................................................... ...................................................

(imię i nazwisko nauczyciela) (miejscowość i data)

...................................................

(zajmowane stanowisko)

...................................................

(adres)

Pani/Pan

.......................................................

(imię i nazwisko)

.......................................................

(zajmowane stanowisko)

.......................................................

(nazwa i adres organu prowadzącego)

Wniosek

o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego

Na podstawie art. 9b ust. 2 i art. 9d ust. 7 ustawy z 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze. zm.), w związku z uzyskaniem w dniu ..................... pozytywnej oceny dorobku zawodowego za okres stażu, zwracam się z prośbą o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego.

Jednocześnie na podstawie art. 9g ust. 5 ustawy - Karta Nauczyciela wnoszę* o powołanie

w skład komisji przedstawiciela związku zawodowego ...........................................................

(nazwa związku zawodowego)

Zgodnie z § 9 ust. 1 i ust. 3 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z 1 grudnia 2004 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz.U. z 2004r. Nr 260, poz. 2593 ze zm.) do wniosku załączam następującą dokumentację:

1. dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe oraz akt nadania stopnia nauczyciela kontraktowego/ poświadczone kopie tych dokumentów,

2. zaświadczenie dyrektora szkoły zawierające informacje o:

• wymiarze zatrudnienia oraz nauczanym przedmiocie (lub rodzaju prowadzonych zajęć) w dniu wydania zaświadczenia oraz w okresie odbywania stażu, a także (jeśli nauczyciel był zatrudniony w kilku szkołach w wymiarze niższym niż połowa etatu lub zmienił miejsce zatrudnienia w trakcie odbywania stażu) zaświadczenia z innych szkół,

• dacie zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego,

• dacie złożenia sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego,

• uzyskanej ocenie dorobku zawodowego za okres stażu oraz dacie jej dokonania, a także (w przypadku gdy nauczyciel zmieniał miejsce zatrudnienia w trakcie stażu) informacja o ocenie dorobku zawodowego za okres stażu w poprzednim miejscu zatrudnienia.

...............................................

(podpis nauczyciela)

* Akapit wykreślić w przypadku braku chęci powołania w skład Komisji przedstawiciela związku zawodowego

---