzne miejsce zbiórki. Do istniejącej apteczki mają dostęp wszyscy pracownicy. Istnieją również osoby wyznaczone do udzielania pierwszej pomocy przed medycznej.
Wszyscy pracownicy mają aktualne badania lekarskie, szkolenia okresowe BHP oraz dopuszczenie do obsługi występujących na terenie firmy maszyn i urządzeń. Pracownicy na stanowiskach robotniczych wyposażeni są w odzież roboczą. Maja również dostęp do napojów zimnych i gorących oraz posiłków profilaktycznych. Na wiszącej ściennej tablic informacyjnej umieszczone zostały instrukcje stanowiskowe, pierwszej pomocy przedmedycznej, ochrony ppoż., transportowa oraz zapewniony jest dostęp do instrukcji bezpiecznej obsługi maszyn i urządzeń które obsługiwane są przez pracowników.
Pomieszczenia pracy biurowej oraz szatnia są ogrzewane, właściwie oświetlone oraz wentylowane. Powierzchnie podłóg w pomieszczeniach są nie śliskie, utrzymane w czystości.
Pracownicy są zatrudnieni na umowy o pracy.
Praca w firmie jest jednozmianowa. Od początku istnienia firmy, nie było w niej wypadków przy pracy ani tez nie stwierdzono chorób zawodowych.
KARTA INFORMACJI O ZAGROŻENIACH
na stanowisku pracy - kierowca samochodu ciężarowego
Kierowca samochodu ciężarowego przyjeżdża do zakładu produkcyjnego przywożąc materiał na zrębki lub też odbiera gotowy produkt. W skład zestawu może wchodzić przyczepa jak i też załadowany kontener. Obsługiwany jest przez ładowarkę, która następnie układa przywieziony materiał do obróbki na wyznaczone miejsce. W trakcie rozładunku czy też załadunku korzysta z pomieszczeń sanitarno - higienicznych zakładu, jak i też z pozostałych. Kierowca zobowiązany jest do utrzymywania pojazdu w sprawności, w pełni zatankowanego, ze sprawnymi układami: hamulcowym, chłodniczym, oświetleniowym, stanem technicznym ogumienia itp. Do jego obowiązków należy tez właściwy okres czasu, zgodnie z przepisami o czasie pracy ( tachograf ). Odpowiada również za właściwe załadowanie i umocowanie ( zabezpieczenie ) przewożonych materiałów.
Zagrożenie |
Źródło zagrożenia |
Możliwe skutki zagrożenia |
Potknięcie i upadek na tym samym poziomie |
Śliska podłoga w pomieszczeniach pracy, brak porządku, pośpiech, nieuwaga, bałagan na placu manewrowym |
Złamanie kończyn, zwichnięcia, potłuczenia, oparzenia i inne ogólne obrażenia ciała |
Upadek z wysokości na niższy poziom |
Istniejące progi, przy wychodzeniu z kabiny samochodu itp. |
Złamanie kończyn, zwichnięcia, potłuczenia, ogólne obrażenia ciała |
Uderzenie, przygniecenie przez czynniki materialne transportowane ręcznie lub mechanicznie |
Poruszający się wózek widłowy, inne samochody przewożące zamówione materiały |
Złamanie kończyn, zwichnięcia, potłuczenia, ogólne obrażenia ciała |
Kontakt z będącymi w ruchu ostrymi narzędziami ręcznymi |
Narzędzia ręczne niesprawne, źle osadzone itp. |
Skaleczenia, zranienie palców, dłoni |
Uderzenie, pochwycenie, przygniecenie przez maszyny, ich części, urządzenia, środki transportu |
Poruszający się wózek widłowy, samochody na placu manewrowym oraz na drogach publicznych |
Złamanie kończyn, zwichnięcia, potłuczenia, ogólne obrażenia ciała, wypadki śmiertelne |
Uderzenie o nieruchome czynniki materialne |
Wyposażenie pomieszczeń, stojące samochody, wypadki komunikacyjne itp. |
Złamanie kończyn, zwichnięcia, potłuczenia, ogólne obrażenia ciała |
Porażenie prądem elektrycznym o napięciu do 1 kV |
Uszkodzenie stojących słupów elektrycznych z działającą siecią pod napięciem |
Porażenie prądem, arytmia serca, migotanie komór sercowych, oparzenie prądem, śmierć |
Kontakt z zimnym lub gorącym czynnikiem |
Rozlanie gorącej wody lub para wodna podczas przygotowywania napojów, pęknięcie szklanki |
Oparzenie I-go lub II-go stopnia |
Kontakt z zimną lub gorącą powierzchnią |
Powierzchnie gorące, elementy samochodu |
Oparzenie I-go lub II-go stopnia |
Pożar |
Zaprószenie ognia, zwarcie instalacji elektrycznej |
Oparzenie I-go lub II-go stopnia |
Obciążenie fizyczne dynamiczne |
Podnoszenie dużych ciężarów |
Obrażenia kręgosłupa oraz układu mięśniowo-kostnego, bóle |
Obciążenie fizyczne statyczne |
Monotonia czynności wykonywanych w pozycji siedzącej, nie ergonomiczne stanowisko pracy, brak przerw w pracy |
Schorzenia układu ruchu (zwyrodnienia kręgosłupa i stawów) |
Obciążenie percepcyjne
|
Drobne napisy na fakturach, obawa o pomyłki |
Osłabienie wzroku, nerwice, stres |
Obciążenie psychonerwowe ( stres ) |
Nadmiar spraw do załatwienia, konflikty w relacjach przełożony - podwładny, zdenerwowanie związane z terminowością wykonywanych prac, nadmiar pracy , utrudnienia komunikacyjne itp. |
Depresje, dyskomfort psychiczny, choroby układu wegetatywnego, nerwice, stres |
Nagłe przypadki medyczne
|
Ukryte, nie leczone stany chorobowe
|
Zawał, wylew, omdlenia itp. |
|
|
|
KARTA ANALIZY RYZYKA ZAWODOWEGO
Stanowisko: kierowca samochodu ciężarowego
Zagrożenie |
Prawdopodobieństwo |
Skutki |
Ryzyko zawodowe |
Środki ochrony przed zagrożeniami |
Potknięcie i upadek na tym samym poziomie |
prawdopodobne |
średnie |
ryzyko średnie ( 3 ) |
Odpowiednie obuwie, czyste i nieśliskie powierzchnie, zachowanie ostrożności, utrzymanie czystości, brak pośpiechu |
Upadek z wysokości na niższy poziom |
prawdopodobne |
średnie |
ryzyko średnie ( 3 ) |
Zachowanie szczególnej ostrożności w trakcie poruszania się, wzmożona uwaga, itp., |
Uderzenie, przygniecenie przez czynniki materialne transportowane ręcznie lub mechanicznie |
prawdopodobne |
średnie |
ryzyko średnie ( 3 ) |
Zachowanie szczególnej ostrożności w trakcie poruszania się, wzmożona uwaga |
Kontakt z będącymi w ruchu ostrymi narzędziami ręcznymi |
prawdopodobne |
średnie |
ryzyko średnie ( 3 ) |
Zachowanie ostrożności, używanie właściwych narzędzi ręcznych |
Uderzenie, pochwycenie, przygniecenie przez maszyny, urządzenia, środki transportu |
prawdopodobne |
średnie |
ryzyko średnie ( 3 ) |
Zachowanie szczególnej ostrożności w trakcie poruszania się na placu manewrowym, na drogach publicznych |
Uderzenie o nieruchome czynniki materialne |
prawdopodobne |
małe |
ryzyko małe ( 2 ) |
Zachowanie uwagi i ostrożności, utrzymywanie porządku w miejscu pracy
|
Porażenie prądem elektrycznym o napięciu do 1 kV |
prawdopodobne |
średnie |
ryzyko średnie ( 3 ) |
Zachowanie ostrożności przy ruchu na placu manewrowym, zwracanie uwagi na istniejące znaki ostrzegawcze |
Kontakt z zimnym lub gorącym czynnikiem |
prawdopodobne |
małe |
ryzyko małe ( 2 ) |
Wzmożona uwaga, ostrożność przy robieniu napojów gorących, przy naprawie elementów silnika samochodu itp. |
Kontakt z zimną lub gorącą powierzchnią |
prawdopodobne |
małe |
ryzyko małe ( 2 ) |
Zachowanie uwagi i ostrożności, utrzymywanie porządku w miejscu pracy |
Pożar |
prawdopodobne |
małe |
ryzyko małe ( 2 ) |
Dokonywanie okresowych przeglądów instalacji elektrycznych, sprzętu ppoż, zakaz palenia |
Obciążenie fizyczne dynamiczne |
prawdopodobne |
średnie |
ryzyko średnie ( 3 ) |
Wyeliminowanie dźwigania ręcznego. Dopuszczalne przenoszenie ciężarów; przy pracy stałej - 30 kg, przy pracy dorywczej - 50 kg. |
Obciążenie fizyczne statyczne |
prawdopodobne |
małe |
ryzyko małe ( 2 ) |
Organizacja stanowiska pracy zgodnie z zasadami ergonomii, stosowanie przerw, krótkie odpoczynki w wyznaczonych miejscach podczas długich tras |
Obciążenie percepcyjne |
prawdopodobne |
małe |
ryzyko małe ( 2 ) |
Właściwe oświetlenie stanowiska pracy |
Obciążenie psychonerwowe ( stres ) |
prawdopodobne |
małe |
ryzyko małe ( 2 ) |
Ćwiczenie relaksacyjne, wypoczynek, dobra atmosfera w pracy itp. |
Nagłe przypadki medyczne |
prawdopodobne |
średnie |
ryzyko średnie ( 3 ) |
Badania lekarskie wstępne i okresowe |
|
|
|
|
|
Ogólna ocena ryzyka zawodowego na stanowisku:
kierowca samochodu ciężarowego
RYZYKO ZAWODOWE PO OCENIE - AKCEPTOWALNE
INFORMACJA O RYZYKU ZAWODOWYM NA STANOWISKU
PRACY - kierowca samochodu ciężarowego
ISTOTA RYZYKA: rodzaj zagrożenia - wypadkowe; zagrożenia: możliwość upadku na tym samym poziomie i z wysokości ( potłuczenia, złamania ) , przy przemieszczaniu się po pomieszczeniach pracy i na zapleczu, placach manewrowych, po drogach publicznych; możliwość poparzenia gorącą wodą w czasie przygotowywania kawy lub herbaty lub naprawy samochodu; skaleczenia przy naprawie samochodu, możliwość porażenia prądem podczas obsługi urządzeń zasilanych prądem elektrycznym, możliwość powstania schorzeń układu kostno - szkieletowego przy pracy siedzącej jako kierowca, obciążenie psychonerwowe (stres) w kontaktach międzyludzkich, związany z nawałem zajęć, wykonaniem planu, utrudnienia komunikacyjne itp.
CECHY RYZYKA: średnie - stałe, postrzegalne
KONTAKT Z ZAGROŻENIEM: lekceważenie przepisów, nieostrożność, rutynowe zachowania w czasie wykonywania pracy, nieprzestrzeganie przepisów kodeksu o ruchu drogowym, instrukcji stanowiskowych oraz procedur obowiązujących w firmie.
SKUTKI RYZYKA: czasowa niezdolność do pracy, czasowe obniżenie sprawności, złamania kończyn, poparzenia
PRAWDOPODOBIEŃSTWO SKUTKÓW: na tych stanowiskach nie było wypadków przy pracy ani chorób zawodowych.
SYMPTOMY ZAGROŻENIA: codzienne sprawdzanie stanu stanowiska pracy , kontrola pojazdu samochodowego przed wyjazdem. Stwierdzone w czasie kontroli nieprawidłowości należy określić w sposób jednoznaczny z umiejscowieniem ich występowania i doprowadzić do ich usunięcia.
SPOSÓB REAGOWANIA W SYTUACJI ZAGROŻENIA: stwierdzone w czasie codziennej lustracji miejsca pracy nieprawidłowości należy zgłaszać osobom, które są w stanie je usunąć. Nieprawidłowości stanowiące bezpośrednie zagrożenie należy usunąć w trybie natychmiastowym lub dokonać zabezpieczenia miejsca, na którym występuje to zagrożenie. Dokonywać okresowych przeglądów stanu technicznego używanego pojazdu mechanicznego. O podjętych decyzjach i poczynionych działaniach na rzecz wyeliminowania zagrożeń należy niezwłocznie powiadomić osoby bezpośrednio odpowiedzialne za dany odcinek pracy.
Oświadczam, że zostałem powiadomiony o ryzyku zawodowym, występującym na moim stanowisku pracy:
..........................................................................................................................................
( imię i nazwisko )
Data............................................... Podpis........................................
6