PFRON Wniosek o dotacje 2013

Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo
na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

Podstawa prawna:

Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych

Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.).

Składający:

Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.

Adresat:

Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.

A. Dane o wniosku

1. Wniosek

2. Numer akt

3. Data wpływu

1. Zwykły

2. Korygujący

B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy

B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy

5. NIP

6. PKD

7. Województwo

8. Miejscowość

9. Kod pocztowy

10. Poczta

11. Ulica

12. Nr domu

13. Nr lokalu

14. Telefon

15. Faks²

16. E-mail

B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1

17. Kod pocztowy

18. Poczta

19. Ulica

20. Nr domu

21. Nr lokalu

22. Telefon²

23. Faks²

24. E-mail

B3. Rachunek bankowy

25. Nazwa banku

26. Numer rachunku bankowego

C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności

E. Analiza finansowa
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1)
	Lp.	Rodzaj kosztu / wydatku	Kwota

0x08 graphic

D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2)
	Lp.	Rodzaj kosztu / wydatku	Kwota















	Razem Wkład własny Do sfinansowania z wnioskowanych środków


Oświadczam, że¹: Jestem zarejestrowany(-na) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu, korzystałem(-łam) / nie korzystałem(-łam) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej , posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków, byłem(-łam) / nie byłem(-łam) karany(-na) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.), Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
84. Data sporządzenia wniosku			85. Podpis wnioskodawcy
	-	-

Urząd Pracy

Informacje dotyczące składanego wniosku:

W cz. C poz. 29 należy wskazać formę zabezpieczenia. Zgodnie z § 6 ust 2 pkt. 2 lit. h rozporządzenia w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej z dnia 17.10.2007r. (Dz. U. Nr 194, poz. 1403 z późn zm.) zabezpieczenie zwrotu otrzymanych środków może stanowić:

weksel z poręczeniem
poręczenie
zastaw na prawach lub rzeczach
gwarancja bankowa
blokada środków zgromadzonych na rachunku bakowym
akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika

Formy zabezpieczenia przyznanych środków zostały szczegółowo opisane w Regulaminie w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej.

Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo
na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej składa się z druku Wn-0 oraz załączników nr 1-4.
W cz. C i D poz. 30-80 dodatkowo należy wypełnić załącznik nr 1 do wniosku.
W cz. D(2) poz. 51 - 80 należy wskazać tylko koszty i wydatki jakie będą poniesione w ramach wnioskowanych środków.

Dodatkowo do właściwego rozpatrzenia wniosku niezbędne jest dołączenie:

potwierdzenie miejsca prowadzenia działalności w formie oświadczenia, promesy lub wstępnej umowy: najmu, dzierżawy, użyczenia, dokumentu potwierdzającego prawo własności do danego lokalu (akt własności, dzierżawa wieczysta)
potwierdzenie posiadania uprawnień i kwalifikacji wnioskodawcy, do prowadzenia danej działalności (wykształcenie, doświadczenie, szkolenia, zezwolenia, pozwolenia, licencje, certyfikaty i inne),
przedstawienie dokumentu potwierdzającego stopień niepełnosprawności wnioskodawcy

Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na:

opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, czynsz, dzierżawa, paliwo itp.), opłaty administracyjne, rejestracyjne, składki ZUS, wynagrodzenia pracowników wraz z podatkami,
koszty podłączenia wszelkich mediów (np. linii telefonicznych, Internetu) oraz koszty abonamentów,
ubezpieczenia, podatki, akcyzę,
wycenę rzeczoznawcy majątkowego,
koszty przesyłki i dostawy, transportu, przygotowania, pakowania,
remont, modernizację lub adaptację lokalu, do którego osoba niepełnosprawna nie posiada tytułu własności lub dzierżawy wieczystej,
spłatę zadłużenia wynikającego z zaciągniętych zobowiązań,
towar handlowy w kwocie przewyższającej 50% przyznanej dotacji,
samochód w kwocie przewyższającej 50% przyznanej dotacji,
remont w kwocie przewyższającej 50% przyznanej dotacji (z uwzględnieniem pkt. 6),
kasę fiskalną.

W przypadku zapotrzebowania w zakresie przeznaczenia środków na rzeczy wyłączone w § 5 ust. 1 Regulaminu ostateczną decyzję podejmuje Dyrektor Urzędu biorąc pod uwagę wyjaśnienia Wnioskodawcy, zaangażowanie w zakresie przygotowania przedsięwzięcia oraz charakter zamierzonej do prowadzenia działalności.

Komisja może zakwestionować wydatki i ich wysokość, które uzna za nieuzasadnione ze względu na charakter zamierzonej do prowadzenia działalności. Zatwierdzone przez Dyrektora stanowisko Komisji w tej sprawie jest wiążące i znajdzie odzwierciedlenie w umowie.

UWAGA: W przypadku braku dodatkowej dokumentacji, wniosek zostanie przedstawiony na komisję w formie złożonej przez wnioskodawcę.

Załącznik nr 1.

Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem

w lokalu

który jest własnością

w załączeniu przedkładam*:

wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia**,
oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy**,
zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu (zgoda współwłaścicieli, spółdzielni, wspólnoty mieszkaniowej),
inne (np. wypis z KW, notarialny akt własności, itp.)

* zakreślić właściwe

** W przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku, przed podpisaniem stosownej umowy z PUP konieczne będzie dostarczenie właściwych dokumentów potwierdzających prawo do danego lokalu

Czy pod wskazanym w pkt. 1 adresem jest aktualnie prowadzona działalność gospodarcza*?

TAK NIE

* zakreślić właściwe

rodzaj prowadzonej działalności

nazwa firmy

zasady ewentualnej współpracy z w/w podmiotem(ami)

Czy prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą*?

TAK NIE

* zakreślić właściwe

w okresie od .....................................do ...........................................

w okresie od .....................................do ...........................................
rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 13)

forma prawna prowadzonej działalności (np. osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, spółka cywilna, spółka jawna, spółka partnerska, spółka komandytowa, spółka komandytowo - akcyjna, spółdzielnia lub inna)

przyczyny likwidacji firmy

Posiadane predyspozycje do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej:

a) wykształcenie (podać nazwę szkoły, zawód, specjalność, tytuł zawodowy-naukowy, wykształcenie uzupełniające):

b) doświadczenie zawodowe (podać wyłączenie doświadczenie wynikające ze stosunku pracy, umów zlecenia, umów o dzieło)

c) posiadane uprawnienia, zezwolenia, koncesje, licencje:

d) odbyte kursy, szkolenia, seminaria

e) posiadane certyfikaty

Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności:

a) posiadane środki techniczne potrzebne do prowadzenia działalności gospodarczej (maszyny, urządzenia, środki transportu, inne) .

b) inne .

Plan marketingowy:

a) opis produktu / usług (charakterystyka profilu działalności, specyfikacja, zakres)

b) główni, potencjalni odbiorcy produktu lub usług (opisać grupę potencjalnych odbiorców, krótka charakterystyka wskazująca czy planowane przedsięwzięcie zdobędzie wystarczająco duży rynek, aby jej prowadzenie spełniało cel zarobkowy; podać szacunkową liczbę potencjalnych klientów w wymiarze rocznym)

c) charakterystyka dostawców i konkurencji

(opisać kooperantów, tj. hurtowników, zaopatrzeniowców, przedstawicieli, podwykonawców jeżeli występują; wymienić przykładowe firmy; czy w rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością, w jakim stopniu stanowią konkurencję dla planowanego przedsięwzięcia; wymienić przykładowe firmy)

e) w jaki sposób planowana działalność będzie konkurencyjna w stosunku do istniejących
o podobnym profilu? (należy podać w jaki sposób produkt różni się od produktów / usług konkurencji. Czy jest to nowy produkt / usługa na rynku?)

f) czy popyt na produkt/usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości?

g) proponowane sposoby wejścia na rynek, forma reklamy promocji (jakie metody będą stosowane w celu sprzedaży produktów/usług; w jaki sposób klienci będą informowani o produktach / usługach)

Plan finansowy działalności:

kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania (wskazać należy wszystkie koszty jakie zostały lub zostaną poniesione celem podjęcia działalności w okresie określonym w umowie np. koszty remontu lokalu, zakup wyposażenia, zakup towaru handlowego, koszty administracyjne, eksploatacyjne, itp. oraz źródła ich finansowania uwzględniając środki własne i dofinansowanie).

LP.	RODZAJ KOSZTU	WYSOKOŚĆ KOSZTU	ŹRÓDŁO FINANSOWANIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
19.
19.
	Razem :

szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczanych na zakup towarów i usług (wskazać należy wyłącznie wydatki jakie zostaną poniesione w ramach dofinansowania).

LP.	NAZWA	UZASADNIENIE ZAKUPU	KWOTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
		Suma:

Uwaga

W przypadku planowanego remontu pomieszczenia, Wnioskodawca zobowiązany jest dołączyć dokumentację fotograficzną wraz ze specyfikacją wykonania remontu (m.in. podaniem powierzchni lokalu który wymaga remontu, zakresu prac remontowych, materiałów jakie zostaną użyte, terminu wykonania prac).

Szczegóły dotyczące wydatkowania i rozliczenia dofinansowania określa Regulamin w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej.

prognoza przychodów z planowanej działalności

PIERWSZY ROK PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI

L.P.

Produkt/usługa

Rocznie

Kwartał I

Kwartał II

Kwartał III

Kwartał IV

Ilość

Wartość sprzedaży

Ilość

Wartość sprzedaży

Ilość

Wartość sprzedaży

Ilość

Wartość sprzedaży

Ilość

Wartość sprzedaży

SUMA

Uzasadnienie

podanych wartości

Komentarz do ujęcia liczbowego (wskazać m.in. ceny jednostkowe produktów/usług):

DRUGI ROK PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI

L.P.

Produkt/usługa

Rocznie

Kwartał I

Kwartał II

Kwartał III

Kwartał IV

Ilość

Wartość sprzedaży

Ilość

Wartość sprzedaży

Ilość

Wartość sprzedaży

Ilość

Wartość sprzedaży

Ilość

Wartość sprzedaży

SUMA

Uzasadnienie

podanych wartości

Komentarz do ujęcia liczbowego:

Urząd Pracy

Analiza finansowa przychodów i kosztów działalności - należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów z uwzględnieniem 2 najbliższych lat działalności:
Lp.	Wyszczególnienie	za I kwartał (styczeń-marzec)	za II kwartał (kwiecień - czerwiec)	za III kwartał (lipiec - wrzesień)	za IV kwartał (październik - grudzień)	pierwszy rok działalności	za I kwartał (styczeń-marzec)	za II kwartał (kwiecień - czerwiec)	za III kwartał (lipiec - wrzesień)	za IV kwartał (październik - grudzień)	drugi rok działalności
A	PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym
1.	z działalności handlowej
2.	z działalności produkcyjnej
3.	z działalności usługowej
4.	inne
B	KOSZTY OGÓŁEM w tym:
1.	Zakup towarów (handlowych)
2.	Zakup surowców, materiałów
3.	Najem lokalu
4.	Opłaty administracyjne i telekomunikacyjne
5.	Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz)
6.	Usługi obce (w tym np. księgowość zewnętrzna)
7.	Koszty reklamy, promocji
8.	Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty
9.	Inne koszty
C	Składki na ubezpieczenie społeczne własne
D	ZYSK BRUTTO
E	Składki na ubezpieczenia zdrowotne własne
F	Podatek dochodowy
G	ZYSK NETTO

Komentarz do ujęcia liczbowego:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Podać sposób obliczenia adekwatnie do formy opodatkowania (ryczałt, podatek progresywny, podatek liniowy, karta podatkowa) …………………………………………………………………………………………….……………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Analiza SWOT

Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek:

Mocne strony - wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia.
Słabe strony - wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji.
Szanse - zewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej.
Zagrożenia - zewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata.

Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią osiągnięcie dwóch głównych celów: 1) wykorzystanie w pełni mocnych stron i pojawiających się szans; 2) ograniczenie słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń.

S-strong (mocne strony)	W-weak (słabe strony)












O-opportunity (szanse)	T-threat (zagrożenia)

6. Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia)

Własnoręcznym podpisem oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym
i faktycznym oraz zapoznałem(am) się z treścią Regulaminu w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowych Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej.

………………………………………………….

(data i podpis wnioskodawcy)

Załącznik nr 2.

0x08 graphic

Urząd Pracy

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO

O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS

Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………….………… (imię i nazwisko) identyfikowany/a numerem PESEL ……………………………………….…………………………….. oświadczam, że:

w ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających złożenie wniosku w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego

otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis.
otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą

W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy:

L.p.	Organ udzielający pomocy	Podstawa prawna	Dzień udzielenia pomocy	Wartość pomocy w euro	Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łącznie					_______________

* niepotrzebne skreślić

……………………………………

(data i podpis wnioskodawcy)

Załącznik nr 3.

UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis.

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ

O POMOC DE MINIMIS

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa

...............................................................................................................................................................................

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

...............................................................................................................................................................................

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę

...............................................................................................................................................................................

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

...............................................................................................................................................................................

Forma prawna
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka) …………………………………………...........................................................................

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)²⁾
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)

...............................................................................................................................................................................

8. Data utworzenia

...............................................................................................................................................................................

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury?	tak	nie

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?	tak	nie


3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej	tak	nie


4) w sektorze węglowym?	tak	nie

5) w sektorze transportu drogowego? , jeśli tak to:	tak	nie

a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?	tak	nie


b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?	tak	nie

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

___________________ ____________________ ____________________

imię i nazwisko nr telefonu data i podpis

_____________________

stanowisko służbowe

0x08 graphic

Urząd Pracy

0x08 graphic

Załącznik nr 4.

.........................................

(miejscowość i data )

O Ś W I A D C Z E N I E

W okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej, rolniczej.
W przypadku otrzymania pomocy publicznej w okresie od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję się do złożenia przed podpisaniem umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej.

Zobowiązuję się do stawiennictwa w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku - Białej w wyznaczonym dniu celem prezentacji planowanej do rozpoczęcia działalności pod rygorem nieuwzględnienia wniosku.

W przypadku pozytywnego zaopiniowania wniosku przez Komisję ds. Dotacji i Refundacji umożliwię pracownikom PUP przeprowadzenie wizyty monitorującej mającej na celu weryfikację danych zawartych we wniosku o dofinansowanie.

Nie podpisanie stosownej umowy w w/w terminie z przyczyn leżących po mojej stronie należy taktować jako moją rezygnację z przyznanych środków.

Mam świadomość, iż w przypadku podania we wniosku o dofinansowanie nieprawdziwych informacji Dyrektor PUP może odmówić uwzględnienia wniosku.

nie prowadziłem(am) dotychczas działalności gospodarczej*

prowadziłem(am) w przeszłości działalność gospodarczą lecz nie posiadam zaległości w ZUS-ie lub Urzędzie Skarbowym z tego tytułu *

prowadziłem(am) w przeszłości działalność gospodarczą i posiadam zaległości w ZUS-ie lub Urzędzie Skarbowym z tego tytułu *

* zakreślić właściwe

.......................................................

data i podpis osoby składającej oświadczenie)

W odpowiednich polach należy wstawić znak X.

Należy podać także numer kierunkowy.

Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto).

Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, oraz koszty i wydatki przeznaczone w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto).

Poz. 81 = poz. 32 + poz. 34 + poz. 36 * poz. 38+ poz. 40 + poz. 42 + poz. 44 + poz. 46 + poz. 48+ poz. 50 + poz. 52 + poz. 54 + poz. 56 + poz. 58 + poz. 60 + poz. 62 + poz. 64 + p02. 66 + + poz. 68 + poz. 70 + poz. 72+ poz. 74 + poz. 76 + poz. 78 + poz. 80.

Poz. 83 = poz. 81 - poz. 82- Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej .Monitor Polski", na podstawie art. 20 pkt. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) — wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia.

Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.)

Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).

Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).

W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).